出血性疾病概论-课件

出血性疾病概论出血性疾病概论1出血性疾病概论人体血液在血管内呈液相流动，需血管保持完整性以及血浆中的凝血系统。抗凝系统和纤溶系统保持动态平衡。人体血管受到损伤后，机体将通过血管自身对损伤的反应，血细胞（血小板）的激活，凝血因子的激活等生理过程使出血停止，此即止血。因止血功能缺陷而引起的以自发性出血或血管损伤后出血不止为特征的疾病称为出血性疾病。出血性疾病概论人体血液在血管内呈液相流动，需血管保持2精品资料精品资料3你怎么称呼老师？如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是否会认为老师的教学方法需要改进？你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？教师的教鞭“不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，没有学问无颜见爹娘……”“太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”出血性疾病概论--ppt课件4正常止血机制血管因素血小板因素凝血因素正常止血机制血管因素5血管因素血管收缩受损血管内皮细胞抗栓作用减弱表达并释放VWF表达并释放TF，激活外源性凝血系统内皮下胶原暴露，激活内源性凝血系统表达血栓调节蛋白（TM），启动PC系统调节NO浓度。NO作用于鸟苷酸环化酶，扩张血管，抑止血小板活化。释放内皮素（ET），收缩血管血管因素血管收缩6血管收缩通过轴突反射，体液中的儿茶酚胺5－HT，血管紧张素、血管加压素，血小板释放的TXA2均参与这一过程，其生理意义在于使血流减慢，有利于血小板及凝血因子在受损部位堆积，有利于血小板、凝血因子与受损部位相互作用形成血栓。血管收缩通过轴突反射，体液中的儿茶酚胺57受损血管内皮细胞抗栓作用减弱主要表现在局部血管内表面负电荷消失，有利于血小板的粘附。受损血管内皮细胞抗栓作用减弱主要表现在局部血管内表面负电荷消8血小板因素EC下胶原等成分暴露在VWF介导下，血小板通过其GPIb-V-IX复合物（VWFR)粘附于受损ECF胶原纤维上。同时在胶原凝血酶（FIIa)作用下，血小板膜GpIIb，GpIIIa形成复合物（GpIIb/IIIa)，它是血小板膜的纤维蛋白原受体，一分子纤维蛋白原通过GpIIb/IIIa与二个血小板相连，这一过程称血小板聚集，聚集后血小板发生变形活化，释放血小板α颗粒及致密颗粒中的一系列活性物质，从以下多个环节上促进止血过程。血小板因素EC下胶原等成分暴露在VWF介导下，血小板通过其G9血小板因素形成血小板血栓，机械性堵漏并参与血管修复过程通过花生四烯酸代谢形成TXA2，它具有强烈的收缩血管，诱导血小板发生聚集作用。释放血小板3因子（PF3）为凝血因子之间的相互作用提供活性表面，促进凝血因子活化，并将凝血反应局限在损伤局部。活化血小板在前激肽释放酶及高分子量激肽酶原存在的情况下，通过其表面负电荷的存在，激活XII因子，在有胶原的参与下，激活XI因子。释放ADP诱导血小板聚集，释放PF4中和肝素，保护凝血酶不受肝素破坏。血小板因素形成血小板血栓，机械性堵漏并参与血管修复过程10凝血因素内外源性凝血系统被启动，在PF3参与下，最终经过一系列酶解过程形成纤维蛋白血栓。凝血因素内外源性凝血系统被启动，在PF3参与下，最终经过一系11凝血机制血液凝固是以无活性酶原形式存在于血浆中的凝血因子，被有序的、逐级的放大激活，转变为有蛋白降解活性的丝氨酸蛋白酶的活化形式的系列性酶反应过程。凝血的最终产物是血浆中的纤维蛋白原（FI)转变为纤维蛋白。凝血机制血液凝固是以无活性酶原形式存在于血浆中的凝血因子，被12凝血因子参与人体凝血过程的凝血因子有十二个，其中十一个存在于血浆中，而FIII存在于内皮细胞及单核细胞中，当内皮细胞受损或受细胞因子或细胞细菌代谢产物刺激，可表达在上述细胞表面或释放入血液中，启动凝血过程。凝血因子参与人体凝血过程的凝血因子有十二个，其中十一个存在于13凝血过程凝血活酶生成凝血酶生成纤维蛋白生成凝血过程凝血活酶生成14凝血活酶生成凝血活酶生成过程分为内源性凝血途径及外源性凝血途径，两者的主要区别在于启动的方式不同及参与的凝血因子是否存在于血浆中。近几年来，随着研究的不断深入，更加强调外源性凝血途径在病理生理过程中的作用与地位，凝血共同途径前移，两条途径相互密切联系。凝血活酶生成凝血活酶生成过程分为内源性凝血途径及外源性凝血途15外源性凝血途径血管受伤时，内皮细胞表面表达TF并释放入血液或单核细胞受病理因素刺激表达TF，形成TF/VIIa,激活FIX及FX。外源性凝血途径血管受伤时，内皮细胞表面表达TF并释放入血液或16内源性凝血途径血管损伤，内皮下胶原暴露，FXII与带负电荷的胶原接触被激活成为FXIIa。通过FXIIa

