抑郁症（MDD）的诊疗规范2023版

抑郁症（MDD）的诊疗规范2023版

一：定义：

1.抑郁障碍：以显著而持久的低落心境为主要临床特

征的心境障碍。低落心境与处境不相称，从闷闷不乐到悲痛

欲绝甚至木僵，部分出现焦虑和运动性激越、严重者出现幻

觉、妄想等精神病性症状、部分存在自伤、自杀行为（甚至

因此死亡）。典型过程为发作性病程；20%〜30%为慢性病程且

长期预后更差，恶劣心境是慢性抑郁障碍中最常见的一种,

尤其是慢性病患者中更常见。

2：抑郁症（MDD）：是抑郁障碍最常见类型，表现为单

次发作或反复发作，具有较高复发风险，发作期存在显著情

感、认知和躯体症状，发作间期症状缓解。我国抑郁症终生

患病率为3.4%。国际疾病分类第10版（ICD-10）中抑郁障

碍包括：抑郁发作、复发性抑郁障碍、持续性心境障碍、其

他心境障碍、未特定的心境障碍。通常所说的抑郁症包括:

抑郁发作和复发性抑郁障碍。抑郁障碍在躯体疾病患者中很

常见，大

22%〜33%的躯体疾病住院患者、15%~30%的急性冠心病患

者、20%的冠心病和充血性心力衰竭患者以及9%~27%的糖尿

病患者患有抑郁障碍。而积极治疗抑郁症状对改善躯体疾病

有效。

二：病因及发病机制（未完全阐明）：

1:危险因素：

①遗传因素：40%~70%抑郁症者有遗传倾向。②病前人格

易感性：神经质、消极人格与抑郁症关系密切。③心理社会

因素：童年经历对抑郁症发生有影响(如亲子分离/幼年丧亲

/父母养育风格/儿童期虐待/亲友关系与社会支持系统及生

活事件等)；应激性生活事件为抑郁症促发因素。

2：病理机制：

抑郁障碍者存在多种神经递质水平或相关神经通路的

功能异常，比较公认的是单胺假说，即5-羟色胺(5-HT)能、

多巴胺(DA)能和去甲肾上腺素(NE)能系统在抑郁障碍的发

病中扮演重要角色。5-HT、DA、NE系统并不是独立运作，它

们之间可通过多种配体-受体间的作用而相互影响。抑郁障

碍还可能与神经内分泌功能异常、免疫功能异常、脑电生理

异常、脑影像学异常、个体的遗传素质及心理社会因素密切

相关，目前研究结论尚不明确。

三：临床症状与评估筛查：

(一)临床症状：

主要症状包括：情感、躯体、认知症状等3方面，情感

症状为核心症状；还包括其它某些特定症状。

1.情感症状(核心症状)：

包括：心境情绪低落、愉快感缺乏/兴趣减退、疲劳感/

活力减退。

①心境情绪低落：A：“情绪压抑”、“提不起精神”、

觉得“简直如同乌云笼罩”、常哭泣，典型抑郁表情是额头

紧锁、双眉间呈“川”字形。低落情绪每天大部分时间存在

且不随环境变化而好转，一天内可呈现节律变化，如晨起最

重，傍晚好转。B：情绪低落基础上出现自我评价降低，觉的

自己能力低下，什么事也干不好或干不了，从而产生无用、

无助或绝望感，前途暗淡，毫无希望。②兴趣减退/愉快感缺

乏：无法从日常生活及活动中获得乐趣，对通常令人愉快的

环境缺乏情感反应。对以前非常感兴趣活动也难以提起兴趣,

常放弃原来喜欢的活动（如体育活动、业余收藏、社会交往

等）。总之对正常工作、生活享受和天伦之乐等都一概提不

起兴趣，体会不到快乐，行为退缩。③疲劳感/活力减退：患

者感到自己整个人已经垮了、散了架子，做什么（包括自理

生活）都需别人催促或推一把，初期常有“力不从心”感觉，

但到了后来，虽然想挣扎着做些事情，但总是坚持不下去。

此种疲乏感通过休息或睡眠并不能有效地恢复精力。最终患

者感觉很痛苦且无助，很多不愿就医，他们确信医师及其他

人对自己爱莫能助，如同自己掉进了深山谷底，一切已无法

