临床诊断学：问诊及医学文书

问诊及医学文书第一部分问诊的概念医师通过对患者或相关人员的系统询问获取病史资料，经过分析综合而做出临床判断的一种诊法。患者→医院（医师）→诊断→治疗医师→问诊→体格检查→实验室检查→特殊检查获取完整准确的临床资料→诊断、鉴别诊断问诊的重要性是诊断疾病的第一步，是病史采集的主要手段，是临床医生必须掌握的基本技能。→在短时间内建立对医生的信赖→在陌生人之间讨论生活的细节甚至隐私问诊的重要性是医学交流的主要内容和重要形式之一。→了解病人对疾病的认识、反应、对医生的期望→健康宣教问诊的种类全面系统的问诊针对住院患者重点问诊主要应用于门诊和急诊问诊的医德要求严肃认真，一丝不苟尊重隐私，保守秘密对任何患者应一视同仁对老年人及儿童应特别关心对同道不任意评价患者教育和健康指导问诊的内容住院病历所要求的问诊内容问诊的内容一般项目姓名年龄（出生日期）民族籍贯（出生地）工作单位入院日期病史叙述者性别职业婚姻住址电话号码记录日期可靠程度一般项目（general

data）注意点:年龄: 实足年龄。住址：详细地址，能根据住址找到病人。病史叙述者若不是患者本人则需注明其与患者关系。主诉（chief

complaint）举例：腹痛伴纳差、消瘦半年，腹泻4月间断黑便1年余，呕血1天反复胸闷3年,再发加重2天发作性头痛2年反复咳嗽、咳痰5年，再发1周主诉注意点：格式：主要症状或体征＋持续时间持续时间是指主诉自发生到就诊的时间字数：≤20个字（不包括标点符号）排列：按发生的先后顺序排列避免用诊断或检查结果来代替主诉现病史（history

of

present

illness)1．起病情况与患病的时间发病的时间、起病的缓急等注意时间上要追溯到头如：患者于3年前无明显诱因下出现胸闷不适患者半年前出现餐后剑突下胀痛患者于今上午10时打篮球投篮时，突感右侧胸痛现病史2．主要症状的特点部位、性质、持续时间和程度、缓解或加剧的因素患者半年前出现餐后剑突下胀痛，不剧，尚能忍受，持续至餐后1-2小时，打嗝时胀痛加剧，打嗝后胀痛可缓解。患者于3年前劳累后出现胸闷不适，持续时间约5-10分钟左右，休息后明显缓解。患者5年前无明显诱因下出现双手掌指关节、近端指间关节肿痛，呈对称性，伴晨僵，持续时间约1小时，阴雨天明显，活动后能有所缓解。现病史3. 病因与诱因病因—如外伤、中毒、感染等诱因—气候变化、环境改变、情绪、起居饮食失调等如:患者于3年前无明显诱因下出现胸闷不适患者半年前出现饮酒后剑突下胀痛患者于今上午10时打篮球投篮时，突感右侧胸痛现病史4. 病情的发展与演变患病过程中主要症状的变化新症状的出现如：患者1周前工作时出现胸骨中下段隐痛不适，持续约5分钟，经休息后逐渐缓解，此后胸痛发作4次，多于工作时发生，持续数秒至数分钟不等，休息后可逐渐缓解。2小时前上楼时突发胸骨中下段压榨性剧痛，并向左肩背部放射，伴濒死感、大汗、恶心及呼吸困难，立即服用速效救心丸，30分钟后症状无明显缓解。现病史5. 伴随症状

伴随症状常常是鉴别诊断的依据，或提示出现了并发症。注意：按一般规律在某一疾病应该出现的伴随症状而实际上没有出现时（阴性症状），也应记录。现病史5. 伴随症状如：腹痛伴发热、寒战—常见于急性胆道感染、腹腔脓肿、肝脓肿等腹痛伴贫血、休克—常见于腹腔脏器破裂腹痛伴黄疸—常见于肝胆胰疾病、溶血性贫血腹痛伴血尿—常见于泌尿系统疾病（结石）腹痛伴反酸、嗳气—常见于消化性溃疡或胃炎现病史6．发病后诊治经过发病后至入院前的诊治情况（包括外院）诊断结论（病名）检查结果

用药等治疗情况（药名、剂量、疗程及疗效和反应等）现病史如：……1月前症状再发到义乌市中心医院就诊，查心电图示“阵发性房颤”，超声心动图示“二、三尖瓣轻度反流，左心舒张功能减退”，予“拜阿司匹林”，“康欣”，“步长稳心颗粒” 治疗，未见明显好转。现病史7. 病程中的一般情况包括精神状态、睡眠、饮食、大小便、体重变化等如：患病以来精神可，胃纳可，睡眠欠佳，小便无殊，大便每天2-3次，体重无明显改变。现病史8. 与本次疾病虽无密切关系，但在住院期间仍需给予治疗的其他疾病等情况，应在现病史后另起一段予以记录。既往史 （past