FXIa

FIXa

Fxa。内源性凝血途径血管损伤，内皮下胶原暴露，FXII与带负电荷的17两条途径激活后生成的FXa与FVa，PF3，Ca2＋形成复合物（FXa＋FVa＋PF3+Ca2＋）

此即凝血活酶，至此凝血过程第一阶段结束，进入共同凝血途径。两条途径激活后生成的FXa与FVa，PF3，Ca2＋形成复合18凝血酶生成

血浆中的凝血酶原在FXa＋FIXa＋PF3+Ca2＋作用下，转变为蛋白分解活性很强的凝血酶（FIIa），FIIa具有以下作用：凝血酶生成血浆中的凝血酶原在FXa＋FIXa19将纤维蛋白原（FI）降解为纤维蛋白单体反馈性加速凝血酶原向凝血酶的转变，此种作用远强于凝血活酶诱导血小板不可逆聚集，加速其活化及释放反应。在活化血小板表面激活FXI。维持凝血反应的进行激活FXIII，加速稳定纤维蛋白形成将纤维蛋白原（FI）降解为纤维蛋白单体20激活纤溶酶原（PLG）增强纤维蛋白溶解激活FV，FVIII，维持与放大凝血过程与内皮细胞表面血栓调节蛋白（TM）结合，激活蛋白C（PC），PC

APC，APC降解FVa，FVIIIa，调节凝血反应（抗凝）与TM结合，激活凝血酶激活的纤溶抑制物（TAFI）。TAFIa降解纤维蛋白COOH端，部分地抑制纤溶，抑制谷一纤溶酶原转变为赖一纤溶酶原。激活纤溶酶原（PLG）增强纤维蛋白溶解21纤维蛋白形成在凝血酶作用下，纤维蛋白Aα链、Bβ链依次裂解，释放出肽A、肽B，生成纤维蛋白单体I、II。单体自动聚合，形成不稳定性纤维蛋白，再经FXIIIa作用，FXIIIa为转谷氨酰胺酶，将纤维蛋白α－α链上谷氨酸，赖氨酸连接，亦可交叉连接：将α链谷氨酸与γ链赖氨酸连接，形成稳定的交连纤维蛋白。纤维蛋白形成在凝血酶作用下，纤维蛋白Aα链、Bβ链依次裂解，22抗凝血系统的组成和作用抗凝血酶（AT）蛋白C（PC）系统组织因子途径抑止物（TFPI）抗凝血系统的组成和作用抗凝血酶（AT）23抗凝血酶（AT）它是人体最主要的抗凝物质，约占血浆生理抗凝活性的75％。AT生成于肝及血管内皮细胞，它是丝氨酸蛋白酶抑止剂，可抑止XIIa，XIa，Xa，IXa，IIa等，对IIa、Xa作用最强，其抗凝活性与肝素密切相关，肝素与AT分子上赖氨酸基结合，引起AT变构，从而使AT分子反应位的精氨酸更加暴露，有利于AT分精氨酸与丝氨酸蛋白酶的丝氨酸反应而灭活凝血因子。抗凝血酶（AT）它是人体最主要的抗凝物质，约占血浆生理抗凝活24蛋白C（PC）系统由PC，PS，TM，EPCR，PCI组成。PC，PS为Vitk依赖性因子，在肝内合成，TM是FIIa受体，存在于血管内皮细胞表面。PC与EPCR结合，靠近TM/FIIa复合物，TM/FIIa裂解PC，形成APC，APC以PS为辅因子，通过裂解灭活FVa和FVIIIa发挥抗凝作用。蛋白C（PC）系统由PC，PS，TM，EPCR，PCI组成。25组织因子途径抑止物（TFPI）由内皮细胞合成，TFPI抗凝机制为：直接对抗FXa，与TF/VIIa结合，抑止外源性凝血途径。组织因子途径抑止物（TFPI）由内皮细胞合成，TFPI抗凝机26纤维蛋白溶解系统的组成与激活。

