病史采集公式

病史采集公式

一、病史：包括以下5部分

1、病因、诱因

2、主要症状的特点

3、伴随症状

4、全身状态，即发病后一般状态

5、诊疗经过

二、既往史

1、相关病史

2、药物过敏史、手术史（一定要提及，每年的的评分标准都有此项）

三、问诊中一定要条理性强，想好了再写，不要过后再乱加，因此失分

四、围绕主述来询问单靠一个主诉是不能作出诊断的，但还是有倾向性的，如：24岁女发热咳血结核的可能性较大，而45岁男发热咳血则考虑为肺癌，两者采集的倾向则有所区别，这些还是要靠知识积累的。总之，采集时如按照上面的方式，大部分分值已到手。需要说明的是，诊断结果正确与否不作为评分的依据。只要采集的项目和内容不缺即可。

2006年考试增加了几个症状:

皮肤粘膜出血：考虑白血病、再障、血小板减少、血友病等出血及凝血异常性疾病。

便秘与腹泻：则为肿瘤、结肠炎、克罗恩病及一些感染性疾病等

肿块：主要了解颈部肿块和腹部肿块

病历分析公式

一般会有85个病历供考生选择，病例分析中重点抓分要注意三点：诊断、诊断依据和进一步检查。

1．诊断：一定要写全，要主次有序。如慢支的病历诊断要写：

（1）慢性支气炎合并感染；（2）阻塞性肺气肿；（3）肺原性心脏病；（4）心功能几级（分级）。

要注意病史及辅检中提供的每个线索，各个系统中的疾病并不多，很容易判断出来，特别是外科及妇产科，病种更少，一但抽到，则立刻可断定是什么疾病。总之，诊断一定要写全。一些基本化验值也应知道，如血钾低，则在诊断中应加上低钾血症；一些疾病的基本特征是要掌握的，如膈下游离气体，则为消化道穿孔；外伤后出现昏迷及中间清醒期，则为硬膜外血肿，如有瞳孔的改变则考虑有脑疝出现，注意诊断前面还要加上脑外伤；脾破裂可以有被膜下出血，可以在伤后一周才出现出血性休克症状，要加以注意。

2．诊断依据：一定要用病史及辅检中给的资料，按诊断的顺序对应列出。上面提到的一些具体疾病特征就是诊断的重要依据。

3．鉴别诊断：要围绕着病变的部位及特征写出几种疾病，一般有三、四种，如果你真是不了解，那就将相近的疾病多写几种吧。

4．近一步检查：举几个例子供大家体会一下：

胃癌：进一步作CT（看一下肝、腹腔转移）；胸片（有无肺转移）

心绞痛：24小时动态心电图、动态监测血清心肌酶。

闭合性腹部损伤(脾破裂)：腹腔穿刺、腹部B超、腹部X线

5．治疗：重点写治疗原则，也要有主次。注意不要忘记支持治疗，及一些预防复发、健康教育等项目

（一）体格检查应注意的问题

1、呼吸：检查时要注意让处于患者未意识到的状态

2、脉搏：注意检测位置，时间要超过半分钟

3、血压：检测前要注意检查血压计，看是否打开

4、浅表淋巴结：

（1）注意顺序：耳前—耳后—乳突区等等

（2）描述，要用常见物品，如鸡蛋大小等等

（3）要掌握肿瘤各部位转移的淋巴结特点：如：乳癌、肺癌及胃癌易往何处转移；腹股沟、滑车上淋巴结肿大见于什么?颈部淋巴结肿大破溃见于什么?

5、皮肤检查（为今年新增内容）：注意一下色泽、光洁度、弹性、淤斑、充血及出血就足够了。

6、甲状腺、气管：（1）注意前后手法的区别；（2）检测侧叶时要注意固定；（3）考试中可能会问及：双侧及单侧肿大有什么意义？

气管移位的原因（回答要注意：1患侧移位见于胸膜疾病，2对侧移位见于血、气、液胸）

7、血管检查：注意几个音，几个脉及各自出现的原因及特点；检查颈动脉时不要两侧同时进行，以免中断脑部血供。

8、胸部：

一、视诊：重点看呼吸频率及节律

二、触诊：增加了乳房触诊，要注意顺序、乳房的固定、胸大肌检查和乳头检查。

胸部触诊要注意：

（1）用指侧缘；

（2）震颤测定要对称进行，并交叉检测一下；

（3）要注意胸廓的扩张度。要了解：一侧呼吸运动减弱说明什么：一侧语颤增强、减弱说明什么？

三、叩诊：

（1）一定要注意叩诊手法；

（2）注意不同体位手法不同；

（3）叩移动度之前要先叩一下正常肺下界；

（4）要了解肺移动度正常为多少，减少说明什么；叩诊呈浊音说明什么?