挽回，谁也救不了，感到度日极度孤独，与周围人（包括家

人）有疏远感。

2：躯体症状：ICDTO（国际疾病分类第10版）中“躯

体症状”即传统所认为的“生物学症状”，①饮食：多数抑

郁症患者表现为食欲减退，进食量少，消化功能差，常伴随

体重减轻，也有少数患者表现为食欲增加。②睡眠：大多数

有某种形式睡眠障碍，可为入睡困难、睡眠不深、易醒，典

型表现为早上较平时早醒2小时或更多。入睡困难者常伴烦

躁、焦虑。少数睡眠过多。③性欲低下：抑郁症者中相当常

见，对性生活无要求及快感缺乏，此类症状常被忽视或遗漏,

但此类症状识别有利于诊断和全面了解病情。④部分以其他

躯体症状长期在门诊反复就诊：包括头痛、颈痛、腰背痛等

躯体任何部位的疼痛，口干、出汗、视物模糊、心慌、胸闷、

喉头肿胀、恶心、呕吐、胃部烧灼感、胃肠胀气、消化不良、

便秘、尿频、尿急等。

3：认知症状：

大多存在思维迟缓（言语减少说话缓慢）、注意力不集

中/容易分心/信息加工能力减退（决断力降低犹豫不决）、

对自我和周围环境漠不关心等表现，这类认知损害往往是可

逆的。严重抑郁者悲观自责、消极厌世、有自杀风险。

4：其他临床特征：

除主要症状外还可能具有某些特定临床特征：

①焦虑或激越特征（严重运动性不安的焦虑）：很多抑

郁症发做时有焦虑、紧张不安等症状。患者忧心忡忡、坐立

不安，不断地走动、来回踱步、搓手、无目的动作等。

②混合特征：抑郁心境背景下出现心境高涨、自我评价

过高、思维联想加速、精力充沛、参加高风险活动、睡眠需

要减少等表现（但症状的数目、持续时间均不能达到双相障

碍诊断标准）时需考虑存在混合特征。混合特征是双相障碍

发病危险因素之一。

③自杀观念、自杀企图与自杀：由于情绪低落，自我评

价低，患者很容易产生自卑、自责，并感到绝望，因此抑郁

症患者很容易产生自杀观念，常比较顽固，反复出现。部分

会产生自杀计划甚至有自杀行为。对于曾经有过自杀观念或

自杀未遂者应高度警惕，应反复提醒家属及照料者将预防自

杀作为首要任务。与年轻相比，老年期抑郁症自杀观念频发

且牢固、自杀计划周密，自杀死亡率高。严重抑郁、出现幻

觉、妄想等精神病性症状、焦虑/激越、自卑和孤独、躯体疾

病终末期、缺乏家庭支持和经济困难等均增加老年人自杀风

险。

④精神病性特征:抑郁障碍有时伴有幻觉或妄想等精神

病性症状，可以与抑郁心境协调或不协调。与心境协调的精

神病性症状内容多涉及无能力、患病、死亡、一无所有或应

受到惩罚等，与心境不协调的精神病性症状则与上述主题无

关。

⑤围产期起病特征：围产期抑郁指整个妊娠期间至产后

4周出现达到诊断标准的抑郁障碍，可伴或不伴精神病性症

状。一旦产后有伴精神病性的抑郁发作，后续每次分娩的抑

郁复发风险为30%〜50%。

⑥季节性发作特征：这类患者比正常人对环境的季节性

变化更加敏感。该症状发生常与光照的季节性减少有关，冬

季型较夏季型多见，常在秋季和冬季（10月初至11月底）出

现抑郁发作，而在次年春季和夏季（2月中旬至4月中旬）缓

解。多数具有不典型特征，如食欲/体重增加和睡眠增多。

（二）：评估筛查：

强调基于评估的诊断、治疗可改变凭经验的传统诊治手

段，有效提高识别率、诊疗规范化，完整生物、心理、社会

评估应贯穿抑郁障碍诊疗全过程。借助抑郁症自评量表筛检

疑似病例：患者健康问卷抑郁自评量表（PHQ-9）和Zung抑

郁自评量表（SDS）是常用的筛查抑郁症自评工具。

表5T常用评估工具汇总

评估

评估内容推荐工具

方向

简明国际神经精神访谈(MIXI)

