居家养老服务整体项目服务方案设计

第一节整体服务流程 2一、咨询与接待 4二、服务申请 4三、制定服务方案 6四、签订服务协议 7五、开展上门服务 7六、服务结束 9七、服务结算 11八、服务结束汇报 11九、服务评估 12十、服务跟进 12十一、服务变更或终止 12十二、归档 13第二节居家养老服务评估方案 13一、基本情况评估 14二、老年人日常能力评估 20三、老年人营养情况评估 30四、老年人居家环境安全评估 33第三节居家养老咨询服务方案 33一、政策咨询服务 34二、费用咨询服务 34三、服务内容咨询 44第一节整体服务流程社区居家养老服务流程应符合社区居家养老服务流程图的要求。一、咨询与接待（详细的咨询服务见下节）1.根据咨询者的需求，介绍其关心的话题，现场咨询时应提供机构相关的宣传材料，有必要时带领咨询者参观机构各服务设施场所。2.咨询与接待服务应满足以下要求：（1）应建立有热线电话、网站或其他服务宣传及受理的平台，便于接收老年人或其家属的咨询信息；（2）咨询接待过程中，应明确告知老年人政府资助条件、资助金额、申请流程、服务内容、收费标准等信息；（3）接收咨询者的咨询及其他信息，做好记录并及时给予反馈。二、服务申请1.申请人向居住地街道（镇）社区居家养老服务部提出服务申请，填写并提交《社区居家养老服务申请表》（见下文）；申请政府资助服务的老年人，同时提交所需的证明材料，由街道（镇）社区居家养老服务部、区居家养老服务指导中心审批、核实。2.街道（镇）在XX个工作日内完成初核并提交区居家养老服务指导中心核实，区居家养老服务指导中心在XX个工作日内完成资助资格核实和照顾需求等级评估。3.街（镇）、区级部门完成资料审批、核实后，申请政府资助服务的老年人接受第三方评估机构对其进行的老年人照顾需求等级评估；自费的老年人以自愿为原则接受老年人照顾需求等级评估。4.街（镇）、区级部门核实同意的，由养老管理员为资助对象制定服务方案，协商资助对象选定服务机构，跟踪服务情况；核实不同意的，由街道（镇）社区居家养老服务部通知申请对象并说明理由。5.申请人对核实结果有异议的，可向区居家养老服务指导中心申请复核。区居家养老服务指导中心同街道（镇）自收到复核申请之日起XX个工作日内采取入户调查、邻里访问、信函索证等方式组织复核。申请居家养老服务流程参见图1-2。图1-2申请居家养老服务流程XX居家养老中心助老管理员为服务对象发放补贴或自费服务券、填写居家养老服务登记并通知助老服务员上门服务社区居委会复核并上报街道审批通知服务对象（申请人如对审核界定结果有异议，可在XX个工作日内向社区服务站申请复核）社区居委会复核并上报街道审批确定服务类型有偿服务对象无偿服务对象低偿服务对象社区助老管理员初审并界定服务类型申请人到社区提出申请并填写《居家养老服务申请表》，提交相关证明材料图1-2申请居家养老服务流程XX居家养老中心助老管理员为服务对象发放补贴或自费服务券、填写居家养老服务登记并通知助老服务员上门服务社区居委会复核并上报街道审批通知服务对象（申请人如对审核界定结果有异议，可在XX个工作日内向社区服务站申请复核）社区居委会复核并上报街道审批确定服务类型有偿服务对象无偿服务对象低偿服务对象社区助老管理员初审并界定服务类型申请人到社区提出申请并填写《居家养老服务申请表》，提交相关证明材料三、制定服务方案养老管理员或服务机构根据服务对象的实际情况、服务需求制定服务方案，服务方案应包括：1.服务的具体内容；2.服务方式和时间、频次；3.服务流程、规范；4.服务过程需要的人员配置、设施设备及工具；5.其他注意事项及特殊情况处理等。四、签订服务协议1.服务开展前，服务机构应与服务对象（或其委托人）签订服务协议。2.服务协议包括服务内容、时限、服务形式、人员、收费标准及支付方式、双方权利和义务等。3.服务协议应在双方平等、知情、自愿的前提下签订。五、开展上门服务（一）总体服务流程工单生成→工单派出→服务开始→服务完成→完成扣费→回访（电话or入户）→总结问题、改进→提升服务质量。（二）上门之前的准备工作1.确定上门服务的服务人员。2.根据服务中心的服务指令内容，按照服务流程规定的时间内准备好全部工具、宣传资料以及清洁使用的抹布。3.对服务对象基本状况有一个较深入的了解。（通过上门或服务中心内签订协议的形式）4.再次确认服务对象的准确地址并记录服务对象详细的联系方式（固定电话或手机），防止地址不清，发生延误。5.整理好自己的衣着，保持良好形象。6.在服务流程规定的时间内到达服务对象家中。7.