第八节-肝硬化-课件

第八节肝硬化

(CirrhosisofLiver)

1第八节-肝硬化-教学目标：熟练掌握病因及发病机制、临床表现、护理措施掌握辅助检查及治疗2第八节-肝硬化-肝脏生理功能（1）代谢功能：蛋白质、糖代谢、脂肪代谢、维生素代谢、激素代谢（2）分泌作用（3）解毒功能3第八节-肝硬化-病例患者，女，57岁。乙型肝炎病史20年，肝功能反复有异常。乏力、纳差2个月，腹胀、少尿半月。体检：T37.5，P98次/分，R18次/分，Bp120/80mmHg。神志清楚，肝病面容，巩膜轻度黄染，肝掌（+），左颈部可见3枚蜘蛛痣，腹部明显膨隆，未见腹壁静脉曲张，移动性浊音（+），双下肢轻度水肿。初步诊断为什么病？4第八节-肝硬化-

肝硬化

(cirrhosisofLiver)自2003年陆续发布了《肝炎防治指南》，目的是提高医务人员的防治水平，控制肝硬化的发生。肝硬化在我国是常见病、多发病。它的多发与乙型病毒性肝炎有密切相关。5第八节-肝硬化-6第八节-肝硬化-7第八节-肝硬化-概述肝硬化，是由一种或多种病因长期或反复作用，引起肝脏慢性、弥漫性、进行性损害，引起的门静脉压增高和肝功能障碍为主要临床表现的一种常见的慢性肝病。病理特征：有广泛的肝细胞变性、坏死、再生及再生结节形成，结缔组织增生，导致肝小叶结构破坏和假小叶形成，肝脏逐渐变形，变硬而发展成为肝硬化。8第八节-肝硬化-疾病特点临床上早期由于肝脏功能代偿较强，可无明显症状；后期则有多系统受累，以肝功能损害和门脉高压为主要表现，并常出现消化道出血、肝性脑病、继发感染、癌变等严重并发症。9第八节-肝硬化-病因

病毒性肝炎慢性酒精中毒化学毒物和药物胆汁淤积循环障碍日本血吸虫病其它我国最常见第八节-肝硬化-11第八节-肝硬化-

发病机制

各种病因反复作用肝脏肝细胞变性、坏死，纤维支架塌陷，结缔组织增生将肝小叶重新分割，形成假小叶再生结节形成肝硬化肝功能减退门静脉高压第八节-肝硬化-肝小结硬化

13第八节-肝硬化-肝大结硬化

肝大结硬化

14第八节-肝硬化-15第八节-肝硬化-

正常肝小叶模式图1.肝的结构和功能的基本单位，多角棱柱状，高约2MM，宽约1MM。2.每个肝小叶中央有一条中央静脉，肝板、肝血窦、窦周间隙及胆小管以中央静脉为中轴，共同组成肝小叶的复杂立体构型。3.以中央静脉为中心，肝细胞向四周略呈放射状排列，形成肝细胞素

16第八节-肝硬化-假小叶正常肝小叶17第八节-肝硬化-代偿期失代偿期肝功能减退门静脉高压临床表现第八节-肝硬化-代偿期1.主要表现为乏力、食欲不振，可伴有厌油、恶心呕吐，上腹部隐痛、腹胀、腹泻等2.肝功能：在正常范围内或轻度异常19第八节-肝硬化-失代偿期

--肝功能减退的临床表现全身症状:消瘦乏力，精神不振，严重病人卧床不起,皮肤干枯、肝病面容，可有不规则低热、夜盲消化道症状:食欲不振；腹泻；腹胀；黄疸出血倾向和贫血:鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜、胃肠道出血内分泌紊乱：雌激素增多、雄激素和糖皮质激素减少；醛固酮和抗利尿激素增多第八节-肝硬化-蜘蛛痣21第八节-肝硬化-22第八节-肝硬化-肝掌23第八节-肝硬化-24第八节-肝硬化-失代偿期

--门脉高压症

脾大：脾亢侧支循环建立与开放：食管胃底静脉曲张：破裂出血腹壁静脉曲张：水母头状痔静脉扩张腹水25第八节-肝硬化-侧支循环建立胃底、食管下段静脉曲张痔静脉扩张腹壁静脉曲张上腔静脉下腔静脉门静脉26第八节-肝硬化-腹壁和脐周静脉曲张外观呈

