英国全科医疗按质计酬标准体系简介

英国全科医疗按质计酬体系介绍【摘要】本文关键介绍了英国全科医疗按质计酬体系指标分类、常见慢性病管理指标和实施全科医疗按质计酬所取得效果。叙述了英国促进全科医疗服务质量方法给为中国发展全科医学和小区卫生服务提供有益启示。【关键词】英国；全科医疗；服务质量；指标体系ABriefIntroductiontotheQualityandOutcomesFramework(QOF)inNewGPcontract,UKZHANGLi-wei,WANGJia-ji.SchoolofPublicHealthandGeneralPractice,GuangzhouMedicalCollege,Guangzhou510182,China【Abstract】TheindicatorssystemofQualityandOutcomesFramework(QOF)inUK’snewGPcontractaswellasitseffectarediscussedinthisarticle.TheauthorsprovidedseveralhelpfullessonsafterdiscussingUK’smeasuresonqualityofgeneralpractice.【Keyword】UnitedKingdom；Generalpractice；ServiceQuality；Indicatorssystem为了增加卫生服务公平性，改善基层医疗服务质量，英国国民卫生服务（NHS）体系从4月1日起实施GMS（GeneralMedicalService）新服务和约。和约引入了全新全科医疗（GP）薪酬体系，这个体系打破了仅按人计算薪酬制度，全科医生依据取得QOF（QualityandOutcomesFramework）分数能够取得额外酬劳。在考虑服务工作量和病人健康情况同时，全科医生取得分数越多，表示其提供服务质量越高，得到酬劳也会越多。本文对QOF指标体系和实施效果做以简明介绍，为中国全科医疗服务质量改善提供参考。1QOF指标体系QOF实质是一套反应全科医疗服务质量指标体系，经过对具体指标给予一定分数实现量化，并按总分数向全科医生支付酬劳。新修订QOF设置了四大领域指标，整年最高总分数1000分[1]，包含临床领域指标（655分）、组织领域指标（181分）、病人体验领域指标（108分）和附加服务指标（36分），另外包含整体护理方面（20分）。每一项具体指标全部设置具体支付标准，达成标准就可取得对应分数。临床领域指标，关键用于测量临床服务质量，QOF选择了十类关键疾病，包含冠心病、脑卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）、高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、癫痫、甲状腺功效低下、癌症、精神卫生和哮喘[2]。QOF拓展了临床领域指标，将心房颤动、慢性肾脏疾病、痴呆、抑郁症、学习障碍、肥胖和姑息诊疗等也纳入管理项目，并将冠心病、高血压、糖尿病等临床领域吸烟相关指标集中在一起，形成了一套具体吸烟指标[3]。组织领域指标关键考察病历信息管理、和病人信息交流、雇佣人员教育和培训、医务管理和药品管理等方面。患者体验领域指标包含诊察时间和针对患者调查分析。附加服务包含子宫颈筛查、儿童健康水平监测、孕妇保健服务和避孕保健服务[3]。从疾病类别看，糖尿病、冠心病和高血压被分配分数最多，分别为93分、89分和83分，占到临床领域指标总分数14.2%、13.6%和12.7%，三者加起来占了临床领域总分数40%以上。每一个疾病类别指标可分为登记造册、诊疗及首诊管理和连续管理三类，不一样疾病指标数量有较大差异，如糖尿病和心脏疾病指标涵盖了大部分临床诊疗领域，而精神卫生和癌症等则仅包含部分临床诊疗领域[2]。表1列出了QOF针对5种常见慢性病设置具体指标[3]。