纤维蛋白溶解系统的组成与激活。

27（一）组成由t-PA,u-PA.PLG.PL.α2-PI.α2-AP.PAI等组成（一）组成由t-PA,u-PA.PLG.PL.α2-28（二）纤溶系统的激活。活化纤溶系统主要是t-PA.μ-PA将PLG活化为PL。PL的酶切位点在赖一精之间的肽键纤维蛋白原含有362个赖一精肽键，故PL对纤维蛋白原有很强的溶解活性。PL尚能水解多种凝血因子。还可将单链t-PA.μ-PA转变为双链t-PA,μ-PA增强两者的活性，还可将谷-PLG转变为赖-PLG（PLG的二级结构）。（二）纤溶系统的激活。活化纤溶系统主要是t-PA.μ-PA29该系统有三条激活途径

内激活途径与内源性凝血系统密切相关FXⅡa→PK→K→μ-PA→PLG→PL外激活途径：Ec→t-PA.μ-PA→PLG→PL3.外源性途径：治疗用葡激酶，链激酶→PLG-PLPL将纤维蛋白（原）降解为FDP.D-Dimer等碎片。

该系统有三条激活途径内激活途径与内源性凝血系统密切相关FX30纤溶机制

FIIa将纤维蛋白原（FIB）AαBβ链上分别降解下来一段肽A肽B暴露A.B位点,形成纤维蛋白单体,,一个纤维蛋白单体N端A.B位点与另二个纤维蛋白单体C端a.b位点自动结合。在此过程中t-PA与纤维蛋白结合，暴露出赖氨酸残基PLG与赖氨酸结合，t-PA在纤维蛋白表面激活PLG→PLPL裂解纤维蛋白上赖一精肽键暴露出更多赖氨酸，致更多PLG结合，加速纤维蛋白裂解

纤溶机制FIIa将纤维蛋白原（FIB）AαBβ链上分别降解31出血性疾病分类

（一）血管壁异常

（二）血小板因素

（三）凝血因子缺乏或结构异常

（四）病理性循环抗凝物质

（五）纤溶元进

出血性疾病分类（一）血管壁异常32（一）血管壁异常

先天性或遗传性：如遗传性毛细血管扩张症、家族性单纯紫癜获得性：感染，如败血症。过敏，如过敏性紫癜。化学药物，如药物性紫癜。营养不良，如vitc缺乏。代谢及内分泌障碍，如糖尿病、结缔组织病

（一）血管壁异常先天性或遗传性：如遗传性毛细血管扩张症、家33（二）血小板因素

血小板减少：A、生成减少；B、破坏过多；C、血小板消耗过多；D、血小板分布异常。血小板增多血小板质量减少：A、遗传性；B、获得性，可由抗血小板药物、感染、尿毒症、异常球蛋白血症引起。

（二）血小板因素血小板减少：A、生成减少；B、破坏过多；34（三）凝血因子缺乏或结构异常

先天性或遗传性获得性A、缺乏VitK依赖因子（II，VII，IX，X）。如阻塞性黄疸、老鼠药、双香豆素类口服抗凝剂。B、严重肝病。C、破坏或消耗大量凝血因子，如DIC，纤亢D、大量输库存血，致FV缺乏。E、药物如天冬酰胺酶致FIB减少。

（三）凝血因子缺乏或结构异常先天性或遗传性35（四）病理性循环抗凝物质

凝血因子抑制物肝素样抗凝制物狼疫抗凝物质

（四）病理性循环抗凝物质凝血因子抑制物36（五）纤溶元进

遗传性。α2-PI，PAI缺乏。获得性纤溶亢进。原发性、继发性（五）纤溶元进遗传性。α2-PI，PAI缺乏。37出血性疾病诊断

病史

体格检查

出血性疾病诊断病史38一、病史

（一）出血特征。包括出血发生的年龄、部位、持续时间、出血量、有否出生时脐带出血及迟发性出血、是否同一部位反复出血等。（二）出血诱因。是否为自发性，与手术创伤及接触或使用药物有关。（三）基础疾病（四）家庭史。父系，母系成员出血史。（五）其他。饮食营养。一、病史（一）出血特征。包括出血发生的年龄、部位、持续时间39二、体格检查

