女性压力性尿失禁手术 并发症的防治及对策

河南省人民医院妇产科刘广芝

女性盆底功能障碍性疾病基础知识盆底功能障碍性疾病

（pelvicfloordysfunctionaldisease，PFD）女性的盆底组织对维持盆腔脏器正常生理状态和功能有特殊重要意义当盆底组织受到损伤出现病理变化时盆腔脏器乃至相应器官的生理状态及功能发生病理改变，盆腔脏器（下尿路、生殖道、下消化道等）出现功能障碍，患者出现系列临床有关症状，该类疾病称之为女性盆底功能障碍性疾病PFD主要表现为：尿液储存及排泄障碍盆腔脏器脱垂慢性盆腔痛粪的储存及排泄障碍性功能障碍主讲内容解剖流行病学调查病因诊断治疗

盆底解剖整体理论静态解剖动态解剖功能解剖强调盆底结构是相互协调、相互依存的统一体盆底解剖新概念结构决定功能盆底功能障碍的修复，主要强调加固盆底的重要受力结构耻骨宫颈筋膜

直肠阴道筋膜盆筋膜腱弓肛提肌腱弓盆底解剖

肛提肌

骨盆髋肌

盆底筋膜组织

髋骨、耻骨、坐骨、骶骨

盆底肌肉

坐骨支Ischial

ramus坐骨结节

Ischial

tuberosity坐骨棘Ischialspine坐骨耻骨支(Ischiopubic

ramus)闭孔(Obturatorforamen)截石位观

髂尾肌(Iliococcygeus)耻尾肌(Pubococcygeus)耻骨直肠肌(Puborectalis)上面观肛提肌(Levator

animuscles)

坐骨尾骨肌

(ischiococcygeus)梨状肌

(Piriformis)闭孔内肌Obturator

internus

-------------耻骨阴道肌

(pubiovaginus)-------------耻骨直肠肌

(Puborectalis)--------------耻骨尾骨肌

(Pubococcygeus)髂骨尾骨肌(iliococcygeus)

-----------坐骨尾骨肌(ischiococcygeus)------------

从阴道侧沟伸展到前面的子宫颈环对阴道顶及前壁提供被动支持膀胱膨出耻骨宫颈筋膜（PCF）－支持结构

从会阴体到提肌板呈片状延伸在直肠侧柱之间附着于子宫骶骨韧带并围绕着子宫颈对阴道顶及后壁提供被动支持PB肠膨出、直肠膨出直肠阴道筋膜（RVF）－支持结构

起自骶椎S2、S3、S4,止于子宫颈环的后面对子宫及阴道顶提供被动支持子宫骶骨韧带（USL）－悬吊结构

阴道侧方缺陷起源于耻骨联合处PUL的正上方止于坐骨棘将阴道悬吊于骨盆侧壁，提供侧方支持盆筋膜腱弓（ATFP）－悬吊结构

盆筋膜腱弓(白线)

(Arcus

tendineusfasciaepelvis)

肛提肌腱弓

(Arcus

tendineus

levator

ani)耻骨宫颈筋膜(pubocervicalfascia)

会阴体、会阴隔膜及其相关肌肉

肛门外括约肌（EAS）固定结构RVF维持尿道、阴道和肛门末端的稳定三腔室概念前盆腔——阴道前壁、膀胱、尿道中盆腔——阴道顶部、子宫后盆腔——阴道后壁、直肠水平一：为子宫、阴道上1/3支持结构（主韧带－宫骶韧带复合体）水平二：支持膀胱、阴道上2/3和直肠（肛提肌群及直肠/宫颈阴道筋膜）水平三：远端支持结构（会阴体及括约肌）阴道支持三个水平理论子宫颈环－盆底筋膜连续的汇集点对阴道顶提供被动支持耻骨尿道韧带（PUL）－悬吊结构起源于耻骨联合背面的下端，呈扇形下降，其中间部分附着在尿道中段，侧方与耻骨尾骨肌和阴道壁附着与压力性尿失禁最相关的结构盆底肌纤维分类及功能I类肌纤维：强直收缩，收缩时间长且持久，不易疲劳——支持系统在耻骨阴道肌、耻骨直肠肌占70%，在耻骨尾骨肌占90%，在髂骨尾骨肌、坐骨尾骨肌占68%。II类肌纤维——运动系统II类肌纤维包括IIA