诊断正确性，避

诊断DSMTV轴1障碍用临床定式检查(研究版，

免误诊、漏诊

SCID-I)

汉密尔顿抑郁量表(HAMD)

蒙哥马利抑郁评定量表(MADRS)____________

严重程度，药物患者健康问卷抑郁量表(PHQ-9)

疗效快速抑郁障碍症状自评问卷(QIDS-SR)

Zung抑郁自评量表(SDS)

症状艺ck抑有限卷,BDI^_____________________

哥伦比亚自杀严重程度评定量表

自杀风险

MINI量表C模块___________________________

轻躁狂症状自评量表(HCL-32,HCL-33)

转躁风险—、境障碍*(MDQ)______________________

杨氏躁狂评定量表(YMRS)

药物疗效见上述症状部分

Asberg抗抑郁剂副反应量表(SERS)

不良反应药物副反应量表(TESS)

治疗

亚利桑那性体验量表(ASEX)

药物依从性评定量表(MARS)

服药依从性

简明依从性评定量表(BARS)

常用评估工具汇总

四：诊断标准：

ICD-10（国际疾病与分类第10版）中抑郁症的3条核

心症状：①心境低落；②兴趣和愉快感丧失；③疲劳感、活

力减退或丧失。7条其他症状：①食欲下降②睡眠障碍③集

中注意和注意力降低④自我评价和自信降低⑤自罪观念和

无价值感⑥认为前途暗淡悲观⑦自伤或自杀的观念或行为。

1：诊断需符合以下四个标准方可诊断抑郁症：

①符合抑郁症的症状学标准（同时存在至少2条核心症

状和2条其他症状）；②症状持续22周以上病程；③对患

者社会功能有一定受损（最低为“持续进行日常的工作和社

交有一定的困难”即“至少符合轻度抑郁症诊断标准”）④

排除以下疾病：躯体疾病所致抑郁症状群、排除重性精神疾

病（精神分裂症和双相情感障碍等）、器质性精神障碍（焦

虑障碍）等。

2：抑郁症严重程度分级诊断标准：

轻度抑郁症：2条核心症状+2条其他症状；持续进行日

常的工作和社交有一定的困难。

中度抑郁症：2条核心症状+3条其他症状；进行工作、

社交或家务活动有相当困难。

重度抑郁症：①不伴精神病性症状：3条核心症状+4条

其他症状；几乎不可能继续进行工作、社交或家务活动。②

伴精神病性症状：3条核心症状+4条其他症状+幻觉、妄想或

木僵；几乎不可能继续进行工作、社交或家务活动。

五：常见需排除疾病（鉴别诊断）：

1:躯体疾病所致抑郁障碍：基本特征是突出和持续抑郁

情绪，或几乎所有活动兴趣或愉快感减低为主要临床相，且

抑郁状态是躯体疾病直接生理效应所致。躯体病因包括神经

系统疾病、内分泌疾病等，如脑卒中、帕金森病、脑外伤、

库欣综合征和甲状腺功能减退等。其中甲减致抑郁症状常见。

故接诊抑郁状态者要充分考虑躯体疾病可能性，并完善必要

辅助检查（化验、影像学检查如：脑电图检查排除癫痫或脑

炎等/头MRI排除脑结构性病变）。

2：精神分裂症：原发症状多为思维障碍或感知觉障碍，

存在幻觉、妄想等精神病性症状（先于抑郁症出现）且为主

要临床相。病程多迁延而非间歇性。出现的抑郁症状为继发，

且短于原发症状。

3：双相情感障碍：抑郁障碍和双相障碍均存在某种程

度的抑郁发作，临床上极易混淆。鉴于疾病治疗原则截然不

同，故须鉴别。双相障碍患者多以抑郁发作起病，可能多次抑

郁发作后才出现躁狂/轻躁狂发作。双相情感障碍是在抑郁

发作的基础上，有过1次及以上的躁狂/轻躁狂发作史，其核

心疾病特征是“不稳定性”。抑郁发作的疾病特征是个体的

情感、认知、意志行为的全面“抑制”。有些抑郁发作患者

并不能提供明确的躁狂、轻躁狂发作史，但是具有如下特征:

青少年起病（25岁前）、不典型抑郁症状（如食欲增加、睡

眠增加等）、难治性抑郁（抗抑郁药足量足疗程治疗不能缓

解）、产后抑郁、季节性抑郁、抑郁发作频繁且好转速度快、

伴焦虑或幻觉、妄想等精神病性特征、有双相情感障碍家族

史、情感旺盛人格、共病物质滥用或边缘性人格障碍等。在

这类抑郁症的诊治中，要高度关注和定期随访评估躁狂发作

可能性，及时修正诊断和治疗方案。

4：焦虑障碍：抑郁障碍与焦虑障碍常共同存在，为不同

临床综合征。抑郁障碍以“情绪低落为核心”，焦虑障碍以

“害怕、恐惧、担忧、着急为核心”常伴有明显躯体焦虑症

状。按照等级诊断原则，达到抑郁障碍诊断标准优先诊断抑

郁障碍；若抑郁、焦虑各自达到诊断标准，没有因果关联时

也可以共病诊断。

抑郁症诊断流程图:

抑郁症诊断流程图

五：治疗:

治疗目的：缓解症状提高治愈率（减少病残率和自杀率）

并防止复发；消除功能障碍改善生命质量。治疗方法：药物

治疗、心理治疗、生物物理治疗及其它辅助治疗方法、针对

精神科患者的专属管理措施。

（一）药物治疗：

1:单一、足量、足疗程用药：抗抑郁药尽可能单一并强

调足量足疗程治疗。首发患者起始剂量从较低开始，据反应

在1〜2周内逐渐滴定至有效剂量，以免发生明显不良反应影

响依从性。过去接受过相同类药物者据既往耐受性，适当加

快滴定速度以早获疗效。一般治疗2~4周开始起效，效率与

时间呈线性关系，如使用足量药物治疗4~6周无效，换同类

其他药物或作用机制不同药物可能有效。对难治性抑郁（经

过2种或多种抗抑郁药足量足疗程治疗后无明显疗效）可联

合用药增加疗效。

2：全病程治疗：复发率高达50%~85%且50%复发在疾病

发生后2年内，故应全病程治疗包括：急性期、巩固期和维

持期治疗。

①急性期治疗（2~3个月）：控制症状尽量达临床治愈

（抑郁症状完全消失时间》2周）使功能恢复到病前水平。②

巩固期治疗（4~9个月）：此期病情不稳定复燃风险大，原

则上继续使用急性期治疗有效药并强调方案、剂量、使用方

法保持不变。③维持期治疗：维持时间研究尚不充分，认为

并非所有抑郁者均需维持治疗。对有复发倾向者，应至少维

持治疗2~3年，包括：第3次及以上的复发者、有明显社会

心理应激因素者、有残留症状或发病年龄早或者有家族史的

患者。维持结束后稳定者缓慢减药至终止，一旦有复发早期

征象迅速恢复原治疗。

3：个体化治疗：不同个体对精神药物治疗反应存很大差

异，需考虑性别、年龄、躯体情况、是否同时使用其他药物、

首发或复发、既往对药物反应等因素，选择药物和剂量。考

虑药物疗效或不良反应的性别差异选择药物种类；考虑不同

年龄患者的代谢差异调整药物剂量；对于有自杀观念的患者

避免一次处方大量药物；考虑患者既往用药史优先选过去药

物疗效满意种类。当存在人格、认知、行为等问题，或有较

为明显不良事件时，可考虑心理治疗，或者在药物治疗基础

上联合心理治疗。特殊人群（妊娠或哺乳期妇女）、存在药

物禁忌证、或本人倾向心理治疗时，也可考虑心理治疗。

4：常用药分类：选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）,

5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）,去甲肾上

腺素能和特异性5-羟色胺能抗抑郁剂（NaSSA）,三环（TCAs）

