2020年公共卫生各项目工作实施方案

2020年公共卫生各项目工作实施方案

xx医院卫生院

2020年X月X日

建立居民健康档案管理实施方案

为认真做好城乡居民健康档案建立工作，结合我院实际，特制定本方案。

一、指导思想

为逐步为城乡居民建立统一科学规范的健康档案，以健康档案为载体，为

居民供应连续、综合、适宜，经济有效的医疗卫生服务和健康管理。

二、建档范围和内容

以老年人、慢性病人、孕产妇、儿童等为重点人群，依据卫生部《关于规

范居民健康档案管理的指导意见》和《国家基本公共卫生服务规范》中《居民

健康档案管理服务规范》要求，重点对0-36个月儿童、孕产妇、老年人、预防

接种的重点人群、高血压、2型糖尿病和重性精神疾病患者建立相应的健康档

案，并实施动态管理。

三、建档方式和要求

（一）建档方式

通过门诊接诊、健康体检、疾病筛查、入户服务（访视或调查）等方式，

为居民建立健康档案。

（-）建档要求

1、坚持按部就班，从老年人、慢性病人、孕产妇和新生儿等重点人群起步,

逐步扩展到一般人群。

2、坚持居民自愿与积极引导相结合，在服务中积极引导群众主动建档和利

用健康档案。

3、坚持规范建档，确保健康档案真实性、科学性、完整性、连续性和可用

性。建立“以人为中心”的健康管理模式，完整、规范的记录居民健康问题及其

处理过程，逐步体现从诞生到死亡的整个生命过程以及相关卫生服务活动，保

证健康信息动态更新且连续，使医疗服务有证可循。

四、工作要求

1、细心组织，严格要求，规范建档，将健康档案的建立与管理和重点人群

的规范化管理紧密结合起来，真正发挥健康档案的作用。

2、为居民供应医疗、预防、保健、康复等服务时，要准时记录、补充和完

善相关健康档案资料，通过多种渠道获得居民的健康信息并准时记录在案。

3、按时汇总上报居民健康档案的建档进度，定期分析评估辖区居民健康状

况以及影响健康的危急因素，帮忙医疗、卫生、保健机构有针对性地制订疾病

谱干预工作方案，使以预防为导向的卫生服务真正得到落实。

4、在建档同时，要加强居民健康档案管理，建立居民健康档案的调取、阅

读、记录、存放等管理制度，供应必要的设施、设备，明确居民健康档案管理

相关责任人，做好档案的管理工作，保证居民健康档案的便利使用、长期保存,

防止丢失。要认真做好居民健康的私密保护。

5、积极利用省公卫平台录入的信息系统实现居民健康档案的信息化管理。

健康教育及健康素养促进管理实施方案

健康教育在提高居民健康素养、提倡健康的生活方式、预防和把握传染病

和慢性病等方面起着重要的作用。为了加强健康教育工作，为辖区内群众供应

优质健康教育服务，特制定本方案。

一、项目目标

普及居民健康素养基本学问技能，大力开展城乡居民和重点人群的健康教

育活动，提高全体居民健康水平。

二、服务对象

辖区居民及常住人口

三、服务内容

（一）制定健康教育管理规范

依据社会经济进展状况、居民健康素养水平和疾病预防把握的需要，制定以

下健康教育活动主要内容：

1、宣传普及《中国公民66条健康素养一基本学问与技能》。

2、居民健康教育：合理营养、把握体重、加强锻炼、应付紧急、改善睡眠、

戒烟、限酒、把握药物依靠等可干预的健康危急因素基本学问健康教育。

3、重点人群健康教育：青少年、妇女、残疾人、0—36个月儿童父母等。

4、重点慢性病和传染病健康教育：包括高血压、糖尿病、冠心病、哮喘、

乳腺癌、结核病、肝炎、艾滋病、等健康问题。

（二）开展健康教育好活动

1、供应健康教育资料。一是发放印刷资料，包括健康教育折页、健康教育

处方和健康手册等。放置在诊室、咨询台等处，供居民免费领取。二是播放音

像资料，包括录像带、VCD、DVD、等视听传播资料。

2、设置健康教育宣传栏。依据健康教育规律、季节、疾病流行状况、社会

活动等准时更新健康教育内容，每季度至少更新1次，每年不少于6次。

3、开展公众健康教育咨询活动。利用各种健康主题日或针对辖区重点健康

问题，开展健康教育宣传活动并发放健康教育宣传资料。

4、举办健康教育讲座。以普及居民健康素养基本学问技能和预防传染病、

慢性病、多发病为重点内容，以高血压、糖尿病、结核病等慢性病、精神分裂

症患者及家属、孕产妇、0-36个月儿童家长等为主要对象，定期举办健康讲

座，引导居民学习和把握健康学问和必要的健康技能，从而促进辖区内居民的

身心健康，每月至少举办1次。

四、工作要求

1、健康教育内容要通俗易懂，并确保其科学性、时效性。

2、健教科负责对防保科、妇幼保健科及其他科室的基本公共卫生服务健康

教育的技术指导。

3、加强健康教育活动记录和资料，包括文字、图片、影像文件等的存档保

存工作。

预防接种服务项目实施方案

为实行《传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》，科学实施

免疫规划工作，有效预防和把握疫苗针对传染病，依据《国家基本公共卫生服

务规范（第三版）》和《陕西省促进基本公共卫生服务逐步均等化的实施意

见》，特制定本方案。

一、目标

为适龄儿童和其他重点人群接种国家免疫规划疫苗，预防和有效把握国家

免疫规划疫苗针对传染病的发病，保护人民群众健康。

二、服务对象

辖区内0-6岁儿童和其他重点人群。

三、服务内容

（一）儿童预防接种证（卡）管理。准时为辖区内全部居住满3个月的

0~6岁儿童建立预防接种证和预防接种卡等儿童预防接种档案。