签订协议时与服务对象确认服务时间，了解服务对象的需求，确定每次服务的内容。（三）上门服务过程1.注意着装要求工作人员穿戴好工作衣、佩戴工作牌。2.注意言行举止（1）轻敲三下门，等待服务对象或其家人开门。（2）进门先作自我介绍，语言要清晰表意要准确。推荐自我介绍话术：“我是XX居家养老服务中心的上门服务人员XX，此次上门来为您服务。请问您是XX老人吗？”（3）介绍的同时手持工作牌，有照片一面朝向对方，停顿XX秒，让对方看清楚照片和姓名。（4）进入老人家中时要注意卫生清洁，不能将外面的泥水及尘埃带入家中。进入老人家庭时应按规定穿戴一次性鞋套。（5）说话时注意语气、语调、语速，要求面带微笑、目光注视对方，采用标准话语，亲切、清晰地说。（6）与服务对象确认服务内容。并观察服务对象家庭状况，以便分析在服务开展过程中应该避免哪些触犯服务对象或其家人的忌讳之处。六、服务结束1.征求服务对象的同意，在相关服务表上签字确定服务。或者用本服务中心特定的二维码确定开始服务时间与结束服务时间。2.留下服务中心的联系方式每个服务人员在首次上门服务之前，需携带服务中心老人服务派工单，待服务结束以后，应向老年人对我们的信赖表示感谢，并双手递上派工单：“感谢您对我们的信任，如果你对我们的服务还满意吗？如果满意的话，麻烦你签个字；如果有什么不满意的地方，您说，我在此为你服务。如果您需要其他服务的话，请直接联系或直接拨打公司电话XXX-XXX-XXXX，我们将在第一时间为您服务。”使老年人觉得和我们建立的是长期合作的关系，而不是服务一次之后，就没有下一次了。3.服务人员离开前请求服务对象检查相关财物。4.上门服务行为过程中严禁出现以下语言或服务行为（1）斜眼看对方，面无表情，爱搭不理。（2）漫不经心，动作粗鲁。（3）回答问题时，模棱两可，有气无力，或冷嘲热讽。（4）抱着胳膊或把手插在裤兜里和老人说话。（5）咳嗽打喷嚏不回避对方。（6）当老人提出请求时，服务人员说“不行”，“我不知道”，“这不是我的事”，“不清楚”，“没法干”，“你找（问）别人吧”，“你自己去问吧”。（7）服务人员搬运物品不当心或直接造成损坏。（8）服务人员在老人家中抽烟，大声讲电话等不文明行为。（9）对不能处理的问题，不向老人解释轻率的自行处理。（10）问题排除后，不向老人讲明故障原因，就急忙让老人签字走人。（11）服务人员不负责，推卸责任“这是XX的事”，“你打电话××吧”。或“这不是我们的事，我们不负这个责任”，“这是××的事，你找××吧”，“我们太忙，你自己先处理着……”，“我们现在太忙，隔天吧。”（12）老人或亲属送出门时，不向对方说再见。（13）对老人提出的问题不懂装懂，对自己不懂的问题，而武断的下结论。（14）与老人说一些消极反动抱怨的话，如：“这是公司的问题。”，“就是这样，没办法”。（15）老人或亲属对专业知识不了解时，流露出轻蔑话语和神情。（16）在与老人或亲属意见有分歧时，与其发生争执。（17）不理会老人的需求，不主动与老人进行语言的沟通或情感的交流，让老人感觉很生硬，甚至产生不被尊重的感觉。七、服务结算1.本服务中心将参考政府指导参考价设定服务项目收费标准，并在服务场所和社区公示栏张贴公布。未纳入政府指导参考价的服务项目，由服务机构自主确定收费标准，收费标准应保证相对稳定，收费标准的调整应提前15天公示。2.本服务中心将严格按照服务协议的项目费用标准收费，不得违背服务对象的意愿强制服务，强制收费。八、服务结束汇报服务人员完成上门服务工作后，须完成以下程序：1.如实将服务中心养老服务派工单交回公司；2.如实汇报指令以外所增加或减少的服务项目，并汇报处理结果；3.将服务过程中存在的问题及时向相应的负责人汇报，并提出合理化的建议以及改进方法；4.将服务后所收取的费用如实向财务提交。九、服务评估XX居家养老服务中心评估人员针对服务内容、服务能力进行评估，对服务对象进行满意度调查，以保障服务质量。十、服务跟进电话反馈并约定下次服务时间。十一、服务变更或终止（一）服务变更当服务对象的实际情况或服务需求发生较大变化从而引起服务类型、服务内容发生变化时，应重新评估服务对象需求，制定个人服务方案并签订服务协议。（二）服务终止服务过程中如发现以下情况之一的，可以终止服务协议或提供转介服务：1.服务对象死亡；2.服务对象患有严重的传染性疾病的；3.服务对象患有精神疾病且病情不稳定的；4.服务对象违反服务约定的；5.由于客观原因导致双方不能履行协议的；6.双方协商同意终止协议的。符合第2、3类情形的由街道（镇）社区居家养老服务部通知服务对象委托人或近亲属送院治疗；无委托人或近亲属的，按相关政策规定办理。