中国冠心病降低死亡率的防治策略

中国冠心病降低死亡率的

防治策略北京大学第一医院刘梅林冠心病一级预防冠心病二级预防及康复慢性稳定性冠心病急性冠状动脉综合征冠心病猝死的预防我国心脑血管病发病人数呈快速上升趋势，心脑血管病患者至少2.9亿，心肌梗死患者约250万，350万/年人死于心血管病冠心病的高死亡率、致残率和复发率，导致沉重社会和经济负担有效进行冠心病防治，降低我国冠心病的死亡率有重要临床意义冠心病一级预防吸烟高血压高血脂糖尿病腹型肥胖心理社会压力冠心病一级预防Framingham研究INTERHEART研究INTER-HEARTRiskFactorControls(%)Cases(%)OR(99%CI)AdjustedforAge,Sex,andSmokingOR(99%CI)AdjustedforAllOtherRiskFactorsApoB/apoA1(5vs1)*20.033.53.87(3.39-4.42)3.25(2.82-3.76)Currentsmoking26.845.22.95(2.72-3.20)2.87(2.58-3.19)Diabetes7.518.53.08(2.77-3.42)2.37(2.07-2.71)Hypertension21.939.02.48(2.30-2.68)1.91(1.74-2.10)Abdominalobesity(3vs1)†33.346.32.22(2.03-2.42)1.62(1.45-1.80)Psychosocial--2.51(2.15-2.93)2.67(2.21-3.22)Dailyconsumptionofvegetablesandfruit42.235.80.70(0.64-0.77)0.70(0.62-0.79)Exercise19.314.30.72(0.65-0.79)0.86(0.76-0.97)Alcoholintake24.524.00.79(0.73-0.86)0.91(0.82-1.02)Allcombined--129.2129.2Allcombined333.7333.7BMJ2009;339:b3513老年人死亡年龄70-79的所有血管疾病死亡年龄35-69的所有血管疾病死亡中年人死亡每千人死亡率，年龄调整每千人死亡率，年龄调整年龄70-79的所有非血管疾病死亡年龄35-69的所有非血管疾病死亡预防使西方人群心血管疾病死亡近年显著减少多个危险因素并存的个体发病危险成倍增加应综合控制心血管病的多重危险生活方式改善、降压、调脂、戒烟、控制血糖是预防冠心病的重要措施重视冠心病一级预防

冠心病一级预防《中国心血管病预防指南》以往已有冠心病或新近发生休息时心绞痛但经治疗后症状消失、需定期随访的稳定患者可疑的无症状缺血性心脏病（有“缺血相当”症状，例如气急、左心室功能不全）慢性稳定性冠心病慢性稳定性劳累型心绞痛患者《稳定性冠心病诊治指南》慢性稳定性冠心病生活方式干预健康教育慢性稳定性冠心病危险因素控制

规范药物治疗合理膳食：补钾和食物纤维，减少总热量、胆固醇，限盐规律运动：有氧锻炼、循序渐进、强度适当戒烟：健康教育、立法、价格控制控制体重：BMI正常18-24kg/m2，≥28开始减重保持心理平衡：创造良好的心理环境、培养个人健康的社会心理状态生活方式干预生活方式NEnglJMed2007;356:2388-98治疗风险因素其它冠心病死亡减少（%）美国，1968-76新西兰，1974-81新西兰，1978-85美国，1980-90IMPACT苏格兰，1975-94IMPACT新西兰，1982-93IMPACT英格兰和威尔士，1981-2000IMPACT美国，1980-2000IMPACT芬兰，1972-92IMPACT芬兰，1982-97危险因素控制目标<140/90mmHg；DM或CKD时<130/80mmHg，降压药物优先考虑β受体阻滞剂和(或)血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类药物

Ldl-c每增加1％，冠状动脉事件的危险性增加2％~3％我国目前仍推荐目标值为<2.59（100）mmol/L(mg/dl),首选他汀类药物HbA1C5％以上者每增加1％，心血管事件和死亡率相应增加20％目标为：空腹血糖<6mmol/l(108mg/dl)，HbA1C≤6.5％高血压高脂血症糖尿病危险因素控制阿司匹林β受体阻滞剂他汀类ACEI除非有禁忌证，建议每天服用阿司匹林75～150mg不能耐受阿司匹林的患者可改用氯吡格雷。所有冠心病患者如无禁忌症，应用以减低死亡风险剂量个体化，以能缓解症状，心率不低于50次/minLDL-c目标值应＜2.60mmol/l(100mg/dl)，极高危LDL-c＜2.07mmol/l(80mg/dl)，如无禁忌均应用心肌梗死后左室功能不全、HT、DM、CKD患者不能耐受ACEI者，应用ARB类替代规范药物治疗改善预后β受体阻滞剂硝酸酯类药物钙拮抗剂其他药物减慢心率、减弱心肌收缩力、降低血压，减少心肌耗氧量，稳定性心绞痛的初始治疗药物能减少心肌需氧和改善心肌灌注，改善心绞痛症状不同剂型区别使用，缺乏改善预后证据变异性心绞痛或以冠状动脉痉挛为主的心绞痛首选，推荐长效非二氢吡啶类钙通道阻滞剂依伐布雷定、尼可地尔、曲美他嗪等规范药物治疗改善症状冠脉血运重建除改善症状、改善患者的远期生存率冠心病高危或药物治疗难以控制心绞痛症状的患者，应考虑血管重建治疗稳定性冠心病血运重建STEAMI，早期开通血管，尽量缩短发病至入院和再灌注治疗的时间，明显降低死亡率我国广大地区缺乏急诊PCI的条件，STEAMI早期溶栓治疗及ACS规范药物治疗对降低患者的死亡率意义重大急性冠脉综合征ST段抬高型心肌梗死根据心绞痛症状、体征、心电图变化和心肌损伤标志物进行危险分层根据危险分层选择药物治疗和冠脉血运重建策略，缓解心肌缺血症状、降低并发症和死亡率NSTEAMI/UAACEIβ受体阻滞剂他汀类药物阿司匹林联合氯吡格雷或替格瑞洛、普拉格雷等抗栓肝素、低分子肝素等抗凝治疗NSTEAMI/UAA：阿司匹林（Aspirin)+ACEIB：β阻滞剂(Betablocker)+血压控制

(BloodPressure)C：胆固醇(Cholesterol)降低+戒烟

（Cigarettes)D：饮食(Diet)控制+糖尿病(Diabetes)治疗E：教育

(Education)

+体育锻炼(Exercise)冠心病二级预防22危险因素评估

鼓励患者戒烟进行健康教育、运动康复并给予日常生活指导冠心病及多重危险因素综合控制冠心病康复进行危险分层，筛选猝死高风险患者猝死高危患者，血运重建明显减少因心肌缺血引起的猝死事件血运重建和优化药物治疗难以降低猝死风险者，应植入ICD以降低死亡率冠心病猝死预防ICD获益患者：LVEF≤0.40，伴有自发非持续性室速，或电刺激可诱发单形持续性室速MI>40d，