（一）出血体征：出血范围、部位、有无血肿及深部出血，伤口及穿刺部位渗血、瘀斑（二）相关疾病体征：贫血、肝、脾、淋巴结肿大，黄疸、蜘蛛痣、腹水、关节畸形、异常扩张的毛细血管（三）一般体征。二、体格检查（一）出血体征：出血范围、部位、有无血肿及深部40实验室检查（一）筛选试验

（二）确认试验

（三）特殊试验

实验室检查（一）筛选试验41（一）筛选试验血管异常：出血时间（BT），毛细血管脆性试验血小板异常：血小板计数，血块收缩试验，毛细血管脆性试验及BT。凝血异常：凝血时间（CT），活化的部分凝血活酶时间（APTT），凝血酶原时间（PT），凝血酶原消耗试验（PCT），凝血酶时间（TT）。

（一）筛选试验血管异常：出血时间（BT），毛细血管脆性试验42（二）确认试验

血管异常血小板异常凝血异常

抗凝异常

纤溶异常

（二）确认试验血管异常43血管异常毛细血管镜。血VWF、内皮素-1（ET-1）及TM测定。血管异常毛细血管镜。血VWF、内皮素-1（ET-1）及TM测44血小板异常血小板形态，平均体积，血小板粘附，聚集功能，PF3有效性测定，血小板α颗粒膜蛋白（P-selection），血小板相关抗体（PAIg）及血栓素B2测定等。血小板异常血小板形态，平均体积，血小板粘附，聚集功能，PF345凝血异常（1）凝血第一阶段：FXII、XI、X、IX、VIII、VII、V及TF等有条件者同时测抗原及活性。凝血活酶生成及纠正试验。（2）凝血第二阶段：凝血酶原抗原及活性，凝血酶原碎片1+2（F1+2）测定。（3）凝血第三阶段：纤维蛋白原，异常纤维蛋白原，纤维蛋白单体，血（尿）纤维蛋白肽FPA、FPB、FXIII抗原及活性测定。

凝血异常（1）凝血第一阶段：FXII、XI、X、IX、VII46抗凝异常TAT测定，PC及相关因子测定。FVIII：C抗体测定，狼疮抗凝物质。抗凝异常TAT测定，PC及相关因子测定。FVIII：C抗体测47纤溶异常

鱼精蛋白副凝（3P）试验，血尿FDP测定，D-Dimer测定，t-PA，PAI，PIP。

纤溶异常鱼精蛋白副凝（3P）试验，血尿FDP测定，D-Di48（三）特殊试验染色体核型分析、基因分析（三）特殊试验染色体核型分析、基因分析49诊断步骤按照先常见病，后少见罕见病，先易后难，先普通后特殊的原则。1、确定是否属于出血性疾病范畴2、大致区分是血管、血小板异常，抑或为凝血障碍或其他疾病3、判断是数量异常或质量缺陷4、通过病史及家系调查及某些特殊检查，初步确定为先天性、遗传性或获得性5、如为遗传性疾病，应进行基因及其他分子生物学检查

诊断步骤按照先常见病，后少见罕见病，先易后难，先普通后特殊的50出血性疾病的防治

病因防治

止血治疗

止血药物促血小板生成的药物

局部处理

其他治疗

出血性疾病的防治病因防治51病因防治

（一）防治基础疾病（二）避免接触，使用可加重出血的物质及药物

病因防治（一）防治基础疾病52止血治疗

（一）补充血小板（二）相关凝血因子（三）补充抗凝因子

止血治疗（一）补充血小板53止血药物

收缩血管，降低毛细血管通透性，增强毛细血管致密度合成凝血相关成分所需药物vitk促进止血因子释放的药物DDAVP抗纤溶药促进血小板功能凝血功能，如止血敏、立止血局部止血药，凝血酶

