肿瘤治疗相关呕吐的治疗

肿瘤治疗相关呕吐的治疗概述呕吐的类型和发生机制呕吐的防治对症支持及护理宣教第2页,共38页，2024年2月25日，星期天概述呕吐的类型和发生机制呕吐的防治对症支持及护理宣教第3页,共38页，2024年2月25日，星期天肿瘤治疗相关呕吐定义:伴随肿瘤治疗过程中发生的恶心呕吐化疗相关性恶心呕吐（CINV）

Chemotherapy–inducednauseaandvomiting放疗相关性恶心呕吐（RINV）

Radiation-InducedNauseaandVomiting阿片类止痛药相关恶心呕吐概述第4页,共38页，2024年2月25日，星期天肿瘤治疗相关呕吐

对病人生活质量和抗肿瘤治疗的影响轻微：不适感严重：脱水、电解质紊乱、营养不良、 胃肠道粘膜撕裂出血治疗依从性降低治疗贻误中止有效治疗概述第5页,共38页，2024年2月25日，星期天呕吐发生的解剖学机制外周通路：迷走神经传入纤维、交感神经节、舌咽神经等催吐化学感受区(Chemoreceptortriggerzone，CTZ)：位于延髓第四脑室两侧，血脑屏障之外前庭机制高级皮层中枢的刺激呕吐中枢（TC）：位于延髓网状结构的侧面，直接调节控制呕吐的发生概述第6页,共38页，2024年2月25日，星期天呕吐相关神经递质*Gamma-aminobutyricacid.DiemunschP,GrélotLDrugs2000;60:533–546.GrunbergSM,HeskethPJNEnglJMed1993;329:1790–1796.HornbyPJAmJPhysiolGastrointestLiverPhysiol2001;280:G1055–G1060.5-羟色胺乙酰胆碱组胺内啡肽类多巴胺P物质GABA*Emetic

Reflex概述第7页,共38页，2024年2月25日，星期天呕吐相关受体及其体内分布5HT3受体

——迷走神经传入纤维、CTZ、孤束核神经激肽(neurokinin,NK)受体

——胃肠道、CTZ、孤束核

(P物质作用点位于中枢)多巴胺受体

——胃肠道、CTZ、孤束核概述第8页,共38页，2024年2月25日，星期天神经递质与呕吐类型的关系5HT 急性CINV,RINVP物质 急性、延迟性CINV炎症因子延迟性CINV多巴胺 急性CINV概述第9页,共38页，2024年2月25日，星期天概述呕吐的类型和发生机制呕吐的防治对症支持及护理宣教第10页,共38页，2024年2月25日，星期天CINV分类：

急性呕吐化疗后24h内发生延迟性呕吐化疗后>24hor更长时间预期性呕吐曾有CINV经历，在接受下次化疗前发生暴发性呕吐预防处理后发生难治性呕吐CINV预防、解救治疗失败呕吐的类型和发生机制第11页,共38页，2024年2月25日，星期天呕吐的类型和发生机制第12页,共38页，2024年2月25日，星期天呕吐的类型和发生机制第13页,共38页，2024年2月25日，星期天CINV发生的危险因素化疗药物：高致吐性化疗药物病史：既往化疗时发生过呕吐电解质紊乱晕动病病史焦虑个人因素年龄<50岁无乙醇摄入史孕期呕吐史女性呕吐的类型和发生机制第14页,共38页，2024年2月25日，星期天放疗相关呕吐：放疗所致的恶心呕吐机制目前仍不明确。与照射面积、分割剂量、照射部位相关。经全身照射后，90%的患者在30~60分钟内发生呕吐；半身大面积照射（每次1.5Gy），约有60%的发生率。放射的分割剂量越高，总剂量越大，受照射的体积越多，发生恶心呕吐的可能性就越大。呕吐的类型和发生机制第15页,共38页，2024年2月25日，星期天放疗相关呕吐：高度催吐危险——全身放疗中度催吐危险——上腹部放疗（躯干和胃）低度催吐危险——下胸部、盆腔（下腹部）脊髓轻度催吐危险——头颈部、四肢、头部、乳腺呕吐的类型和发生机制第16页,共38页，2024年2月25日，星期天阿片类药物相关呕吐：等效剂量阿片类药物（吗啡、芬太尼、舒芬太尼、哌替啶）导致恶心呕吐发生率相似，呈剂量依赖性。阿片类药物致恶心呕吐短期即可耐受（数日~2周）呕吐的类型和发生机制第17页,共38页，2024年2月25日，星期天其他呕吐原因：中枢性：神经功能紊乱、颅内压增高、前庭障碍消化性：炎性、梗阻性反射性：药物或毒素、全身疾病（心梗、尿毒症、酮症酸中毒）、泌尿生殖系、眼疾（青光眼、屈光不正）术后呕吐：（术后24~48小时）麻醉、手术部位呕吐的类型和发生机制第18页,共38页，2024年2月25日，星期天概述呕吐的类型和发生机制呕吐的防治对症支持及护理宣教第19页,共38页，2024年2月25日，星期天肿瘤治疗相关呕吐治疗的基本原则预防恶心呕吐的发生肿瘤相关治疗前充分评估呕吐风险制定个体化防治方案考虑止吐药物不良反应呕吐的防治第20页,共38页，2024年2月25日，星期天肿瘤治疗相关呕吐的处理步骤评估

