中医医院管理年活动检查评估材料

2010年全省中医医院管理年活动

检查评估材料

安徽省中医药管理局

二。一o年五月

一、2010年中医医院管理年检查评估工作方案

根据国家中医药管理局《2009年“以病人为中心，以发

挥中医药特色优势为主题”的中医医院管理年活动方案》（国

中医药函〔2009〕113号）和《关于组织开展2009年中医医

院管理年活动检查评估工作的通知》（国中医药医函〔2010〕

31号）及有关规定，制定本检查评估工作方案。

一、检查评估目的

通过检查评估全省中医医院管理年活动的成效与不足，

进一步规范全省各级各类中医医院的医疗服务行为，努力改

善就医环境和服务态度，强化医疗质量，确保医疗安全，构

建和谐的医患关系，为广大人民群众提供质量优良、价格合

理的医疗服务。

二、检查评估范围

全省各级各类中医医院。

三、检查评估内容

1、各市卫生局组织开展本地中医医院管理年活动情况;

2、各中医医院2009年中医医院管理年活动六项重点工

作情况；

3、市县级中医院中医药服务能力建设项目执行情况；

4、中医医院感染管理。

2

四、检查评估时间

2010年5月17H-25日。

五、考评方法

采取听汇报、看资料、查现场、座谈访谈等方法，依据

《2009年中医医院管理年活动检查评估细则》、《市、县级中

医院中医药服务能力建设项目评估细则》进行检查评估，并

由专家分别打分，最后汇总排序。

六、组织实施

省中医药管理局负责组织检查评估工作，组建检查评估

领导组和专家组，并进行培训。医药管理局负责省级和市级

中医医院的检查评估工作，每市随机抽查1所县级中医院。

各市卫生局负责辖区所有中医医院的检查评估工作。

七、检查评估组织

（一）领导组

组长：武琼宇（省卫生厅副厅长）

副组长：董明培（省中医药管理局局长）

（二）检查评估专家组

组长：徐经凤

副组长：肖锋、杨文明、储浩然、彭俊宇

成员：李鹏飞、王荷、王继学、张闻东、程耀堂、

谢若男、柴小平、江树连、高家荣、李立华、刘刚、

胡顺金、胡业彬、柯银凤、祁俊、杜庆庆、李传平、

3

许永、倪永霞、丁启、张桂华、班文明、王世友、

方文武、叶脉延、郭伟、金文圣、费广明

（三）检查评估专家组分工

组

检查市人员组成及分工

名

组长储浩然

管理年细则一、二及市卫生局评

安庆管理组肖锋、丁启

第估表

池共1

铜陵医疗组储浩然、班文明、郭伟管理年细则三、四、六

组

黄山

药事组程耀堂、费广明管理年细则五、项目检查表

院感组柴晓平院感表

组长徐经凤

管理年细则一、二市卫生局评估

芜湖管理组徐经凤、王继学

第表

滁^,卜|

马鞍山医疗组李传平、叶脉延、王世友管理年细则二、四、六

组

宣城

药事组许永、李立华管理年细则五、项目检查表

院感组倪永霞院感表

组长彭俊宇

淮

北管理年细则一、二及市卫生局评

管理组王荷、金文圣

宿

斐州估表

阜

阳医疗组彭俊宇、张闻东、胡顺金管理年细则三、四、六

亳

组州

药事组祁俊、谢若男管理年细则五、项目检查表

院感组杜庆庆院感表

组长杨文明

合

肥管理年细则一、二市卫生局评估

六

安管理组李鹏飞、江树连

第表

巢

湖

四

蚌

埠医疗组杨文明、胡业彬、刘刚管理年细则三、四、六

组

淮

南

药事组高家荣、方文武管理年细则五、项目检查表

院感组柯银凤院感表

4

注：安徽省中医院和安徽中医学院附属针灸医院由评估

专家组培训后集中进行评估。

安徽省中医院：由第一组和第三组专家评估；

安徽中医学院附属针灸医院：由第二组和第四组专家评

估。

七、工作要求

（一）提高认识。各检查评估组要认真学习并熟练掌握

考评标准和考评细则，把中医医院管理年活动评估工作提高

到全省中医医院中医药特色优势建设和中医医院科学发展

的高度，认真履行职责。

（-）坚持标准。各检查评估组要严格按照考评细则要

求，认真组织，合理分工，客观公正、实事求是地作出评价,

并按照总结提纲要求，在本组现场考评结束前完成检查评估

小结。

（三）廉洁评估。中医医院管理年活动检查评估不得弄