IIB类肌纤维功能特点为阶段性收缩，快速短暂，易疲劳。盆底组织支持系统主动支持系统由盆底肌肉构成被动支持系统主要为筋膜组织混合支持系统为骨骼和韧带构成。阴道前壁脱垂尿道膨出膀胱膨出（中央型、侧旁型、顶端缺陷）阴道顶端缺陷子宫脱垂、阴道穹隆脱垂阴道后壁脱垂肠疝、直肠膨出盆底缺陷的概念阴道前壁中部有三种类型的损伤中心阴道旁子宫颈环直肠膨出阴道穹隆膨出流行病学调查盆底功能障碍性疾病的患病率女性尿失禁的患病率：美国：2%～46%北京、福州和广州等地报道：普查人群：18.5%～57.15%绝经后的女性：50%子宫脱垂的患病率：年龄分布：50～59岁占12.5%，60岁以上者占76.7%。美国：80岁以上的妇女，施行盆底重建手术及抗尿失禁手术机率11%，需重复2次手术占29%，需重复3次手术14%病因盆腔器官脱垂的病理机制当盆底肌肉和筋膜以及子宫韧带因损伤而发生撕裂，或其他原因导致其张力减低时，可发生子宫及其相邻的膀胱、直肠的移位整体理论认为盆底是一个相互关联的有机整体，不同腔室不同阴道支持轴水平共同构成一个解剖和功能整体，任何轻微损伤都会打破这种平衡，超出代偿范围就会引起疾病结构异常功能障碍发病的病理机制妊娠、分娩等机械性牵拉造成直接的肌源性损伤衰老、分娩导致神经支配减少，使盆底肌肉发生失神经退行性变或神经递质减少分娩损伤造成盆底血管病变，血流灌注不足导致肌肉萎缩变性盆底损伤的原因妊娠阴道分娩绝经长期增加腹压（肥胖、慢性咳嗽）

虚线显示正常体位时，人体正常的生理弯曲使腹腔压力和盆腔脏器的重力轴指向骶骨；

实线显示妊娠时，腰部向前突出，腹部向前鼓起，向下突出，使重力轴线向前移，而使腹腔压力和盆腔脏器的重力指向盆底肌肉，加上子宫重量日益增加，使盆底肌肉处在持续受压中，而逐渐松弛。-------------正常体位重力轴向-----------------妊娠体位重力轴向妊娠盆底动力学改变产后尿失禁孕期妇女25%-55%有尿失禁症状产后3个月存在尿失禁34.3%研究发现：初产妇产后没有尿失禁者，产后5年SUI产病率19%；初产后3个月内发生尿失禁者，5年后仍然存在SUI者92%产后早期的盆底损伤阴道分娩后会引起盆底肌收缩力量减弱产后8个月盆底括约肌收缩力尚不能恢复到产前的水平。

Nielsen34%妇女产后6周不能主动有效收缩盆底。

FischerW,B盆底神经的损伤会阴神经引起盆底肌肉收缩之间的时间延长对尿道控尿机制的影响尿道关闭压力降低有效尿道长度缩短妇科手术引起的盆底损伤子宫切除术后压力性尿失禁阴道前、后壁脱垂穹隆脱垂子宫根治术后压力性尿失禁充盈性尿失禁尿瘘或粪瘘压力性尿失禁的发病机制与盆腔器官脱垂有共同的发病机制只是不同的表现常合并存在，60%压力性尿失禁有不同程度的盆腔器官脱垂正常的排尿周期(1)尿液的储存及排泄是通过下列器官结构与功能协调活动来实现的膀胱（平滑肌）尿道（平滑肌和括约肌）盆底（括约肌）神经系统ViktrupL,etal.PrimCareUpdateOb/Gyns2003;10:261-4正常的排尿周期(2)ViktrupL,etal.PrimCareUpdateOb/Gyns2003;10:261-4

