药理学第三十一章胰岛素及其他降血糖药

药理学第三十一章胰岛素及其他降血糖药第一节糖尿病分型和病理过程1型糖尿病：胰岛素绝对缺乏（低于10%）,不影响分泌胰升糖素、生长抑素等2型糖尿病：胰岛素相对缺乏，胰岛素抵抗,肥胖者对胰岛素-R不敏感一、分型发病机制：遗传因素、精神因素、肥胖、饮食过量第2页,共24页，2024年2月25日，星期天大血管病变表现：动脉粥样硬化，常累及主动脉、冠状、脑动脉、足背动脉。微血管病变表现：微循环异常，累及肾小球、视网膜、心肌、神经等。二、病理变化1.血管病变2.代谢异常糖代谢异常

胰岛素不足和胰升糖素增加表现：高血糖、高渗透压、乳酸性酸中毒第3页,共24页，2024年2月25日，星期天葡萄糖的利用减少葡萄糖产生增加⑴己糖激酶活性减弱，糖原合成减少⑵6-P葡萄糖脱氢酶活性减弱，糖酵解减少⑶丙酮酸脱氢酶活性减弱，影响三羧酸循环，能量形成不足⑴糖原分解增加（肝、肌糖原）⑵糖异生增加第4页,共24页，2024年2月25日，星期天脂蛋白糖基化作用：ApoB干扰LDL清除

脂蛋白脂酶（LPL）活性降，脂肪合成减少脂肪酶活性（LP）增高TG

脂肪代谢紊乱

表现：高脂血症、高脂蛋白血症，严重引起酮症酸中毒

LDL-R活性降低

LDLLDLVLDLCMHDLVLDL

第5页,共24页，2024年2月25日，星期天

蛋白代谢紊乱

表现：负氮平衡，糖异生旺盛，增加成糖氨基酸和成酮氨基酸结果：高血糖和酮症酸中毒第6页,共24页，2024年2月25日，星期天一、体内过程：注射（静脉、皮下）；肝、肾（谷胱甘肽转氨酶、蛋白水解酶、肾胰岛素酶）二、药理作用1.对物质代谢的影响：脂肪、糖、蛋白质2.心脏：心率心肌收缩力3.肾：肾血流量第二节胰岛素4.促进钾内流第7页,共24页，2024年2月25日，星期天三、作用机制胰岛素+膜受体（a亚基）磷酸化，激活TPK活性蛋白磷酸化β亚基自身激活多种与糖、脂肪、蛋白代谢有关的酶第8页,共24页，2024年2月25日，星期天四、临床应用IDDM各种急性或严重并发症的糖尿病合并重度感染、消耗性疾病、高热、妊娠创伤以及手术的各型糖尿病细胞内缺钾和高钾血症患者（GIK）NIDDM（食物、运动或口服降糖药不能控制）第9页,共24页，2024年2月25日，星期天2.过敏反应原因：结构的种属差异性制剂纯度低，含有杂质五、不良反应1.低血糖症：鉴别低血糖昏迷、酮症酸中毒昏迷、高渗性非酮症糖尿病性昏迷。第10页,共24页，2024年2月25日，星期天血中游离脂肪酸与酮体增多，而妨碍GS的摄取与利用PH降低，可减少胰岛素与受体的结合治疗：处理诱因、调整酸碱水电平衡，加大胰岛素剂量。3.胰岛素抵抗：指一定量的胰岛素与其特异性受体结合后生物效应低于正常。表现为外周组织,尤其是肌肉、脂肪组织对葡萄糖摄取减少及抑制肝葡萄糖输出的作用减弱。急性抵抗:应激状态，见于以下情况：血中拮抗胰岛素作用的物质增多第11页,共24页，2024年2月25日，星期天