十二、归档1.本服务中心将为服务对象建立动态档案，档案包括服务申请表、个人信息、健康状况、老年人照顾需求等级评定报告（如有）、服务方案、服务协议、服务情况及其他相关资料。2.服务对象建档率100%，并定期更新。3.服务机构应建立健全档案保密、管理制度，有专人负责，对服务及管理过程中的协议、文件、记录等资料及时整理、归档。档案应满足工作延续性和后期监督管理的需要。4.宜采用信息化技术建立档案管理数据库，实现档案的网络查询服务，提高工作效率。第二节居家养老服务评估方案XX居家养老服务中心将会采用多学科方法去评估老年人的基本情况、躯体情况、功能状态、心理健康、经济情况、社会功能、营养状况、居家环境等状态，并据此制订以维持和改善老年人居家养老健康及功能状态为目的的养老服务计划，从而最大限度地提高老年人的生活质量。做好居家养老服务需求评估是顺利开展居家养老服务的基础和前提。一、基本情况评估（一）基本信息（包含不限于）1.生活史包括姓名、性别、民族、出生日期、出生地点、教育水平、职业和工作、宗教信仰、婚姻状况、常用语言、重要经历、生命中重大事件等。2.家庭信息包括家庭主要照护者情况、家庭主要成员（配偶、儿女、孙辈、兄弟姐妹及好友）。3.经济信息包括收入来源、社会地位、财产情况、保险情况、医疗费用、政府补助、支付能力。（二）一般医学信息1.身体情况包括身高、体重、血压、血脂、血糖、听力、视力、牙齿（含假牙）、咀嚼吞咽、消化吸收、大小便、皮肤病、压疮等。2.疾病情况常见的老年疾病及发生率见表2-1：传染病、精神疾病、慢性疾病、认知障碍等，不限于神经系统、呼吸系统、心血管系统、消化系统、内分泌系统、泌尿生殖系统、血液系统、肿瘤、运动系统、中医辨证等系统性疾病信息，以及跌倒、失智、失禁、便秘、抑郁、谵妄、睡眠障碍、疼痛、帕金森、骨质疏松、头晕、多重用药、营养、吸入性肺炎等老年综合征信息，包括病历、诊断报告、二甲以上医院体检报告（7天内）、照护方案、康复方案、营养方案等。表2-1常见的老年疾病及发生率系统疾病发生率心血管系统冠心病49.6～65.0高血压42.5～52.0心律失常32.0～45.0呼吸系统慢性支气管炎43.1～55肺气肿10.5～13.1肺源性心脏病0.6～8.0陈旧性肺结核18.0～31.3消化系统溃疡病11.3～26.0慢性胃炎11.9～33.7肝硬化1.3～7.0神经系统脑血管意外5.6～7.0帕金森病1.3内分泌代谢系统高脂血症16.4～43.8糖尿病20.5～21.3痛风0.6～1.5运动神经颈椎病21.0～32.5肥大脊柱炎11.3～55.0其它白内障25.3～35.0耳聋及听力障碍15.6～63.6恶性肿瘤1.7～2.53.30天内意外事件包括跌倒、走失、噎食、记忆减退、抑郁、失禁、自杀等。4.用药情况包括处方药、非处方药、自用保健药、药物过敏史；饮酒量、麻醉药等。5.辅助用具使用情况包括拐杖、轮椅、助行器、助听器、放大镜、鞋等。（三）个性特征1.性格特征包括认知、性格、情绪、思维、行为、与人交往、衣着外表、性取向。2.生活习惯包括起床、就寝时间，午睡时间，早中晚就餐时间，上下午活动时间等。3.饮食习惯包括喜欢的食物、不喜欢的食物、过敏食物。4.兴趣爱好包括喜欢的活动、经常进行的活动、特别不喜欢的活动。（四）服务需求1.协助要求包括协助行走、协助穿衣、协助洗漱、协助如厕、协助进食、协助洗澡。2.陪同要求包括陪同就医、陪同购物、陪同天等。3.代行要求包括代购物、代为处理个人事务。4.特殊要求包括特殊护理要求、营养要求、环境要求、交往要求。老年人基本情况表见表2-2。表2-2老年人基本情况表老人姓名________评估编号______评估基准日期：□□□□年□□月□□日评估原因1第一次评估2常规评估3状况变化后重新评估4其他_______信息提供者与老人的关系老人性别1男2女出生日期□□□□年□□月□□日身份证号社保卡号本人电话联系人姓名联系人电话民族1汉族2少数民族_____宗教信仰0无1有_____文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详职业1国家机关/党群组织/企业/事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他居住状况1独居2与配偶/伴侣居住3与子女居住4与父母居住5与兄弟姐妹居住6与其他亲属居住7与非亲属关系的人居住8养老机构经济来源1退休金/养老金2子女补贴3亲友资助4其他补