严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南专家讲座

年,全球11个专业组织教授代表对感染与脓毒症诊疗及治疗发表了第一个被国际广泛接收指南。指南代表了拯救脓毒症运动第二阶段,即深入改进患者预后及对脓毒症进行再认识。这些教授分别在年与年应用新循证医学系统方法对证据质量及推荐等级进行再次评价,对指南内容进行了更新。

严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南专家讲座第1页

这些提议意在为临床医生提供治疗严重脓毒症或脓毒性休克指南,但不能取代医生面对患者病情独特改变而做出临床决定。指南中大部分提议适合用于ICU及非ICU中严重脓毒症患者。教授们相信,对非ICU科室及紧急情况下医师怎样救治严重脓毒症患者培训有利于改进患者预后。当然,不一样国家或救治机构资源有限性可能会限制内科医生对一些指南提议实施。

严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南专家讲座第2页

第一部分严重脓毒症治疗

严重脓毒症(继发于感染)和脓毒性休克(严重脓毒症伴经液体复苏仍难以逆转低血压)每年影响成千上万患者,其中1/4甚至更多患者死亡,且病死率不停升高。严重脓毒症发病第一时间治疗及时程度及详细办法极可能影响患者预后。

严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南专家讲座第3页

A早期复苏

1.脓毒症所致休克定义为组织低灌注,表现为经过最初液体复苏后连续低血压或血乳酸浓度≥4mmol/L。此时应按照本指南进行早期复苏,并应在确定存在组织低灌注第一时间、而不是延迟到患者入住ICU后实施。

严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南专家讲座第4页

在早期复苏最初6小时内复苏目标包含:①中心静脉压(CVP)8~12mmHg;②平均动脉压(MAP)≥65mmHg;③尿量≥0.5ml/(kg·h);④中心静脉(上腔静脉)氧饱和度(SCVO2)≥70%,混合静脉氧饱和度(SvO2)≥65%(1C)。

严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南专家讲座第5页2.严重脓毒症或脓毒性休克在最初6小时复苏过程中,尽管CVP已到达目标,但对应SCVO2与SvO2未到达70%或65%时,可输入浓缩红细胞到达红细胞压积≥30%,同时/或者输入多巴酚丁胺[最大剂量为20μg/(kg·min)]来到达目标(2C)。

严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南专家讲座第6页

B诊疗

1.假如在得到培养结果之后再使用抗生素不会给患者带来有临床意义延误,我们推荐在开始抗生素治疗之前先获取适宜培养标本。为更有效地培养得到病原微生物,推荐对患者最少采集两处血液标本,即经皮穿刺及经留置超出48小时血管内置管处血液标本严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南专家讲座第7页2.推荐为患者进行快速及时影像学检验以早期确定潜在感染病灶。一旦明确了感染病灶存在,就应马上取得其标本。但有些患者因为病情不稳定而不能接收有创操作或无法被转运至ICU,此时床旁超声是最有效方法(1C)。

严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南专家讲座第8页

C抗生素治疗

1.推荐在确认脓毒性休克(1B)或严重脓毒症还未出现脓毒性休克(1D)时,在1小时内尽早静脉使用抗生素治疗。

在应用抗生素之前留取适当标本,但不能为留取标本而延误抗生素使用(1D)。严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南专家讲座第9页2a.推荐最初经验性抗感染治疗包含反抗全部可疑为病原微生物(细菌和/或真菌)一个或各种药品,而且渗透到造成脓毒症感染病灶中药品浓度足够高(1B)。2b.推荐天天评价抗生素治疗方案,以到达理想临床治疗效果,预防细菌耐药产生,降低毒性及降低费用(1C)。

2c.对已知或怀疑为假单胞菌属感染引发严重脓毒症患者,提议采取联合治疗(2D)。严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南专家讲座第10页2d.提议对中性粒细胞降低症患者进行经验性联合治疗(2D)。

2e.对于严重脓毒症患者在应用经验性治疗时,提议联合治疗不超出3~5天。一旦找到病原,应选择最恰当单一治疗(2D)。

严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南专家讲座第11页

3.推荐疗程普通为7~10天,但对于临床治疗反应慢、感染病灶没有完全去除或免疫缺点(包含中性粒细胞降低症)患者,应适当延长疗程(1D)。

4.假如患者现有临床症状被确定由非感染性原因引发,推荐快速停顿抗生素治疗,以降低耐药细菌引发感染和药品相关副作用风险(1D)。

严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南专家讲座第12页

D感染源控制

1a.对一些需紧急处理特定感染如坏死性筋膜炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗死等要尽快寻找病因并确定或排除诊疗(1C),在症状出现6小时以内完成(1D).