慢性抵抗：指每天需用胰岛素200U以上，并且无并发症治疗：换用其他动物胰岛素或改用高纯度胰岛素，并调整剂量可能有效或口服降血糖药。原因受体前异常：产生了抗胰岛素受体抗体受体水平：变化胰岛素受体数目减少受体后失常：靶膜上葡萄糖转运系统失常第12页,共24页，2024年2月25日，星期天4.脂肪萎缩：见于注射部位，数周至数年，女多于男；红、肿、瘙痒、疼痛、硬节、皮下脂肪萎缩。高纯度胰岛素，合理更换胰岛素注射部位，局部注射氧气、地米、654-2原因：局部缺血，导致皮下组织变性、增生、皮下脂肪萎缩，甚至坏死、功能障碍，多见于三角肌皮下注射。防治：第13页,共24页，2024年2月25日，星期天第二节口服降血糖药胰岛素增敏药磺酰脲类双胍类其他类第14页,共24页，2024年2月25日，星期天一、胰岛素增敏药:多为噻唑烷二酮的衍生物罗格列酮(rosiglitazone)吡格列酮(pioglitazone)曲格列酮(troglitazone)特点：能改善B细胞功能、并改善胰岛素抵抗和相关代谢紊乱、并发症（视网膜、肾、神经病变等）第15页,共24页，2024年2月25日，星期天空腹、餐后血糖、游离脂肪酸、糖化Hb↓可降低骨骼肌、脂肪、肝胰岛素抵抗改善脂肪代谢紊乱增强LDL对氧化修饰的能力与磺酰脲类或二甲双胍合用降低胰岛素抵抗表现在：TGChHDL-CVLDLLDL31.药理作用改善胰岛素抵抗、降低高血糖第16页,共24页，2024年2月25日，星期天抑制血小板聚集、炎症反应、内皮细胞的增生对NIDDM血管并发症的防治作用延缓蛋白尿的出现，防止肾脏的病变改善胰岛B细胞功能减少胰岛B细胞死亡，以阻止B细胞的衰退降低高胰岛素血症和血浆游离脂肪酸水平第17页,共24页，2024年2月25日，星期天2.作用机制

胰岛素抵抗和NIDDM3.临床应用4.不良反应：药物+过氧化物酶增殖活性受体PPARg调节胰岛素反应基因的转录改善胰岛素抵抗嗜睡、肌肉和骨骼痛、头痛、消化道的症状；肝毒性（曲格列酮）;极少发生低血糖第18页,共24页，2024年2月25日，星期天二、磺酰脲类1.分类第一代：甲苯磺丁脲（D860）、氯磺丙脲第二代：格列苯脲（优降糖）、格列吡嗪格列美脲第三代：格列齐特（达美康）2.体内过程

P.O，蛋白结合率高；肝、肾。D860作用最弱、维持时间最短，而氯磺丙脲T1/2最长，每天只需给药一次。第19页,共24页，2024年2月25日，星期天特点：对胰岛功能尚存者有效机制：刺激胰岛B细胞释放胰岛素：磺酰脲受体增加胰岛素作用抑制胰高血糖素分泌3.药理作用及机制降血糖作用第20页,共24页，2024年2月25日，星期天对凝血功能的影响：血小板黏附力减弱，纤溶酶原合成增加（第三代）4.临床应用NIDDM且单用饮食控制无效者或胰岛素抵抗者尿崩症对水排泄的影响：促进ADH分泌并增强其作用，如格列苯脲、氯磺丙脲。第21页,共24页，2024年2月25日，星期天粒细胞减少、胆汁郁积性黄疸及肝损害，服药后1-2月内出现持久性低血糖：过量，氯磺丙脲多见5.不良反应胃肠道反应、过敏反应CNS反应：嗜睡、眩晕、共济失调、精神错乱、神经痛第22页,共24页，2024年2月25日，星期天三、双胍类：甲福明、苯乙福明作用:能促进脂肪组织摄取葡萄糖；增加肌肉组织对糖的无氧酵解；降低葡萄糖在小肠吸收及肝内糖原异生;抑制胰高血糖素释放；降血脂；增加胰岛素敏感性用途:轻症糖尿病人，（尤适用于肥胖、单用饮食控制无效者）；与磺酰脲类合用治疗中、重2型糖尿病；可治