四、听诊：要注意：

（1）耳机声音不要放太大，会听不清；

（2）要会分清几种音：支气管呼吸音、肺泡呼吸音、支气管-肺泡呼吸音、干罗音、喘鸣音、湿罗音、捻发音、胸膜摩擦音。考试时会给你提供听诊部位，要利用部位的导向作用。

9、心脏：

（1）视诊：注意心前区有无隆起及凹陷

心尖搏位：要了解正常心尖搏动位置，变化范围，什么叫异常搏动？在哪些情况下会出现？

（2）叩诊：叩诊时可以慢点叩，拖延时间，考官少问你点问题。

①确定锁骨中线

②顺序要清楚

③特殊心形的意义要了解

（3）听诊：

①听诊区的位置和顺序

②心脏杂音，要反复听，可能考试时会问心脏杂音传导的方向特点

③舒张期、收缩期杂音的意义

④奔马律的意义

10、腹部检查：

一、视诊：

（1）注意胃肠型和蠕动波的区别

（2）看腹壁静脉（上腔阻塞、下腔阻塞和门脉高压时的各自特点）

（3）腹部膨隆、凹陷、不对称说明什么？炎症性、肿瘤性腹部膨隆有何不同？触诊：重点在肝脾触诊

①手法

②要与患者配合好，嘱其呼吸

③了解触及肝下缘可能是什么问题？（两个方面：肝大或肝位置下移）

二、听诊：移动性浊音出现说明什么？脊肋角叩击痛说明什么？

11、神经检查：椎体束征、脑膜刺激症为重点

12、肛门直肠：先试扩约肌松紧度，再检测四壁，观察手指附着物特征；了解各检查体位特点，何时应用何体位？

（二）基本技能操作注意的问题

1、消毒：重点了解甲状腺、阑尾手术和胃切除的消毒范围；了解会阴、小儿皮肤、粘膜处用何消毒。

2、戴手套：一定要掌握

3、电除颤：1）电极位置；2）用湿盐水纱布包电极；3）注意安全，旁人不要接触。

4、简易呼吸器的使用：注意放置位置，加压的频率和周期

5、心电图机：知道几个电极导联的连接就行了（电极颜色相对应）

6、换药：别忘了准备工作；敷料盖上后胶带的正确粘法；换药时敷料粘在伤口上怎么办（保持创口不受新的损伤）；了解新鲜肉芽和感染性创口的鉴别；了解为什么感染性创口还要无菌操作（防止混合感染）

7、手术衣与隔离衣：注意有菌区和无菌区的划分；找个传染科护士指导一下隔离衣穿法

8、手术区辅巾法：要会拿法，先盖清洁区后盖污染区

9、吸氧：鼻导管插多深（鼻翼到耳垂）；氧气的湿化；吸氧流量（4~5L）

10、吸痰：先将管口关闭，插入后再打开吸痰；每次吸痰不超过15秒

11、胃管：要知道适应症；胃管插入多深；如何断定进入胃内

12、导尿：知道男女尿道长度；消毒不能用普通消毒剂；先关闭尿管，插入膀胱后再开放尿管；了解留置导尿的适应症和采用何种尿管

13、心肺复苏的吹气和按压比（2个人是1：5；1个人是2：15，大纲是1：5，最好两个都答！）

X线：

1、肺炎只考实变期的片，中、下叶实变的片的鉴别：中叶实变会挡住右心室，下叶实变能看到右心室影，

2、右肺上叶合并肺门肿块与右肺上叶肺炎的重要鉴别要点：看水平裂，前者右肺上叶萎缩，水平裂为“S”状；后者的水平裂仍为水平的一直线；

3、大量气胸与中央型肺癌重要鉴别要点：看是否还存在肺纹理，大量气胸者肺纹理消失，中央型肺癌仍存在肺纹理；

4、游离性胸腔积液、液气胸与肺炎：游离性胸腔积液的外上缘为处高内低的弧形；液气胸的上缘为一液体水平面；肺炎的肋膈角仍然存在；

5、一侧肺大量胸腔积液与一侧肺不张：看纵隔的位置及健侧的大小，前者健侧面积小，纵隔向健侧偏；后者健侧面积大，纵隔向患侧偏；

6、典型浸润型肺结核和大叶性肺炎：前者云絮状、密度不均匀较淡、边界模糊不清，可有结节影或两肺同时发病；后者致密、均匀、大片影，一般单侧；

7、普大型心影：左右心弓消失，心影成烧瓶状，见于心包积液；扩大的心影，能看到左右心弓的存在，见于心脏扩大，如房缺、室缺等；

8、我看到一个难分辨的气腹片：是在胸正位片，气体上浮到膈面与肝或胃之间，显示为透明的新月形气体影，只有薄薄的一层，和正常的胸正位片一样，不注意看会以为是正常的胸片（是往年的***模拟题）；

CT：

1、脑卒中（脑出血、脑梗死）：出血部位密度增高，CT上呈白色；缺血、梗死、软化、梗塞（可贯穿灰质和白质），片上呈灰色，低密度影；

2、硬膜外出血和硬膜下出血：二者均为白色影，前者成梭形，可以超过脑正中线，后者呈新月形，一般不过脑正中线，因为有幕镰挡住；

心电图：

1、I和III导联和口诀“尖对尖，向右偏；口对口，向左走"，左偏的有左心室肥厚、完全性左束支传导阻滞，右偏有右心室肥厚、完全性右束支传导阻滞；这时看QRS波群的时间是否延长，延长时间大于0.12秒的，是传导阻滞；

2、期前收缩区分室性和房性，看宽大变形的QRS－T波群前是否有P波，宽大变形的QRS－T波群是否与P波有关联，有P波，有关联的是房性；否则为室性；

3、注意心电图机的使用；

护理操作和外科操作的内容，考试要注意的事项：

一、一进考场要先弄清楚备物处的地方，以免紧张找不到；

二、取物时要注意治疗车上的物品是否齐全（有治疗车），特别是小物件容易遗漏，如胶带，棉签，棉球等；

三、开各种包时要看清内里的物品是否齐全，因为反复使用，备物处会有遗漏；开包时要注意绑包的带子，将之整理成一团，以免下一步操作会将其带入，污染里面的器械；胸腔穿刺包和腹腔穿刺包开完两层后，拿洞巾时要注意看清胶管所在，动作要慢，不要带出胶管或让胶管跳出；掉在地上的器械不要再使用了，要到备物处重取；（这些是无菌操作的要求，都会倒致扣分的）

四、最好是穿短袖的工作服去考试，如考隔离衣时卷袖子就不用了，还可以防止袖子没有卷好，掉下来的话就要倒霉了；口罩、帽子没有的话，可以口述，让考官知道你带好了，就不会扣分；

五、操作时尽量将患者的情况想简单，让操作越简单越好，如伤口清创换药，就不要去想患者是大伤口，还流肿;)；

护理操作：

一、隔离衣操作，脱时，隔离衣袖筒的上角和下角非常重要，脱至袖筒时，一手抓住袖筒上角，一手抓领角，可以使隔离衣整齐的向外对拆；这时腰带会突出在对拆线外，抓住袖筒上角的手改抓袖筒下角，两手平行往相反方向一拉，腰带就会被包住了，;)大家试试。穿脱隔离衣时要注意腰带打好结时，带头要向下，结在上；

