乳房疾病淋巴引流专家讲座

正常乳腺解剖乳房疾病淋巴引流专家讲座第1页

主要基础是乳腺体，乳腺体是由乳腺实质和间质组成。1、乳腺实质：是由腺泡和乳管组成每个乳管分支及其所属腺泡组成乳腺小叶，若干个乳腺小叶组成乳腺叶（15—20个）；乳腺叶以乳头为中心呈放射状排列，每个小叶都有一个输乳管引至乳头，输乳管近乳头梭形膨大，为输乳窦。

2、间质实质以外组成，称为间质。由纤维结缔组织，脂肪组成，其间有血管、神经和淋巴系统。乳房疾病淋巴引流专家讲座第2页

2、间质实质以外组成，称为间质。由纤维结缔组织，脂肪组成，其间有血管、神经和淋巴系统。乳房疾病淋巴引流专家讲座第3页小乳管→乳管→乳头乳房疾病淋巴引流专家讲座第4页乳房疾病淋巴引流专家讲座第5页淋巴结乳房疾病淋巴引流专家讲座第6页1、腋窝淋巴结按照解剖学，可将腋窝淋巴结分为5组：前群淋巴结外侧群淋巴结后群又称肩胛下淋巴结中央群为腋窝最大一组淋巴结群尖群2、内乳淋巴结3、锁骨上淋巴结乳房疾病淋巴引流专家讲座第7页乳房疾病淋巴引流专家讲座第8页乳腺淋巴引流路径

四个输出路径⑴经胸大肌外侧缘淋巴管→同侧腋窝淋巴结→锁骨下淋巴结→锁骨上淋巴结→胸导管（左）或右淋巴导管入静脉血流⑵向内侧→肋间淋巴管→胸骨旁淋巴结→锁骨上淋巴结→如上路径→静脉⑶两侧乳房间在皮下交通淋巴管→从一侧乳房引流到对侧。⑷乳房深部淋巴网→腹直肌鞘和肝镰状韧带淋巴管→肝脏

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乳腺淋巴输出路径乳腺淋巴

外侧腋窝内侧胸骨旁两侧乳房交通深部腹直肌前鞘肝镰状韧带乳房疾病淋巴引流专家讲座第10页乳房疾病淋巴引流专家讲座第11页

淋巴转移是乳腺癌转移扩散主要路径，扩散淋巴渠道四通八达。①外侧转移路径：向腋窝淋巴结转移，这条路径引流乳房50%～75%淋巴液，是乳腺癌淋巴转移主要路径。②内侧转移路径：向胸骨旁淋巴结转移，也就是向胸廓内动脉或乳房内动脉周围淋巴结转移，这一路径占乳腺淋巴引流25％～50％，也是乳腺癌转移主要路径之一。③对侧转移路径：胸壁皮肤有广泛微细淋巴管形成淋巴网，一侧乳腺癌能够沿皮肤表浅淋巴网转移至对侧乳腺和对侧腋窝。

④下行转移路径：乳腺淋巴液向下经腹直肌鞘深面，经过肝圆韧带达肝门、膈下。普通地说，乳房外侧病变向腋窝淋巴结转移机会占2/3，向胸骨旁转移机会为1／3。在乳房内侧和中央部肿瘤，向内侧和外侧淋巴转移机会各占1/2。乳房疾病淋巴引流专家讲座第12页前哨淋巴结（sentinellymphnodes，SLN）

一、前哨淋巴结概念

早在1963年，Busch等首先提出前哨淋巴结(sentinellymphnode,SLN）概念：即首先接收原发肿瘤淋巴回流和淋巴转移第一个或第一组淋巴结。依据区域淋巴结有序引流和转移规律，SLN组织病理学状态可代表整个区域淋巴结状态，成为是否需要区域淋巴结清扫主要依据。1994年，Guliano等首先采取活性蓝示踪将前哨淋巴结活检(sentinellymphnodebiopsy,SLNB)引入乳腺癌外科治疗。至今，欧美国家已经有大量研究结果深入证实SLNB在乳腺癌外科治疗中可行性和准确性，腋窝SLN普通为1~11个，2个以上者占50%。乳房疾病淋巴引流专家讲座第13页二、SLN临床意义1、判断区域淋巴结状态单凭临床触诊判断腋窝淋巴结(axillarylymphnodes,ALN)有没有转移误诊率高达25%。腋窝淋巴结清扫(axillarylympynodesdissection,ALND)一直是检测ALN状态基本方法，但创伤大，并发症多，且其所取得淋巴结较多，多采取常规HE染色一次切片，故ALN微转移灶漏诊率高达9%。SLNB除创伤小，费用低外，病检集中于1个或少数几个ALN,屡次切片，在HE染色基础上还采取免疫组化法，深入观察，从而使ALN微转移灶（直径0.2~2mm）检出率提升到了38.2%，提醒SLNB比ALND更能准确预测ALN状态，使乳腺癌分期更准确，更有利于制订合理治疗方案。乳房疾病淋巴引流专家讲座第14页2、合理选择手术范围鉴于SLNB阴性者，非前哨淋巴结（non-sentinellymphnode,NSLN）肿瘤累及可能性＜0.1%，故对这类病人可免去ALND之苦，而只有SLNB阳性时，才需实施ALND,其术后复发率仅1%~3%。另外，还有学者发觉，当转移SLN≤2cm时，ALN转移率仅7%；而转移SLN＞2cm时，ALN转移率高达55%，提醒原发肿瘤为T1或T2期，而SLN为微小转移时，没有必要进行ALND。可见SLNB对于合理选择乳腺癌手术范围，含有及其主要地位。乳房疾病淋巴引流专家讲座第15页三、SLN示踪1、生物染料定位将3~5ml活性蓝分4点注射至肿瘤或活检腔周围皮内、皮下及乳腺实质内，5~10分钟后作腋窝下部切口，向乳腺尾部分离。显露蓝染淋巴管，并顺其走行寻找距离瘤体最近、最靠近乳腺尾部蓝染SLN或位于蓝染淋巴链末端还未被染色SLN,切除并送病检。

乳房疾病淋巴引流专家讲座第16页2、放射性胶体示踪术前1~6h，按瘤周4个象限，瘤体表面及深层6个方位，将放射性标识物分别诸如瘤周乳腺组织。术时对腋窝进行淋巴闪烁显像定位标识，并坐2~4cm小切口，术中利用手持式γ探针探测腋窝部放射性热点，即为SLN存在部位。3、联合示踪法乳房疾病淋巴引流专家讲座第17页1894年，美国医生Halsted首创了乳腺癌根治术，使术后复发率由当初58%~85%下降到6%，开创了肿瘤器官整块广泛切除和区域淋巴结清扫经典肿瘤外科治疗标准。20世纪70年代，美国学者Fisher提出乳腺癌是一个全身性疾病，区域淋巴结并非癌细胞滤过有效屏障，血流扩散含有更主要意义理论后，乳腺癌手术逐步向保乳手术快速发展。近年来，不少学者对乳腺癌常规行ALND这一金标准必要性提