虚作假，禁止超标准接待和赠送礼品。考评组不得收受礼品

及纪念品，违者将通报批评，并严肃处理有关责任人。

二。一O年五月十六日

5

二、全省中医医院管理年活动检查评估工作准备

一、召开检查评估专家组会议。由检查评估领导组负责对检查评估专

家组成员进行培训，学习《2009年中医医院管理年活动检查评估工作手册》

等，熟悉检查评估指标和检查方法，进行检查评估工作的任务分解，做好

检查评估的相关准备工作。

二、召开预备会议。检查评估组到各市后，了解被检查评估单位的准

备情况，明确此次检查评估工作日程安排。

（一）预备会参加人员

带队领导、检查评估专家组成员、市卫生局负责人、被检查评估医院

负责人及相关人员。

（二）会议内容

1、商定检查评估时间安排，介绍检查评估工作具体要求；

2、核对市卫生局提供地市级和县级中医医院名单；

3、随机抽取1所县级中医医院作为检查评估医院；

4、请市卫生局通知被检查医院准备检查所需相关材料（材料清单附

后）；

5、确定汇报会参加人员及日程；

6、落实有关其他事宜。

6

三、中医医院管理年活动检查评估汇报会议程

时间：

地点：

主持人：市卫生局负责人。

议程：

一、宣布X市中医医院2009年中医医院管理年活动检查评估工作开

始；

二、主持人介绍参加这次检查评估专家组成员；

三、市卫生局汇报中医医院管理年活动工作和检查评估报告（20

分钟内）；

四、被检查医院汇报医院管理年活动工作（20分钟内）；

五、检查评估组长讲话；

六、分组检查评估；

七、反馈（反馈时间和形式就具体情况定）。

7

四、2009年中医医院管理年活动检查评估

工作备查材料清单

一、市卫生局提供的材料清单

1、市级中医医院名单；

2、县级中医医院名单；

3、市卫生局2009年中医医院管理年活动工作总结；

4、本市中医医院管理年活动检查评估工作打分汇总表及评估报告；

5、联系人及联系方式。

二、被检查医院提供的材料清单

1、2009年中医医院管理年活动情况报告；

2、医院中长期发展规划；

3、医院2009年工作计划；

4、医院管理制度；

5、医院科室综合目标考核文件；

6、按科室提供执业医师（含执业助理医师医师）名单、中医类别执

业医师名单（含执业助理医师医师）；

7、医院药学专业技术人员名单、中药专业技术人员名单；药学部门

负责人职称及学历证书；

8、医院护理人员名单、系统接受中医药知识和技能岗位培训的护理

人员名单；有关培训证明材料；

9、领导班子人员名单及学历证明；

8

10、医院医务、护理、科研、教育等主要职能部门（包括正副职）负

责人名单及学历证明；

11、临床科室清单；科室负责人名单、执业医师资格证书、职称证书；

西医人员提供接受中医药专业培训的证书；

12、配备国家中医药管理局推荐设备清单；

13、开展中医诊疗技术项目清单；

14、2009年全院门诊总人次数，2009年针灸科、推拿按摩科、理疗

康复科门诊人次数；

15、医院中药制剂清单及药监部门的批件；

16、中医药文化建设实施方案；

17、其他相关材料。

9

五、2009年中医医院管理年活动检查评估工作

得分汇总表

____________市____________中医医院

重点工指标编分实际得小重点工实际得

指标编号分值小计

作号值分计作分

一、发挥1.134.13

四、重点

中医特1.234.26

专科建

色优势

设

的措施1.344.32

2.1.125.1.11

2.1.225.1.21

2.1.325.1.32

2.1.425.1.42

二、人员

2.2.11五、中药5.2.12

配备

2.2.23药事管5.2.22

2.2.31理5.32

2.3.125.4.12

2.3.225.4.22

3.125.4.33

3.235.52

3.356.13

六、中医

三、临床3.446.24

药文化

科室建3.536.34

建设

设3.6.116.45

3.6.22

3.7.12总分100

3.7.23

组长签字:

副组长签字:

组员签字:

10

六、市卫生局中医医院管理年活动检查评估表

市卫生局名称:

分

内容要求及评估方法检查情况得分

值

是否成立领导组查文件。未成立不得分，成立无文件扣5分。10

是否制定活动方案查资料。未制定不得分，制定无文件扣5分。10

是否召开会议专题研究查会议记录。少于2次不得分，缺一次扣5分。10

是否召开会议动员部署查会议记录。未召开不得分。10

是否进行管理年阶段督导查资料。未督导不得分，督导无总结扣5分，20

未按时上报督导总结扣5分。

是否开展管理年检查评估查资料。未评估不得分，评估无总结扣5分，20

未按时上报评估总结扣5分。

参加国家管理年活动会议查看培训记录。未参加不得分，局长和科长均20

和培训情况未参加扣10分

专家签名：检查时间：2010年月日

11

七、管理年活动评估细则记录表

附表1.1—1.3发挥中医药特色优势措施检查记录表

市中医医院

指标检查记录扣分方法分值实得分扣分原因

医院制定中长期发展规划情况制定（）未制定（）医院未制定中长期发展规

划或发展规划中无中医内

2009年中医医院管理年活动六项重点工作在发展规划中体现（）项容，不得分；发挥中医特

1.13

发挥中医药特色优势措施落实情况（抽查2项）色优势措施未落实，每项

措施］__________________________________________落实（）未落实（）扣1.5分。

措施2__________________________________________落实（）未落实（）（查医院红头文件为准）

医院制定年度工作计划情况制定（）未制定（）

医院未制定年度工作计

2009年工作计划中发挥中医药特色优势的具体措施体现六项重点工作（）项共戈IJ,或工作计划中无发挥

1.2（）条中医药特色优势的措施，3

工作计划中发挥中医药特色优势的具体措施落实情况（抽查2条）不得分；工作措施未落实，

措施1________________________落实（）未落实（）每项扣1.5分。

措施2_________________________落实（）未落实（）

鼓励和考核制度的制定情况制定（）未制定（）未制定发挥中医药特色优

势的鼓励和考核制度，不

鼓励和考核制度的实施情况实施（）未实施（）得分；已制定，未实施，

科室综合考核目标中涉及中医药特色优势指标（）项扣2分。

1.3科室综合考核目标中无中4

科室综合考核目标中医药特色优势指标考核实施情况

医药特色优势指标，不得

实施（）未实施（）

分；已建立，未实施，扣2

考核结果在科室分配方案中的体现情况分；考核结果未体现在科

体现（）未体现（）室分配方案中，扣1分。

专家签名：检查时间：2010年月日

12

附表2.1

卫生技术人员中的中医药人员配备检查记录表

市中医医院

指标检查记录扣分方法分值实得分扣分原因

中医类别执业医师数（含执业助理医师）（）人

每低于标准1个百分点，扣

2.1.1执业医师总数（）人2

0.2分。

中医类别执业医师数/执业医师总数（）%

中药专业技术人员数（）人

每低于标准1个百分点，扣

2.1.2药学专业技术人员数（）人2

0.2分。

中药专业技术人员数/药学专业技术人员数（）%

护理人员总数（）人

护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间2100学

每低于标准（60%）1个百分

2.1.3时）人数（）人2

点，扣0.2分。

护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间》100学

时）人数/护理人员总数（）%

临床科室总数（口腔科、麻醉科除外）（）个中医类别执业医师占执业医

2.1.4中医类别执业医师/执业医师总人数比例＜60%的临床科室数量师总数260%,每1个临床科2

（）个室不符合要求，扣0.2分。

说明：护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训是指毕业于中医药院校或中医护理专业；或毕业于西医药院校，三年内接受中医药知识和技能岗位

