双向转诊协议书正规范本

2024双向转诊协议书正规范本合同编号：__________甲方：（医疗机构名称）地址：________________________法定代表人：____________________联系电话：____________________乙方：（患者或患者家属）姓名：________________________性别：________________________年龄：________________________身份证号码：__________________联系电话：____________________鉴于：1.甲方为具备相应资质的医疗机构，提供医疗服务；2.乙方为需要接受医疗服务的患者或患者家属；3.甲方和乙方同意就乙方的医疗转诊事宜签订本协议。双方本着平等、自愿、诚实、信用的原则，经充分协商，达成如下协议：一、转诊事项1.1甲方应根据乙方的病情需要，为其提供必要的医疗服务。1.2乙方同意在甲方的建议下，按照甲方的安排进行转诊。1.3甲方应在转诊前向乙方说明转诊的必要性、转诊的目的、可能的风险及注意事项。1.4甲方应在转诊过程中提供必要的协助，确保乙方顺利转诊至接收医疗机构。二、医疗费用及支付2.1乙方向甲方支付的医疗费用，按照甲方的收费标准执行。2.2乙方应在接受医疗服务前，按照甲方的要求支付相关医疗费用。2.3乙方如因特殊情况无法支付医疗费用，应与甲方协商解决。三、保密条款3.1甲乙双方应对在履行本协议过程中获得的对方信息予以保密，未经对方同意，不得向第三方披露。3.2甲方应对乙方的病情信息保密，不得泄露给无关人员。四、违约责任4.1甲乙双方应严格按照本协议的约定履行各自的权利义务。4.2如一方违反本协议，导致另一方损失的，违约方应承担相应的赔偿责任。五、争议解决5.1甲乙双方在履行本协议过程中发生的争议，应通过友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他约定6.1本协议一式两份，甲乙双方各执一份。6.2本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为____年，自协议生效之日起计算。6.3本协议未尽事宜，甲乙双方可另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。甲方（签字/盖章）：____________________乙方（签字）：____________________签订日期：____年__月__日多方为主导时的，附件条款及说明一、当甲方为主导时，附加条款及说明1.1甲方应在转诊前对乙方进行全面评估，确保转诊的必要性和安全性。说明：甲方作为医疗机构，具有专业的医疗知识和经验，应对乙方的病情进行全面评估，以确保转诊的必要性和安全性。1.2甲方应在转诊前向乙方说明转诊的目的、可能的风险及注意事项，并取得乙方的书面同意。说明：甲方应向乙方详细说明转诊的目的和可能的风险，以及需要注意的事项，确保乙方充分了解并同意转诊。1.3甲方应负责联系接收医疗机构，并安排转诊事宜。说明：甲方作为转出方，应负责与接收医疗机构进行沟通和联系，并安排转诊事宜，确保乙方能够顺利转诊。1.4甲方应提供乙方在转诊过程中的必要协助，包括但不限于提供交通指引、安排陪护人员等。说明：甲方应提供乙方在转诊过程中的必要协助，以确保乙方能够安全、顺利地到达接收医疗机构。二、当乙方为主导时，附加条款及说明2.1乙方应提供真实、准确的病情信息，以便甲方进行评估和转诊安排。说明：乙方作为患者或患者家属，应提供真实、准确的病情信息，以便甲方进行准确的评估和转诊安排。2.2乙方应按照甲方的建议进行转诊，并配合甲方进行相关手续的办理。说明：乙方应遵循甲方的建议进行转诊，并积极配合甲方进行相关手续的办理，以确保转诊的顺利进行。2.3乙方应自行承担因未按照甲方建议进行转诊而可能产生的风险和责任。说明：乙方如未按照甲方的建议进行转诊，可能面临风险和责任，应自行承担相应的后果。三、当有第三方中介时，附加条款及说明3.1甲方应与第三方中介签订合作协议，明确双方的权利和义务。说明：甲方应与第三方中介签订明确的合作协议，约定双方在转诊过程中的权利和义务，以确保转诊的顺利进行。3.2第三方中介应按照甲方的要求，提供合格的接收医疗机构信息。说明：第三方中介作为中间介绍方，应按照甲方的要求提供符合资质和条件的接收医疗机构信息，以确保乙方的权益得到保障。3.3第三方中介应协助甲方和乙方进行转诊手续的办理，并提供必要的协助。说明：第三方中介应协助甲方和乙方进行转诊手续的办理，并提供必要的协助，以确保转诊的顺利进行。3.4第三方中介应按照约定的比例收取中介费用，并开具合法的发票。说明：第三方中介应按照约定的比例收取中介费用，并依法开具合法的发票，以确保双方的权益得到保障。一、附件列表：1.甲方医疗机构的资质证明文件2.乙方患者的病历资料3.第三方中介的资质证明文件4.转诊记录和转诊同意书5.医疗费用支付凭证6.保密协议7.违约认定证明文件8.法律名词解释词典9.合同履行过程中的相关问题及解决办法记录10.甲方和第三方中介的合作协议二、违约行为及认定：1.甲方未按约定提供医疗服务或未按时完成转诊的，视为违约。2.乙方未按约定支付医疗费用或未履行协助义务的，视为违约。3.第三方中介未按约定提供合格的接收医疗机构信息或未协助办理转诊手续的，视为违约。4.任何一方未履行保密义务的，视为违约。5.违反本协议其他条款的，视为违约。三、法律名词及解释：1.医疗机构：指依法取得医疗机构执业许可证，提供医疗服务的单位。2.患者：指接受医疗服务的自然人。3.转诊：指患者在甲方的建议下，由甲方协助转至其他医疗机构接受进一步治疗的行为。4.违约：指合同一方或多方未履行合同约定的义务。5.保密义务：指合同各方对在履行合同过程中获得的对方信息予以保密的义务。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.甲方未按约定提供医疗服务：乙方有权要求甲方履行约定，甲方应及时提供医疗服务。2.乙方未按约定支付医疗费用：甲方有权要求乙方支付费用，必要时可依法追偿。3.第三方中介未按约定提供合格医疗机构信息：甲方有权要求第三方中介履行约定，如协商无果，可解除合作关系。4.保密义务违反：违约方应承担违约责任，赔偿对方因此遭受的损失。5.其他问题：甲乙双方应通过友好协商解决，协商不成的，可依法寻求帮助。五、所有应用场景：1.甲方医疗机构与乙方患者及第三方中介之间，就患者转诊事宜达成