history）既往的健康状况曾患疾病史（包括传染病史）按年月的先后顺序记录手术、外伤、中毒、输血史食物及药物过敏史（有过敏史者，应写明致敏原名称、发生时间和症状）预防接种史既往史如：平素健康状况良好，否认有心、肝、肾等重大脏器疾病史，否认有结核、肝炎等传染病史，无输血史，无食物、药物过敏史，无中毒史，无手术史，无外伤史，预防接种史按当地。既往史注意询问与目前所患疾病有密切关系的情况。记录既往史时不要与现病史混淆。系统回顾（review

of

systems）一系列直接提问组成。扼要了解患者除现在所患疾病以外的其他各系统是否发生目前尚存在或已痊愈的疾病。每个系统询问2至4个症状，如有阳性结果，再全面深入地询问。现在所患疾病的系统若既往及目前无任何该系统其它疾病存在，可记录为“详见现病史”。系统回顾呼吸系统有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难、发热、盗汗等。循环系统有无心悸、心前区疼痛、咳嗽、咯血、呼吸困难、水肿、晕厥等。系统回顾消化系统有无腹痛、腹泻、食欲改变、嗳气、反酸、呕吐、呕血、皮肤巩膜黄染等。泌尿系统有无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、尿道口有无异常分泌物等。系统回顾造血系统皮肤粘膜有无苍白、黄染、出血点、瘀斑、淋巴结、肝、脾肿大等。系统回顾内分泌系统及代谢有无怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多尿、水肿，体重、皮肤、毛发的改变等。神经精神系统有无头痛、失眠、记忆力减退、意识障碍、瘫痪、感觉及运动异常，有无情绪改变、焦虑、抑郁、幻觉、妄想、定向力障碍等。系统回顾肌肉骨骼系统有无肢体肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪，有无关节肿痛、运动障碍等。个人史（personal history）1． 社会经历出生地

居住较长的地区和时间，有无疫区居留史（包括疫水或其他疫源接触史）受教育程度经济情况业余爱好等个人史职业及工作条件有无毒物接触情况习惯与嗜好尤其烟酒嗜好起居与生活习惯、饮食的规律与质量有无麻醉药品及毒品嗜好个人史4.性生活史有无不洁性生活史，有无患过性病个人史如：出生并生长于当地，大学文化。从事中学教师工作。否认外地久居史，否认疫水疫源接触史，否认毒物放射线接触史。吸烟20余年，每天偶有吸烟，嗜酒20余年，每天白酒半斤

。否认冶游史。婚姻史 （marital

history）是否结婚结婚年龄配偶健康情况夫妻关系月经史（menstrual

history）记录方法：初潮年龄

经期（天） 末次月经时间月经周期（天）

（或绝经年龄）此外还应询问月经量、性质、有无痛经和白带情况月经史4～6天例：14

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2004年9月16日，28～30天经量正常，无痛经，白带无殊。生育史（childbearing

history）需记录妊娠次数生育次数人工或自然流产的次数有无早产、死产、手术产围产期感染计划生育状况等家族史（family

history）1.询问双亲、兄弟姐妹及子女的健康状况。有死亡者需写明死因及死亡年龄。家族史2.二系三代中有无①传染病史②遗传性疾病史或具有遗传倾向的疾病史（如血友病、白化病、高血压、糖尿病、肿瘤、精神异常等）③有无类似疾病家族史如：父亲有高血压病史5年，母亲体健，有一姐体健，有一女体健。否认家族中有糖尿病、精神异常等其他遗传性疾病或遗传相关疾史，否认家族中有传染病史，家族中无类似疾病患者。第二部分问诊方法与技巧医患沟通医务人员就医者诊断