水母头状27第八节-肝硬化-肝硬化时，肝脏的异常血流方式导致门脉高压。升高的压力传送至侧枝静脉通路，这些侧枝静脉有时发生扩张。

如图所示，患者腹部扩张的静脉形成了“海蛇头”样表现。

28第八节-肝硬化-食管轻度静脉曲张食管中度静脉曲张

29第八节-肝硬化-曲张的静脉呈明显结节状隆起，相互靠拢阻塞部分食管腔，其直径常大于6mm。

30第八节-肝硬化-胃底部静脉曲张活动出血曲张的静脉呈结节息肉样隆起，酷似胃底肿物31第八节-肝硬化-门脉高压

--腹水

是肝硬化失代偿最突出的表现腹部隆起，状如蛙腹其机理为低清蛋白血症门脉高压肝淋巴液生成增多抗利尿激素、继发性醛固酮增多肾血流量减少

32第八节-肝硬化-腹水33第八节-肝硬化-.临床病理联系：肝大，肝区疼痛34第八节-肝硬化-并发症

上消化道出血：最常见肝性脑病感染肝肾综合征原发性肝癌电解质和酸碱平衡紊乱35第八节-肝硬化-36第八节-肝硬化-实验室及特殊检查

血常规检查肝功能检查腹水检查影像学检查内镜检查

37第八节-肝硬化-38第八节-肝硬化-X线（X-ray）

1.食管钡：食管中下段和胃底静脉曲张

2.

间接门静脉造影：门静脉显影及排空延迟，主干和肝内主要分支增粗，外周分支变细，数目减少39第八节-肝硬化-诊断要点肝硬化的主要诊断依据是：①病毒性肝炎（乙型及丙型）史、血吸虫病、酗酒及营养失调史。②肝脏可稍大，晚期常缩小、质地变硬、表面不平。③肝功能减退。④门静脉高压的临床表现。⑤肝活检有假小叶形成。40第八节-肝硬化-治疗原则休息饮食：①高热量、高蛋白质、高维生素②肝功能损害明显者限制蛋白质③腹水者限盐、限水④避免进食粗糙、坚硬食物⑤戒烟酒药物治疗：适当予护肝药物腹水治疗41第八节-肝硬化-治疗

三、腹水的治疗

（一）限制水钠的摄入（二）增加水钠的排出：利尿剂（三）腹腔穿刺放腹水、输注清蛋白（四）提高血浆胶体渗透压（五）腹水浓缩回输（六）减少腹水生成和增加去路四、门脉高压和脾亢的手术治疗五、肝移植六、并发症的治疗42第八节-肝硬化-护理评估病因临床表现辅助检查心理状况43第八节-肝硬化-护理诊断（问题）营养失调：低于机体需要量体液过多活动无耐力有皮肤完整性受损的危险焦虑/恐惧潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病44第八节-肝硬化-护理措施

一般护理腹水的护理病情观察用药护理食管、胃底静脉曲张破裂出血的抢救配合及护理健康教育45第八节-肝硬化-护理措施

---一般护理1、休息与活动:依病情2、饮食护理3、皮肤护理4、心理护理第八节-肝硬化-一般护理

--饮食护理饮食原则：高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食，戒绝烟酒根据病情调整：血氨升高限制或禁食蛋白质，好转再逐渐增加蛋白质量；有腹水者低盐或无盐饮食且限制进水量食管胃底静脉曲张者因进食刺激小，易消化的软食47第八节-肝硬化-一般护理

--皮肤护理保持床单位及皮肤的清洁卫生，防止压疮。沐浴时水温不宜过高，不用刺激性强的沐浴液和皂类。不抓挠皮肤，以防感染。48第八节-肝硬化-（二）病情观察1、出血倾向2、黄疸3、腹水4、观察并发症：上消化道出血、感染、肝性脑病、原发性肝癌、功能性肾衰竭、电解质紊乱49第八节-肝硬化-观察并发症上消化道出血：避免诱因、呕血和黑便感染：体温等肝性脑病：早期性格行为改变原发性肝癌：肝脏进行性肿大、持续性肝区疼痛、血性腹水功能性肾衰：尿液电解质紊乱：50第八节-肝硬化-

护理措施

--用药护理利尿剂的使用护肝药物的使用51第八节-肝硬化-护理措施

--腹水的护理休息与体位饮食的护理使用利尿剂的护理协助放腹水的护理52第八节-肝硬化-腹水的护理

--休息与体位轻度腹水：取平卧位。大量腹水：取半卧位（为什么？）避免腹内压骤增。如剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便等。阴囊水肿者可用托带托起阴囊，以利于水肿消退。下肢水肿时，抬高下肢，利于静脉回流减轻下肢水肿。53第八节-肝硬化-腹水的护理