培训时间2100小时;查看毕业证书、培训证书、学分证书。

专家签名：检查时间：2010年月日

13

附表2.2

医院领导班子和管理人员配备检查记录表

市中医医院

指标检查记录扣分方法分值实得分扣分原因

医院领导班子总人数（）人，其中中医药专业技术人员数（）人，中医药每低于标准（60%）10

2.2.11

专业技术人员占医院领导班子总人数比例为（）%个百分点，扣0.3分。

每1人不符合要求，

2.2.2访谈记录详见附表222《医院领导及相关部门访谈记录表》3

扣0.5分。

正、副职负责人总其中中医药人员管理人员中中医药

部门名称

人数数人员比例（％）

医务

每低于标准（50%）5

2.2.3护理1

个百分点，扣0.2分。

教学

科研

合计

说明：医院领导班子是指上级主管部门任命的党政领导。

专家签名：检查时间：2010年月日

14

附表：2.2.2

医院领导及相关部门访谈记录表

市中医医院

对象序号访谈提纲访谈记录访谈结论

《国务院关于扶持和促进中医药事业发展的若干意见》中发展

1

中医药事业的主要内容是什么？

医院符合（）

近年来国家中医药管理局在中医医院发挥中医药特色优势方

领导2部分符合（）

面印发的文件主要有哪些？（不少于6个）

1不符合（）

结合您分管的工作淡谈你院在2009年医院管理年活动中采取

3

的主要措施及取得的成效。

《国务院关于扶持和促进中医药事业发展的若干意见》中发展

4

中医药事业的主要内容是什么？

医院符合（）

近年来国家中医药管理局在中医医院发挥中展药特色优势方

领导5部分符合（）

面印发的文件主要有哪些？（不少于6个）

2不符合（）

结合您分管的工作谈谈你院在2009年医院管理年活动中采取

6

的主要措施及取得的成效。

72009年中医医院管理年活动的六项重点工作是什么？

请谈谈国家中医药管理局“十一五”重点专科的建设思路和你

8符合（）

医务院采取的主要措施。

部分符合（）

部门请谈谈《关于规范中医医院医院叮临床科室名称的通知》要求

不符合（）

9及你院的落实情况。

15

对象序号访谈提纲访谈记录访谈结论

《关于中医医院突出中医药特色优势加强人员配备的通知》的符合（）

人事

10要求主要有哪些？你院的情况如何？部分符合（）

部门

不符合（）

近年来国家中医药管理局在中医医院药事管理方面印发的文

11

件主要有哪些？符合（）

药剂

抽查《医院中药房基本标准》《医院中药饮片管理规范》《医疗部分符合（）

部门

12机构中药煎药室管理规范》《关于中药饮片处方用名和调剂给不符合（）

付有关问题的通知》中一个文件要求的知晓情况。

医院

文化符合（）

中医医院中医药文化建设包括哪三个体系？你院在这三个方

建设13部分符合（）

面做了哪些工作？

负责不符合（）

部门

说明：1.每人访谈时间不超过10分钟；

2.院领导是指上级主管部门任命的党政领导，抽两人访谈。

访谈结果：符合要求（）人不符合要求（）人。

专家签名：___________检查时间：2010年月日

16

附表2.3

临床科室负责人配备情况检查记录表

市中医医院

指标检查记录扣分方法分值实得分扣分原因

临床科室负责人具有中医类别执业医师资格人数（）人

临床科室负责人具有中医

临床科室负责人接受中医药专业培训两年以上人数（）人

类别执业医师资格或系统

2.3.1临床科室负责人总数（）人接受中医药专业培训两年2

以上的比例260%。每低于

临床科室负责人具有中医类别执业医师资格人数+临床科室负责人接

标准1个百分点，扣0.2分。

受中医药专业培训两年以上人数/临床科室负责人总数（）%

临床科室负责人中具备高级中医专业技术职务任职资格情况三级中医医院临床科室负

具备（）个不具备（）个责人中应有具备高级中医

（科室正副职中有一人即可）

专业技术职务任职资格、从

事相关专业工作十年以上

的中医类别执业医师。

二级中医医院临床科室负

2.3.2责人中有具有中级以上中2