治疗护理

服务全方位的多途径的信息交流现代医学模式的需要生物-心理-社会医学模式医患沟通当前社会的迫切需要医患沟通问诊方法与技巧的重要性直接影响所收集资料的完整性准确性是诊治成败的关键因素之一问诊技巧与方法案例：患者，女，16岁，学生，因左下腹疼痛2小时，由父母陪同就诊。当医生问及个人史排除病因宫外孕可能时，其父母情绪激动，认为是对其女儿人格的侮辱。请问，如何与病人及其父母沟通以获取真实的信息？问诊技巧与方法问诊过程开始会谈采集信息解释和计划结束会谈问诊技巧与方法问诊开始营造良好的问诊环境注意保护患者隐私，最好不要有陌生人在场一般从礼节性交谈开始，运用得体的称呼语自我介绍（胸牌）、讲明自己的职责使用恰当的语言表示愿意为解除患者的病痛尽自己所能。问诊技巧与方法问诊进度注意聆听，让患者充分陈述他认为重要的情况和感受，不打断，不替代。允许必要的停顿（如病人回顾思索时），避免有意的沉默。如患者的陈述离病情太远时，则客气地把病人引导到病史线索上来。问诊技巧与方法时间顺序注意症状和体征出现的先后顺序追溯到头(首发症状开始的确切时间)问诊技巧与方法过渡语言两个项目之间转换的语言向病人说明即将讨论的新话题及其理由问诊技巧与方法根据具体情况采用不同类型的提问一般性提问（开放式提问）常用于问诊开始如“你今天来，有什么不舒服？”“你遇到什么麻烦了吗？”“你想从哪儿开始？”问诊技巧与方法直接提问用于收集一些特定的有关细节如“你什么时候开始头痛的呢？”“头痛的位臵在哪里呢？”ㄨ诱导性提问（暗示性提问）是一种能为病人提供倾向性特定答案的提问方式，问题的措词已暗示期望的答案。如“你的疼痛放射至左手，对吗？”“用这些药后毛病好多了吧？”ㄨ责难性提问如“你明知道抽烟不好，为什么还要抽呢？”ㄨ连续提问问诊技巧与方法问诊技巧与方法重复提问有时为核实资料，需多次提问，重申要点。如“你已告诉我你的大便中带血，这很重要，请再跟我讲一下你大便的情况好吗？”应避免不必要的重复提问。问诊技巧与方法归纳小结询问病史的每一部分结束时应进行归纳小结目的：唤起医生自己的记忆和理顺思路，以免忘记要问的问题。让患者知道医生如何理解他的病史。提供机会核实患者所述病情。问诊技巧与方法避免医学术语通俗的解释形象的描述确切的说明通俗表达≠完全的“大白话”问诊技巧与方法引证核实为了收集到尽可能准确的病史，有时需要引证核实患者提供的信息。如：患者用了诊断术语，医生应通过询问当时的症状和检查等核实资料是否可靠。问诊技巧与方法仪表、礼节和友善的举止外表整洁 着装得体 谦虚礼貌仪表、礼节和友善的举止目光与表情

要用信任的眼神注视病人，避免凝视或直视与患者有必要的视线接触。适度表现微笑仪表、礼节和友善的举止肢体语言如：交谈时采取前倾姿势以表示正注意倾听微微欠身表示谦恭有礼两臂交叉显示能理解和接受对方的问题赞许地点头示意轻拍肩膀表示鼓励适当时的一个搀扶动作，增进与病人的感情距离与方向4种人际距离亲密的—

约0.5米以内朋友的—

约0.5～1.2米社交的—

约1.2～3.5米公众的—

约3.5～7米仪表、礼节和友善的举止医患会谈双方的距离要适当，根据患者年龄、性别因人而异，选择合适的沟通距离。一般约一个手臂的长度。如与老年、儿童沟通时距离可适当近些，以示尊重和亲密。年轻的医务人员对同龄的异性患者则不宜太近，以免产生误解。仪表、礼节和友善的举止语言暗示如：“对”，“我明白”,“可以理解”，“接着讲”，“说得更详细些好吗？”仪表、礼节和友善的举止杜绝伤害性语言“忌语”“快讲，哪里不好？怎么连自己的病都讲不清!”“医学上的东西跟你说了你也不懂！”“太啰嗦了，你到底想说什么？”“我们只管看病，其他事情管不了！”仪表、礼节和友善的举止问诊技巧与方法赞扬与鼓励如“你已戒烟了，这很好。”“我很高兴，你能坚持定期检查”问诊技巧与方法关心支持和帮助的来源经济上的支持和帮助鼓励患者设法寻找精神上的支持和帮助问诊技巧与方法关心病人的期望检查病人理解程度如复述用药方法等承认经验不足医疗专业内的问题不能提供足够的信息和建议时应承认经验不足并设法为病人寻找答案。提出了医疗以外的如法律方面的较专业的问题时谦虚、实事求是、不回避自己的不足；鼓励、加强学习、与患者共同学习。问诊技巧与方法鼓励病人提问询问者应明确地给病人机会，鼓励他提问或讨论问题。结束语应感谢病人的合作与患者或家属简单讨论病情说明下一步计划，对患者的要求等问诊技巧与方法案例：患者，女，16岁，学生，因左下腹疼痛2小时，由父母陪同就诊。当医生问及个人史排除病因宫外孕可能时，其父母情绪激动，认为是对其女儿人格的侮辱。请问，如何与病人及其父母沟通以获取真实的信息？问诊技巧与方法对策：诚信待人，取得信任。细心解释，获得理解。详细询问，严格保密。避免争辩，积极处理病人。问诊技巧与方法对策：不强硬追问，但可婉转说明情况及明确病因对治疗的重要意义等。让患者了解医生关注的是致病的原因，而不涉及其他方面的评判。重申尊重隐私，严格保密。给病人思索、权衡利弊的时间。总结巧妙地问，耐心地听细心地观察，适当地反馈尊重患者，理解患者问诊技巧与方法第三部分病历书写病历书写病历书写的重要性临床医疗工作过程的全面记录医疗质量和学术水平的反映医疗、教学和科研工作的基本资料是涉及医疗保险、医疗纠纷及法律诉讼的重要依据病历书写病历书写的基本要求书写人员使用蓝黑墨水、碳素墨水，或进入电子病历系统书写后打印签名并注明书写日期内容要真实，书写要及时住院病历必须在病人入院后24小时内完成病历书写病历书写的基本要求