儿科常见中枢神经系统感染性疾病

关于儿科常见中枢神经系统感染性疾病中枢神经系统感染性疾病(centralnervoussysteminfectiousdisease)是一种由病毒、细菌、真菌、寄生虫、朊蛋白等多种感染源所致的中枢神经系统的常见病、多发病，脑实质、被膜、血管等组织均可受累。第2页,共43页，2024年2月25日，星期天按起病缓急可分

急性（acute）：如单纯疱疹性脑炎呈急性起病）亚急性（subacute）：如亚急性硬化性全脑炎慢性（chronic）：如皮质纹状体脊髓变性第3页,共43页，2024年2月25日，星期天根据受累部位可分

脑和脊髓实质受累为主的脑炎、脊髓炎软脑膜或脑脊髓被膜受累为主的脑膜炎或脑脊膜炎脑膜与脑实质均严重受累时，称之为脑膜脑炎第4页,共43页，2024年2月25日，星期天中枢神经系统感染途径包括

血行感染（通过血液运输入颅）直接感染（穿透性外伤或邻近组织结构的感染蔓延入颅）逆行感染（通过神经干逆行入颅，多见于病毒如单纯疱疹病毒、狂犬病毒等感染）第5页,共43页，2024年2月25日，星期天病毒性、细菌性、结核、真菌性、脑寄生虫第6页,共43页，2024年2月25日，星期天神经系统检查意识和精神状态意识障碍的轻重程度分为嗜睡、意识模糊、昏迷等精神状态表现为烦躁不安、激惹、谵妄、迟钝、抑郁、幻觉、定向障碍第7页,共43页，2024年2月25日，星期天观察头颅头围出生时34cm，0~6月每月约增加1.5cm，7~12月每月约增加0.5cm，1岁时头围约46cm，2岁约48cm，5岁约50cm，15岁接近成人，约54~58cm前囟6月后逐渐缩小，12~18月闭合，最迟2岁后囟出生时或生后2~3月骨缝生后3~4个月第8页,共43页，2024年2月25日，星期天运动功能检查肌张力小婴儿可通过内收肌角度、腘窝角度、足跟碰耳实验、围巾征等观察肌力0~5级0级完全瘫痪，1级肌肉收缩，2级主动平面运动，3级主动运动，抵抗地心引力，4级主动运动，能抵抗地心阻力稍弱，5级正常第9页,共43页，2024年2月25日，星期天运动功能检查肌张力小婴儿可通过内收肌角度、腘窝角度、足跟碰耳实验、围巾征等观察肌力0~5级0级完全瘫痪，1级肌肉收缩，2级主动平面运动，3级主动运动，抵抗地心引力，4级主动运动，能抵抗阻力，力量稍弱，5级正常第10页,共43页，2024年2月25日，星期天婴儿特有反射觅食反射4~7月消失吸吮反射4~7月消失握持反射2~3月消失拥抱反射4~5月消失第11页,共43页，2024年2月25日，星期天浅反射角膜反射腹壁反射提睾反射跖反射肛门反射第12页,共43页，2024年2月25日，星期天深反射肱二头肌反射肱三头肌反射桡骨骨膜反射膝反射跟腱反射Hoffomann征阵挛（踝阵挛、髌阵挛）第13页,共43页，2024年2月25日，星期天病理反射Babinski征（巴宾斯基征）患儿仰卧、下肢伸直，检查者手持患儿踝部，用钝竹签沿患儿足底外侧缘，由后向前至小趾根部并向内侧，阳性反应为踇趾背伸，余趾呈扇形展开Oppenheim征（奥本海姆征）检查者用拇指及示指沿患儿胫骨前缘用力由上向下滑压，阳性表现同Babinski征Gordon征（戈登征）检查者用手以一定力量捏压腓肠肌，阳性表现同Babinski征第14页,共43页，2024年2月25日，星期天脑膜刺激征颈强直患儿仰卧，检查者一手托住患儿枕部，向前屈曲颈部，正常时无抵抗感，阳性是颈部屈曲受阻，下颌不能抵胸部Kernig征（屈髋伸膝试验）患儿仰卧，检查者将其一侧下肢在髋关节及膝关节均屈曲成直角，然后抬高其小腿，如有抵抗不能上举时为阳性Brudzinski征（抬颈试验）患儿仰卧，检查者以手托起枕部，将头前屈，此时若膝关节有屈曲动作则为阳性第15页,共43页，2024年2月25日，星期天颅内高压头痛喷射性呕吐视神经乳头水肿意识障碍惊厥生命体征改变第16页,共43页，2024年2月25日，星期天小儿常见中枢神经系统感染性疾病：病毒性脑炎结核性脑膜炎化脓性脑膜炎中毒醒细菌性痢疾（脑微循环障碍型）第17页,共43页，2024年2月25日，星期天病毒性脑炎概念是指由多种病毒引起的颅内急性炎症。