二、每个操作前都要有一个检查机器的动作；

三、要在模拟人身上操作时，将模拟人想象成真人，边操作边解释，如鼻饲术前跟考官说患者叫张梅，对她的术前解释，说：“张梅，你现在因为疾病的原因，吃不下东西，这对于你治疗效果和身体的恢复不利，所以我们决定要将一条管子从你的鼻子插进去，把营养打进去，请你合作！”（看起来好傻，不过她们护士就是这样考的，这样才是最好的！）；操作过程也要多次跟患者交谈；

四、轻度缺氧时吸氧要2L/min，氧浓度为29%，公式是什么没有听清楚；dongke_wy：那吸氧的公式是（流量*4+21）%

五、导尿术、胃插管术、气管插管术拔管时，要用纱布拿住露出的一头，固定位置，因为拔出后考官要由你抓纱布的那点开始算长度，导尿术时用的是双腔气囊管的话长为尿道+气囊长，女的为6^8+5CM，男的为15^20CM；气管插管术为20CM；胃插管术为45^50CM；

六、导尿术时会问你：膀胱高度膨胀时放尿，最多放多少？1000ML；男性尿道的3个狭窄处在哪？耻骨前、耻骨下、后尿道口；

七、面罩球囊呼吸器中，呼吸活瓣（白色的管状物，中间膨出有一圈小孔）中间膨出有一圈小孔的地方要向下，接好后可以拿手试一下是否出气（呼吸活瓣接错，这题的分全扣了）；双手挤球囊时出气是1000ML，单手时是600ML；

外科操作：

一、同样要注意物品，治疗车，操作前的检查动作，还有各个操作的适应症，禁忌症；

二、腰穿术、腹穿术，老师说“南方地区是用穿刺针接胶管，北方地区才用三腔管”;)；治疗性腹穿时，腹穿包没有止血钳，最好要求拿一把夹胶管（一次性放液不能超过3000ML）（会提问的，相关问题自己准备吧;)）；腰穿术的去枕平卧会问：为什么要去枕平卧？为什么要去枕平卧4^6个小时，不是更多或更少？

三、换药操作时，要自己去备物处准备各种所需要的物品（敷料、纱布、棉签、换药包等），会问有关化脓性伤口的换药想关的问题及“为什么要晨间护理？”等；

四、止血包扎最多会是两个，去年考的是上颌角伤口的包扎，不会太难，;)我们不是专科的；四肢骨折的固定不管夹板的大小多少，用两块就可以了；

五、清创缝合最好用三角针，孔大，好穿线;)，会问你某个部位什么时候折线好之类的问题；

体格检查考点分析：

一、四个生命征只考一个测血压，会问高血压的分级，怎样诊断高血压；

二、淋巴结只考一个部位，头部只考眼睛（如眼球运动，眼球震颤，辐辏反射，调节反射，对光反射）；

三、劲部只考甲状腺、气管，会问甲状腺肿大的分度，气管左偏有那些病？气管右偏有那些病？各说出2^3个；

四、胸部只考一个局部的四诊或只是一诊，会问病理性呼吸有那四种，各见于什么病，出现时你要怎么办等等问题；胸廓、肺部、心脏的叩诊要注意顺序，“正常的边界是什么？”，“边界改变会是什么病变，在那一边？”；肺部、心脏听诊会问“要听什么内容？”，“什么样为异常？”，“异常是什么样的病变？”；心脏的触诊要注意手法，四指并拢用于心尖部，小鱼际区用于看心包磨擦感；

五、说出腹部的四分法和九分法，分出的每一区有什么脏器，视诊的3个内容（全腹形状，腹壁静脉，包块），听诊的2个内容（肠鸣音和血管杂音），有包块的话，要描述其部位、形状、大小、数目、硬度、有无压痛、活动度如何、有无粘连等；

六、腹部常考压痛反跳痛、麦氏点，莫菲征，肝肿大和脾肿大的分度，膀胱区的触诊，肝区和脾区的叩诊，移动性浊音的检查；

七、神经反射常考：脑膜刺激征3个：颈强直、Kernig征、Brudzinski征，浅反射3个：角膜反射、腹壁反射、提睾反射，深反射4个：膝反射、跟腱反射、肱二头肌反射、肱三头肌反射，病理反射2个：Babinski征，Hoffmann征。

实践技能操作提示问题

手术区消毒范围

1、阑尾炎手术区消毒范围

答:以右侧髂前上棘至脐连线中,外1/3交点为消毒中心点,下至右大腿上1/3.耻骨联合.右侧至腋中线,左侧至腋前线.

2、伤口换药清洁伤口换药和感染伤口的换药，健康肉芽的表现

答:红润,颗粒壮,不易出血.

3、穿脱手术衣

手术衣穿毕,绝对无菌区的范围?

答:腰带以上,腋前线之前,肩以下.

4、戴无菌手套消毒洗手后,手的表面已经无菌,为何还要戴无菌手套?

答:防止手术时间长,隐藏在汗腺内的细菌随汗液排出,污染手臂.

5、鼻导管吸氧,导管插入的长度是多少?

答鼻孔到耳垂的距离长度.

6、吸引器吸痰术

吸痰过程为什么还要遵守无菌操作规程?

答.为了防止造成呼吸道的感染.

7、导尿术

留置导尿一周以上,应注意什么?

答.需要用生理盐水每日冲洗膀胱一次,每五到七天更换导尿管一次,再次插入导尿管前应让尿道松弛一段时间再插入.

8、胸腔穿刺抽气和抽液的位置有何不同?

答:胸腔穿刺抽气的位置为:锁骨中线第2肋间

抽液的位置为:腋后线第7到8肋间.

9、心内注射的无菌原则与一般操作有何区别?

答:因为急救,只消毒可不用铺无菌洞巾.