（二）依据国家免疫规划疫苗免疫程序，对适龄儿童进行常规接种，对重

点人群进行针对性接种。依据传染病把握需要，开展乙肝、麻疹、脊灰等疫苗

强化免疫、查漏补种和应急接种工作。

（三）服务对象的召集动员工作。实行预约、通知单、电话、口头等适宜

方式，通知儿童监护人及有关对象，告知接种疫苗的种类、时间、地点和相关

要求。

（四）接种前的工作。接种工作人员在对儿童接种前应查验儿童预防接种

证（卡、薄）或电子档案，核对受种者姓名、性别、诞生日期及接种记录，确

定本次受种对象、接种疫苗的品种。询问受种者的健康状况以及是否有接种禁

忌等，告知受种者或者其监护人所接种疫苗的品种、作用、禁忌、不良反应以

及留意事项，可采纳书面或（和）口头告知的形式，并照实记录告知和询问的

状况。

（五）接种时的工作。接种工作人员在接种操作时再次查验核对受种者姓

名、预防接种证、接种凭证和本次接种的疫苗品种，核对无误后严格依据《预

防接种工作规范》规定的接种月（年）龄、接种部位、接种途径、安全注射等

要求予以接种。

（六）接种后的工作。告知儿童监护人，受种者在接种后应留在留观室观

看30分钟。接种后准时在预防接种证、卡（簿）上记录，同时录入计算机并

进行网络报告。与儿童监护人预约下次接种疫苗的种类、时间和地点。

（七）处理、报告和登记疑似预防接种异样反应。如创造疑似预防接种异

样反应，接种人员应依据《预防接种工作规范》的要求进行报告和处理。同时

应准时向卫生行政部门、药品监督管理部门报告，并填写疑似预防接种异样反

应报告卡。

四、组织实施

（一）成立组织，加强管理，成立预防接种服务工作领导小组，组长由院

长担当，设立预防接种服务工作办公室，办公地点设在院防保科，具体负责此

项目的组织实施工作。

（二）严格依据《疫苗流通和预防接种管理条例》和《预防接种工作规范》

要求，认真开展预防接种工作。

0-6岁儿童保健管理实施方案

依据国家基本公共卫生服务规范（第三版），依据《陕西省0-6岁儿童健

康管理服务项目指导方案（草案）》，为做好全辖区0-6岁儿童健康管理服务

工作，特制定本方案。

一、工作目标

通过实施0-6岁儿童健康管理服务项目，提高儿童健康水平，使体弱儿准

时得到干预，减少主要健康危急因素，促进儿童健康成长，具体目标：

1、新生儿访视率295%；

2、儿童健康管理率295%；

3、儿童系统管理率295%。

二、范围和对象

辖区内0-6岁全部居住儿童。

三、服务内容

1、新生儿家庭访视：新生儿出院后1周内，本村村医在新生儿家中进行，

同时进行产后访视。了解诞生时状况、预防接种状况、新生儿疾病筛查状况等。

观看家居环境，重点询问和观看喂养、睡眠、大小便、黄疸、脐部状况等。对

新生儿测量体温，记录其诞生时身长、体重，进行体格检查，同时建立《0-6

岁儿童保健手册》。依据新生儿的具体状况，有针对性的对家进步行母乳喂养、

护理和常见疾病预防指导。假如创造新生儿未接种卡介苗和第1剂乙肝疫苗，

提醒家长尽快补种。假如创造新生儿未接受新生儿疾病筛查，告知家长到具备

筛查条件的医疗保健机构补筛。对于低诞生体重、早产、双多胎或有诞生缺陷

的新生儿要依据实际状况适当增加访视次数。

2、新生儿满月健康管理：新生儿满28天后，结合接种乙肝疫苗第2针，

在我院进行随访。重点询问和观看新生儿喂养、睡眠、大小便、黄疸状况等。

对其进行身长、体重测量、体格检查和发育评估。

3、婴幼儿健康管理：满月后的随访服务均在我院进行，时间分别在3、6、

8、12、18、24、30、36个月龄时，共8次。随访服务内容包括询问上次随访

到这次之间的儿童喂养、患病等状况，为儿童进行体格检查、生长发育和心理

行为发育评估，进行心理行为发育、母乳喂养、辅食添加、损害预防、口腔保

健、中医药健康保健服务、常见疾病防治等健康指导。在儿童6-8、18、30个

月龄时分别进行1次血常规检测。在6、12、24、36月龄时使用听性行为观看

法分别进行1次听力筛查。在每次进行预防接种前均要检查有无禁忌症，若无,

体检结束后接受疫苗接种。

4、学龄前儿童健康管理：组织专业的服务团队，为4-6岁儿童每年供应1

次在托幼机构的集中健康管理体检服务。并为散居儿童供应健康管理服务。内

容包括询问上次随访到本次随访之间的膳食、患病等状况，进行体格检查，生

长发育和心理行为发育评估，血常规检测和视力筛查，进行合理膳食、意外损

害预防、口腔保健、0-36儿童不同年龄阶段的中医药健康保健服务、常见疾病

防治等健康指导。在每次进行预防接种前均要检查有无禁忌症，若无，体检结

束后接受疫苗接种。

5、健康问题处理：对健康管理中创造的有营养不良、贫血、单纯性肥胖等

状况的儿童应当分析其原因，给出指导或转诊的建议。对口腔发育异样（唇腭

裂、高腭弓、诞生牙）、龈齿、视力低常或听力异样儿童准时转诊。

四、服务要求

1、把握信息，访视建卡。村卫生室要准时把握本辖区的儿童诞生状况，获

取婴儿诞生信息，在婴儿出院后7天内进行第一次家庭访视，建立《儿童保健

手册》，填写《新生儿家庭访视记录表》。

2、按时随访，定期指导。按时开展0-6岁儿童随访服务。每次服务后填写

相应随访服务记录表。对创造的高危新生儿及体弱儿要实施专案管理，进行针

对性的健康指导，并准时转诊，定期随访。

3、积极应用中医药方法，为儿童供应生长发育与疾病预防等健康指导。

4、向社会公示可以免费享受的服务项目和内容，使更多的儿童家长愿意接

受服务，提高健康管理率。