和四环类抗抑郁药，单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）等。TCAs、

四环类抗抑郁药和MAOIs属传统第一代抗抑郁药，其他为新

型抗抑郁药，新型抗抑郁药在安全性、耐受性和用药方便性

方面较传统抗抑郁药有优势，是临床推荐首选药，其中SSRIs

又是最常用一类。TCAs类药物由于其耐受性和安全性问题,

作为二线药物使用。新型抗抑郁药介绍见表2,传统抗抑郁

药和其他抗抑郁药的介绍见表3o

表2常用新型抗抑郁■使用说明“

掂用剂或

药名药刀机制治疗特点常她不R反应注意空

；t皿4)

府最普“：SSKk20To时介斤焦虑肝状代芯心、咽叶、消化不口、哀泻.小,汁.1.4饭后雇用；

抑郁汴力效激越、焦忐、头痛,失眠强题、件2.定期企坦冢;k凝

功能冷型、低钠血症、皮肤出血性3.避免与WV>k合F

疾病4」4华法林合用时心

可发生推为疝状5.可在短期内合并为

文公旺献普丝SSKls10-20同西做普苣；疗效同西俄普兰同西然普T

和耐受性相对更

为平衡

氟四Mssm>20-60轻度抑旧食欲.很同西故苦二.失五和激趣匕设史影1.同西秋苦兰;

少引起体感:增加可改交收岛东需要盘2.5T一版甲类妁*

时吊音血的浓度J

帕罗西汀SSRIH20-50治疗伴疗熊虑症状同西吃甘兰.但沆胆僦能和滇挎作L”西政普：；

的抑郁盛更有优刖更常见;撤药反应常见L左什人也用：

势3.缓慢停料

*1’大沙切SSRIs100-^00对睡眠有一定改善同四垓苦兰.恶心也常见合用时使茶歌,氢?

华法林、咖啡火

!•・1'；「-?

ICAs浓度J|商

舍曲林SSRIs50-200改善认知功能：疗同西秋苫珪同西曲苫兰

效和附受性相对

更为平衡

文拉法辛S\Kls75-225高剂生时改林焦虑忠心、失眠、口卜牖随、头由“卜"Lid西秋普二：

井状■除头桶.件功修障褥,便松2.监耦而乐;尽及使

大剂址时血压升高此必要时加用降

撤为痕状常见

度洛旺汀3、Kis60-120同文检法辛；对伴黑心、失％头痛、头朵J1l-.wis.同文执法辛

行靠休疼桶的神便样.比食心率和MJk轻，增

部酢有效加.包拈高制压危避

米如平XsSSA15-45月隔道反应小；对食欲用加"市阴加，困倦.水肿,头1.防摔伤;

食欲和睡眠有改晕.头痛.白细胞3女少恶心.也2.眼约阴用%测血*

善作用；对色功功能卑得那可少见强体疗鼠炼

发彩响小

瓦殳美拉汀MT受体敌25-50耐受性好;对盘眠恶心,头条.头痛、失眠,周倍、偏头L肝功能异常过用;

助剂有以善作用病、肝功能异常2.定期松糖肝功能

附:网丽5-irri同50-400对俵虫症状仃效；但静、头是、头侪、恶心、呕吐.道:”.L慎用镇的剂,泗将

氏刊改并睡眠结•构；体位性低血压,心动过速.阴茎异2.禁:卜5VA。卜合F

对性功能影响小常勃起

安非他陶NDRI150-450无体也增加的问失眠、住忠.战这、失眠、恶心、口1\L内剂盘时有滔加农

题；汇用十性功多阡,口璃和皮器2.禁上与W\Ck合F

■障碍

if：SSK1¥选择性5方色胺冲摄取抑制剂.唧色族和Jk甲胃卜腺素M摄取抑制汕上"肾I•唳素能和特｝

抑郁即MT梃比索SHT5-片色脓；'D1U去甲肾上,朦素和多巴胺汇掇取抵篙制;MAM单股辄化海和制剂;TCAs三环类抗:

新型抗抑郁药使用说明

表3传统抗抑郁药利其他治疔抑郁症的药物使用说明"

药幺药用机制常用剂注治疗特点・常见不及反应*

阿米皆林TCAs50-250mg/d对焦虑和抑郁心律失常.体位•入伍It乐,口定期任心电图

疝状均有明T,便秘、排尿闲琲、性功锯后其乜可能

显效果障碍、谢安的躯体同京

•米帕明TCAs50-*250nig/d同阿米普林同阿米林林同月米替林

多米平TCk50-250m?/d同对米苔林同阿米静林同村米母林

马普替林四环突50-225ing/d同时米耕林同河米杵林同到米传林

氟限曝吨美利曲幸片复方制剂1~3片用控制焦忠、改善□T,便佬用；牛来、银龄,现线噎求量

睡眠力」镯、赫妁反应

圣•约翰草卷斥物片中成药1片物：、2-3沈U耐爻性好少见用于与中度抑V

疏肝华’郃胶囊中成药2粒，次、2次川耐受性好少见m-轻中度抑标

巴依犬真游按需中成药1~2蛀钦,2为＜1耐爻性好:对性少见用于注中度抑作

功能的改善

注;TC.”:环类抗心郁药

传统抗抑郁药及其它抗抑郁药使用说明

(A)常见不良反应：口干、恶心、消化不良、腹泻、失

眠、多汗等，前几天明显随时间延长逐渐减轻。最初阶段与

食物同服减少恶心发生率常用抗抑郁药不良反应详见表2O

(B)严重不良反应：5-羟色胺综合征：是神经系统5-羟色

胺功能亢进引起的一组症状和体征有可能危及生命。表现自

主神经功能亢进(发热、恶心、腹泻、头痛、颤抖、脸红、

出汗、心动过速、呼吸急促、血压改变、瞳孔散大)、精神

状态改变(轻躁狂、激越、意识混乱、定向障碍)和神经肌

肉异常(肌阵挛、肌强直、震颤、反射亢进、踝阵挛、共济

失调)的三联征。出现时立即停药并对症处理。(C)撤药综

合征：出现在约20%者，服用一段时间后停药或减药时发生。

几乎所有抗抑郁药都可能发生，其发生与使用药物时间较长,

药物半衰期较短有关。通常表现为流感样症状、精神症状及

神经系统症状（如焦虑、激越、失眠、恶心、呕吐）等。可

能被误诊为病情复发。（D）服药期间定期监测：血常规（是

否存在白细胞减少）、血生化（是否存在肝功能、血脂或尿

酸异常等）、电解质（是否存在低钠血症）、心电图（是否

存在心动过速、QTc间期延长等）、甲状腺功能（常见甲减）

等。

5：妊娠期用药：妊娠或计划妊娠者服用抗抑郁药需权衡

药物治疗对母亲和胎儿获益与不治疗风险，并交待清楚。症

状较轻者：健康教育、支持性心理治疗即可；轻度-中度抑郁

症者：认知行为治疗和人际心理治疗。重症及合并自杀倾向

者：考虑抗抑郁药治疗，孕妇使用最多是SSRIs类药物，除

帕罗西汀外，孕期使用SSRIs类抗抑郁药并未增加胎儿心脏

疾病和死亡风险，但可能增加早产和低体重风险。5-羟色胺

和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）类药和米氮平可能与

自然流产有关。美国FDA妊娠期抗抑郁药物使用分类等级见

表4。如产后开始使用SSRIs治疗，应避免使用氟西汀，因

其活性代谢产物去甲氟西汀更容易排泄到母乳，其半衰期长

达广2周，母乳喂养婴儿可能有蓄积效应，其他SSRIs类药

在乳汁中浓度较低。

表4抗抑郁药的国家药品监督管理局(NMPA)妊

安全性分级I,

安全分级药物名称

A无

B马普替林

