原发性支气管肺癌教案

关于关于原发性支气管肺癌教案定义原发性支气管肺癌(primarybronchogeniccarcinoma)肿瘤细胞起源于支气管粘膜或腺体，常有区域性淋巴结和血行转移。第2页,共46页，2024年2月25日，星期天第3页,共46页，2024年2月25日，星期天第4页,共46页，2024年2月25日，星期天流行病学全球：WHO2003年资料显示肺癌发病率（120万/年）、死亡率（110万/年）均居恶性肿瘤首位。我国：1990-1992年抽样调查城市人口的肿瘤死亡中，肺癌为第一位，农村上升最快的也是肺癌。目前发病率及死亡率均为男性肿瘤首位。发病率40岁以后迅速上升，70岁达高峰，70岁以后略有下降。第5页,共46页，2024年2月25日，星期天病因吸烟职业致癌因子空气污染电离辐射饮食与营养慢性感染遗传与基因改变第6页,共46页，2024年2月25日，星期天吸烟肺癌死亡率增加的首要原因。苯并芘(benzopyrene)、尼古丁是致癌的主要物质。病理学证据：吸烟可导致支气管上皮细胞纤毛脱落、上皮细胞增生、鳞状上皮化生、核异性变，尤其易导致鳞癌和小细胞癌。吸烟量与肺癌有量效关系。被动吸烟的危害。戒烟可降低肺癌发病危险性。第7页,共46页，2024年2月25日，星期天职业致癌因子石棉砷、铬、镍、煤焦油（多环芳烃）铀、镭－小细胞肺癌电离和微波辐射第8页,共46页，2024年2月25日，星期天空气污染室内

被动吸烟、燃料（煤、柴草）、烹调。室外城市中汽车废气、工业废气、公路沥青。

苯并芘、氧化亚砷、放射性物质、镍、铬第9页,共46页，2024年2月25日，星期天电离辐射核武器中子和α射线自然界医疗照射X线、γ射线第10页,共46页，2024年2月25日，星期天饮食和营养含β胡萝卜素的蔬菜和水果含维生素A的食物抗氧化剂，并抑制致癌物和DNA的结合。第11页,共46页，2024年2月25日，星期天慢性感染结核病毒真菌（黄曲霉）第12页,共46页，2024年2月25日，星期天遗传和基因原癌基因激活ras,myc,c-erbB-2，Bcl-2抑癌基因失活

P53,Rb,CDKN2细胞凋亡的抑制

第13页,共46页，2024年2月25日，星期天按解剖学部位分类中央型段支气管至主支气管，鳞癌及小细胞癌，占3/4周围型段支气管以下，腺癌多见，占1/4第14页,共46页，2024年2月25日，星期天第15页,共46页，2024年2月25日，星期天病理和分类

按组织病理学分类非小细胞肺癌(non-smallcelllungcancer,NSCLC)：鳞癌-管腔内生长，中央型多见；腺癌-腔外生长，外周型多见，易转移；大细胞癌-转移晚，手术机会大。小细胞肺癌（smallcelllungcancer,SCLC)：燕麦细胞型、中间细胞型；癌细胞具内分泌和化学受体功能，可引起类癌综合征。第16页,共46页，2024年2月25日，星期天第17页,共46页，2024年2月25日，星期天第18页,共46页，2024年2月25日，星期天第19页,共46页，2024年2月25日，星期天临床分期非小细胞肺癌

TNM分期（AJCC,UICC2002)分为:

隐性癌、0期、Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期。第20页,共46页，2024年2月25日，星期天I期是指原发肿瘤没有累及胸壁、膈肌、纵隔、胸膜、心包，距气管隆突>2cm，无引起全肺不张或阻塞性肺炎，也无肺内的卫星结节，没有引起恶性胸腔积液，没有肺门和纵隔淋巴结转移，也无远处转移，包括Ia期和1b期Ⅱ期

是指仅有同侧支气管周围淋巴结或肺门淋巴结转移，或虽然没有淋巴结转移但原发肿瘤已累及胸壁、膈肌、纵隔、胸膜、心包，或有全肺不张或阻塞性炎症，肿瘤位于距隆突2cm以内的主支气管但未累及隆突。包括Ⅱa期和Ⅱb期。第21页,共46页，2024年2月25日，星期天Ⅲ期又称为局部晚期NSCLC，分为Ⅲa和Ⅲb二个亚组，Ⅲa期包括除T3NlM0外均有同侧纵隔淋巴结转移。Ⅲb期指出现对侧肺门、纵隔淋巴结或同侧或对侧锁骨上淋巴结转移或原发肿瘤侵犯了纵隔结构、气管、椎体或出现恶性胸腔或心包积液者。肿瘤同一叶内出现卫星结节。Ⅳ期为有远处转移即M1的肺癌。第22页,共46页，2024年2月25日，星期天临床表现

表现复杂分四大类原发肿块胸内蔓延远处播散引起的症状肺外表现第23页,共46页，2024年2月25日，星期天原发肿瘤引起的症状和体征咳嗽咯血气短或喘鸣全身症状第24页,共46页，2024年2月25日，星期天肿瘤局部扩展引起的症状和体征胸痛胸水咽下困难声音嘶哑上腔静脉阻塞综合征Horner综合征肺上沟癌(pancoast)第25页,共46页，2024年2月25日，星期天肺外转移引起的症状和体征中枢神经系统骨骼肝淋巴结第26页,共46页，2024年2月25日，星期天肺外表现－伴癌综合征(paraneoplasticsyndrome)