5、将每次保健服务的信息及检查结果准确、完整地记录在《儿童健康管理

记录表》中，并定期公示享受免费服务的姓名和次数，纳入健康档案管理。

五、组织实施

（一）成立社区项目工作领导小组

成立社区基本公共卫生服务均等化项目领导小组，负责制定社区0-6岁儿

童健康管理服务工作实施细则和考核标准，并组织实施。

（二）职责

社区卫生服务中心：通过孕产妇保健、预防接种、门诊等途径把握辖区中

的适龄儿童数。按《国家基本公共卫生服务规范》（第三版）要求，为0-6岁

儿童供应健康管理服务，并做好辖区内儿童系统保健管理和体弱儿的初筛、转

诊和随访服务，负责4-6岁托幼机构及散居儿童每年一次健康管理服务，并按

时统计上报有关信息。

村卫生室：在社区卫生服务中心的指导下，准时通过各种方式把握本辖区

的儿童诞生状况并上报；担当辖区内新生儿访视服务及儿童健康管理服务任务。

（三）保障服务能力

开展儿童健康管理的XX已经具备所需的基本设备和条件（儿童健康检查

室、体重身高测量仪、卧式测量床、检查台、听诊器、皮尺、生长发育图、儿

童生长发育评价表），从事健康管理的工作人员已取得助理医（护）师以上执

业资格，并接受过儿童保健专业技术培训。

（四）开展基层人员培训

定期组织各村村医开展儿童保健适宜技术培训，使他们把握服务内容和方

法，熟识工作流程，确保儿童保健服务质量。

（五）加强社会宣传

实行多种形式，大力开展儿童基本保健服务工作宣传，使宽敞儿童家长能

够准时获取儿童保健服务的信息和服务内容，主动到居住地社区卫生服务中心

接受儿童保健服务。

（六）准时统计每天每月的服务数据，每月按时上报妇保院项目办。

孕产妇保健管理实施方案

为了贯彻《国家基本公共卫生服务规范》，落实孕产妇健康管理要求，依

据《孕产妇保健专项方案》，为保障孕妇及胎儿健康，降低孕产妇和围产儿死

亡率，特制定本方案。

1、项目目标

（-）总目标：通过全面实施孕产妇健康管理服务，为我辖区孕产妇供应

安全、有效、规范、便捷的保健服务，提高孕产妇保健管理率，降低孕产妇、

围产儿死亡率。

（二）年度具体目标：

1、早孕建册率295%）；

2、产前健康管理率295%

3、产后访视率295%；

二、项目实施范围和对象

辖区内居住的全部孕产妇。

三、项目内容

（-）免费实施孕产妇健康管理服务。全面执行《国家基本公共卫生服务

规范》涉及的工作内容，孕产妇健康管理服务项目包括1、孕情摸底调查；2、

早孕建《孕产妇保健手册》、信息录入、统计上报；3,产前随访服务5次；4、

高危孕妇筛查、随访、监督、指导、管理；5、产后两次访视服务和产后42天

健康检查。

（二）加强孕产妇保健信息管理。完善辖区妇幼保健信息网络，添置、更

新必要设备，提高孕产妇保健信息管理水平。

四、项目管理与组织实施

孕产妇健康管理服务工作是妇幼保健工作的重要内容，是医改的重要组成

部分，各医疗卫生单位要高度重视，细心组织，结合孕产妇系统管理，高危管

理等工作规范的要求，积极探索，做好孕产妇保健工作。

（-）项目管理

1、我院妇幼保健大夫，要为孕产妇供应健康管理服务，并做好辖区内孕产

妇系统保健和高危孕产妇的初筛、转诊、随访服务以及信息统计上报工作；

2、村卫生室主要帮忙担当辖区内孕产妇的保健任务；

（二）组织实施

1、保障服务能力。孕产妇健康管理服务以我院为服务主体。各村村卫生室卫生

院负责做好本辖区内的孕产妇健康信息的整理和上报工作，我院院在做好项目

管理和技术指导的同时，负责做好孕产妇的健康管理工作。我院会结合实际，

对计生人员和乡村医生进行短期培训，以确保下一步工作的具体实施和保证服

务质量。

2、加强社会宣传。我院及各村村卫生室将开展孕产妇基本保健服务宣传，

使孕妇或预备怀孕的妇女能够准时获取健康服务的信息和服务内容，主动到居

住地我院院接受保健服务。

五、服务要求

1、把握信息，早孕建册。我院将进一步加强与村（居）委会、妇联、计生

等相关部门的联系，把握辖区内孕产妇人口信息，告知孕产妇健康管理信息，

为妊娠12周前的孕妇建立《孕产妇保健手册》，进行第一次孕早期随访，填

写健康档案《一随访服务记录表》。

2、准时服务，全程管理。各乡镇卫生院按国家孕产妇健康管理服务规

范要求，为辖区内居住的孕产妇供应其余4次孕期健康管理、2次产后访视和

产后42天健康检查服务。并将每次随访服务的信息及检查结果准确、完整地

记录在《孕产妇保健手册》和健康档案。对创造的高危孕产妇，进行针对性的

健康指导，并准时转诊，定期随访。在完成产后保健服务后回收《孕产妇保健

手册》，纳入孕产妇健康档案管理。

65岁及以上老年人健康管理实施方案

为完善辖区老年人健康管理服务项目，提高老年人健康管理服务水平，依

据《规范（第三版）》要求，结合实际状况，制定本实施方案。

一、服务对象

辖区内65岁及以上常住老年人。

二、服务目标

（-）通过实施老年人健康管理，对辖区老年人进行健康危急因素调查和

一般体格检查，供应疾病预防、自我保健及损害预防、自救等健康指导，减少

主要健康危急因素，有效预防和把握慢性病和意外损害，使老年人享有应有的

基本公共卫生服务。

（二）加快部署老年人体检工作。老年人体检是每年都要开展的常规性工

作，尽快完成对辖区内体检对象的摸底调查和动员工作，尽早组织体检，避开

集中到年底突击完成。今年年老年人体检率和健康管理率要达到95%以。

（三）加强对老年人体检工作的组织管理，体检详情要科学严谨，并认真

告知体检禁忌、家属责任等，将体检风险降到最低。