贴疾病诊断痴呆0无1轻度2中度3重度精神疾病0无1精神分裂症2双相情感障碍3偏执性精神障碍4分裂情感性障碍5癫痫所致精神障碍6精神发育迟滞伴发精神障碍其他近30天内意外事件跌倒0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次及以上走失0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次及以上噎食0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次及以上自杀0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次及以上其他用药情况处方药，非处方药，自用保健药，药物过敏史，饮酒量，麻醉药等辅助用具使用情况拐杖，轮椅，助行器，助听器，放大镜，鞋，其他个性特征性格特征认知，性格，情绪，思维，行为，与人交往，衣着外表，性取向生活习惯起床、就寝时间，午睡时间，早中晚就餐时间，上下午活动时间饮食习惯喜欢的食物，不喜欢的食物，过敏食物兴趣爱好喜欢的活动，经常进行的活动，特别不喜欢的活动。服务需求协助要求协助行走，协助穿衣，协助洗漱，协助如厕，协助进食，协助洗澡陪同要求陪同就医，陪同购物，陪同聊天代行要求代购物，代为处理个人事务特殊要求特殊护理要求，营养要求，环境要求，声音要求，光线要求，交往要求二、老年人日常能力评估XX居家养老服务中心将会根据国家相关评估规则，对需要接受养老服务的老年人从日常生活活动、精神状态与社会参与、感知觉与沟通等方面进行能力评估，将老年人能力划分为完好、轻度受损、中度受损和重度受损四个等级。XX居家养老机构再根据评估结果从而确定老年人能力等级、制定服务方案，提供适合其能力等所需的养老服务。相关评估表格见表2-3～表2-6。（一）老年人日常生活活动能力评估日常生活活动是老年人为独立生活而每天必须反复进行的最基本的、具有共同性的身体动作群，包括：进食、洗澡、修饰穿衣、大便控制、小便控制、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯等。日常生活活动是反映老年人健康状况及生活自理能力的重要指标之一，一旦老年人丧失生活自理能力，不仅限制其生活自由，影响生活质量，而且给家庭和社会带来沉重的负担。日常生活活动能力是老年人能力评估最基本的内容。相关估表格见表2-3。表2-3老年人日常生活活动能力评分表评估项目具体评价指标及分值分值1.卧位状态左右翻身0分不需要帮助1分在他人的语言指导下或照看下能够完成2分需要他人动手帮助，但以自身完成为主3分主要靠帮助，自身只是配合4分完全需要帮助，或更严重的情况2.床椅转移0分个体可以独立地完成床椅转移1分个体在床椅转移时需要他人监控或指导2分个体在床椅转移时需要他人小量接触式帮助3分个体在床椅转移时需要他人大量接触式帮助4分个体在床椅转移时完全依赖他人3.平地步行0分个体能独立平地步行50m左右，且无摔倒风险1分个体能独立平地步行50m左右，但存在摔倒风险，需要他人监控，或使用拐杖、助行器等辅助工具2分个体在步行时需要他人小量扶持帮助3分个体在步行时需要他人大量扶持帮助4分无法步行，完全依赖他人4.非步行移动0分个体能够独立地使用轮椅（或电动车）从A地移动到B地1分个体使用轮椅（或电动车）从A地移动到B地时需要监护或指导2分个体使用轮椅（或电动车）从A地移动到B地时需要小量接触式帮助3分个体使用轮椅（或电动车）从A地移动到B地时需要大量接触式帮助4分个体使用轮椅（或电动车）时完全依赖他人5.活动耐力0分正常完成日常活动，无疲劳1分正常完成日常活动轻度费力，有疲劳感2分完成日常活动比较费力，经常疲劳3分完成日常活动十分费力，绝大多数时候都很疲劳4分不能完成日常活动，极易疲劳6.上下楼梯0分不需要帮助1分在他人的语言指导下或照看下能够完成2分需要他人动手帮助，但以自身完成为主3分主要靠帮助，自身只是配合4分完全需要帮助，或更严重的情况7.食物摄取0分不需要帮助1分在他人的语言指导下或照看下能够完成2分使用餐具有些困难，但以自身完成为主3分需要喂食，喂食量超过一半4分完全需要帮助，或更严重的情况8.修饰：包括刷牙、漱口、洗脸、洗手、梳头0分不需要帮助1分在他人的语言指导下或照看下能够完成2分需要他人动手帮助，但以自身完成为主3分主要靠帮助，自身只是配合4分完全需要帮助，或更严重的情况9.