临床科室负责人为从事相关专业工作十年以上的中医类别执业医师医专业技术任务任职资格、

符合（）个不符合（）个从事相关专业工作六年以

上的中医类别执业医师。

技术职务任职资格不符合

要求，每1个科室扣0.2分；

医师类别不符合要求，每1

个科室扣0.2分。

临床科室负责人含正副职（以医院正式人命文件为准）

专家签名:检查时间：2010年月日

17

附表3.1

科室设置检查记录表

市中医医院

项目科室名称设置情况项目科室名称设置情况扣分方法分值实得分扣分原因

急诊科有（）无（）药剂科有（）无（）

内科有（）无（）检验科有（）无（）

外科有（）无（）放射科有（）无（）

妇科有「）无（）病理科有（）无（）

临儿科有（）无（）医消毒供应室有（）无（）

床针灸科有（）无（）技营养部有（）无（）一个科室未设置，

科骨伤科有（）无（）科不得分

室肛肠科有（）无（）室

皮肤科有（）无（）

眼科有（）无（）

推拿科有（）无（）

耳鼻喉科有（）无（）

说明：1.三级中医医院临床本•室212个（急诊科、内科、夕、科、妇产科、JL科、针灸科、」当伤科、肛肠科、皮肤科、眼和k推拿科、耳鼻喉科），医技

科室》6个（药剂科、检验科、放射科、病理科、消毒供应室、营养部）；

2.二级中医医院临床科室》5个（内科、外科等），医技科室》3个（药剂科、检验科、放射科）。

专家签名检查时间：2010年—月—日

18

附表3.2

医院及科室命名检查记录表

巾中医医院

项目名称是否规范名称是否规范扣分方法分值实得分扣分原因

医院名称是（）否（）医院名称不规范，扣1.5分

是（）否（）是（）否（）

是（）否（）是（）否（）

临

是（）否（）是（）否（）

床

是（）否（）是（）否（）

科科室名称不规范，每1科室3

是（）否（）是（）否（）

室扣0.5分

是（）否（）是（）否（）

名

是（）否（）是（）否（）

称

是（）否（）是（）否（）

是（）否（）是（）否（）

说明：（一）I.以《医疗机构诊疗科目名录》中中医专业命名，如内科、外科、妇产科、儿科、皮肤科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、肿瘤科、骨伤科、

肛肠科、老年病科、针灸科、推拿科、康复科、急诊科、预防保健科等。2.以中医脏腑名称命名，如心病科、肝病科、脾胃病科、肺病科、肾病科、脑

病科等。3.以疾病、症状名称命名，如中风病科、哮喘病科、糖尿病科、血液病科、风湿病科、烧伤科、疮疡科、创伤科、咳嗽科等。4.以民族医学名

名命名，如藏医学科、蒙医学科、维吾尔医学科、傣医学科、壮医学科、朝医学科、彝医学科、瑶医学科、苗医学科等。

（-）以“中心”、“国医堂”等作为临床科室名称的，应具有一定的规模和社会影响，并应由省级中医药管理部门核准。

（三）中医医院临床科室名称不得含有“中医”、“中西医结合”、“西医”字样，不得使用含有“疑难病”、“专治”、“专家”、“名医”“祖传”或者

同类含义文字的名称以及其他宣传或者暗示诊疗效果的名称。

（四）临床科室名称不得使用神经科、神经科（脑病科），消化科、消化科（脾胃病科）等。

专家签名____________检查时间：2010年—月一日

19

附表3.3

临床科室中医诊疗方案检查记录表（一）

市中医医院科室1

序号检查记录扣分方法分值实得分扣分原因

常见病或优势病种名称：（）

1常见病及中医优势病种中医诊疗方案未制定中医诊疗方案，每个病种扣0.2分

制定情况制定（）未制定（）

中医诊疗方案优化情况

2未对诊疗方案优化，每个病种扣0.2分

优化（）未优化（）

定期进行分析、总结和评估情况未对中医优势病种的疗效与特色进行定期分析、

3

是（）否（）总结和评估，每个病种扣0.2分5

执行本科室诊疗方案情况（在架病例）

病历号：（）执行（）未执行（）

4未执行本专科诊疗方案，每份病历扣0.2分

病历号：（）执行（）未执行（）

病历号：（）执行（）未执行（）

访谈记录详见附表3.3《临床科室中医未掌握本专科优势病种诊疗方案，每1人扣0.2

5

医师访