（四）要确保体检项目不少于国家新版规范要求，有条件状况下可以适当

增加免费体检项目。

（五）要重点做好体检后结果反馈和健康管理。要将体检结果准时反馈到

个人，并做好有针对性、形势多样的健康教育。要准时将慢病等重点人群纳入

管理，需要转诊治疗的要准时告知，确保充分发挥体检工作最大效益。

三、服务内容

（一）对辖区老年人进行登记管理，进行健康危急因素调查和一般体格检

查，供应疾病预防、自我保健及损害预防、自救等健康指导。

1、生活方式和健康状况评估。通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本

健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、

治疗及目前用药和生活自理能力等状况。

2、体格检查。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、

浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运

动功能等进行粗测推断。

3、帮助检查。包括血常规、尿常规、粪便常规、肝功能（血清谷草转氨酶、

血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酎和血尿素氮）、空腹血糖、

血脂和心电图检测、胸透、腹部B超常规检查、妇科B超常规检查。

4、健康指导。告知健康体检结果并进行相应健康指导。

（二）告知居民健康体检结果并进行相应干预。

1、对创造已确诊的高血压患者和2型糖尿病患者纳入相应的慢性病患者

管理；

2、对存在危急因素且未纳入其他疾病管理的老年人建议定期复查；

3、对全部老年人进行慢性病危急因素、疫苗接种学问、骨质疏松预防及防

跌倒措施、意外损害和自救等健康教育。

四、服务方式及要求

1、加强与村卫生室的联系，把握辖区内老年人口信息转变，建立辖区内老

年人管理花名册并准时更新。

2、加强宣传，制作宣传资料，告知服务内容，使更多的老年居民愿意接受服

务。

3、预约老年人到乡镇卫生院、村卫生室接受健康管理，对行动不便、卧床

居民可供应预约上门健康检查。

4、每次健康检查后准时将《老年人健康体检年检表》归入个人健康档案夹,

未建立个人健康档案的，为其建立，并将资料归入个人健康档案夹。

5、做好老年人健康管理服务方案、工作计划、总结及相关资料。

6、做好管理人员培训记录、课件等资料，认真落实上级培训和自身培训工

作。

五、项目执行时间

20xx年2月至20xx年12月底。

六、监督指导与考核评价

卫生院组织相关工作人员对辖区村卫生室进行一年4次督导及两次考核，

考核结果将作为年终拨付公共卫生服务经费的依据。

高血压患者健康管理实施方案

为了进一步深化医药卫生体制改革，促进居民享有基本公共卫生服务逐步

均等化，依据《基本公共卫生服务项目实施方案和考核方法》相关要求及规定,

进一步加大服务力度，推动医疗体制改革进度，结合我院实际状况，制定本实

施方案。

一、连续做好高血压管理服务工作

要求辖区各村卫生室，各相关科室认真学习贯彻社区卫生服务规范要求，

连续完成辖区高血压患者随访服务，真正做到为辖区居民切身利益服务，让群

众满足。

二、提升村医业务能力

加强业务学习，强化服务理念，定期组织乡村医生进行专业培训，针对性

的对辖区公共卫生服务中存在的难点，进行综合分析，正确引导村卫生室完成

本辖区高血压服务项目工作。

三、强化管理落实责任

进展社区卫生服务是政府履行社会管理和公共卫生服务职能的一项重要内

容，医院领导高度重视，成立公共卫生服务领导小组，责任落实到村卫生室，

于各村卫生室负责人签订《高血压管理项目服务目标责任书》。

四、项目目标

建立健全符合高血压患者健康管理系统，通过实施高血压患者健康管理项

目，对辖区居民中的高血压患者及相关危急因素实施干预措施，减少主要健康

危急因素，有效预防和把握高血压疾病。

五、实施范围

辖区35岁及以上常住人口。

六、项目内容

1、高血压筛查

（1）对辖区内35岁以上常住居民，每年在其首次到卫生院、村卫生室、

社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。

（2）对第一次创造收缩压2140mmHg和（或）舒张压90mmHg的居民在

去除可能引起血压上升的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初

步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院就诊，2周内随访转诊结果,

对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压

患者，准时转诊，并做好转诊记录。

（3）建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方

式指导。

2、对原发性高血压患者，卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）每

年要供应至少4次面对面的电子随访。

（1）测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压N180mmHg和