穿/脱上衣0分不需要帮助1分在他人的语言指导下或照看下能够完成2分需要他人动手帮助，但以自身完成为主3分主要靠帮助，自身只是配合4分完全需要帮助，或更严重的情况10.穿/脱裤子0分不需要帮助1分在他人的语言指导下或照看下能够完成2分需要他人动手帮助，但以自身完成为主3分主要靠帮助，自身只是配合4分完全需要帮助，或更严重的情况11.身体清洁0分不需要帮助1分在他人的语言指导下或照看下能够完成2分需要他人动手帮助，但以自身完成为主3分主要靠帮助，自身只是配合4分完全需要帮助，或更严重的情况12.使用厕所0分不需要帮助1分在他人的语言指导下或照看下能够完成2分需要他人动手帮助，但以自身完成为主3分主要靠帮助，自身只是配合4分完全需要帮助，或更严重的情况13.小便控制0分每次都能不失控1分每月失控2-3次左右2分每周失控1次左右3分每天失控1次左右4分每次都失控14.大便控制0分每次都能不失控1分每月失控2-3次左右2分每周失控1次左右3分每天失控1次左右4分每次都失控15.服用药物0分能自己负责在正确的时间服用正确的药物1分在他人的语言指导下或照看下能够完成2分如果事先准备好服用的药物分量，可自行服药3分主要依靠帮助服药4分完全不能自行服用药物上述评估项目总分为60分，本次评估得分为分（二）老年人精神状态与社会参与能力评估精神状态包括认知功能、行为问题、抑郁症状等方面的表现。社会参与是指老年人与周围人群和环境的联系与交流的能力，包括：生活能力、工作能力、时间／空间定向、人物定向和社会交往能力。评估表格见表2-4。1.认知功能包括记忆力、定向力、注意力、判断力、解决问题的能力等，认知功能对老年人是否能够独立生活有重要的影响。因此，用简易方法判断老年人是否存在认知功能障碍，是精神状态评估的一个重要的内容。2.行为问题的评估，是因为部分老年人由于疾病、性格改变等原因，可能出现一些异常行为。其中，攻击行为（包括身体和语言攻击行为）不但给老年人自身的安全带来危险，而且会危及周围老年人及照护人员的安全，对老年护理服务的提供及其管理带来挑战。因此，评估老年人是否有攻击行为，是行为问题评估的关键内容。3.抑郁症状的评估，是由于老年人不但要经历身体功能的老化和各种慢性疾病的侵袭，而且面临退休、丧偶、子女离家等生活事件，容易出现抑郁情绪。被抑郁情绪困扰的老年人表现为情绪低落、思维迟缓、丧失兴趣、缺乏活力、食欲减退、失眠等，不但影响老年人的日常活动，而且易导致自杀行为发生，严重危及老年人的生命安全。4.社会参与能力对老年人生活的独立性及其生活质量有很大影响。因此，对老年人进行能力评估时，除了涉及生理、心理方面的能力外，还应涉及社会能力的评估。表2-4老年人精神状态与社会参与能力评分表评估项目具体评价指标及分值分值1.时间定向0分时间观念（年、月、日、时）清楚1分时间观念有些下降，年、月、日清楚，但有时相差几天2分时间观念较差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年3分时间观念很差，年、月、日不清楚，可知上午或下午5分无时间观念2.空间定向0分可单独出远门，能很快掌握新环境的方位1分可单独来往于近街，知道现住地的名称和方位，但不知回家路线2分只能单独在家附近行动，对现住地只知名称，不知道方位3分只能在左邻右舍间串门，对现住地不知名称和方位5分不能单独外出3.人物定向0分知道周围人们的关系，知道祖孙、叔伯、姑姨、侄子侄女等称谓的意义；可分辨陌生人的大致年龄和身份，可用适当称呼1分只知家中亲密近亲的关系，不会分辨陌生人的大致年龄，不能称呼陌生人2分只能称呼家中人，或只能照样称呼，不知其关系，不辨辈分3分只认识常同住的亲人，可称呼子女或孙子女，可辨熟人和生人5分只认识保护人，不辨熟人和生人4.记忆0分总是能够保持与社会、年龄所适应的长、短时记忆，能够完整的回忆1分出现轻度的记忆紊乱或回忆不能（不能回忆即时信息，3个词语经过5分钟后仅能回忆0-1个）2分出现中度的记忆紊乱或回忆不能（不能回忆近期记忆，不记得上一顿饭吃了什么）3分出现重度的记忆紊乱或回忆不能（不能回忆远期记忆，不记得自己的老朋友）5分记忆完全紊乱或完全不能对既往事物进行正确的回忆5.攻击行为0分没出现1分每月出现一两次2分每周出现一两次3分过去3天里出现过一两次5分过去3天里天天出现6.抑郁症状0分没出现1分每月出现一两次2分每周出现一两次3分过去3天里出现过一两次5分过去3天里天天出现7.强迫行为0分无强迫症状（如反复洗手、关门、上厕所等）1分每月有2-2次强迫行为2分每周有2-2次强迫行为3分过去3天里出现过一两次5分过去3天里天天出现8.