神经内科护理查房课件

护理查房神经内科护理查房基本资料患者，郑世锦，男性，75岁，退休，汉族，已婚，育有1子1女。对磺胺类抗生素过敏。出生于山西省晋城市。入院时间：2013-05-0910:25。神经内科护理查房主诉言语含糊伴右侧肢体无力四小时余。神经内科护理查房一般情况现病史：2013年05月09日早晨6时许睡觉过程中出现右侧肢体无力，右侧肢体完全不能活动，伴言语含糊，但听理解能力及言语内容正常，不伴头痛、恶心、呕吐，无意识障碍、抽搐、尿便障碍，无头晕、饮水呛咳、视物模糊、复视等，遂入我院急诊科，急查头颅CT未见明显异常。患者自发病以来，精神欠佳，未进食，大小便正常。既往史：曾患肺结核，约20年前行肺部手术，否认肝炎等传染病史，否认外伤史,有输血史，对磺胺类过敏，否认食物过敏史。家族史：父母已故，死因不详，兄弟、姐妹、子女无与患者类似疾病，无家族遗传倾向的疾病。入院时体温：36.0℃脉搏：56次/分呼吸：19次/分血压：105/60

mmHg身高：185cm体重：60kg查体：双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。神志清楚，记忆力减退，言语含糊，双侧瞳孔等大等圆直径3mm，对光反应灵敏。右侧肢体肌力0级，肌张力减低，左侧肢体肌力5级，肌张力正常。初步诊断：脑梗死、高血压1级（极高危）、扩张型心肌病。神经内科护理查房辅助检查头颅CT（2013-05-09本院）:未见明显异常。头颅核磁示：左侧侧脑室旁、基底节区、岛叶、颞叶脑梗塞（急性期）双侧顶叶、侧脑室旁缺血灶左侧颈内动脉颅内段、左侧大脑中动脉闭塞脑动脉硬化神经内科护理查房2013-05-09

患者入院第一天，急性静息状态下起病，言语含糊，听理解能力及言语内容正常，右侧肢体完全不能活动，不伴头痛、恶心呕吐，无意识障碍、抽搐、尿便障碍，头晕、饮水呛咳、视物模糊、复视等。遵医嘱给予患者0.9%氯化钠250ml+尿激酶100IU溶栓治疗，给予头置冰帽保护脑组织。神经内科护理查房护理诊断潜在并发症：出血潜在并发症：再灌注损伤和血管再闭塞躯体移动障碍语言沟通障碍自理缺陷有皮肤完整性受损的危险有冻伤的危险神经内科护理查房潜在并发症：出血与应用尿激酶进行溶栓治疗有关。预期目标：患者无出血倾向。护理措施：严格准医嘱正确应用溶栓药物。密切监测生命体征（尤其血压）、神志、瞳孔的变化。溶栓最初24小时内尽量避免中心静脉穿刺和动脉穿刺，避免下鼻饲管，不使用阿司匹林及抗凝制剂，溶栓时或结束30min内尽量避免留置导尿管。密切观察患者口腔黏膜、留置针穿刺等处有无出血现象。观察患者大小便情况，注意有无内脏及消化道出血。观察患者有无恶心、呕吐、头疼等出血症状，如有异常及时通知医师。效果评价：患者无出血倾向。神经内科护理查房潜在并发症：再灌注损伤和血管再闭塞护理措施：严格准医嘱正确应用溶栓药物。密切观察病人的意识、表情、肌力的变化（特别是溶栓后数小时），多与病人交流，发现病情变化及时处理。必要时，准医嘱在溶栓后6h可应用抗凝和清除自由基药物减轻再灌注损伤。神经内科护理查房躯体移动障碍与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关预期目标：病人躯体移动能力增强。护理措施：积极治疗原发病，促进患者肌力恢复。给患者安置舒适的体位，患肢保持功能位。按摩患侧肢体，促进血液循环，帮助患者瘫痪肢体进行伸屈运动。向家属及患者讲解功能锻炼的重要性，指导进行患肢被动功能锻炼，锻炼应循序渐进，持之以恒。病情恢复期鼓励患者进行主动运动。效果评价：现患者右上肢肌力1级，右下肢肌力3+级，右下肢可立于床上，并可自主左右摆动。神经内科护理查房语言沟通障碍与语言中枢功能受损有关。预期目标：患者能用简短的文字表达自己的需要。护理措施：多接触患者，了解患者的需要，让患者保持心情舒畅。诱导和鼓励患者多说话，耐心纠正发音，从简到繁，坚持不懈。效果评价：现患者言语含糊较前稍好转，说话可听见其声音。神经内科护理查房自理缺陷与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关。护理措施：鼓励协助患者摄入充足的营养，保证病人身体基本需要。协助患者做好饮食、穿衣、排泄等生活护理，将日常用品放于患者伸手可及处。按摩和被动运动患肢，恢复期鼓励指导和协助病人进行肢体功能训练，肯定每一点滴进步，增强病人的信心。神经内科护理查房有皮肤完整性受损的危险与长期卧床，消瘦有关。护理措施：保持床单位清洁干燥。严格Q2h翻身，适当按摩骨隆突处，气垫床保护皮肤。指导患者进食高蛋白、高维生素富含热量的食物。温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。效果评价：患者目前皮肤完好。神经内科护理查房有冻伤的危险与头置冰帽有关。护理措施：做好防护措施，保护好耳廓、枕后、颈部等容易冻伤部位。定时巡视病房，毛巾潮湿及时更换。严格交接班，观察患者皮肤变化，如有情况及时处理。做好家属的宣教工作。观察仪器运行状况，保证仪器正常运行。效果评价：患者未发生冻伤。神经内科护理查房2013-05-10