（或）舒张压llOmmHg；意识转变、猛烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、

眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危

急状况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急

转诊者乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动记录

随访转诊状况。

（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。

（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）o

（4）询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、

运动、摄盐状况等。

（5）了解患者服药状况。

（6）依据患者血压把握状况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。

①对血压把握满足、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重

的患者，预约进行下一次随访时间。

②对第一次出现血压把握不满足，即收缩压2140mmHg和（或）舒张压

90mmHg,或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物

剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。

③对连续两次出现血压把握不满足或药物不良反应难以把握以及出现新的

并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动记录随

访转诊状况。

（7）对全部的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改

进目标并在下一次随访时评估进展。告知患者出现哪些异样时应马上就诊。

3、对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相

结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋

巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能

等进行粗测推断。具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检

表。

七、组织实施

社区卫生服务中心和村卫生机构为项目具体实施单位，负责高血压患者的

管理（患者创造、建档、随访管理、健康体检、健康教育、信息收集等），负

责项目的宣传、动员等工作。

八、监督指导与考核评价

实行平常工作督导、记录工作实绩和每年4次督导2次考核评审的方式，

按《考评细则》要求，对本项目的完成状况进行考评，年终依据考评结果核发

公共卫生服务经费。

2型糖尿病患者健康管理实施方案

为了切实做好本单位辖区糖尿病患者的健康管理服务工作，确保辖区慢病

管理工作的顺当实施，依据《国家基本公共卫生服务项目实施方案》具体要求,

结合辖区实际状况，现制定本方案。

一、目标任务

（一）通过健康学问宣传，实现对2型糖尿病患者的健康管理服务，降低

其并发症及死亡率。

（二）进一步促进2型糖尿病防治工作，提高宽敞居民对2型糖尿病防治

重要性的熟识，有效把握血糖，预防心脑血管病。

（三）对辖区内及常住人口中2型糖尿病患者进行登记管理，并对其进行

随访和指导服务。

二、服务内容

（一）2型糖尿病筛查

对工作中创造的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每

年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，并接受医务人员的生活方式

指导。

（二）对确诊的2型糖尿病患者，要供应每年至少4次的面对面随访。

1、测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急症状，如出现血

糖＞16.7mmol/L或血糖＜3.9mmo]/L；收缩压\180mmHg和/或舒张压

＞110mmHg；有意识转变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、

恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速

（每分钟心率超过100次/分钟）；体温超过39度或有其他的突发异样状况，

如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等危急状况之一，或存在

不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，应在2周内

主动随访转诊状况。

2、若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。

3、测量体重，计算体质指数（BMD,检查足背动脉搏动。

4、询问患者疾病史、生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、