1b.应对全部严重脓毒症患者进行评定,确定是否有可控制感染源存在。控制伎俩包含引流脓肿或局部感染灶、感染后坏死组织清创、摘除可引发感染医疗器具、或对仍存在微生物感染源头控制(1C)。(参考附录A对于可控制感染源举例)严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南专家讲座第13页

2.提议对确定为胰腺周围坏死并可能成为潜在感染灶者,最好待明确划分有活力组织和坏死组织之后,再进行干预(2B)。

3.在需要进行病原学治疗时,推荐采取对生理损伤最小有效干预办法,比如对脓肿进行经皮引流而不是外科引流(1D)。

4.在建立其它血管通路后,应马上去除那些可能成为严重脓毒症或脓毒性休克感染灶血管内器具(1C)。

严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南专家讲座第14页

E液体疗法

1.推荐用天然/人工胶体或晶体液进行液体复苏。当前没有证据支持某种液体优于其它液体(1B)。

试验表明使用白蛋白是安全,并与晶体液等效。使用胶体液可显著降低死亡率(P=0.09)。既往一些关于ICU患者小规模研究荟萃分析表明,晶体和胶体复苏效果没有差异。要到达一样治疗目标,晶体液量显著多于胶体液量。晶体液更廉价。严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南专家讲座第15页

2.推荐液体复苏初始治疗目标是使CVP最少到达8mmHg(机械通气患者需到达12mmHg),之后通常还需要深入液体治疗(1C)。

3a.推荐采取液体冲击疗法,连续补液直到血流动力学(比如动脉压、心率、尿量)得到改进(1D)。

严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南专家讲座第16页3b.对疑有血容量不足患者进行液体冲击时,在开始30分钟内最少要用1000ml晶体液或300~500ml胶体液。对脓毒症造成器官灌注不足患者,须给予更加快速度更大剂量液体治疗(参考最初复苏指南)(1D)。

3c.在只有心脏充盈压(CVP或肺动脉楔压)增加而没有血流动力学改进时,应降低补液速度(1D)。

严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南专家讲座第17页

F血管加压类药品

1.推荐将MAP保持在≥65mmHg(1C)。

在低血容量没有得到纠正时,就应使用血管加压类药品以确保低血压时血流灌注。使用去甲肾上腺素时应逐步加量直到MAP到达65mmHg,才能维持组织灌注。另外,在制订MAP治疗目标时应考虑到患者以前存在并发症。

严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南专家讲座第18页

2.推荐将去甲肾上腺素或多巴胺作为纠正脓毒性休克低血压时首选血管加压药品(在建立中心静脉通路后应尽快给药)(1C)。

严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南专家讲座第19页3a.不提议将肾上腺素、去氧肾上腺素或抗利尿激素作为脓毒性休克首选血管加压药品(2C)。0.03U/min抗利尿激素联合去甲肾上腺素与单独使用去甲肾上腺素等同。

3b.假如去甲肾上腺素或多巴胺效果不显著,提议将肾上腺素作为首选药品(2B)。严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南专家讲座第20页