10、电除颤的电极下为何要掂湿纱布?

答:保持电极体表的密切接触.防避电烧伤.

11、腹腔穿刺

肝硬化病人放腹水的注意事项?

答:肝硬化病人一次性放腹水量不得超过3000ml,患者在放腹水的过程中可出现头晕,心悸,恶心,气促,面色苍白等变化.

12、腰椎穿刺成人进针多少?儿童进针深度各多少?

答:成人进针深度约4—6cm儿童约2--4cm

13、骨髓穿刺有哪些穿刺点?

答:髂前上棘穿刺点,髂后上棘穿刺点.胸骨穿刺点,腰椎棘突穿刺点

14、颈椎损伤病人搬运的原则是什么?

答:保持伤员颈椎伸直位,严禁屈曲,两侧用枕挤压固定

15、头部外伤行清创术的时限应该为多少?

答:可以延长到伤后24小时

16、口对口人工呼吸的有效标志?

答:胸阔伴吹气有起伏.

17、心脏骤挺病人胸外心脏按压和口对口人工呼吸的比列?

答;单人操作

按压:吹气=15:2双人操作按压:吹气=5:1

18、怎么样判断胃管是否已经插入围内?

答:试抽胃液,向胃管内注入空气同时用听诊器于胃部听诊,或将胃管末断置于盛水的碗内观察,应无气体泡.逸出.

19、开放性伤口的现场止血的方法有哪些?

答:纱布填塞,加压包扎,指压供血动脉止血带

20、溺水急救最常用的排水方法?

答:抢救者的一腿跪在地上,另一腿屈膝,将溺水者的腹部放在膝盖上.使其头部下垂同时按压其背部.

21、何种情况下需要穿隔离衣?

答:进入传染病可能污染的环境时需要穿隔离衣.

22、使用简易呼吸器时按压气囊时间与放松气囊的时间之比?

答:约为1:1.5

体格检查：

1．成人标准气袖宽度应该为多少？

答：约12--13cm

2.眼球运动检查有何临床意义？

答：眼球运动是检查六条眼外肌的运动功能，若是有某一方向运动受限，提示该对配偶肌功能障碍和支配功能障碍和支配该对眼外肌神经麻痹。

3．胃癌最易转移至何处浅表淋巴结？

答：胃癌多见于向左锁骨上淋巴结转移。

4．腋窝淋巴结分哪五组？

答：外侧淋巴结群

胸肌淋巴结群

肩胛下淋巴结群

中央淋巴结群

腋尖淋巴结群

5．典型甲状腺功能亢进症，在检查甲状腺听诊有什么发现？

答；听诊：肿大甲状腺处常可听到收缩期吹风样或连续性收缩期增强的血管杂音。

6．气管向左偏移，胸部可能有哪些病变？

答：右侧大量胸腔积液，或左侧肺不张，肺硬化等。

7．触诊乳房时，触诊内容有哪些？

答：乳房的硬度和弹性，有无压痛包块（部位，大小，形状硬度，压痛，活动度等）

8．何谓桶状胸？常见于什么病变？

答：胸廓的前后径大于左右径，常见于肺气肿。

9．胸廓扩张度检查有何临床意义？

答：正常人两侧胸廓扩张度相等，若一侧胸廓扩张受限，可见大量胸腔积液，气胸，胸膜增厚和肺不张等。

10.语音震颤减弱多见于哪些疾病?

答:主要见于肺气肿,阻塞性肺不张,大量胸腔积液,气胸,胸膜高度增厚等疾病

11.胸膜摩擦感阳性常见于哪些疾病?

答:胸膜炎早期

12.胸部上下,左右扣诊音有哪些正常变异?

答:右上浊于左上上部浊于下部

13.肺下界移动度减弱常见于哪些疾病?

答:肺气肿,肺不张,肺纤维化以及肺组织炎症和水肿

14.支气管肺泡呼吸音正常部位?

答:胸骨两恻第1.2肋间,肩胛间区第3,4胸椎水平以及肺尖前后部

15.什么是心尖区抬举性搏动?

答:是指心尖徐缓有力的搏动与此同时心尖搏动范围增大为左心室肥厚的体征

16.心脏触诊检查时,发现震颤常提示什么?

答:见于某些先天性心血管病以及狭窄瓣膜病变.

17.疑为心包积液,心脏扣诊时应该注意什么?

答:扣诊时令被检查者改变体位,扣出心脏浊音界变化:窝位时心底部浊音界增宽作伪时心浊音界呈三角形烧瓶样。

18．心尖部听见舒张期杂音时,要注意什么?

答:要注意杂音的特点,粗糙还是柔和,是递增还是递减,出现于舒张期的中晚期还是早期体位与杂音的关系是否传导.

19.全腹部膨隆除生理情况外可见于哪些病理情况?

答:腹腔大量积液腹腔内积气(气腹)_肠积气(如肠梗阻)腹腔内巨大包块

20．腹部深浅触诊腹壁压陷深度各为多少?

答:浅触诊约为1cm深触诊至少2cm以上

21.做液波震颤检查时用另一人的手掌尺恻压于腹中线的作用是什么?

答：防止腹壁本身的震动传到对恻.

22.体检腹部出现腹肌紧张和反跳痛其临床意义是什么?

答:说明在局部腹腔内的脏器有炎症,腹膜壁层已受炎症的累计列如阑尾炎或胃肠穿孔

23.如何鉴别肝肿大和肝下垂?

答：肝肿大与肝下垂的区别在于肝上下径超过正常值(9到11cm)

24.Murphy征阳性提示什么?

答：提示胆囊炎

25.何为巨脾?

答脾缘超过脐水平线或前正中线则为高度肿大.

26.腹水与巨大卵巢囊肿如何区别?

答：巨大的卵巢囊肿扣诊音在腹中部,无移动性浊音尺压试验可阳性

27.肝上界下移见于哪些疾病?