今日患者精神欠佳，可少量进食，睡眠可。查体：双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，神志清楚，记忆力减退，言语含糊，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。右侧肢体肌力1级，肌张力减低，左侧肢体肌力5级，肌张力正常。给予抗血小板聚集、改善循环、营养神经等治疗，注意预防肺部感染，密切观察病情变化。神经内科护理查房有感染的危险与长期卧床，抵抗力下降有关。护理措施：保持病房环境整洁，每天通风。医务人员严格手卫生，避免交叉感染。做好饮食指导，加强营养，提高免疫力。保证食物新鲜卫生。严格无菌操作，做好患者口腔护理效果评价：目前患者未发生感染。神经内科护理查房2013-05-13

今日患者精神、食欲、睡眠均可，近四日未大便。查体：血压148/78mmHg，神志清楚，言语含糊，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。右侧肢体肌力1级，肌张力减低，左侧肢体肌力5级，肌张力正常。继续给予目前治疗，近4日未大便，嘱多食蔬菜，可给予开塞露射肛，协助排便。神经内科护理查房便秘与长期卧床，胃肠蠕动减慢有关。预期目标：患者1-2日排便一次。护理措施：鼓励患者多饮温开水，多食蔬菜以及富含膳食纤维的食物。指导家属经常给患者行顺时针腹部按摩。必要时准医嘱开塞露塞肛、使用缓泻剂。鼓励患者养成定时排便的习惯。效果评价：在开塞露的辅助下，患者现在能保持2-3日大便一次。神经内科护理查房2013-05-18

今日患者肢体无力症状有所好转，精神、食欲、睡眠均可。查体：血压131/73mmHg，神志清楚，言语含糊较前好转，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。右上肢肌力1级，右下肢肌力2+级，肌张力减低，左侧肢体肌力5级，肌张力正常。患者病情好转，继续改善循环、营养神经等治疗。神经内科护理查房2013-05-24

今日患者言语含糊较前稍好转，说话可听见其声音，右下肢可立于床上，并可自主左右摆动，情绪较前佳，言语较前增多。查体：神志清楚，言语含糊较前好转，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。右上肢肌力1级，右下肢肌力3+级，肌张力减低，左侧肢体肌力5级，肌张力正常。患者目前肢体无力较前好转，继续当前的药物治疗及康复治疗，鼓励患者自主患肢活动，密切观察病情变化。神经内科护理查房目前情况

