连续性血液净化治疗

连续性血液净化治疗连续性血液净化治疗第1页内容提要CRRT概念滤器结构CRRT液体去除CRRT溶质去除CRRT相关护理连续性血液净化治疗第2页CRRT概念血液净化基础概念就是把血液引出体外，经过体外循环在血液净化设备内去除有毒有害物质，然后将健康血液返回体内。这个过程称为血液净化疗法。

连续性血液净化治疗第3页血液透析血液透析(Hemodialysis，HD)经过其生物物理机制，完成对溶质及水去除和转运，其基础原理是经过弥散(Diffusion)、对流(Convection)及吸附(Absorption)去除血液中各种内源性和外源性“毒素”；经过超滤(Ultrafiltration)和渗透(Osmosis)去除体内潴留水分，同时纠正电解质和酸碱失衡，使机体内环境靠近正常从而到达治疗目标。连续性血液净化治疗第4页CRRT介绍-定义CRRT=Continuous连续性,Renal肾功效,

Replacement替换,Therapy治疗定义为;

“Anyextracorporealbloodpurificationtherapyintendedtosubstituteforimpairedrenalfunctionoveranextendedperiodoftimeandappliedfor

oraimedatbeingappliedfor24hours/day.”*任何体外循环血液净化治疗，打算在一段长时间里替换损害/减弱了肾功效，并且能够24h/d连续进行。”**BellomoR.,RoncoC.,MehtaR,NomenclatureforContinuousRenal

连续性血液净化治疗第5页连续性血液净化治疗第6页CRRT优点维持稳定体重和循环血容量，从而防止 发生低血压和心排血量降低代谢废物去除量显著增加水分去除,尤其是在低血压患者中更为有效维持肾灌注量促进肾功效恢复连续性血液净化治疗第7页CRRT优点稳定地纠正酸中毒能够保持细胞代谢和蛋白转换生理调整，有利于预防脑水肿去除炎性介质（IL-1，IL-6，IL-8，TNF-a，PAF等)营养补充连续性血液净化治疗第8页连续性血液净化治疗第9页CRRT适应证急性肾衰(1)血流动力学不稳定(2)心脏外科术后(3)心肌梗塞(4)败血症(5)需要静脉营养连续性血液净化治疗第10页CRRT适应证急性肾衰伴(1)MODS(2)心血管功效衰竭(3)严重容量负荷过分(4)脑水肿(5)高分解代谢(6)严重电解质紊乱和酸碱失衡连续性血液净化治疗第11页CRRT适应证非肾衰病人

(1)系统性炎症反应综合征(SIRS)(2)多器官功效障碍综合征(MODS)

(3)ARDS(4)挤压综合症(5)心肺旁路(6)乳酸酸中毒连续性血液净化治疗第12页CRRT适应证非肾衰病人

(7)急性坏死性胰腺炎(8)慢性心衰(9)暴发性肝功效衰竭

(10)药品或毒物中毒(11)高热

(12)严重电解质平衡紊乱连续性血液净化治疗第13页CRRT适应证其它适应证（1）婴幼儿ARF（2）移植肾功效恢复延迟（3）慢性液体潴留：肝硬化腹水，肾病性水肿

连续性血液净化治疗第14页连续性血液净化治疗第15页连续性血液净化治疗第16页血液过滤器血液过滤器是为了模拟以下肾脏功效：去除过多水分调整酸碱平衡去除代谢废弃物和毒素尿素肌酐调整电解质水平保留必需化合物白蛋白、血红蛋白Basic4TheDialyzer;GambroBasicManual

连续性血液净化治疗第17页连续性血液净化治疗第18页血液滤过器连续性血液净化治疗第19页滤器结构–隔着半透膜两个腔连续性血液净化治疗第20页血流和置换液—膜内/中空纤维内

中空纤维

血流连续性血液净化治疗第21页超滤液和透析液—膜外/中空纤维外透析液连续性血液净化治疗第22页血流血流透析液透析液连续性血液净化治疗第23页滤器相关定义通透性（permeability）：半透膜对于溶质分子去除能力。当前以对β2微球蛋白去除率来表示，>20ml/min称为高通透膜通量（flux）：半透膜对溶剂（水分子）去除能力。

>20ml/h/mmHg滤器称为高通量滤器截留分子量（molecularweightcutoff）：平均膜孔直径滤出溶质分子量连续性血液净化治疗第24页低通量/高通量膜高通量膜低通量膜肾小球基膜