——化疗方案致吐风险评估

——患者个体因素评估

——病史评估预防方案选择解救措施呕吐的防治第21页,共38页，2024年2月25日，星期天肿瘤病人可能导致呕吐的其他因素：部分或完全性肠梗阻前庭功能障碍脑转移电解质紊乱:高钙血症,高血糖症,低钠血症尿毒症其他伴随治疗，如阿片类化疗药物（如长春新碱）导致胃肌轻瘫精神生理学的因素，如焦虑呕吐的防治第22页,共38页，2024年2月25日，星期天肿瘤治疗相关呕吐治疗的基本原则目标：预防恶心呕吐的发生中高度催吐风险化疗药物引起恶心呕吐至少持续4天。需要采取措施使患者度过整个危险期口服和静脉给予止吐药物疗效相当化疗前用药考虑止吐药的毒性选择止吐药物应考虑抗肿瘤治疗的催吐性、既往止吐的体验以及患者的因素呕吐的防治第23页,共38页，2024年2月25日，星期天化疗相关呕吐治疗的防治呕吐的防治第24页,共38页，2024年2月25日，星期天高催吐药物的预防（急性和延迟性呕吐）

5-HT3受体拮抗剂

恩丹西酮16~24mgpo或8~12mg（max32mg）ivd1

或格拉司琼2mgpo或1mgpobid或0.01mg/kg（max1mg）ivd1

或多拉司琼100mgpo或1.8mg/kgiv或100mgivd1

或帕洛诺司琼0.25mgivd1

皮质激素地塞米松12mgpo/ivd1，8mg/dpo/ivd2~4NK-1受体拮抗剂

Aprepitant125mgpod1，80mg/dpod2~3±劳拉西冸0.5～2mgpo/ivq4～6h呕吐的防治第25页,共38页，2024年2月25日，星期天中催吐药物的预防（急性和延迟性呕吐）第1天：

5-HT3受体拮抗剂皮质激素地塞米松12mgpo/ivd1，8mg/dpo/ivd2~4±NK-1受体拮抗剂

Aprepitant125mgpod1，80mg/dpod2~3±劳拉西冸0.5～2mgpo/ivq4～6h呕吐的防治第26页,共38页，2024年2月25日，星期天中催吐药物的预防（急性和延迟性呕吐）第2~3天：

5-HT3受体拮抗剂单药或地塞米松单药或

Aprepitant80mg/dpod2~3±地塞米松

±劳拉西冸0.5～2mgpo/ivq4～6h

呕吐的防治第27页,共38页，2024年2月25日，星期天低催吐药物的预防（急性和延迟性呕吐）地塞米松12mg/dpo/iv

或氯丙嗪10mgpo/ivq4～6h

或甲氧氯普胺20～40mgpoq4～6h±苯海拉明25～50mgpo/ivq4～6h±劳拉西冸0.5～2mgpo/ivq4～6h±H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂

呕吐的防治第28页,共38页，2024年2月25日，星期天轻微催吐药物的预防（急性和延迟性呕吐）化疗前不进行常规预防若发生则考虑使用针对轻度催吐反应的预防措施

呕吐的防治第29页,共38页，2024年2月25日，星期天化疗相关性呕吐的解救治疗总原则：给予不同类型的止吐药口服难实现，可经直肠或静脉给药预防比治疗更容易多药多方式多途径联合治疗按时给药，非按需给药补液，纠正电解质紊乱呕吐的防治第30页,共38页，2024年2月25日，星期天化疗相关性呕吐的解救治疗下次化疗前进行再评估，注意各种非化疗相关性催吐因素如：脑转移、电解质紊乱、肿瘤侵犯至肠道或其它胃肠道异常等下次化疗前，再次审视本次化疗无效的止吐方案，考虑更换止吐药物如：加阿瑞吡坦；加其它止吐药；调整5-HT3RA的剂量强度或使用频率；另一种5-HT3RA；若化疗是姑息/辅助，考虑弱催吐性化疗；联合抗焦虑药。若患者有消化不良，可考虑抗酸治疗（H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂）呕吐的防治第31页,共38页，2024年2月25日，星期天化疗相关性呕吐的解救治疗丙氯拉嗪甲氧氯普胺±苯海拉明劳拉西泮5-HT3R氟哌啶醇屈大麻酚/大麻隆奥氮平异丙嗪呕吐的防治第32页,共38页，2024年2月25日，星期天

预期性呕吐防治预防：在每周期抗肿瘤治疗中使用最佳止吐治疗方案行为疗法：放松和系统脱敏法催眠和诱导联想音乐疗法阿普唑仑0.5~2mgpoqid治疗前晚劳拉西冸0.5~2mgpo治疗前晚和当日早晨呕吐的防治第33页,共38页，2024年2月25日，星期天放疗呕吐防治全身放疗： 5HT3拮抗剂+/-DXM上腹部放疗： 5HT3拮抗剂+/-DXM其他部位： 可不预防解救治疗： 与化疗呕吐解救相同放化疗联合： 按化疗预防性给药呕吐的防治第34页,共38页，2024年2月25日，星期天阿片类呕吐防治甲氧氯普胺 40mg~50mg/次 （大剂量常导致困倦和锥体外系症状）5HT3拮抗剂呕吐的防治第35页,共38页，2024年2月25日，星期天止吐药物并发症处理便秘：饮食、按摩、针灸、缓泻剂、低压灌肠腹胀：禁食、胃肠减压、针灸、全肠外营养头痛：物理治疗、按摩、针灸、解热镇痛药锥体外系症状：停药，对症处理（莨菪碱、苯海拉明、地西潘等）呕吐