表1QOF5种关键慢性疾病临床指标设置情况病种具体指标登记造册/首诊管理连续管理冠心病冠心病患者登记、新发心绞痛病人转诊接收运动试验和(或)专科医师检验比率冠心病患者最近15个月内测量并统计血压比率、冠心病患者血压控制在150/90mmHg以下比率(测量时间在最近15个月内)、冠心病患者最近15个月内测量并统计总胆固醇比率、冠心病患者总胆固醇(测量时间在最近15个月内)控制在5mmol/l以下比率、冠心病患者在最近15个月内接收阿司匹林或其它抗血小板诊疗或抗凝血诊疗比率（排除有禁忌症和副作用情形）、冠心病患者正在接收β-受体阻滞剂诊疗比率（排除有禁忌症和副作用情形）、有心机梗塞病史患者正在接收血管担心素转化酶（ACE）抑制剂和血管担心素Ⅱ阻滞剂诊疗比率、冠心病患者在要求时间内接种流感疫苗比率高血压对确诊高血压病人进行登记造册高血压患者最近9个月内测量并统计血压比率、高血压患者血压水平(测量时间在最近9个月内)控制在150/90mmHg或以下比率糖尿病17岁及以上糖尿病患者登记造册(注明是1型或2型)糖尿病患者在最近15个月内测量并统计体重指数(BMI)比率、糖尿病患者在最近15个月内测量并统计糖化血红蛋白(HbA1c)值或相同意义其它指标值比率、糖尿病患者糖化血红蛋白值控制在7.5或以下(其它相同意义指标界值参考地方标准)比率、糖尿病患者糖化血红蛋白值控制在10或以下(其它相同意义指标界值参考地方标准)比率、糖尿病患者在最近15个月内接收视网膜检验比率、糖尿病患者在最近15个月内统计周围脉搏情况比率、糖尿病患者在最近15个月内接收神经疾患检验并统计比率、糖尿病患者在最近15个月内测量并统计血压比率、糖尿病患者血压水平控制在145/85mmHg以下比率、糖尿病患者接收尿微量蛋白检测比率、糖尿病患者在最近15个月接收估量肾小球滤过率或血清肌酐测量比率、蛋白尿或微量蛋白尿糖尿病患者接收ACE抑制剂(或A2阻滞剂)诊疗比率、糖尿病患者最近15个月内测量并统计总胆固醇比率、糖尿病患者总胆固醇（测量时间在最近15个月内）控制在5mmol/l以下比率、糖尿病患者要求在时间内接种流感疫苗比率脑卒中和TIA脑卒中或TIA病人登记造册、新脑卒中患者转诊率脑卒中或TIA患者在最近15个月内接收血压测量并统计比率、有脑卒中或TIA病史患者血压水平(测量时间在15月以内)控制在150/90mmHg以下比率、脑卒中或TIA患者前15个月内测量并统计总胆固醇比率、脑卒中或TIA患者总胆固醇（测量时间在15个月内）控制在5mmol/l以下比率、非出血性脑卒中患者比率/有TIA病史患者接收抗血小板诊疗或抗凝血诊疗比率(排除有禁忌症和副作用情形)、脑卒中或TIA患者在要求时间内接种流感疫苗比率哮喘活动性哮喘病人登记、8岁以上患者经变异性和可逆性测量诊疗为哮喘比率14-19岁哮喘患者有最近15个月吸烟程度统计比率、哮喘患者在最近15个月内接收复查比率2实施QOF取得效果全科医生能够自愿参与新和约，但数据显示-度，英格兰8542个全科医生中有几乎全部参与了新和约[4]。全科医生所取得总分数也超出了预期，在实施QOF第十二个月，平均每位家庭医生得到959分，占总最高分数91%（QOF最高共1050分），每分价值是77.5英镑（143美元），平均每位医生经过实施QOF取得酬劳大约相当于其总收入20%[4]。而实施QOF第二年则又取得了进步，平均取得1011分，占总分数96%[5]。这些结果表明QOF激励了全科医生服务主动性，使之为病人提供更高质量卫生服务和对疾病进行更有效管理。实施QOF以后，全科医生可及性和服务效果全部有了显著进步[4]。NHS数据统计结果显示[6]，约98%全科医生为病人提供每七天最少5个早晨和4个下午约诊时间；94%约诊时间全部最少达成10分钟；82%全科医生每七天最少提供45小时电话咨询和面对面交流服务；71%冠心病患者（找得到并适合诊疗）胆固醇全部控制在5mmol/l以下；71%高血压病人（找得到并适合诊疗）血压水平全部控制在150/90mmHg以下；在未来5年内英格兰超出8600名心血管病患者将脱离潜在生命危险[7]。因为几乎全部全科医生全部参与了这项新和约，NHS能够正确监测常见慢性病发病、诊疗情况和各个地域之间差异。如-，英格兰8406个全科医疗机构监测数据显示，高血压患病率最高，为12%[8]。