医疗与护理文书管理制度

医疗与护理文书管理制度第一章总则第一条目的和依据1.本制度的目的是为了规范医院的医疗与护理文书的管理，确保文书的可靠性、完整性及时性和保密性，提高医疗服务的质量和安全水平。2.本制度依据国家有关法律法规和相关规章制度，并结合本医院的实际情况订立。第二条适用范围本制度适用于本医院全部从事医疗与护理工作的人员。第三条定义1.医疗与护理文书：指记录医疗与护理工作过程中的沟通、察看、评估、治疗、护理等内容的书面记录，包含病历、护理记录、医嘱、手术记录、检查报告、化验报告等。2.质控小组：由医务处负责组织的质量掌控小组，负责监督、检查医疗与护理文书的执行情况，并提出改进看法。3.文书管理员：指负责医疗与护理文书的管理、归档、借阅和销毁等工作的专职人员。第二章文书的编写与记录第四条编写要求1.医疗与护理文书应当真实、准确、完整、清楚、规范地记录医疗与护理工作的内容。2.医务人员在编写文书时，应当依照规定的格式填写必需的信息，包含患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、体格检查结果、诊断与治疗方案、护理措施等。3.医务人员编写文书时，应当使用规定的术语和标准化缩写，避开使用歧义的词语或个人主观评价。第五条记录要求1.医疗与护理文书应当及时记录，不能显现漏项、错项等情况，对发现的过错应当及时更正，并注明更正的原因和时间。2.医疗与护理文书的记录应当包含记录人的姓名、职称、记录时间和签名。3.医疗与护理文书应当以书面形式记录，不得使用纸质和电子记录并行的方式。第六条病历书写1.病历是医疗与护理文书的紧要构成部分，记录了患者的病情、治疗过程和预后等内容，应当真实、完整、规范地记录。2.病历应当依照规定的格式编写，包含门诊病历和住院病历两种，内容应当包含患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、体格检查结果、诊断与治疗方案、护理记录等。3.医务人员在编写病历时，应当依照规定的次序填写相关内容，不得从略、遗漏或窜改。第三章文书的管理与归档第七条文书管理责任1.医院设立文书管理员职位，由专职人员负责医疗与护理文书的管理、归档、借阅和销毁等工作。2.医疗与护理人员应当乐观搭配文书管理员的工作，依照规定的要求timely提交和归档医疗与护理文书。第八条文书管理流程1.由文书管理员负责医疗与护理文书的接收、鉴定和分类等工作。2.文书管理员应当依照相关规定对医疗与护理文书进行及时的整理、归档和保管，确保其安全性和完整性。3.质控小组应当定期对医疗与护理文书进行检查和审核，对发现的问题及时提出整改看法。第九条文书的归档和保管1.病历应当依照规定的流程归档，保证其安全、可靠、不易损坏。2.病历的保管应当有明确的责任人，并依照肯定的期限进行备份和转存，确保其长期保管。3.医院应当建立病历档案管理制度，明确病历的责任人和保管责任。第十条文书的借阅与复印1.病历的借阅应当依照规定的程序进行，需经相关部门审批和签字确认后方可借阅。2.病历的借阅记录应当详实，包含借阅人姓名、借阅原因、借阅时间和归还时间等。3.病历的复印应当经过相关部门的审批，并在复印件上注明“复印件”字样。第十一条文书的销毁1.医院应当依照相关规定和文件要求定期对医疗与护理文书进行清理和销毁，确保其及时删除或销毁。2.医院应当建立医疗与护理文书销毁的程序和标准，并记录销毁的时间、数量和责任人。第四章文书的保密与传递第十二条保密责任1.医务人员应当依照有关保密的规定，严守医疗与护理文书的保密要求，不得随便泄露或传递文书中的敏感信息。2.医疗与护理文书的保密责任适用于医务人员离职或调离本院后仍然连续生效。第十三条文书传递1.医务人员在文书传递过程中，应当采取相应的保密措施，确保文书的安全传递。2.医院应当建立明确的文书传递流程，包含相关人员的权限和文书的签收和退回等。第十四条文书的电子化管理1.医院应当推广电子化文书管理系统，提高医疗与护理文书的管理效率和保密性。2.医疗与护理文书的电子化管理应当符合相关法律法规的要求，并在安全掌控方面加强防护措施。第五章法律责任和监督检查第十五条法律责任1.对医务人员违反医疗与护理文书管理制度的行为，医院将予以相应的纪律处分，如警告、记过、记大过等。2.对医务人员有意窜改、销毁或泄露医疗与护理文书的行为，医院将移交相关部门进行调查处理，并依法追究法律责任。第十六条监督检查1.医院应当建立医疗与护理文书监督检查制度，定期对医疗与护理文书进行检查和审核，确保其质量和准确性。2.质控小组应当定期对医疗与护理文书进行