止血药物收缩血管，降低毛细血管通透性，增强毛细血管致密度54促血小板生成的药物

主要为细胞因子TL-11TPO

促血小板生成的药物主要为细胞因子TL-11TPO55局部处理

加压包扎

局部处理加压包扎56其他治疗

基因疗法抗凝及抗血小板药物。对某些消耗性出血性疾病，以肝素及抗血小板药物终止凝血过程，减少凝血因子及血小板的消耗，可发挥一定的止血作用。血浆置换手术治疗中医中药

其他治疗基因疗法57ITP

ITP是因血小板免疫性破坏，导致外周血中血小板减少的出血性疾病。以广泛皮肤粘膜及内脏出血、血小板减少、骨髓巨核细胞发育成熟障碍、血小板生存时间缩短及抗血小板自身抗体出现为特征。

ITPITP是因血小板免疫性破坏，导致外周血中血小板58病因与发病机制

感染

免疫因素

肝脾的作用

遗传因素

其他因素

病因与发病机制感染59感染

细菌或病毒感染与ITP的发病有密切关系

感染细菌或病毒感染与ITP的发病有密切关系60免疫因素

感染不能直接导致ITP的发病，免疫因素的参与是ITP发病的重要因素证据有

免疫因素感染不能直接导致ITP的发病，免疫因素的参与是IT61正常人血小板输入ITP患者体内，生存期明显缩短。PAIg。糖皮质激素，IVIg治疗有效。存在自身免疫性Th细胞。Th1细胞因子分泌，而Th1细胞与自身免疫疾病相关。正常人血小板输入ITP患者体内，生存期明显缩短。62感染与自身免疫发生的关系

（1）感染造成免疫监视功能紊乱。导致自身抗体产生，或病毒作为半抗原，与某些血小板糖蛋白结合形成抗原，刺激PAIg产生。PAIg直接作用于血小板糖蛋白，导致血小板破坏。

感染与自身免疫发生的关系（1）感染造成免疫监视功能紊乱。导63感染与自身免疫发生的关系（2）病毒抗原与PAIg形成IC，IC与血小板膜上的FC结合，致血小板构型变化，被MΦ清除。病毒感染可以增强MΦ吞噬功能，可加重病情。

感染与自身免疫发生的关系（2）病毒抗原与PAIg形成IC，I64感染与自身免疫发生的关系（3）固定于血小板表面的IC吸附补体，通过补体溶解反应破坏血小板。（4）体内存在自身免疫性Th1细胞，可活化B淋巴细胞，分泌细胞因子刺激B细胞增殖成熟,分泌Ab.（5）Tr（调节性T细胞）功能低下.

感染与自身免疫发生的关系（3）固定于血小板表面的IC吸附补体65肝脾的作用

外周正常情况下约1/3滞留于脾.脾在ITP发生中的作用主要为：1、脾是ITP患者PAIg的产生部位。2、与PAIg或IC结合的血小板，其表面性状发生变化。在通过脾时易在脾窦中被扣留，增加血小板在脾的滞留时间及被单核巨噬细胞吞噬破坏消除的可能性。肝在血小板的破坏中有类似脾的作用。肝脾的作用外周正常情况下约1/3滞留于脾.66遗传因素

HLA-DRW9及HLA-DΦW3密切相关，ITP的发生在一定程序上可能受基因调控。

遗传因素HLA-DRW9及HLA-DΦW3密切相关，I67其他因素

40岁以前女性病人多见，雌激素可抑制血小板生成和增强单核巨噬细胞系统对与抗体结合的血小板的吞噬作用。其他因素40岁以前女性病人多见，雌激素可抑制血小板生成和增68临床表现

急性型慢性型

临床表现急性型69急性型多发生于儿童（一）起病方式：起病前1-2周有上呼吸道病毒感染史，起病急，部分患者可有发热、寒战、畏寒。（二）出血：皮肤粘膜出血内脏出血其他如出血引起休克

急性型多发生于儿童70慢性型（一）起病方式隐袭，无前驱症状，可无症状，查血常规偶尔发现。（二）出血轻而局限，多反复发生，病情可因上呼吸道感染骤然加重。（三）其他。因长期失血致缺铁性贫血。

慢性型（一）起病方式隐袭，无前驱症状，可无症状，查血常规偶尔71实验室检查

血小板

骨髓相血小板相关抗体（PAIg）相关补体PAC3均可阳性部分病人抗心磷脂抗体阳性血小板生存时间缩短其他实验室检查血小板72血小板慢性多在50×109/L左右，急性多<20×109/L。血小板平均体积偏大。出血时间（BT）延长，血块收缩不良。血小板功能一般正常。血小板慢性多在50×109/L左右，急性多<20×109/L73骨髓相急性型骨髓巨核细胞数量轻度增加或正常、慢性型巨核细胞显著增加。巨核细胞发育障碍，急性型尤为明显。产板巨核细胞显著减少。红、粒单素正常。骨髓相急性型骨髓巨核细胞数量轻度增加或正常、慢性型巨核细胞显74其他