财务管理0分金钱的管理、支配、使用，能独立完成1分因担心算错，每月管理约1000元2分因担心算错，每月管理约300元3分接触金钱机会少，主要由家属代管5分完全不接触金钱等上述评估项目总分为40分，本次评估得分为分（三）老年人感知觉与沟通能力评估感知觉与沟通包括意识水平、视力、听力、沟通交流等方面的能力，评估表格见表2-5。表2-5老年人感知觉与沟通能力评分表评估项目具体评价指标及分值分值1.意识水平0分神志清醒，对周围环境警觉1分嗜睡，表现为睡眠状态过度延长。当呼唤或推动其肢体时可唤醒，并能进行正确的交谈或执行指令，停止刺激后又继续入睡2分昏睡，一般的外界刺激不能使其觉醒，给予较强烈的刺激时可有短时的意识清醒，醒后可简短回答提问，当刺激减弱后又很快进入睡眠状态3分昏迷，处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情；处于深昏迷时对刺激无反应（若评定为昏迷，直接评定为重度失能，可不进行以下项目的评估）2.视力（若平日带老花镜或近视镜，应在佩戴眼镜的情况下评估）0分视力完好，能看清书报上的标准字体1分视力有限，看不清报纸标准字体，但能辨认物体2分辨认物体有困难，但眼睛能跟随物体移动，只能看到光、颜色和形状3分没有视力，眼睛不能跟随物体移动3.听力（若平时佩戴助听器，应在佩戴助听器的情况下评估）0分可正常交谈，能听到电视、电话、门铃的声音1分在轻声说话或说话距离超过2米时听不清2分正常交流有些困难，需在安静的环境、大声说话或语速很慢，才能听到3分完全听不见4.沟通交流（包括非语言沟通）0分无困难，能与他人正常沟通和交流1分能够表达自己的需要或理解别人的话，但需要增加时间或给予帮助2分勉强可与人交往，谈吐内容不清楚，表情不恰当3分不能表达需要或理解他人的话上述评估项目总分为12分，本次评估得分为分1.意识水平分为神志清醒、嗜睡、昏迷等不同水平，直接影响老年人的活动能力和日常照护需求。2.视力的评估，是因为老年人由于视神经的老化，以及老年性白内障的影响给视力带来一定程度的影响，从而影响其日常生活的独立性。3.听力的评估，是因为听力的下降以及老年性耳聋等疾病，使老年人对周围环境的适应能力下降，从而在一定程度上影响老年人日常生活的独立性。4.沟通交流的评估，是因为老年人能否准确表达自己的需求和感受，以及能否正确理解他人的话，对其生活有着直接影响。因此，感知觉与沟通是老年人能力评估的重要内容之一。（四）老年人能力评估结果对老年人从日常生活活动、精神状态与社会参与、感知觉与沟通等方面进行能力评估后，将老年人能力划分为完好、轻度受损、中度受损和重度受损四个等级。相关评估表格为表2-6。表2-6老年人能力评估标准表日常生活活动能力精神状态与社会参与能力感知觉与沟通能力0分1～8分9～24分25～40分0分1～4分5～8分9～12分0分完好完好轻度受损轻度受损完好完好轻度受损轻度受损1～20分轻度受损轻度受损中度受损中度受损轻度受损轻度受损中度受损中度受损21～40分中度受损中度受损中度受损重度受损中度受损中度受损中度受损重度受损41～60分重度受损重度受损重度受损重度受损重度受损重度受损重度受损重度受损三、老年人营养情况评估营养对老年人维持健康有重要作用。合理的营养有助于改善老年人的营养状况、疾病情况以及功能指标，降低疾病的并发症和死亡率，合理的营养有助于延缓老年进程，促进健康和预防慢性退化性疾病，提高生命质量。营养不良是指蛋白质及其他能量摄入出现问题，而表现出一系列症状。一般身体变化、营养摄入不足、偏食、牙齿缺少、吞咽困难、感觉减退、消化吸收能力降低、消化患有长期慢性消耗性疾病都会造成营养不良。老年人通常存在营养不良情况，导致身体衰弱和疾病的加重，因此营养监测和评估对预防老年营养不足，识别营养不良风险，及时开展营养干预，有重要作用。常见的营养状况评估表格见表2-7。表2-7老年人简易营养状况MNA调查表指标分值标准分值标准分值标准分值标准1.近3个月体重丢失0＞3Kg1不知道21～3Kg3无2.BMI（Kg/㎡）0＜19119～20.5221～22.53≥233.近三个月有应激或急性疾病0否2是4.活动能力0卧床或轮椅1能下床但不能外出2能外出活动5.神经精神疾病0严重痴呆或抑郁1轻度痴呆2没有6.近三个月有无饮食量减少0严重减少1减少2没减少7.是否能独立生活0不能1能8.每天服用三种以上药物吗0是1否9.身体上是否有压痛或皮肤溃疡0是1否10.每日用几餐01餐12餐23餐11.每天摄入奶类或每周两次豆制品禽蛋或每天吃鱼﹑肉﹑禽类食品00～1项0.52项13项12.