--饮食

无盐或低盐饮食--钠维持在500~800mg/d（氯化钠1.2~2.0g/d）；限制进水量，一般在1000ml/d左右。少食高钠食品，如咸肉、酱油、含钠味精、罐头食品等。

54第八节-肝硬化-腹水的护理

--利尿剂的使用准确记录出入液量；定期测腹围（每天）、体重（每周）；监测血钾、钠、氯等电解质的变化。

同一时间同一体位同一部位55第八节-肝硬化-

腹水的护理

---协助放腹水的护理术前宣教，测体重、腹围、生命体征等术前排空膀胱术中、术后密切观察术毕缚紧腹带，防腹内压骤然下降记录抽出液量、性质、颜色，标本及时送检56第八节-肝硬化-护理措施

--食管胃底静脉出血抢救配合1.备好抢救用品2.安置病人,体位、禁食、吸氧3.支持护理4.建立静脉通道5.病情观察6.书写特护记录7.双气囊三腔管应用护理57第八节-肝硬化-1.疾病知识宣教。2.休息与活动：生活规律，劳逸结合3.保护皮肤4.饮食指导5.按时正确服药。避免感冒等各种感染的不良刺激。6.心理指导、照顾着指导7.熟悉并发症的诱因及表现，及时、定期复诊。健康教育58第八节-肝硬化-病例患者，女，57岁。乙型肝炎病史20年，肝功能反复有异常。乏力、纳差2个月，腹胀、少尿半月。体检：T37.5，P98次/分，R18次/分，Bp120/80mmHg。神志清楚，肝病面容，巩膜轻度黄染，肝掌（+），左颈部可见3枚蜘蛛痣，腹部明显膨隆，未见腹壁静脉曲张，移动性浊音（+），双下肢轻度水肿。初步诊断为什么病？59第八节-肝硬化-在我国，引起门静脉高压症的主要病因是（）

A．肿瘤

B．门静脉血栓形成

C．肝硬化

D．门静脉炎

E．门静脉主干先天畸形C60第八节-肝硬化-肝硬化最危重的并发症是（）

A．肝性脑病

B．原发性肝癌

C．肝肾综合症

D．自发性腹膜炎

E．上消化道大出血A61第八节-肝硬化-肝硬化门静脉高压最突出的表现为（）

A．厌油腻

B．消瘦、乏力

C．齿龈出血

D．腹水

E．黄疸D62第八节-肝硬化-肝硬化患者出现血性腹水，应首先考虑可能合并（）

A．结核性腹膜炎

B．原发性腹膜炎

C．肝肾综合征

D．门静脉血栓形成

E．肝硬化癌变E63第八节-肝硬化-肝硬化患者出现全血细胞减少，最主要的原因是（）

A．功能性肾衰竭

B．营养吸收障碍

C．上消化道大量出血

D．脾功能亢进

E．凝血因子合成减少D64第八节-肝硬化-对静脉高压症的诊断最有价值的表现是（）

A．脾大，脾功能亢进

B．黄疸，腹水

C．上消化疲乏大出血

D．食管——胃底静脉曲张

E．肝功能不全D65第八节-肝硬化-某肝感化病人因食管—胃底静脉破裂大量呕血来诊，最简便有效的止血措施是（）

A．盐水洗胃

B．静滴垂体后叶素

C．应用三腔两囊管

D．口服去甲皮肤上腺素溶液

E．静滴酚磺乙胺（止血敏）C66第八节-肝硬化-肝硬化病人进食时应细嚼慢咽，必要时药物应研成粉末服用，其目的是（）

A．利于消化

B．以免引起食管—胃底静脉破裂出血

C．以防耗氧增加，诱发肝性脑病

D．便于下咽

E．以免加重腹水B67第八节-肝硬化-对顽固性腹水的治疗，较好的方法是（）A.应用得尿刘B.甘露醇导泻C.腹腔穿刺放腹水D.定期输新鲜血E.腹水浓缩回输E68第八节-肝硬化-肝硬化腹水患者，每日进水量限制在（）A．1500mlB．1000mlC．800mlD．500mlE．300mlB69第八节-肝硬化-．门静脉高压症形成后首先出现的是（）A．肝肿大B．脾肿大C．腹水D．呕血E．