C西肽普兰、艾司西猷普兰、氟西汀、伏氟沙明J

文拉法辛、度洛西汀、米那普仑、米氮平、曲北

非他酮、维拉喋酮、阿米替林、多塞平和氮米।

D帕罗西汀

注:A随机对照研究显示无风险，妊娠期患者可安全使

人群中尚无风险性证据，有明确指征时慎用；C风险性尚

在确有指征时，充分权衡利弊决定是否选用；D有风险性

免应用

妊娠期药物安全性分级

6：老年抑郁症用药：首选SSRIs类，疗效肯定，不良反

应少，其抗胆碱能及心血管系统不良反应轻微，老年患者易

于耐受，但也应定期躯体检查。有报道可能会增加胃肠道出

血风险，特别高龄及有明确危险因素者，如有出血病史、接

受类固醇或华法林治疗等。高剂量SNRIs类药物可引起血压

升高，应注意监测血压变化。米氮平能显著改善睡眠，适用

于伴有失眠、焦虑症状的老年患者。老年者要慎用TCAs类

（三环类）因有明显抗胆碱能及对心脏毒性作用，不良反应

大。注意老年用药起始剂量要低于普通成年，滴定速度要慢。

7：共病躯体疾病的用药：抑郁会影响躯体疾病病程，内

科用药和精神科用药同时存在涉及药物间相互作用。（a）卒

中后抑郁：卒中幸存者30万40%抑郁，延缓功能康复速度，

缓解抑郁能提高认知功能和促进运动恢复。推荐用SSRIs类

的西猷普兰、舍曲林和艾司西瞅普兰；帕罗西汀和氟西汀则

慎用，因会增加心血管和卒中风险。SSRIs会增加新发出血

性卒中风险，当卒中为出血性时，SSRIs与华法林或其他抗

血小板药物合用时需密切关注。进行抗凝治疗或阿司匹林治

疗者，如用SSRIs需同时处方质子泵抑制剂护胃。SNRIs类

能较好改善情绪和认知功能也可用于卒中后抑郁。（b）心血

管疾病：心脏病并发抑郁障碍后半年内死亡风险增加3倍以

±0SSRIs推荐用于心脏病者，但要注意抗血小板效应以及

与心血管药合用时经细胞色素酶系介导的相互作用。SNRIs

药物和米氮平也有较好的治疗效果，但文拉法辛会引起剂量

依赖性血压升高，使用时应监测血压。（c）糖尿病：糖尿病

与抑郁存在明确相关。SSRIs药物能有效改善抑郁症状并使

糖尿病控制得更好。

（二）：心理治疗：

对轻中度抑郁症的疗效与抗抑郁药疗效相仿，重度抑郁

发作往往不能单独使用，需药物治疗基础上联合使用。心理

治疗种类包括：支持性心理治疗、认知治疗、行为治疗、动

力学心理治疗、人际心理治疗以及婚姻和家庭治疗等。支持

性心理治疗适用所有就诊对象；认知行为治疗方法可矫正认

知偏差，缓解情感症状、改善行为应对能力，并可减少抑郁

障碍复发；精神动力学的短程心理治疗可用于治疗抑郁障碍

的某些亚型，适用对象应该有所选择；人际心理治疗主要处

理抑郁症者人际问题、提高社会适应能力；婚姻家庭治疗可

改善夫妻关系和家庭关系，减少不良家庭环境对疾病复发的

影响。支持性心理治疗便于基层医疗卫生机构开展，主要通

过倾听、安慰、解释、指导和鼓励等方法帮助患者正确认识

和对待自身疾病，使患者能够主动配合治疗。具体包括：（1）

积极倾听：给予患者足够的时间述说问题，通过耐心的倾听,

让患者感受到医生对自己的关心和理解。（2）引导患者觉察

自己的情绪，并鼓励患者表达情绪，以减轻苦恼和心理压抑。

（3）疾病健康教育，使患者客观地认识和了解自身的心理或

精神问题，从而积极、乐观面对疾病。（4）增强患者的信心，

鼓