答：常见于肺气肿张力性气胸

28.何谓肠鸣音亢进？

答：肠鸣音每分钟10次以上且响亮高亢称肠鸣音亢进

29.水冲脉阳性的临床意义?

答：提示脉压差增大的表现如主动脉瓣关闭不全

30.脊肋角处有扣击痛？

答：可能提示哪些疾病

31.两恻肋脊角扣痛提示？

答：肾炎双恻是多囊肾;一恻肋缉角扣痛提示肾结石肾结核以及肾周围炎症

32.膀胱叩诊的临床意义？

答：正常叩诊为荫性叩诊阳性表示膀胱增大有尿储留需要导尿处理

33.检查神经反射时应该注意哪些事项?

答：要使被检查者肢体放松检查者扣击力量要均等

两恻要对比

34.膝健反射在生理反射中属于深反射还是浅反射?

答：属于深反射

35.一恻上中下腹壁反射消失提示什么?

答：提示同恻椎体束病损

36.颈项强直测试的意义?

答：颈项强直阳性在除外颈椎或颈部肌肉局部病变外即为脑膜刺激征阳性多见于脑膜炎蛛网膜下腔出血或颅内压增高等

37.Babinski征阳性反应有何表现?

答：阳性反映为拇指背伸余趾呈扇形展开

38.Oppenheim征阳性的临床意义?

答：说明锥体病损大脑失去了对脑干和脊髓的抑制作用

39.一岁半以内婴儿Gordon征阳性是否有临床意义?

答：其由于神经系统发育不完善所以可以为阳性。

各种操作的适应症及禁忌征

一、胸膜腔穿剌术适应证

查明胸腔积液性质、抽液减压或通过穿剌给药等

注：诊断性抽液50-100ml，治疗性抽液首次不超过600ml，以后不超过1000ml；抽气超4000未尽时应考虑为交通性气胸，做闭合式排气。

二、腹膜腔穿剌术适应证

1、常用于检查腹腔积液的性质，协助确定病因或腹腔给药。

2、穿剌放液，减轻因大量腹水引起呼吸困难或腹胀症状。

禁忌证:

1、肝性脑病先

放腹腔积液可加速肝性脑病发作

2、结核性腹膜有粘连性包块者

3、非腹腔积液患者，包括巨大卵囊肿，包虫病性囊性包块。

注：术前排空膀胱，术前、后测BP，腹围。一次放液3000-4000ml。

三、腰椎穿剌术适应证

1、中枢神经系统炎证性疾病的诊断与鉴别诊断

2、脑血管意外的诊断与鉴别诊断

3、肿瘤性疾病的诊断与治疗。

禁忌证:

1、颅内压升高患者

2、休克、衰竭或濒危病人

3、局部皮肤(剌点附近)有炎症者

四、骨髓穿剌术适应证

1、各种血液病的诊断、鉴别诊断及治疗随访

2、不明原因的红细胞、白细胞、血小板数量增多或减少及形态学异常。

3、不明原因发热的诊断与鉴别诊断，可作骨髓培养，骨髓涂片找寄生虫等。

禁忌证:血友病患者

五、导尿术适应症

1、尿潴留

2、留尿作细菌培养

3、留置保留导尿或观察每小时尿量变化

4、盆腔器官手术前准备，或膀胱测压，注入造影剂或探测尿道有无狭窄等。

注：成人选14号导尿管，男插入25-20cm，女6-8cm。固定注水10-15ml

六、气管插管术适应症

1、全身麻醉

2、心跳骤停

3、呼吸衰竭、呼吸肌麻痹或呼吸抑制需机械通气

禁忌证:

1、喉水肿、气道急性炎症及咽喉部脓肿

2、胸主动脉瘤压迫气管、严重出血素质者，应谨慎

七、胃插管术适应证

1、胃扩张、幽门狭窄及食物中毒等

2、钡剂检查或手术治疗前的准备

3、昏迷、极度厌食者插管行营养治疗。

4、口腔及喉手术须保持手术部位清洁者

5、胃液检查

6、胃肠减压

禁忌证:

严重的食管静脉曲张、腐蚀性胃炎、鼻腔阻塞、食管或贲门狭窄或梗阻，严重呼吸困难。

胃管洗胃术适应症

1、催吐洗胃法无效或有意识障碍不合作者

2、需留取胃液标本送毒物分析者

3、凡口服毒物6小时之内且无禁忌证者

八、胃肠减压术适应症

1、急性胃扩张

2、胃、十二指肠穿孔

3、腹部较大型手术后

4、机械性及麻痹性肠梗阻

5、急性胰腺炎

禁忌证:

1、食管狭窄

2、严重的食管静脉曲张

3、严重的心肺功能不全，支气管哮喘

4、食管和胃腐蚀性损伤

九、现场心肺复苏术适应症

各种原因致循环骤停或呼吸骤停

禁忌证:

1、胸壁开放性损伤

2、肋骨骨折

3、胸廓畸形或心脏压塞

4、凡已明确心、肺、脑功能不能逆转者

十、呼吸机的应用适应证

1、严重通气不足

2、严重换气功能障碍

3、呼吸功能下降

4、心肺复苏

应用呼吸机的指征

1、临床指征：呼吸浅、慢，不规则，极度呼吸困难，呼吸欲停或停止，意识障碍，呼吸频率>35次/分

3、血气：PH<7.20-7.25；PaCO2>70-80mmHg；PaO2在吸入氧30后级<50mmHg

禁忌征:

1、未经减压及引流的张力性气胸，纵隔气肿

2、中等量以上的咯血

3、重度肺襄肿或肺大疱

4、低血容量性休克未补充血容量之前

5、急性心肌梗死

(以上均为相对禁忌征)

十一、急救止血术适应证

1、周围血管创伤性出血

2、某些特殊部位创伤或病理血管破裂出血。如肝破裂

3、减少手术区域的出血

禁忌证:

1、需要施行断肢(指)再植者不用止血带

2、特殊感染截肢不用止血带，如气性坏疽

3、凡有动脉硬化证、糖尿病，慢性肾病肾功能不全者，慎用止血带或休克裤

简易呼吸器的使用操作方法：

1.将病人仰卧，去枕、头后仰。

2.清除口腔与喉中假牙等任何可见的异物。

33.插入口咽通气道，防止舌咬伤和舌后坠。

4.抢救者应位于患者头部的后方，将头部向后仰，并托牢下额使其朝上，使气道保持通畅。

5.将面罩扣住口鼻，并用拇指和食指紧紧按住，其它的手指则紧按住下额。

6.用另外一只手挤压球体，将气体送入肺中，规律性地挤压球体提供足够的吸气/呼气时间（成人：12-15次/分，小孩：14-20次/分）7.抢救者应注意患者是否有如下情形以确认患者处于正常的换气。

（1）注视患者胸部上升与下降（是否随着压缩球体而起伏）

（2）经由面罩透明部分观察患者嘴唇与面部颜色的变化。

（3）经由透明盖，观察单向阀是否适当运用。

（4）在呼气当中，观察面罩内是否呈雾气状。

病史采集：

一、发热：

１、病因诱因：有无受凉、创伤？

２、主要症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？

３、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？

４、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化？

５、诊疗经过：发病以来是否到过医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

６、相关病史：

７、药物过敏史、手术史

二、头痛：

１、病因诱因：

２、主要症状特点：发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）？

３、伴随症状：是否伴发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变

４、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

５、诊疗经过：发病以来是否到过医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

６、相关关病史：

７、药物过敏史、手术史

三、胸痛：

１、病因诱因：

２、主要症状特点：发作急缓程度？病程？胸痛部位？范围？性质？（有无放射痛？）？程度？持续时间？影响疼痛的因素（体力活动？精神紧张？）？和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系？

３、伴随症状：有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现？

４、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

５、诊疗经过：发病以来是否到过医院检查过，曾做过哪些检查和和治疗？口服硝酸甘油能否缓解？

６、相关疾病史：既往有无类似发作史？有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好？

７、药物过敏史、手术史

四、腹痛

１、病因诱因：

２、主要症状特点：发作急缓程度？病程？部位？性质？范围？发生时间（餐前？餐后？）？和进食关系？和体位关系？

３、伴随症状：有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿？；皮肤、巩膜有无黄染？有无月经来潮？

４、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化及月经情况

５、诊疗经过：发病以来是否到过医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

６、相关病史：既往有无类似发作史？有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、手术史、妇科病史？

７、药物过敏史、手术史

四、关节痛

１、病因诱因：

２、主要症状特点：起病急缓？病程（演变）？性质（是否游走性？有无红肿痛热、关节畸形？）程度？和天气、活动关系？

３、伴随症状：是否有发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大？

４、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况？

５、诊疗经过：发病以来是否到过医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？非甾类解热镇疼药、激素、抗生素治疗情况？治疗是否有效？

６、相关病史：既往有无类似发作史？关节外伤史、关节病史、结核史、风湿史？疑有传染病的应了解流行病史？

７、药物过敏史、有无关节手术史？

五、水肿：

１、病因诱因：

２、主要症状特点：水肿部位？发生快慢？进展速度？程度？性质（凹陷性、非凹陷性）？有无颜面水肿？何时加重？水肿与月经期关系？

３、伴随症状：有无高血压、血尿、蛋白尿？有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难？有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀？有长期腹泻、消瘦、体重减轻？近期有无服药史？

４、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况？

５、诊疗经过：发病以来是否到过医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

６、相关病史：既往有无类似发作史？有无高血压病史、肝脏病史及心、肾、营养不良性疾病史？

７、药物过敏史、手术史：

六、呼吸困难：

１、病因诱因：

２、主要症状特征：起病急缓（是突发性还是渐进性？）程度？性质（是吸气性？呼气性？还是呼吸都感到困难）？缓解因素？和体位、时间的关系？

３、伴随症状：有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰（痰液性状）、咯血（咯血量及血的性状）？有无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸？

４、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况？

５、诊疗经过：发病以来是否到过医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

６、相关病史：既往有无类似病史？有无季节性发作过敏史？高血压、心脏病、支气管炎、肺疾患？职业史（粉尘或刺激性气体接触史）？

７、药物过敏史及其它过敏史：

七、咳嗽与咳痰

1、病因诱因：有无呼吸道、胸膜、心血管疾病？有无服血管紧张素转换酶剂？

2、主要症状特征：咳嗽性质（干性？湿性）？程度？时间与节律（清晨起床或体位改变时加剧？）咳嗽的音色？痰的颜色、性状、气味、痰量？咳痰与体位的关系？

3、伴随症状：有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血？怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。

４、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况？

５、诊疗经过：发病以来是否到过医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关病史：既往有无类似病史？既往有无百日咳、麻疹、支气管肺炎、支气管哮喘、结核病等病史和吸烟史？

7、药物过敏史

八、咯血

1、病因诱因：支气管疾病、肺部疾病、心血管疾病、血液病

2、主要症状特征：咯血的性质（咳出还是呕出？）？咯血的量？血液的颜色和性状？

3、伴随症状：有无发热、盗汗、胸痛、呼吸困难、呛咳、脓痰？有无皮肤粘膜出血？是否伴黄疸？

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况？

５、诊疗经过：发病以来是否到过医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关病史:既往有无类似病史？既往有无百日咳、麻疹、心肺疾病、血液病？有无结核病史及结核病人接触史？个人工作史和吸烟史？

７、有无药物过敏史？

九、恶心与呕吐

１、病因诱因：

２、主要症状特征：恶心和呕吐的病程？发病急缓（持续性？间歇性？）？呕吐程度？呕吐的频率？呕吐物的量？呕吐与进餐的关系？呕吐的前驱症状（吐前恶心？不伴恶心，突发喷射状呕吐？）？呕吐物的性状、颜色、气味？