低通量膜高通量膜孔径大孔径小低通量膜高通量膜连续性血液净化治疗第25页滤器在SEPSIS（败血症）治疗中发展趋势CritCareMed,,36:s243-s252.连续性血液净化治疗第26页

依据半透膜生物相容性分类连续性血液净化治疗第27页

依据半透膜结构分类凝胶状泡沫状指状物PS,PAAN69,PMMA连续性血液净化治疗第28页理想滤器定义连续性血液净化治疗第29页分子大小连续性血液净化治疗第30页分子/溶质转运机理扩散/弥散作用Diffusion（主要去除小分子)对流作用Convection（主要去除中大分子)吸附作用Adsorption（主要去除大分子)液体转运机理超滤作用Ultrafiltration连续性血液净化治疗第31页超滤作用Ultrafiltration因压力梯度差形成液体移动

(MovementofFluidsthroughamembranecausedbypressuregradient)作用压力能够是正压或负压，看作用点是膜哪一面不能经过膜溶质会产生胶体渗透压

Osmoticpressurefromnon-permeablesolutes连续性血液净化治疗第32页连续性血液净化治疗第33页因压力梯度差形成液体移动超滤作用不能经过膜溶质形成胶体渗透压正压负压连续性血液净化治疗第34页超滤连续性血液净化治疗第35页

透析器内脱水情况。白色箭头表示血液区域内压力(正压)及透析液区域内压力(负压)。制造出来压力梯度，即跨膜压(TMP)，促使血液中液体进入透析液。这幅图省略了胶体渗透压。超滤脱水

跨膜压透析液区域压力血液区域压力血液区域透析液区域因为透析液区域压力是负压，跨膜压能够以下方式表示:

连续性血液净化治疗第36页连续性血液净化治疗第37页

脱水速率

跨膜压

液体去除率(超滤率)与跨膜压成正百分比。注意曲线并没经过跨膜压轴线上零点–这是胶体渗透压所造成结果。

超滤率高通量膜材低通量膜材

连续性血液净化治疗第38页SCUFSlowContinuousUltrafiltrationTherapyOptionsPRISMA治疗选项迟缓连续超滤血液流入血液回輸

废液连续性血液净化治疗第39页

影响超滤原因1.总压力梯度差2.透析器特征(比如超滤系数)连续性血液净化治疗第40页迟缓连续超滤(SCUF)

特点：溶质去除最少超滤率/量低,无需置换液可为动静脉,也可为静静脉连续性血液净化治疗第41页扩散/弥散作用

Diffusion溶质移动-从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域

(MovementofSolutesfromanareaofhigherconcentrationtoanareaoflowerconcentration)透析-利用半透膜去选择性地扩散

(Dialysisusesasemipermeablemembraneforselecteddiffusion)连续性血液净化治疗第42页分子/溶质转运机理扩散/弥散作用Diffusion（主要去除小分子)对流作用Convection（主要去除中大分子)吸附作用Adsorption（主要去除大分子)液体转运机理超滤作用Ultrafiltration连续性血液净化治疗第43页溶质移动-从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域扩散/弥散作用连续性血液净化治疗第44页扩散作用去除溶质

血流速(QB)和透析液流速(QD)不停地维持溶质进入和离开透析器这置换过程。这么制做出一个连续浓度梯度差，可让溶质伴随扩散作用有效地进行置换。

血流速透析液流速连续性血液净化治疗第45页

当增加血流速或透析液流速时，细小溶质(低分子量)扩散置换能力便会增强，但对较大溶质(较高分子量)来说，提升流速却没有太大帮助。大型溶质置换主要取决于薄膜特征。

扩散溶质去除与分子大小增加溶质大小

血流速或透析液流速溶质去除连续性血液净化治疗第46页影响弥散作用原因

1.

血流速QB2.透析液流速QD3.血液与透析液之间浓度梯度4.透析器特征连续性血液净化治疗第47页血液透析

Hemodialysis(HD)透过滤器液腔中流动透析液，利用弥散作用去除小份子

(Removalofsmallmoleculesbydiffusionthroughtheadditionofdialysatetothefluidsideofthefilter)连续性血液净化治疗第48页

UreaKCrH2OPO4MEDIATORS介质BLOOD血Dialysate透析液血液透析弥散去除Haemodialysis-diffusiveclearance晶体渗透压改变连续性血液净化治疗第49页CVVHD