主食摄入状况等。

5、了解患者服药状况。

6、依据患者血糖把握状况和症状体征，对患者进行分类干预。

①对血糖把握满足（空腹血糖值＜7.0mmol/L）,无药物不良反应、无新发

并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。

②对第一次出现空腹血糖把握不满足（空腹血糖值N7.0mmol/L）或药物不

良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不

同类的降糖药物，2周时随访。

③对连续两次出现空腹血糖把握不满足或药物不良反应难以把握以及出现

新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随

访转诊状况。

7、对全部的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目

标并在下一次随访时评估进展。告知患者出现哪些异样时应马上就诊。

（三）2型糖尿病患者每年至少应进行1次较全面的健康检查，可与随访

相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖、糖化血红蛋白、尿常规（或尿微量

白蛋白）、血脂、眼底、心电图、胸部X线片、B超等检查，一般体格检查和

视力、听力、活动能力、足背动脉搏动检查，老年患者建议进行认知功能和情

感状态初筛检查。具体内容参照《2型糖尿病健康管理规范》健康体检表。

三、组织实施

（一）加强管理，成立2型糖尿病患者健康管理服务领导小组，组长由院

长**担当，副组长由副院长**担当，由**具体负责此项目的组织实施工作。

（二）把握辖区内居民2型糖尿病的患病状况，积极应用中医药方法开展

糖尿病患者健康管理服务。

（三）加强健康教育宣传，告知服务内容，使更多患者和居民愿意接受服

务。

（四）每次供应服务后准时将相关信息记入患者的健康档案并准时电子录

入。

严峻精神障碍患者管理实施方案

为了做好严峻精神障碍患者服务管理工作，依据《国家基本公共卫生服务

严峻精神障碍患者管理服务项目指导方案（试行）》，结合我院实际，特制定

本方案。

一、项目目标

对辖区内严峻精神障碍患者进行登记管理，在区精防办指导下，对在家居

住的严峻精神障碍患者进行治疗随访和康复指导服务。

二、服务对象

辖区内诊断明确、在家居住的严峻精神障碍患者，严峻精神障碍是指以精

神分裂症为代表的，临床表现有幻觉、妄想、严峻思维障碍、行为紊乱等精神

病性症状，且患者社会生活能力严峻受损的一组精神疾病。主要包括精神分裂

症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、双相情感障碍等。

三、服务内容

1.建立健康档案

在将严峻精神障碍患者纳入管理的时候，除需要由家属供应来自原担当治

疗任务的精神病专科医院的疾病诊疗相关信息外，还应为患者进行一次全面评

估，为其建立居民健康档案。除个人基本信息外，还包括患者监护人姓名、监

护人电话、初次发病时间、既往主要症状、既往治疗状况、最近诊断状况、最

近一次治疗效果、患病对家庭和社会的影响、关锁状况等。

2.随访

对于纳入健康管理的患者，每年至少随访4次。随访的主要目的是供应精

神卫生、用药和家庭护理等方面的信息，督促患者服药，防止复发，准时创造

疾病复发或加重的征兆，赐予相应处置或转诊，并进行紧急处理。具体内容如

下：

（1）危重状况紧急处理：询问和检查有无出现暴力、自杀自伤等危急行为,

以及急性药物不良反应和严峻躯体疾病。若有，对症处理后马上转诊，2周内

随访转诊状况。（2）分类干预：若无上述危重状况，则进一步对患者原有的病

情进行评估。检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、

自知力等；询问患者的躯体疾病、社会功能状况、服药状况及各项实验室检查

结果等；并依据患者的精神症状是否消灭、自知力是否完全复原，工作、社会

功能是否复原，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病状况，对患者进行

以下分类干预：

①对病情稳定（精神症状基本消灭，自知力基本复原，社会功能处于一般

或良好，无严峻药物不良反应，躯体疾病稳定）的患者：若无其他异样，连续

执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访。

②对病情基本稳定（精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差,

处于“病情基本稳定"和“病情稳定”之间）的患者：若无其他异样，医生可在现用

药物基础上在规定剂量范围内调整剂量，必要时与患者原主管医生取得联系。

调整过一次剂量后，可连续观看4〜6周，若患者症状稳定或虽然明显但比上次

已有好转，可维持目前治疗方案，2周时随访；若仍无效果，转诊到上级医院,

2周内随访转诊结果。若同时伴有躯体症状恶化或药物不良反应，要查找原因

对症治疗，2周时随访，观看治疗效果。若有必要，转诊到上级医院，2周内

随访转诊状况。

③对病情不稳定（精神症状明显，自知力缺乏，社会功能较差，有影响社

会或家庭的行为，有严峻药物不良反应或躯体疾病）的患者：建议转诊到上级

医院，2周内随访转诊状况。