小细胞低色素贫血，伊文氏综合征，血浆中血小板GPIb裂解片段的水平检测，有助于本病与血小板生成障碍性血小板减少症的鉴别。

其他小细胞低色素贫血，伊文氏综合征，血浆中血小板GPIb裂75诊断与鉴别要点

广泛出血，累及皮肤、粘膜、内脏。多次查血小板计数减少。脾不大或轻度肿大。巨核细胞增多或正常，有成熟障碍。具备下旬五项中任何一项：诊断与鉴别要点广泛出血，累及皮肤、粘膜、内脏。76A、皮质激素治疗有效B、脾切除治疗有效C、PAIg阳性，PAC3阳性D、血小板生存时间缩短

A、皮质激素治疗有效77本病与再生障碍性贫血、脾亢、MDS、白血病等继发性血小板减少症鉴别

本病与再生障碍性贫血、脾亢、MDS、白血病等继发性血小板减少78治疗

一般治疗

糖皮质激素

脾切除

其他免疫抑制治疗

治疗新进展

治疗一般治疗79一般治疗

严格卧床，止血药，抗纤溶药。

一般治疗严格卧床，止血药，抗纤溶药。80糖皮质激素作用机制

降低毛细血管通透性减少PAIg生成及减轻抗原抗体反应抑制单核一巨噬细胞系统对血小板的破坏刺激骨髓造血及血小板向外周血释放

糖皮质激素作用机制降低毛细血管通透性81糖皮质激素用法用量强的松1-2mg/kg，至血小板恢复正常，然后减量，5mg/周，5-10mg维持3-6个月，如减量过程中血小板降低，应将强的松增加剂量使血小板维持在50×109/L。糖皮质激素用法用量强的松1-2mg/kg，至血小板恢复正常82脾切除适应症为经糖皮质激素治疗6个月无效者

脾切除适应症为经糖皮质激素治疗6个月无效者83其他免疫抑制治疗长春新碱，硫唑嘌呤，环磷酰胺，达那唑。

其他免疫抑制治疗长春新碱，硫唑嘌呤，环磷酰胺，达那唑。84治疗新进展

抗CD40L抗体过敏性紫癜过敏性紫癜为一常见的血管变态反应性疾病，因机体对某些致敏物质发生变态反应，导致毛细血管脆性及通适性增加，血液外渗，产生皮肤粘膜及某些器官出血。本病多发于青少年，男性略多于女性。治疗新进展抗CD40L抗体85病因

感染主要有细菌，病毒，寄生虫，真菌等食物主要为蛋白质类药物主要有抗生素类，解热镇痛药及阿托品，异烟肼。其他，疫菌接种，粉尘，虫咬。病因感染主要有细菌，病毒，寄生虫，真菌等86发病机制

1、蛋白质及其它大分子致敏原作为抗原刺激人体产全IgG抗体，后者与抗原结合成抗原—抗体复合物，沉积于血管内膜，激活补体，导致中性粒细胞游走、趋化及一系列炎症介质释放，引起血管炎性反应，累及小动脉及毛细血管。发病机制1、蛋白质及其它大分子致敏原作为抗原刺激人体产全I87发病机制2、小分子致敏原作为半抗原，与人体内某些蛋白质结合构成抗原，刺激产生IgE抗体，此类抗体吸附与血管及其周围的肥大细胞，当上述半抗原再次进入体内时，即与肥大细胞上的抗体发生免疫反应，肥大细胞释放一系列炎症介质，引起血管炎性反应。发病机制2、小分子致敏原作为半抗原，与人体内某些蛋白质结合构88临床表现