３、伴随症状：有无腹泻、腹涨、发热、寒战、食欲不振、消化不良、消瘦乏力？有无皮肤、巩膜黄染？有无头痛、头晕、意识障碍？

４、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况？

５、诊疗经过：发病以来是否到过医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

６、相关病史：既往有无类似病史？既往有无不洁食物史、传染病接触史？有无消化系统疾病？有无高血压和头部外伤史？有无腹部手术史？有无肝肾疾病、神经官能症？未次月经是否正常（注意早孕）？

７、有服药史及药物过敏史？

十、呕血

１、病因诱因：饮酒、粗糙或带刺食物、异物、激惹性药物、停用抑酸药

２、主要症状特征：呕血的病程（初发？复发？）、首发时间、发作次数、持续时间？呕血量？性状？颜色？

３、伴随症状：有无头晕、心悸、出汗、口渴、尿量减少？（了解出血量对全身的影响）有无发热、腹痛、呕吐、黑便、返酸？有无皮肤巩膜黄染？

４、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况？

５、诊疗经过：发病以来是否到过医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

６、相关病史：既往有无类似病史？有无摄入粗糙食物史或异物？有无剧烈呕吐？有无消化性溃疡、肝硬化食管静脉曲张破裂出血、出血性胃炎、返流性食管炎、胃癌？有无血液病？有无饮酒史和非甾体类解热镇痛药服药史？

７、有无药物过敏史和消化道手术史？

十一、便血

1、病因诱因：

2、主要症状特征：便血的初发复发时间、病程、发作次数、性质（持续性？间歇性？）、每次持续时间？每日便血次数？便血量？血液颜色？与大便的关系（相混？不相混）？便血形式（与大便一起排出？便后滴出？喷射性？纸巾上有鲜血？）？注意与摄入动物血制品、铁剂、鈊剂后的黑便相鉴别！

3、伴随症状：有无呕血、腹痛、大便习惯改变、腹部包块、食欲不振、乏力、消瘦、发热及周身出血倾向、皮肤巩膜黄染、贫血休克症状？

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况？

５、诊疗经过：发病以来是否到过医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关病史：既往有无类似病史？有无剧烈呕吐史？有无消化系统疾病、肛肠疾病（肛瘘、内痔、直肠息肉）、血液病、心血管病？有无摄入动物血制品、铁剂、鈊剂史？有无饮酒史及服用非甾体类解热镇痛药、抗凝药史？

7、有无药物过敏史及胃肠手术史？

十二、腹泻

1、病因诱因：

2、主要症状特征：腹泻起病的急缓？病程？性质（持续性？间歇性？复发性？）大便的次数和每次大便的量？粪便的性状、颜色？

3、伴随症状：是否有寒战高热、腹痛、直肠的刺激症状（里急后重）、恶心呕吐、腹胀及脱水症状？

4、全身症状：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况？

5、诊疗经过：发病以来是否到过医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关病史：既往有无类似病史？有无不洁食物史？近期有无腹泻病人接触史？有无消化系统疾病？有无服泻药史？流行病学史？

7、有无药物过敏史及胃肠手术史？

十三、黄疸

1、病因诱因：

2、主要症状特征：起病缓急、病程（进行性、波动性、间歇性、复发性）？皮肤巩膜黄染程度及色泽？是否伴陶土样便？是否伴浓茶色或酱油色尿？注意与胡罗卜、柑桔或药物引起的皮肤黄染鉴别。

3、伴随症状：是否伴寒战高热、腹痛、腹胀、食欲不振、恶心呕吐乏力？是否有体重下降？是否有蜘蛛痔、皮下出血？

4、全身症状：发病以来体重和睡眠、大小便变化情况？

5、诊疗经过：发病以来是否到过医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关病史：既往有无类似病史？有无肝炎或肝炎病人接触史？有无肝胆系统疾病史、消化系统疾病？

7、有无药物过敏史？

十四、消瘦

1、病因诱因：体质性消瘦、神经内分泌疾病引起的消瘦、慢性消耗性疾病引起的消瘦、药物引起的消瘦

2、主要症状特征：体重下降的时间和范围？食欲变化（亢进、正常、减退？）？

3、伴随症状：是否伴发热（低热）、怕热多汗、盗汗？大小便次数是否正常？是否有恶心呕吐、腹痛、腹泻？

4、全身症状：发病以来体重和睡眠是否正常？

5、诊疗经过：发病以来是否到过医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关病史：既往有无类似病史？有无慢性胃肠炎、肝胆胰系统疾病？有无结核病、肿瘤等慢性消耗性疾病？

7、过去有无服用减肥药？有无药物过敏史？

十五、心悸

1、病因诱因：心率异常、心律失常、心脏搏动增强及心搏量增加、心脏神经官能症

2、主要症状特征：心悸病程、性质（间歇性或阵发性）？发作频率？持续时间？缓解因素？进展性况？与体力活动关系？

3、伴随症状：是否伴心前区疼痛不适、呼吸困难、咳嗽咳痰、头痛头晕、发热、感染、多汗、消瘦、失血？

4、全身症状：发病以来饮食、睡眠、大小便情况是否正常？

5、诊疗经过：发病以来是否到过医院检查过，曾做过哪些检查和治疗（特别是心电图）？治疗是否有效？

6、相关病史：既往有无类似病史？有无高血压病、各种心脏病、慢性呼吸系统疾病、贫血、早亢及神经官能症？有无烟酒嗜好？

7、有无药物过敏史？

十六、惊厥

1、病因诱因：特发性（癫痫）、症状性（各种心脑血管疾病及中毒、代谢障碍）

2、主要症状特征：惊厥发作形式（全身抽搐、持续性强直性痉挛、局限性抽搐）、发作时间、持续时间、缓解因素？

3、伴随症状：是否伴发热、血压增高、脑膜刺激征、剧烈头痛、意识丧失？

4、全身症状：

5、诊疗经过：发病以来是否到过医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关病史：既往有无类似病史？有无脑部外伤史？有无脑部疾病、感染性疾病、心血管疾病史？