4.推荐不使用低剂量多巴胺作为肾脏保护药品(1A)。

一项大随机临床试验和荟萃分析表明,在比较低剂量多巴胺和抚慰剂作用时未发觉显著差异。所以,当前尚无证据支持低剂量多巴胺可保护肾功效。

5.推荐在条件允许情况下,尽快为需要血管升压药品患者建立动脉通路(1D)。

在休克时,动脉导管测血压更准确,数据可重复分析,连续监测数据有利于人们依据血压情况制订下一步治疗方案。

严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南专家讲座第21页

G正性肌力药品

1.在出现心脏充盈压升高、心输出量降低提醒心肌功效障碍时,应静脉滴注多巴酚丁胺(1C)。

2.反对使用增加心指数达超常水平疗法。

当患者左心室充盈压及MAP足够高(或临床评定液体复苏疗法已充分),而同时测量到或怀疑低心输出量时,多巴酚丁胺是首选心肌收缩药品。

严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南专家讲座第22页

假如没有监测心输出量,推荐联合使用一个心肌收缩药/血管加压药如去甲肾上腺素或多巴胺。

在能够监测心输出量及血压时,可单独使用一个血管加压药如去甲肾上腺素,以到达目标MAP和心输出量。

两项相关伴脓毒症ICU重症患者大型前瞻性临床研究未显示使用多巴酚丁胺将患者氧输送提升到超常水平有益。

严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南专家讲座第23页

H糖皮质激素

1.对于成人脓毒性休克患者,提议静脉氢化可松仅用于血压对于液体复苏和血管加压药治疗不敏感患者(2C)。

法国一项关于对血管加压药无反应脓毒性休克患者多中心、随机对照研究显示,肾上腺机能相对不全(定义为给ACTH后皮质醇升高≤9μg/dl)患者休克逆转率显著升高,死亡率显著降低。而一项欧洲多中心试验(CORTICUS)则未显示激素治疗可降低脓毒性休克患者死亡率。这可能是因为法国试验纳入仅为对加压药治疗无反应患者,而CORTICUS试验未考虑这一原因。

严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南专家讲座第24页

2.对于须接收糖皮质激素成人脓毒症患者亚群判别,不提议行ACTH兴奋试验(2B)。

即使有一项试验显示对ACTH无反应患者比有反应者从激素治疗中获益可能性更大,但不论ACTH结果怎样,全部试验患者都有获益,而且对激素应用和ACTH试验间潜在相互作用观察未显示统计学差异。最近一项多中心研究未发觉有反应者和无反应者之间差异。当前糖皮质激素免疫测量结果可能过高或过低地估测了皮质醇实际水平,从而影响了对患者“有反应”或“无反应”判断。

严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南专家讲座第25页3.假如可取得氢化可松,就不提议选取地塞米松(2B)。

尽管我们既往经常提议在进行ACTH兴奋试验前使用地塞米松,但我们不再提议在这种情况下进行ACTH试验。而且,地塞米松能造成即刻和延长HPA轴抑制。

4.假如不能取得氢化可松,且替换激素制剂无显著盐皮质激素活性,提议增加每日口服氟可松(50μg)。假如使用了氢化可松,则氟可松可任意选择(2C)。

因为氢化可松有内在盐皮质激素活性,所以对于是否加用氟可松还有争议。

严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南专家讲座第26页

5.当患者不再需要血管升压药时,提议停用糖皮质激素治疗(2D)。

一项试验显示皮质激素突然停用后会出现血流动力学和免疫学反弹作用,而逐步减量后果仍不明确。

6.针对治疗脓毒症目标,推荐严重脓毒症或脓毒性休克患者每日糖皮质激素用量小于氢化可松300mg当量(1A)。

随机、前瞻临床试验和荟萃分析得出结论,对于严重脓毒症或脓毒性休克,大剂量皮质醇疗法是无效或有害。

严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南专家讲座第27页

7.对于无休克脓毒症患者,不推荐应用激素。但在患者内分泌或糖皮质激素治疗需要情况下,激素维持治疗或使用应激剂量激素没有禁忌证(1D)。

尚无研究支持对无休克严重脓毒症患者使用应激剂量激素。最近一项关于在小区取得性肺炎时应用应激剂量激素初步研究令人鼓舞,但需深入证实。

严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南专家讲座第28页

I重组人类活化蛋白C

(rhAPC)

1.对脓毒症造成器官功效不全、经临床评定为高死亡危险(大多数APACHEⅡ≥25或有多器官功效衰竭)成年患者,假如没有禁忌证,提议接收rhAPC治疗(2B,30天内手术患者为2C)。

2.对严重脓毒症、低死亡危险(大多数APACHEⅡ<20或单个器官衰竭)成年患者,推荐不接收rhAPC治疗(1A)。

关于成年人应用rhAPC提议基于两个随机对照试验PROWESS和ADDRESS。更多安全性信息来自ENHANCE研究。ENHANCE试验提醒早期给予rhAPC治疗与患者预后很好相关。

严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南专家讲座第29页

J血液制品使用

1.一旦成人组织低灌注缓解,且不存在心肌缺血、严重低氧血症、急性出血、紫绀型心脏病或乳酸酸中毒等情况,推荐血红蛋白低于7.0g/dl(70g/L)时输注红细胞,使血红蛋白维持在7.0~9.0g/dl(70~90g/L)(1B)。

严重脓毒症患者最正确血红蛋白水平无特殊研究,但有研究提醒,与血红蛋白水平10~12g/dl(100~200g/l)相比,7~9g/dl(70~90g/L)不伴有死亡率升高。脓毒症患者红细胞输注可增加氧输送,但通常不增加氧耗。

严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南专家讲座第30页2.