（3）每次随访依据患者病情的把握状况，对患者及其家属进行有针对性的

健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属供应心理支持和帮忙。

（4）严峻精神障碍患者每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合。

内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一

般检查，有条件的可建议增加血常规、尿常规、大便潜血、血脂、眼底、心电

图、B超等检查。

四、组织实施

（-）组织领导。成立严峻精神障碍患者服务项目工作领导小组，组长由

副院长XX担当，成立严峻精神障碍患者管理服务项目工作办公室，由**同志具

体负责此项目的组织实施工作。

（二）严格依据要求为辖区内严峻精神障碍患者建立健康档案、实施随访

和康复指导工作，将档案的建立与管理紧密结合起来。

（三）与辖区民政、公安等相关部门加强联系、做到信息共享。准时为辖

区内新创造的严峻精神障碍患者建立健康档案并按时更新。

（四）加强宣传，鼓舞和帮忙病人进行生活功能康复训练，指导参与社会

活动，接受职业训练。

肺结核患者健康管理实施方案

一、服务对象

辖区内确诊的肺结核患者。

二、服务内容

（一）筛查及推介转诊

对辖区内前来就诊的居民或患者，如创造有慢性咳嗽、咳痰“周，咯血、

血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断

的基础上，填写"双向转诊单”。推举其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。

1周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其准时就医。

（二）第一次入户随访

社区卫生服务中心、村卫生室接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单

后，要在72小时内访视患者，具体内容如下：

（1）确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。若选择

家属，则必需对家属进行培训。同时与患者确定服药地点和服药时间。依据化

疗方案，告知督导人员患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服

药卡”的填写方法、取药的时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。

（2）对患者的居住环境进行评估，告知患者及家属做好防护工作，防止传

染。

（3）对患者及家属进行结核病防治学问宣传教育。

（4）告知患者出现病情加重、严峻不良反应、并发症等异样状况时，要准

时就诊。若72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构

报告。

（三）督导服药和随访管理

1.督导服药

（1）医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服

药。

（2）家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视下进行。

2.随访评估

对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录1次对患者的随访评

估结果；对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或

注射期内每10天随访1次，连续期或非注射期内每1个月随访1次。

（1）评估是否存在危急状况，如有则紧急转诊，2周内主动随访转诊状况。

（2）对无需紧急转诊的，了解患者服药状况（包括服药是否规律，是否有

不良反应），询问上次随访至此次随访期间的症状。询问其他疾病状况、用药

史和生活方式。

3.分类干预

（1）对于能够按时服药，无不良反应的患者，则连续督导服药，并预约下

一次随访时间。

（2）患者未按定点医疗机构的医嘱服药，要查明原因。若是不良反应引起

的，则转诊；若其他原因，则要对患者强化健康教育。若患者漏服药次数超过

1周及以上，要准时向上级专业机构进行报告。

（3）对出现药物不良反应、并发症或合并症的患者，要马上转诊，2周内

随访。

（4）提醒并督促患者按时到定点医疗机构进行复诊。

（四）结案评估

当患者停止抗结核治疗后，要对其进行结案评估，包括：记录患者停止治

疗的时间及原因；对其全程服药管理状况进行评估；收集和上报患者的“肺结核

患者治疗记录卡"或"耐多药肺结核患者服药卡”。同时将患者转诊至结核病定点

医疗机构进行治疗转归评估，2周内进行电话随访，看是否前去就诊及确诊结

果。

三、服务要求

（-）主要由村医开展肺结核患者的健康管理服务。

（二）肺结核患者健康管理医务人员需接受上级专业机构的培训和技术指

导。

（三）患者服药后，督导人员按上级专业机构的要求，在患者服完药后在

"肺结核患者治疗记录卡7"耐多药肺结核患者服药卡"中记录服药状况。患者完

成疗程后，要将“肺结核患者治疗记录卡7"耐多药肺结核患者服药卡”交上级专业

机构留存。

（四）供应服务后准时将相关信息记入“肺结核患者随访服务记录表”，每