是否每餐都吃蔬菜水果？0否1是13.每天饮水量0﹤3杯0.53～5杯1＞5杯14.进食情况0依赖别人帮助1能自行进食但稍有困难2可自行进食15.自我营养评价0营养不良1不能确定2无营养不良16.与同龄人相比认为自己的营养状况0没别人好0.5不知道1一样2更好17.上臂围0＜210.521～221≥2218.小腿围0＜311≥31注：MNA量表评分标准如下：前六项总分≥12即评为营养良好，<12分者继续进行测试，MNA总分≥24.0为营养良好，23.5～17.0为潜在营养不良，MNA<17.0为营养不良。四、老年人居家环境安全评估跌倒是威胁老年人生命质量的重大风险，跌倒后死亡率高、后果严重。老年人发生跌倒原因很多，有疾病因素、药物因素、环境因素等。其中居家环境的不安全，是造成老年人在家跌倒的重要因素，因此有必要进行居家环境的安全评估，据此了解相关安全风险、增强安全意识、提高护理内容、进行相关的适老化改造、安排必要的辅助安全设施，以减少老年人在家的跌倒风险。第三节居家养老咨询服务方案一、政策咨询服务面对XX（地区）出台的一系列对老年人补贴优惠政策，我们在实际的服务过程当中，却发现老人并不了解，主要出现的问题：1.失能、半失能的老人，或者是在住楼层的老人与外界联系不多，主要信息来源于电台报纸，对政策不了解。2.活力老人认为自己年轻，享受补贴政策的距离还很遥远，不太关心，不注重。3.一些优惠政策并没有享受到老人身上，而给他的子女或者亲属享受。为了能够帮助有养老需求的老人及时的、更好的理解国家（地方）政策，本服务中心提供了专业的政策咨询服务窗口以及宣传服务，我们有“全方位的人才”协助老人将政策了解透彻，和老人解释清楚，不制造矛盾，让老人满意。二、费用咨询服务XX居家养老服务中心的具体费用严格根据当地政府指导价及定价来收取。本服务中心上门服务的费用收取较为灵活，有按小时计算，也有按服务内容及项目计算。在用餐方面，既接受长期用餐也允许临时用餐，长期用餐可按月、季度、年度结算，临时用餐可按次数计算。详情如下：表3-1XX居家养老服务中心站点服务价格与标准项目内容收费标准/元服务标准备注市场指导价格特殊服务对象收费标准（五类/75周岁以上）助医服务上门测量血糖X元/次X元/次上门服务费X元/次1.护理员应掌握常见老年疾病知识和老年保健基础知识。2.熟练掌握护理操作要领，准确规范地为老人测量血压、血糖，更换导尿管、集尿器。3.陪送老人到医院就医、取药，协助监护人办理相关手续。4.掌握服务对象的健康状况，做好健康服务记录以上服务请老人携带助老卡（含助餐、助浴卡）享受服务有特殊需求，价格面议上门测量血压X元/次X元/次站点集中测量血糖/血压X元/次血糖试纸：X元/次场地服务：X元/次上门更换导尿管XX元/次XX元/次陪同就医XX元/时XX元/时代购药品（往返40分钟以内行程）X元/次X元/次助洁服务个人卫生清洁上门服务理发/刮脸XX元/次XX元/次1.服务人员应做好个人卫生清洁服务准备工作，如：为老人提供舒适场所、采取舒适的体位，提供座椅、热水、毛巾等。2.服务过程中应做好保暖，保持水温，防止老人受凉生病。3.与老人交流应语气和蔼，做到细心、耐心、爱心服务。洗头XX元/次XX元/次修手脚指（趾）X～XX元/次XX元/次卧床老人身体清洁XX～XXX元/次XX元/次居室清洁居室清洁X～XX元/时XXX元/时1.居室清洁包括：地面、墙壁、厨房、卫生间清洁及老人物品整理等。2.提供居室清洁服务应做好自身安全防护，如不能满足老人的服务需求应与老人做好沟通厨房、卫生间清洁XX～XX元/时XX元/时助护服务上门服务自理老人XXX元/天XX元/天1.上门服务人员应完成老人1～2餐的准备及餐后清洁工作。2.能够及时发现老人的异常反应并给予正确处理。3.与老人交流应语气和蔼，做到细心、耐心、爱心服务半失能老人XXX元/天XXX元/天失能老人XXX元/天XXX元/天代办服务代购物品（食品、日常生活用品等）XX元/次X元/次1.准确记录代办事项，与老人做到当面清点、签字。2.代购物品应保证物品质量、数量、完好无损。代缴、代领物品应保证不遗失、不觊觎。3.服务员应保证老人的隐私，不向他人谈论老人的家庭情况、经济状况代缴水电费、电话费、煤气费等XX元/次X元/次精神慰藉心理疏导、精神关爱XX元/时XX元/时1.制订精神慰藉服务计划，聘请专业心理医师为老人提供精神慰藉服务，必须时可提供相关信息或转介服务。2.