ContinuousVeno-VenousHemodialysisPRISMAS连续静脉-静脉血液透析血液回输

透析液废液血液流入TherapyOptions治疗选项连续性血液净化治疗第50页连续静静脉血液透析(CVVHD)

特点：溶质去除多

超滤量大主要去除小分子物质连续性血液净化治疗第51页对流作用

Convection溶质随水流移动,

“溶剂拖移”

(MovementofSoluteswithawaterflow,“solventdrag”.)连续性血液净化治疗第52页溶质随水流动,

“溶剂拖移”对流作用去除溶质连续性血液净化治疗第53页对流作用去除溶质

经过对流作用置换所去除溶质量取决于超滤出来容量。

超滤容量连续性血液净化治疗第54页影响对流作用原因增加某种溶质对流去除率有两种方法:1.选择一块更易于溶质经过簿膜。2.增加超滤出来容量。

连续性血液净化治疗第55页CVVH

连续性静脉静脉血液滤过血液滤过：指血液经过滤过器时，大个别体内水分、电解质、中小分子物质经过膜被除去，然后补充相同体积液体和血浆等有用成份（称置换液），从而到达排出体内废物和过多水分目标。连续性血液净化治疗第56页血液滤过

Hemofiltration(HF)

（CVVH）利用超滤去除比较大量液体，结果，对流作用产生并同时去除溶质(以中大份子去除较显著)(Removalofrelativelylargevolumesoffluidbymeansofultrafiltrationand,asaresult,removalofsolutesthroughconvection.)连续性血液净化治疗第57页CVVH

Continuous

Veno-Venous

Hemofiltration

TherapyOptions治疗选项连续静脉-静脉血液滤过血液流入血液回输

置换液

废液Replacement(preorpostdilution)AccessReturnEffluentPRISMA连续性血液净化治疗第58页CVVH模式图连续性血液净化治疗第59页UreaKCrH2O

PO4MEDIATORS介质UreaH2OKH2OCr.H2OPO4H2OUltrafiltrate超滤液BLOOD血Replace-ment补充液Replace-ment补充液血液滤过对流去除Haemofiltration-convectiveclearance晶体渗透压不受影响连续性血液净化治疗第60页ReplacementAccessReturnEffluentPRISMA置换液输注位置滤器前稀释pre-dilution减低血液浓度，降低出现凝血，延长治疗时间无抗凝血治疗首选可用较高超滤率(增加置换量)滤出液化学检测数据不能正确代表真正血浆里离子成份去除效率比后稀治疗低15%左右连续性血液净化治疗第61页置换液输注位置ReplacementAccessReturnEffluentPRISMA滤器后稀释post-dilution滤器内血液浓缩，增加出现凝血，治疗时间短只可用较低超滤率(置换量较少)需要抗凝血(使用抗凝血剂如肝素)滤出液化学检测数据反影真正血浆里离子成份去除效率比前稀治疗高15%左右连续性血液净化治疗第62页连续静静脉血液滤过(CVVH)

特点：血流量控制准确而平稳溶质去除更多超滤量多,需要置换液连续性血液净化治疗第63页血液透析滤过Hemodiafiltration

（CVVHDF) 结合了弥散去除(血液透析)和对流去除

(血液滤过

)滤器液腔需要透析液流动，而血液管路需要置换液输注

连续性血液净化治疗第64页血液透析滤过

弥散+对流去除

UreaKCrH2OPO4MEDIATORSUreaH2OKH2OCr.H2OPO4H2OBLOOD

血Replace-ment补充液/置换液Replace-ment补充液/置换液Dialysate透析液Ultrafiltrate超滤液-弥散与对流连合功效

combinedeffectsofdiffusionandconvection-超滤液率>透析液率

Ultrafiltrateflowrate>dialysateflowrate-比较复杂技术

Technicallymorecomplex-需更多资源Moreresourceintensive介质连续性血液净化治疗第65页CVVHDF

ContinuousVeno-VenousHemodiafiltrationPRISMAS連續靜脈-靜脈血液透析

血液回輸

透析液廢液血液流入置換液

TherapyOptions治療選項连续性血液净化治疗第66页连续动静脉血液透析滤过(CVVHDF)

特点：溶质去除多超滤量最大能够去除大分子，中分子和小分子连续性血液净化治疗第67页吸附溶质吸附在滤器膜表面、或滤器中活性炭及吸附树脂上，从而到达去除效果应用于血液灌流等模式中连续性血液净化治疗第68页全血吸附连续性血液净化治疗第69页血浆吸附连续性血液净化治疗第