月记入1次，存入患者的健康档案，并将该信息与上级专业机构共享。

（五）管理期间如创造患者从本辖区居住地迁出，要准时向上级专业机构

报告。

四、考核指标

（一）肺结核患者管理率=已管理的肺结核患者人数/辖区同期内经上级定

点医疗机构确诊并通知基层医疗卫生机构管理的肺结核患者人数xioo%。

（二）肺结核患者规则服药率=依据要求规则服药的肺结核患者人数/同期

辖区内已完成治疗的肺结核患者人数xlOO%。

规则服药：在整个疗程中，患者在规定的服药时间实际服药次数占应服药

次数的90%以上。

中医药健康管理实施方案

为进一步深化医药卫生体制改革，发挥中医药在基本公共卫生服务中的作

用，认真实行国家基本公共卫生服务规范文件精神，结合我中心实际，制定本

方案。

一、项目目标

通过中医药健康管理服务及多种形式的健康教育活动，向老年人及儿童家

长普及中医基本学问与养生保健技术，增加居民的健康意识和自我保健能力，

促使人们自觉采纳有益于健康的起居、饮食，增加体质，消退或减轻影响健康

的危急因素，预防疾病，促进健康，提高中医药服务满足率和知晓率。

1、老年人中医药健康管理服务率285%

2、0—36月儿童中医药健康管理服务率285%

二、范围和对象范围

辖区内常住的全部65岁老年人和0—36月儿童

三、项目内容

（-）老年人中医健康管理

每年为辖区65岁及以上老年人供应1次中医药健康管理服务，内容包括

中医体质辨识和中医药保健指导。依据老年人中医药健康管理服务记录表前33

项问题采集信息，依据体质判定标准进行体质辨识，并将辨识结果告知服务对

象。依据不同体质从情志调摄、饮食调养、起居调摄、运动保健、穴位保健等

方面进行相应的中医药保健指导，建议定期进行中医复检；对全部老年居民告

知日常的心理调摄、饮食调养、起居调摄、运动保健等养生保健方法，并记录

在健康档案中。

（二）0-36岁儿童中医药健康管理服务

在儿童6、12、18、24、30、36月龄时对儿童家进步行儿童中医药健康

指导，具体内容包括：向家长供应儿童中医饮食调养、起居活动指导。在儿童

6、12月龄给家长传授摩腹和捏脊方法；在18、24月龄传授按揉迎香穴、足

三里穴的方法；在30、36月龄传授按揉四神聪穴的方法。

四、管理措施

（-）中心职责

1、负责制定具体的实施方案。

2、组织村级卫生人员开展老年人、儿童中医药健康管理学问技能培训，使

其基本把握国家中医药健康管理服务技术规范内容、方法和工作流程，确保老

年人、儿童中医药保健服务质量。

3、实行多种形式，大力开展老年人、儿童中医药健康管理服务工作宣传，

使老年人和儿童家长能够准时获取中医药健康服务的信息和服务内容，主动接

受保健服务。

4、把握辖区内老年人、0-36月龄儿童信息，告知其中医药健康管理服务

内容，并为其建立中医药健康管理服务档案，且中心统一管理档案（纳入65

岁老年人和0-36月儿童健康档案中），定期对村医进行督导检查。

5、0-36月龄儿童由医院儿保门诊在进行常规儿童体检的同时进行中医药

健康管理服务并将每次保健服务的信息及结果准确、完整的记录在相应的中医

药健康管理服务记录表中，向体检儿童家长传授中医药健康指导。

（二）村卫生室职责

依据中心安排，负责项目的执行、宣传、动员和质量把握的具体工作，并

担当老年人健康体检中老年人中医药健康管理服务记录表前33项问题信息采

集，依据体质判定标准进行体质辨识，并将辨识结果告知服务对象，同时赐予

中医药保健指导。对于行动不便、卧床居民供应上门服务；开展健康指导、随

访等工作，同时将每次保健服务的信息及结果准确、完整的记录在相应的中医

药健康管理服务记录表中；开展儿童中医药健康管理服务宣传、动员工作，按

时参与儿童体检。各村卫生室要熟识服务项目要求，把握技术操作规范。负责

收集、登记辖区内服务对象人口信息、告知服务内容、预约服务时间，不断提

高中医药服务水平。

（三）保障经费，规范管理

中医药健康管理服务项目所需经费纳入基本公共卫生服务项目整体经费统

筹安排，并进行绩效考核。

（四）强化督导，严格考核

建立中医药健康管理服务项目的督导和考核制度，不定期对项目执行状况

进行督导检查，准时分析新状况、新问题，积极研究解决方法，逐步建立中医

药健康管理服务项目的长效管理机制。督导考核主要内容：

（1）老年人和0-36月龄儿童中医药健康管理率；

（2）老年人和0-36月龄儿童中医药健康管理服务记录表完整率；

（3）走访调查核实中医药健康管理状况。对完成工作指标的村予以表彰奖

励，对项目执行不力、完成状况较差的村，扣减相应经费。

传染病及突发公共卫生事件报告和

处理实施方案

为了有效预防把握重大传染病疫情与群体性不明原因疾病的发生和流行，

保护人民群众的身体健康和生命安全，维护社会稳定和经济进展，依据《中华

人民共和国传染病防治法》、《突发公共卫生事件条例》等法律法规和有关规

定，结合我辖区实际，制定本预案。

一、适用范围

本预案适用于在辖区发生的甲类、新发传染病疫情，乙类或丙类传染病暴

发流行，以及其他造成或可能造成对公众健康严峻危害的传染病及公共卫生事

件工作。

二、组织机构

成立处理传染病突发疫情卫生监督应急处理领导小组（以下简称领导小

组），组长由中心主任担当，副组长由分管领导担当，成员由临床医生、防疫

专干、卫生协管、等成员组成。领导小组下设办公室，办公室由卫生协管负责

人担当，负责日常应急处理工作。

三、工作职责

（一）落实对医疗、预防把握突发传染病疫情应