由于病原体致病性能和宿主反应过程的差异，形成不同类型的表现。若病变主要累及脑膜，临床表现为病毒性脑膜炎若病变主要影响大脑是指，则以病毒性脑炎为临床表现若病变同时累及，称为病毒性脑膜脑炎第18页,共43页，2024年2月25日，星期天病因病毒分离检测难，仅1/3~1/4病例80%为肠道病毒其次虫媒病毒、腺病毒、单纯疱疹病毒、腮腺病毒和其他病毒第19页,共43页，2024年2月25日，星期天临床表现病情轻重差异大病毒性脑炎较重，重症脑炎更易发生急性期死亡或后遗症病毒性脑膜炎自限性第20页,共43页，2024年2月25日，星期天病毒性脑膜脑炎急性起病，前驱传染性疾病或上呼吸道感染发热、恶心、呕吐、软弱、嗜睡、头痛、烦躁不安、易激惹一般很少有严重意识障碍和惊厥可有脑膜刺激征，但无局限性神经系统体征病程1~2周第21页,共43页，2024年2月25日，星期天病毒性脑炎起病急临床表现因脑实质受累部位的病理改变、范围和严重程度有所不同主要表现为发热、精神情绪异常、反复惊厥、不同程度的意识障碍、颅内高压症状癫痫持续状态、脑疝形成由单纯疱疹病毒引起者最严重，病死率高病程2~3周，多数完全恢复，少数遗留肢体瘫痪、智力倒退等后遗症第22页,共43页，2024年2月25日，星期天流行性乙型脑炎（乙脑）乙脑病毒属披盖病毒科中黄病毒属，为B组虫媒病毒经蚊传播，多见于夏秋季临床上急起发病，有高热、意识障碍、惊厥、呼吸抑制、强直性痉挛和脑膜刺激征等，重型患者病后往往留有后遗症属于血液传染病第23页,共43页，2024年2月25日，星期天化脓性脑膜炎婴幼儿期常见的中枢神经系统感染性疾病病死率高约1/3幸存者遗留各种神经系统后遗症6月以下婴儿预后差第24页,共43页，2024年2月25日，星期天致病菌化脓性细菌脑膜炎球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌2月以下易发生肠道革兰氏阴性杆菌（大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌、产气杆菌）和金黄色葡萄球菌脑膜炎我国很少发生B组β溶血性链球菌颅内感染由脑膜炎双球菌引起的流行性脑脊髓膜炎第25页,共43页，2024年2月25日，星期天入侵途径最常见就是通过血流，即菌血症脑膜微血管新生儿的皮肤、胃肠道黏膜或脐部亦为入侵门户邻近组织器官感染中耳炎、乳突炎等扩散波及脑膜与颅腔存在直接通道颅骨骨折、皮肤窦道或脑脊膜膨出，由此直接进入蛛网膜下腔第26页,共43页，2024年2月25日，星期天临床表现感染中毒及急性脑功能障碍症状颅内高压表现脑膜刺激征第27页,共43页，2024年2月25日，星期天临床表现不典型新生儿及3月以下婴儿体温正常或体温不升吐奶、尖叫、骨缝分离、前囟饱满、张力增噶惊厥不典型面部、肢体局灶或多灶性抽动、局部或全身性肌阵挛、或眨眼、呼吸不规则、屏气等脑膜刺激征不明显第28页,共43页，2024年2月25日，星期天并发症和后遗症硬脑膜下积液脑室管膜炎治疗无效或被延误病死率和致残率高抗利尿激素异常分泌综合征低钠引起惊厥脑积水各种神经功能障碍神经性耳聋、视力障碍、智力低下、癫痫、行为异常等第29页,共43页，2024年2月25日，星期天流行性脑脊髓膜炎脑膜炎双球菌致病菌由鼻咽部侵入血循环，形成败血症，最后局限于脑膜及脊髓膜，形成化脓性脑脊髓膜病变主要临床表现有发热，头痛、呕吐、皮肤瘀点瘀斑及颈项强直等脑膜刺激征，脑脊液呈化脓性改变特征性皮疹表现：开始为鲜红色，后为紫红色，最早见于眼结膜和口腔黏膜，大小不一，多少不等，分布不均，以肩、肘、臀等易受压处多见，色泽鲜红，后变为紫红。