多数患者发病前1-3周有上呼吸道感染病史

单纯型腹型关节型肾型混合型其他临床表现多数患者发病前1-3周有上呼吸道感染病史89单纯型主要表现为皮肤紫癜，局限于四肢，尤其是下肢及臀部，高出皮肤，反复成批发生，对称分布，可融合成片。单纯型主要表现为皮肤紫癜，局限于四肢，尤其是下肢及臀部，高出90腹型因消化道粘膜及腹膜脏层毛细血管受累而产生一系列消化道症状及体征。腹型因消化道粘膜及腹膜脏层毛细血管受累而产生一系列消化道症状91关节型因关节部位血管受累出现关节肿胀、疼痛，功能障碍等表现。关节型因关节部位血管受累出现关节肿胀、疼痛，功能障碍等表现。92肾型因肾小球毛细血管神炎症反应而出现血尿、蛋白尿、管型、水肿、高血压等表现。肾型因肾小球毛细血管神炎症反应而出现血尿、蛋白尿、管型、水肿93混合型皮肤紫癜合并上述两种以上临床表现。混合型皮肤紫癜合并上述两种以上临床表现。94其他可累及眼，脑等部位。其他可累及眼，脑等部位。95实验室检查

毛细血管脆性试验阳性。尿常规、血尿、蛋白尿、管型。血小板、凝血相关检查，除BT延长，余正常。肾功能可有损害。毛细血管镜见毛细血管扩张，扭曲及渗出性反应。实验室检查毛细血管脆性试验阳性。96诊断与鉴别诊断

诊断要点

鉴别诊断

诊断与鉴别诊断诊断要点97诊断要点

发病前1-3周有上呼吸道感染史。典型四肢及皮肤紫癜，可伴腹痛、关节痛及血尿。血小板计数正常，凝血相关检查正常。排除其他原因的血管炎及紫癜。诊断要点发病前1-3周有上呼吸道感染史。98鉴别诊断

血小板减少性紫癜。风湿性关节炎。肾小球肾炎SLE。外科急腹症。鉴别诊断血小板减少性紫癜。99防治

消除致病因素。防治感染、避免接触致敏原。一般治疗抗组胺药改善毛细血管通透性药物糖皮质激素，30mg/d对症治疗其他治疗（1）免疫抑制剂（2）抗凝治疗肝素，法华令。中医中药。防治消除致病因素。防治感染、避免接触致敏原。100弥漫性血管内凝血

弥漫性血管内凝血是一种发生在许多疾病基础上，由致病因素激活凝血及纤溶系统，导致全身微血栓形成，凝血因子大量消耗并继发纤溶，引起全身出血及微循环衰竭的临床综合征。

弥漫性血管内凝血弥漫性血管内凝血是一种发生在许多疾病基础上101病因

感染性疾病恶性肿瘤病理产科手术及创伤医源性疾病全身各系统疾病

病因感染性疾病102感染性疾病感染性疾病占DIC发病数的31%—43%细菌感染病毒感染立克次体感染其他感染

感染性疾病感染性疾病占DIC发病数的31%—43%103发病机制

组织损伤

血管内皮损伤

血小板损伤纤溶系统激活

发病机制组织损伤104组织损伤

感染、肿瘤溶解、严重或广泛创伤、大型手术等因素导致组织因子及组织因子类物质释放入血，激活外源性凝血途径，蛇毒等外源性物质亦可激活此途径，或直接激活FX及FII。

组织损伤感染、肿瘤溶解、严重或广泛创伤、大型手术等因素导致105血管内皮损伤感染炎症及变态反应、药物、缺氧等可引起血管内皮损伤，导致FXII激活及TF释放，启动内外源性凝血系统。血管内皮损伤感染炎症及变态反应、药物、缺氧等可引起血管内皮损106血小板损伤各种炎症反应、药物、缺O2引起血小板损伤，诱发血小板聚集及释放反应，通过多种途径激活凝血系统。血小板损伤各种炎症反应、药物、缺O2引起血小板损伤，诱发血小107纤溶系统激活上述致病因素在引起组织损伤，血管内皮损伤，激活凝血系统的同时，亦可通过直接或间接方式激活纤溶系统，致凝血纤溶进一步失调。纤溶系统激活上述致病因素在引起组织损伤，血管内皮损伤，激活凝108由致病因素如感染，损伤等导致的单核细胞，内皮细胞TF的过度表达及释放及肿瘤细胞TF的异常表达及释放，是DIC最重要的始动机制。在DIC中，FIIa及PL的形成是两大关键因素，是血管内微血栓形成，凝血因子减少及纤溶亢进等改变的重要机制。