肥大性肺性骨关节病(hypertrophicpulmonaryosteoarthropathy)分泌促性腺激素分泌促肾上腺皮质激素样物分泌抗利尿激素-抗利尿激素分泌失调综合征（syndromeofinappropriateantiduretichormonesecretion,SIADHS)神经肌肉综合征高钙血症类癌综合征第27页,共46页，2024年2月25日，星期天诊断－影像学

胸片作为筛查的主要手段中央型肺癌为单侧肺门类圆形阴影，边缘毛糙，分叶状，与肺不张或阻塞性肺炎并存，形成“S”形的典型X线表现。周围型肺癌

早期呈局限性小斑片状影，边缘不清，密度较淡，动态观察，阴影渐增大，呈圆形或类圆形，分叶状有切迹或毛刺，易发生癌性空洞，特点为厚壁、偏心、内壁凹凸不平。细支气管-肺泡细胞癌结节型弥漫型两肺大小不等的结节状播散病灶，边界清，密度较高，常伴有增深的网状阴影。第28页,共46页，2024年2月25日，星期天第29页,共46页，2024年2月25日，星期天第30页,共46页，2024年2月25日，星期天第31页,共46页，2024年2月25日，星期天诊断－影像学电子计算机X线体层显像（CT）

能显示普通X线检查不能发现的病变。磁共振显像(magneticresonanceimaging,MRI)单光子发射计算机断层显像(SPECT)正电子发射计算机体层显像(PET)

18-氟-2-脱氧D-葡萄糖(FDG)第32页,共46页，2024年2月25日，星期天确诊需组织病理或细胞学证实痰细胞学检查阳性率超过50%中心型﹥周围型鳞癌﹥腺癌和小细胞 标本的质量和送检次数很重要，3-4次纤维支气管镜检查

肺癌诊治的主要常规方法之一。可视范围大，可取活检、刷片、灌洗，经支气管肺活检（TBLB），并可镜下注射药物或介入激光治疗。并发症：出血、气胸和感染加重。经胸壁细针穿刺

X线或超声引导第33页,共46页，2024年2月25日，星期天确诊需组织病理或细胞学证实纵隔镜纵隔淋巴结评价及取活检胸腔镜检查胸腔积液或胸膜肿块的性质开胸肺活检其它

胸腔积液、胸膜、淋巴结第34页,共46页，2024年2月25日，星期天肿瘤标记物抗原物质CEA膜抗原CA-50CA-125CA-199酶类NSE、cyfra21-1缺乏特异性，对病情监测有参考价值。第35页,共46页，2024年2月25日，星期天鉴别诊断肺结核肺炎肺脓肿纵膈淋巴瘤肺部良性肿瘤结核性渗出性胸膜炎第36页,共46页，2024年2月25日，星期天早期诊断很重要高危人群无明显诱因的刺激性咳嗽持续2-3周，治疗无效反复痰中带血，无其它原因可解释反复发作的同一部位的肺炎原因不明的肺脓肿，抗炎效果不显著原因不明的四肢关节疼痛及杵状指（趾）胸片有段、叶肺不张，单侧肺门阴影增大原稳定肺结核病灶形态和性质发生变化第37页,共46页，2024年2月25日，星期天治疗原则综合治疗的一般原则：合理有计划地应用手术治疗、放疗、化疗、生物治疗和中药治疗中的一种或几种。需考虑：（1）局限性病变还是播散性病变。（2）选择局部治疗还是全身治疗。（3）正与邪的问题，即注意机体免疫和疾病之间的平衡。第38页,共46页，2024年2月25日，星期天肺癌综合治疗的模式术后放化疗在SCLC已获肯定，NSCLC有争论。术前化疗（新辅助化疗）在SCLCS和NSCLC都获肯定。放化疗同时进行由于支持治疗的进展。放化疗和生物反应调节剂联合应用。靶向治疗表皮生长因子受体拮抗剂，抑制肿瘤血管形成中医药治疗第39页,共46页，2024年2月25日，星期天NSCLC的治疗原则Ⅰ期肺叶切除术，可结合生物治疗。Ⅱ期肺叶切除及肺门淋巴结清扫，术后鳞癌行放疗，腺癌行化疗。可切除的局部晚期（Ⅲa)患者可采取新辅助化疗+手术治疗±放疗不可切除的局部晚期（Ⅲb)患者可采取化疗和放疗联合治疗Ⅳ期化疗为主，结合局部放疗，为姑息性第40页,共46页，2024年2月25日，星期天常用方案MVPMMC8mg/m2ivgtt第1日VDS8mg/m2ivgtt第1,8日DDP50mg/m2ivgtt第3,4日有效率35-53%NPNVB30mg/m2ivgtt第1,8日DDP100mg/m2ivgtt第1日有效率40%TCTPX135mg/m2ivgtt第1日CBP300mg/m2ivgtt第1日有效率44%第41页,共46页，2024年2月25日，星期天化疗第42页,共46页，2024年2月25日，星期天SCLC的治疗原则局限期（1）首选化疗和放疗，加或不加颅照射。（2）手术切除－无纵膈淋巴结转移。广泛期（1）化疗加局部放疗。（2）骨，颅内，脊柱等首选放疗，以尽快解除压迫或症状。第43页,共46页，2024年2月25日，星期天常用方案CECBP300mg/m2ivgtt第1日

VP-16100mgivgtt第1-5日

3周为一周期，3周期为一疗程，有效率65.2%EPVP-16100mgivgtt第1-5日

DDP30mg/m2ivgtt第1-3日有效率为65-78%CAO(CAE)CTX1000mgivgtt第1，8日

ADM45mg/m2ivgtt第1日

VCR2mgivgtt第1，8日

(或VP-16100mgivgtt第1-5日)有效率为63-100%第44页,