QOF实施使得世界上最全方面慢性病管理系统在英国建立起来[9]，也使英国全科医疗系统成为全球慢性病管理领先者。3英国全科医疗实施QOF给我们启示3.1确定全科医疗质量控制标准，应注意科学性和可操作性英国QOF指标又被称为循证指标（evidence-basedindicator），含义是指每一个指标设置全部是以充足证据做基础。因为中国地域广阔，地域经济、居民健康水平差异较大，制订质量控制标准应尽可能利用事实和数据，广泛争取各方面意见，以确保标准实用性、针对性和科学性。另外，对全科医疗质量控制还应重视细节，对高血压、糖尿病等慢性病患者实施分类管理，应具体要求管理项目、访视周期、血压测量频率等，以增强指导性和可操作性。3.2建立适应小区卫生服务发展趋势激励机制现在中国正在主动探索小区卫生服务收支运行管理机制，部分地域开始尝试收支两条线管理。“收支两条线”管理使小区卫生服务机构运行经费有了确保，降低了居民就医费用，缓解了“看病贵、看病难”问题，但也有可能出现服务效率低下、躲避服务现象。所以还应该有配套激励机制，英国NHS经过建立QOF指标体系，全方面考评全科医疗服务数量和质量，极大提升了全科医生服务热情，同时将质量考评和疾病监测相结合，实现了一举多得。英国做法值得我们借鉴，应探索建立适应中国国情小区卫生服务数量、质量考评体系，形成符合小区卫生服务发展趋势激励机制。3.3应主动促进小区卫生服务信息化良好信息管理系统和信息沟通是改善全科医疗服务质量关键[10]。NHS能够顺利建立起全方面、正确慢性病监测系统很大程度上得益于信息技术在全科医疗中广泛应用，在英国几乎全部全科医生全部在使用电子健康统计系统[11]，这极大方便了全科医疗信息登记、上报和统计分析。中国现在多数小区卫生服务机构全部为居民建立健康档案，但健康档案内容、格式不统一，利用率不高[12]。所以应加强小区卫生服务信息化建设，制订全国性行业指导标准，逐步建立标准化、规范化小区健康信息管理系统。参考文件：BritishMedicalAssociation.Chapter2-ImprovingqualityintheUK[EB/OL].~chap2impquality,-11-30RolandM.Linkingphysicians’paytothequalityofcare—amajorexperimentintheUnitedKingdom[J].NEnglJMed,,351:1448-1454.BritishMedicalAssociation.QualityandoutcomesframeworkGuidance[EB/OL].$FILE/Quality+and+outcomes+framework+guidance+-+Feb+.pdf,-11-30.ColeA.UKGPactivityexceedsexpectations[J].BMJ,,331:536KmietowiczZ.GPs'servicesimproveonlastyear[J].BMJ,,333:721DepartmentofHealth.NewGPcontractcombinesbetterpatientcareandgoodvalueformoney[EB/OL].,-03-31.BritishMedicalAssociation.PatientsbenefitfromnewGPcontract[EB/OL].+benefit+from+new+GP+contract+-+31+Mar+,-03-31.TheInformationCentreforHealthandSocialCare.NationalQualityandOutcomesFrameworkStatisticsforEngland/06[EB/OL].,-11DepartmentofHealth.NHSpatientsandstaffreaprewardsofGPincentiveschemeasworld'sbiggesthealthdatabasegoeslive[EB/OL].,-08-31.杨辉,刘朝杰,ThomasS.澳大利