由致病因素如感染，损伤等导致的单核细胞，内皮细胞T109促进DIC发生的因素

单核巨噬细胞系统受抑制，见于重症肝炎，大剂量糖皮质激素。纤溶活性降低。高凝状态，如妊娠。脱水、缺氧、酸中毒、休克。促进DIC发生的因素单核巨噬细胞系统受抑制，见于重症肝炎，110病理及病理生理

微血栓形成凝血功能异常（亢进）微循环障碍病理及病理生理微血栓形成111微血栓形成微血栓形成是DIC的基本和特异性病理变化，发生部位广泛。主要为纤维蛋白血栓或纤维蛋白—血小板血栓。微血栓形成微血栓形成是DIC的基本和特异性病理变化，发生部位112凝血功能异常（亢进）高凝期为DIC早期改变。消耗性低凝期，血小板及多种凝血因子水平低下，出血倾向显著，PT显著延长。继发性纤溶期，多出现在DIC后期。亦可发生在凝血系统激活的同时，甚至是某些DIC患者的优势病理过程。凝血功能异常（亢进）高凝期为DIC早期改变。113微循环障碍毛细血管微血栓形成，血容量减少，血管收缩功能失调，心功能受损等因素造成微循环障碍。微循环障碍毛细血管微血栓形成，血容量减少，血管收缩功能失调，114临床表现

出血倾向。特点为多发性、自发性出血。休克或微循环衰竭。休克程度与出血，出血量常不成比例，可与DIC形成恶性循环。顽固性休克是DIC病情严重、预后不良的征兆。微血管栓塞。浅层栓塞表现为皮肤发绀、坏死、脱落。栓塞也常发生于心、肾、脑等脏器，可表现为急性肾功能衰竭、呼衰、意识障碍、颅内高压综合征。临床表现出血倾向。特点为多发性、自发性出血。115临床表现微血管病性溶血。约25%病人可见。表现为进行性贫血，贫血的程度与出血量不成比例，偶见黄疸。原发病的临床表现。临床表现微血管病性溶血。约25%病人可见。表现为进行性贫血，116诊断与鉴别诊断

诊断标准

鉴别诊断

诊断与鉴别诊断诊断标准117诊断标准临床表现

实验室检查指标

诊断标准临床表现118临床表现存在易引起DIC的基础疾病。有下列两项以上临床表现：（1）多发性出血倾向（2）不易用原发病解释的微循环衰竭或休克（3）多发性微血管栓塞的症状、体征，如皮肤粘膜栓塞性坏死及早期出现的肺、脑、肾脏器功能衰竭（4）抗凝治疗有效

临床表现存在易引起DIC的基础疾病。119实验室检查指标主要诊断指标同时有下列三项以上异常血小板<100×109/L或进行性下降（如为肝病白血病<50×109/L）血浆纤维蛋白原含量<1.5g/L或进行性下降或>4g/L（白血病及其他恶性肿瘤<1.8g/L肝病<1.0g/L）3P试验阳性或血浆FDP>20mg/L（肝病时FDP>60mg/L或D-Dimer水平升高或阳性）PT缩短或延长3秒以上APTT延长或缩短10秒以上

实验室检查指标主要诊断指标同时有下列三项以上异常120疑难或特殊病例应有下列一项以上检查异常（1）纤溶酶原含量及活性降低（2）AT含量活性及VWF水平下降（3）血浆VIII：C<50%（肝病必备）（4）TAT，F1+2水平升高（5）PIC浓度升高（6）血尿FPA水平升高疑难或特殊病例应有下列一项以上检查异常（1）纤溶酶原含量及活121鉴别诊断重症肝炎血栓性血小板减少性紫癜（TTP）原发性纤维蛋白溶解亢进（简称原发性纤溶亢进症）鉴别诊断重症肝炎122弥散性血管内凝血与重症肝炎的鉴别要点DIC重症肝炎微循环衰竭早、多见晚、少见黄疸轻、少见重、极常见肾功能损伤早、多见晚、少见红细胞破坏多见(50%-90%)罕见FⅧ：C降低正常血小板活化及代谢产物增加

多数正常FPA明显增加正常或轻度增加D-二聚体增加正常或轻度增加弥散性血管内凝血与重症肝炎的鉴别要点123弥散性血管内凝血与血栓性血小板减少性紫癜的鉴别要点

DIC血栓性血小板减少性紫癜(TTP)起病及病程多数急聚、病程短可急可缓、病程长微循环衰竭多见少见黄疸轻、少见

极常见，较重FⅧ：C减少

正常蛋白