严重者淤斑迅速扩大，其中央因血栓形成而出现紫黑色坏死或形成大疱，如坏死累及皮下组织可留瘢痕第30页,共43页，2024年2月25日，星期天结核性脑膜炎小儿结核病中最严重类型原发感染后1年以内发病易发生于初次感染结核3~6月多见于3岁以内婴幼儿病死率及后遗症的发生率高早期诊断和合理治疗是关键为全身性粟粒性肺结核病的一部分，通过血行播散而来第31页,共43页，2024年2月25日，星期天典型临床表现早期（前驱期）约1~2周性格改变，结核中毒症状中期（脑膜刺激期）约1~2周颅内高压、脑膜刺激征晚期（昏迷期）约1~3周以上症状加重，恶病质、电解质代谢紊乱、脑疝形成第32页,共43页，2024年2月25日，星期天并发症及后遗症脑积水脑实质损害脑出血脑神经障碍晚期后遗症发生率高第33页,共43页，2024年2月25日，星期天压力KPa外观潘氏试验白细胞数（X10^6/L）蛋白质（g/L）糖（mmol/L）氯化物（mmol/L）其他正常0.69~1.69新生儿0.29~0.78清-0~10小婴儿0~200.2~0.4新生儿0.2~1.22.8~4.5婴儿3.9~5.0117~127婴儿110~122化脓性脑膜炎升高混浊++~+++数百~数万，多核为主明显增加减低正常或减低涂片、培养可发现致病菌结核性脑膜炎升高，阻塞时降低不太清毛玻璃样+·+++数十~数百，淋巴为主增高，阻塞时明显增高降低降低涂片、培养可见抗酸杆菌病毒性脑炎、脑膜炎正常或升高多数清-~++正常~数百，淋巴为主正常或稍增高正常正常病毒培养有时阳性真菌性脑膜炎高不太清+~+++数十~数百，单核为主增高降低降低墨汁涂片脑脓肿常升高清或不太清-~++正常~数百正常或稍高正常正常中毒性脑病升高清-~+正常正常或稍高正常正常第34页,共43页，2024年2月25日，星期天治疗病因治疗抗生素（氨苄青霉素300mg/kg.d分次静滴、头孢噻肟200mg/kg.d分次静滴、头孢曲松100mg/kg.d静滴，氯霉素60~100mg/kg.d分次静滴）第35页,共43页，2024年2月25日，星期天抗病毒（阿昔洛韦10mg/kg.次，q8h，静滴、更昔洛韦5mg/kg.次，bid、干扰素）静注人免疫球蛋白第36页,共43页，2024年2月25日，星期天抗结核（异烟肼INH15~25mg/kg.d、利福平RFP10~15mg/kg.d（＜450mg）、吡嗪酰胺PZA20~30mg/kg.d（＜750mg）、乙胺丁醇EMB15~25mg/kg.d、链霉素SM15~20mg/kg.d（＜750mg））强化阶段、巩固治疗阶段第37页,共43页，2024年2月25日，星期天抗真菌（两性霉素B、氟康唑）第38页,共43页，2024年2月25日，星期天控制脑水肿和颅内高压控制液体入量2~3ml/kg.h过度通气，将PaCO2控制于20~30mmHg静脉脱水剂：甘露醇0.5~1.0g/kg.次、q4h~q6h，30分钟滴完，脑疝时2g/kg.次。甘油果糖5ml/kg。次，1-2次/日，呋塞米1~2mg/kg白蛋白第39页,共43页，2024年2月25日，星期天肾上腺糖皮质激素地塞米松0.2~0.6mg/kg，分次静注，3~5天1.降低多种炎症介质的浓度，减少因抗生