7、有无药物过敏史？

十七、意识障碍（昏迷、嗜睡、狂躁、谵妄）

1、病因诱因：急性重症感染、颅脑疾病、内分泌与代谢障碍、心血管疾病

2、主要症状特征：发病的急缓？昏迷前有无前驱症状？意识障碍的程度？意识障碍的过程（时轻时重？波动性大？清醒后再度昏迷？）？四肢自主运动和肌张力如何？

3、伴随症状：是否伴随发热、头痛、呕吐、呕血、黄疸、水肿、血压变化、抽搐、大小便异常、心悸、气短等？并注意这些症状与意识障碍的先后次序。

4、全身症状：

5、诊疗经过：发病以来是否到过医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关病史：既往有无类似病史？有无心、肝、肺、肾等慢性疾患？有无糖尿病、高血压及脑部疾病？

7、有无药物过敏史？有无烟酒嗜好？

十八、少尿

1、病因诱因：肾前性、肾实质性、肾后性

2、主要症状特征：每天排尿次数及尿量？小便颜色？

3、伴随症状：是否伴水肿、腰痛、排尿困难、腹泻及高血压？

4、全身症状：发病以来的饮食、睡眠和体重变化？

5、诊疗经过：发病以来是否到过医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关病史：既往有无类似病史？有无肝肾疾病、泌尿系统疾病、高血压、盆腔手术史？

7、有无药物过敏史？

十九、多尿

1、病因诱因：高渗性多尿、低渗性多尿

2、主要症状特征：每天的排尿次数及尿量？夜间排尿的次数和夜间尿量多少？

3、伴随症状：是否伴发热、口喝、多饮、多食、消瘦？

4、全身症状：发病以来的饮食、睡眠及大小便情况？

5、诊疗经过：发病以来是否到过医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关病史：既往有无类似病史？有无结核、肿瘤、肝肾病史？有无糖尿病？

7、近期有无服用利尿药？有无药物过敏史？

二十、血尿

1、病因诱因：

2、主要症状特征：小便的颜色、性质（全程血尿、初始血尿、终未血尿）？

3、伴随症状：是否伴腰痛、尿痛、尿流中断、水肿、尿路刺激征？

4、全身症状：发病以来的饮食、睡眠及大小便情况？

5、诊疗经过：发病以来是否到过医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关病史：既往有无类似病史？有无尿路结石史、泌尿系统感染史、高血压病史？

7、有无药物过敏史？

一、体格检查1：测试项目共25项

1：血压（间接测量法）

(1)检查血压计（先检查水银柱是否在“0”点）

(2)肘部置位正确（肘部置于心脏同一水平）

(3)气袖均匀紧贴皮肤缠于上臂，其下缘在肘窝以上约2～3cm，气袖之中央位于肱动脉表面。

(4)胸件置于肱动脉搏动处（不能塞在气袖下）。

(5)向气袖内充气，边充气边听诊，肱动脉搏动声消失，水银柱再升高20～30mmHg后，缓慢放气，双眼观察汞柱，根据听诊和汞柱位置读出血压值。

(6)考生测量完毕，向考官报告血压读数，必要时，考官可复测一次，了解考生测定血压读数是否正确。

(7)提问（3个）

①如果听诊血压时声音减弱与消失的数字较大，该如何记录（报告）？

答：应记录为140－150/80－90mmhg7T

②肱动脉（测量血压时）的正确位置是什么？（坐、卧位）

答：坐位时平第4肋软骨，卧位时平腋中线。

③为什么听诊器头不能塞入袖下？

答：听诊器塞在袖带里，使袖带更紧迫，压力加大导致误差，会真正给予肱动脉的压力减小导致测得血压较真实的更高。

2：眼（眼球运动、间接对光反射、直接对光反射、辐辏反射、眼球震颤检查）

(1)眼球运动检查方法：检查者置目标物，如棉签或手指尖，于受检查者眼前30～40cm，告之病人头部不动，眼球随目标物方向移动，一般按左、左上、左下，右、右上、右下6个方向的顺序进行。（呈“H”型）

(2)对光反射（间接、直接）检查方法

①直接对光反射是将光源直接照射被检查者瞳孔，观察瞳孔变化

②间接对光反射是指光线照射一眼时，另一眼瞳孔立即缩小，移开光线，瞳孔扩大。间接对光反射检查时，应以一手挡住光线，以防光线照射到要检查之眼而形成直接对光反射

(3)眼球震颤检查方法：告之被检查者头部不动，眼球随医师手指所示方向垂直、水平运动数次，观察眼球是否出现一系列有规律的快速往返运动。

(4)眼调节和辐辏反射：告之被检查者注视检查者手指。检查者手指自被检查者前面1米远处，匀速向被检查者鼻前移动，至10cm前停止。观察被检查者两侧瞳孔缩小及两眼聚合情况。

(5)提问（3个，由考官任选2个）

①两侧瞳孔不等大（一侧缩小）有什么临床意义？

答：中枢神经和虹膜的神经支配障碍

②两侧瞳孔（针尖瞳）说明什么问题？

答：见于虹膜炎、有机磷中毒、毛果芸香碱药物反应

③两眼辐辏功能不良（不能聚合）考虑什么？

答：动眼神经损害

3：颈部淋巴结、腋窝淋巴结检查

(1)颈部淋巴结检查

①告之被检查者正确体位、姿势：检查者站在检查者背后，告之被检查者头稍低，或偏向检查侧，放松肌肉，有利触诊。

②检查者手势正确：医师手指紧贴检查部位，由浅及深进行滑动触诊。

③检查顺序正确：一般顺序为耳前、耳后、耳下、乳突区、枕骨下区、颈后三角、颈前三角，锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝等淋巴结群。

(2)腋窝淋巴结检查

①告之被检查者体位、姿势正确：检查腋窝时面对被检查者，检查者应一手将被检查者手腕，将其前臂稍外展。

②检查者手法正确：以右手触诊被检查者左侧腋窝，左手检查右侧腋窝，检查腋窝5组淋巴结