现患者神志清楚，言语含糊较前好转，双侧瞳孔等大等圆直径3mm，对光反应灵敏。右上肢肌力1级，右下肢肌力3+级，左侧肢体肌力5级。神经内科护理查房健康教育饮食指导：知道患者低盐、低胆固醇、适量碳水化合物，丰富维生素饮食。控制总热量，饮食要有规律。多食富含膳食纤维食物保持大便通畅。休息活动指导：急性期卧床休息，应取平卧位，注意保持瘫痪肢体功能位并适当被动运动患肢与关节。病情稳定后，应尽早进行床上、床边及下床活动，主动运动患肢。心理护理：多与患者接触交流，了解其心理动态情绪，鼓励家属多探视。向患者解释所患疾病的性质、预后、治疗方案及目的，消除紧张情绪，使其树立战胜疾病的信心。神经内科护理查房知识链接脑梗死溶栓溶栓疗法：就是通过药物使血管内血栓溶解，达到血管再通的目的，从而使血流受阻的脑组织重新获得血液供应，脑所支配的肢体没回复正常。溶栓疗法包括动静脉溶栓和动脉溶栓两种。静脉溶栓：通过静脉输液用药。动脉溶栓：从患者股动脉插入一根细导管直达大脑动脉栓塞部位，在数字血管照影（DSA）的辅助下，清晰的找到栓子堵塞的具体部位，然后将溶栓药物直接注射到血栓中心溶解血栓。神经内科护理查房知识链接溶栓药物：链激酶、尿激酶、组织型纤溶酶原激活酶（t-PA）时间窗：发病6小时内，基底动脉血栓形成的溶栓治疗时间窗和适应证可以适当放宽。超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，且会增加再灌注损伤和出血并发症，不宜溶栓，恢复期患者禁止溶栓。病例选择：1、对经过严格选择的发病三小时以内的急性缺血性脑卒中患者应积极采用静脉溶栓治疗，首选组织型纤溶酶原激活酶（t-PA），无条件时，可用尿激酶代替。2、发病3-6小时的急性缺血性脑卒中患者，可应用静脉尿激酶溶栓治疗，但选着患者应该更严格。3、发病3-6小时的急性缺血性脑卒中患者在有经验和有条件的单位，可以考虑进行动脉内溶栓治疗研究。溶栓禁忌症：1、

年龄>80岁2、

血压>200/120ｍｍＨｇ;经治疗后，血压能降到160/90mmHg左右者除外。3、

活动性内出血、颅内肿瘤、脑动脉瘤、脑血管畸形或近期发生脑出血者；体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据，近两周进行过大的外科手术。4、

神经系统症状核体征轻微（如肌力≤Ⅳ级）或病后症状体征明显改善者(如TIA)；5、

口服抗凝药或出血素质者（INR>1.5，血小板计数<100，000/mm3

）；6、

严重心、肝、肾等实质脏器疾病。神经内科护理查房知识链接护理：溶栓前：了解有无溶栓禁忌证，向病人及家属说明用药目的。采取血标本，急查血常规、血型、血糖、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、纤维蛋白原和电解质。急诊CT检查排除脑出血，建立静脉通路，给予套管针输液，并备好急救药品及物品，如抗心律失常药、止血药物、抗过敏药物、除颤器、吸痰器、气管插管等。溶栓中：溶栓时给病人取头低位，保护好病人的头颅，减少振动，用冰袋或冰帽降温以缩小梗死范围，避免脑血管再损伤的发生。准确、及时执行医嘱，应用尿激酶溶栓时，确保单位时间内输入溶栓药物，密切观察病人意识、呼吸、血压及心电图变化。同时严密观察生命体征及意识状态、瞳孔变化，了解病人语言功能、瘫痪情况，记录其肌力以了解临床恢复情况。密切观察，详细记录皮肤有无淤斑、出血点，以及淤斑、出血点的大小、范围，鼻腔黏膜有无出血，大便中有无隐血，呼吸道、泌尿道以及颅内有无出血倾向等。溶栓前后10min～30min测量血压1次，发病12h内每隔30min测1次，24h内每隔1h测1次，48h内每隔2h测1次，待病情稳定后改每隔4h测1次，并详细记录。如发现异常及时报告医生处理。溶栓后：指导溶栓病人应卧床休息，应少食多餐，进低盐、低脂、低胆固醇、富含维生素和粗纤维的食物，多食蔬菜和水果。不能进食者可给鼻饲饮食，做好口腔护理，每天2次。1h～2h协助病人翻身1次，预防压疮。保持大便通畅，遵医嘱常规应用缓泻剂，必要时用开塞露、灌肠，预防大便过度用力神经内科护理查房知识链接并发症：出血：颅内出血是溶栓治疗最常见的并发症，特别是脑出血，通常在治疗最初12h发生。溶栓24h后脑出血发生率为9.3%～32.5%。护士应警惕颅内和其他部位出血。护士应及时采集血标本送检，根据各项凝血指标严密观察和护理，帮助病人加强自我防护意识，穿刺拔针后延长局部按压时间。长期输液者留置静脉套管针，并避免不必要的皮下注射、肌肉注射等。溶栓开始前收缩压>180mmHg