服务员应注意尊重并保护老人的隐私陪伴聊天XX元/时XX元/时表3-2XX老人每日服务套餐价格（可选择）时间内容是否选择收费标准服务标准备注早上起床协助穿衣X元/次根据服务对象的体型，选择合适、干净、柔软的衣服，在保护服务对象隐私的情况下进行更换（穿衣：先患侧后健侧，脱衣相反）床单元整理X元/次床面干净整齐，更换好服务对象提供的干净的床单元用品（不含清洗）协助上厕所X元/次协助如厕时注意安全，便前洗手便后衣物整理整齐，为不能自理的老人更换尿不湿擦拭干净口腔护理X元/次净协助刷牙、漱口，卧床老人做好口腔清洁，面部护理X元/次保证无异味保证面部清洁，包括耳根、眼角、鼻孔，清洁后擦拭面霜，男性老人胡须及时清理提供血压计，指导服务对象按照正确的方式进行测量并做好记录提供血糖仪、试纸，做好消毒，测量准确并量血压免费做好记录谨遵医嘱，协助老人按时按量服下，随时观察有无不良反应，并做好记录测血糖X元/次提供血糖仪，指导老人按照正确的方式进行测量并做好记录喂药X元/次谨遵医嘱，协助老人按时按量服下，随时观察有无不良反应，并做好记录做早餐XX元/时根据服务对象的需求制作早餐制作营养餐XX元/时由专业的营养师指导，对特殊需求的服务对象制作营养早餐协助食用早餐XX元/时将老人按正确的体位安置好进行喂食，过程中注意预防老人噎食、咳呛等情况发生，随时观察老人饮食变化，并做好记录鼻饲XX元/次根据服务对象的身体情况需求配制营养餐，选择合适的体位，进行鼻饲，有药物时须遵医嘱按时按量喂下，观察鼻饲管有无脱落，并做好记录清理早餐用品X元/次将使用过的餐具清洗干净，放回原位打扫房间XX元/时包含桌面、地面无灰尘、污垢，地面应擦拭干净，不易滑跌居室清洁XX元/时包含桌面、地面无灰尘、污垢，地面应擦拭干净，不易滑跌读书看报免费根据服务对象的兴趣需求，协助其找到适合的书刊、报纸打牌娱乐免费根据服务对象的兴趣需求，陪伴老人开心娱乐、不以输赢为目的陪伴聊天免费根据服务对象的兴趣意愿，陪伴老人聊天，态度要和蔼可亲网络上网免费根据服务对象的兴趣意向，耐心地教老人学习上网，了解网络健康讲座免费集中在站点，统一时间，综合大家的需求聘请专业的、有资质的老师或医生讲解健康指导XX元/时根据服务对象的个性化需求，聘请专业的、有资质的老师进行指导，必要时转介康复训练XX元/时根据服务对象的特殊需求，安排专业的医生进行个性化指导训练，单次时间不低于1小时清洗衣物XX元/时将内外衣分开清洗，有污垢的必须分开清洗，做到床单元、衣物清洁无异味卫生间清洁XX元/时卫生间无死角，地面干燥无异味厨房清洁XX元/时灶具、灶台清洁干净，油烟机无油垢，地面干净卫生协助辅食X元/次喂水、水果等根据老人需求加餐打针X元/次谨遵医嘱，由专业的护士进行操作中午协助做餐XX元/时按服务对象的口味要求协助做餐制作营养餐XX元/时由专业的营养师指导，对特殊需求的服务对象制作营养午餐送餐上门X元/次将服务对象选择好的用餐标准送至家中，根据远近、楼层不同收取服务费更换鼻饲管XX元/次谨遵医嘱，由专业的护士进行操作，做好清洁、消毒、保暖、隔离等措施（导尿包由服务对象提供）鼻饲XX元/次根据服务对象的身体情况需求配制营养餐，选择合适的体位，进行鼻饲，有药物时须遵医嘱按时按量喂下，观察鼻饲管有无脱落，并做好记录喂饭XX元/时将老人按正确的体位安置好进行喂食，过程中注意预防老人噎食、咳呛等情况发生，随时观察老人饮食变化，并做好记录协助午休X元/次调整好室温，协助老人脱衣、上床休息协助大小便X元/次协助如厕时注意安全，便前洗手便后衣物整理整齐，为不能自理的老人更换尿不湿擦拭干净擦浴、洗澡XX元/次先将老人安置好，再将水温调试到适宜的温度进行清洗，注意防滑保证老人安全，助浴结束后将卫生间清理干净，陪同到点上和浴室的要注意老人路上安全，卧床老人注意保暖及床上干燥更换导尿包XX元/次谨遵医嘱，由专业的护士进行操作膀胱冲洗XX元/次谨遵医嘱，由专业的护士进行操作清疮XX元/次谨遵医嘱，由专业的护士进行操作，根据疮面的大小，价格上浮百分之五十读书看报免费根据服务对象的兴趣需求，协助其找到适合的书刊、报纸协助上下楼XX元/次提供专业的上下楼设备，对老旧小区没有电梯的服务对象的需求进行服务打牌娱乐免费根据服务对象的兴趣需求，陪伴老人开心娱乐、不以输赢为目的陪伴聊天免费根据服务对象的兴趣意愿，陪伴老人聊天，态度要和蔼可亲健康指导XX元/次集中在站点，统一时间，综合大家的需求聘请专业的、有资质的老师或医生讲解康复训练XX元/时根据服务对象的特殊需求，安排专业的医生进行个性化指导，单次时间不低于XX小时协助配药X元/次遵照医嘱，准确地配好服务对象所需药品，特殊的药品必须备注，交代