解剖型（I型和II型)：盆底松弛致膀胱尿道下移，占90%。尿道的高运动性引发的腹压增加时的不自主溢尿。

尿道固有括约肌功能障碍型(III型):尿道内括约肌张力减弱，占10%。压力性尿失禁发病机制女性压力性尿失禁发病机理膀胱颈、尿道近段过度下移尿道固有括约肌缺乏（ISD）诊断盆底功能障碍性疾病诊断原则全面的病史、生育情况、问卷调查表、临床体检及专科检查、盆底电生理分析、尿动力学检查、实验室检查、盆腔影像学、内窥镜等分析结果基础上盆底功能障碍的诊断步骤确定有无尿失禁确定有无盆腔器官脱垂了解肛门、括约肌功能状况了解盆底神经功能状况盆腔脏器脱垂的诊断

症状：阴道口组织物堵塞或有组织物脱出阴道盆腔压迫感或坠胀感性功能改变腰骶部压迫感或疼痛尿路症状:压力性尿失禁、尿急和急迫性尿失禁、尿频、排尿困难（包括排尿延迟、尿不尽或需还纳子宫才能排空膀胱）排便异常症状:便秘及过度用力、为排便需要减轻脱垂程度或增加腹部、阴道或直肠检查步骤第一步:了解有无阴道前、后、侧壁及阴道顶端损伤及程度；第二步:了解阴道后壁损伤的部位，区别肠疝和高位直肠膨出；第三步:了解子宫是否脱垂及其程度；第四步:了解盆底神经有否损伤。Fgure-1Sixsite(pointAa,Ba,C,D,Bp,andAp),genitalhiatus(gh),perinealbody(pb),andtotalvaginallength(TVL)usedforpelvicorganprolapsequuantitation(POP-Q)ReproducedwithpermissionfromBumpRC,etal:Thestandardizationofterminologyoffemalepelvicorganprolapsfloordysfunction,AmJObstetGynecol75:10,1996POP-Q评估指示点

POP-Q评估指示点及范围参照点解剖描述定位范围（cm）Aa阴道前壁中线距处女膜缘3cm处-3～+3BaAa点以后阴道前壁脱出部距处女膜缘的最远处-3～+TVLC子宫颈外口最远处；子宫切除者则相当于阴道残端最远处+/-TVLD未切除子宫者的阴道后穹窿（子宫切除术无宫颈者，D点无法测量，D点用于鉴别宫颈延长的程度）+/-TVLAp阴道后壁中线距处女膜缘3cm处-3～+3BpAp点以后阴道后壁脱出部距处女膜缘的最远处-3～+TVLgh尿道外口到阴唇后联合中点的距离无限定值pb阴唇后联合到肛门开口中点的距离无限定值tvl当C、D在正常位置时阴道顶部至处女膜缘的总长度无限定值注：1.除tvl外，各指标要在加腹压情况下测量；2.将处女膜缘定为0

POP-Q分度标准POP-Q

具体

标

准分度

解剖描述

定位描述0无脱垂

Aa

、Ap、

Ba、

Bp均在－3cm处，C点或D点位置在

－tvl～－（tvl－2）cm处。Ⅰ范围大于0级，脱垂的最远端在处女膜缘内侧，距处女膜缘>1cm脱垂的最远端定位于<－1cmⅡ脱垂的最远端在处女膜缘内侧或外侧，距处女膜缘<

1cm脱垂的最远端定位于－1～+1cmⅢ脱垂的最远端在处女膜缘外侧，距处女膜缘>1cm，但小于（tvl-2）cm脱垂的最远端定位于＞+1cm～（tvl－2）cmⅣ全部脱出，脱垂的最远端超过处女膜缘>（tvl-2）cm脱垂的最远端定位于>（tvl

－2）cm盆底功能测定：盆底电生理、盆腹动力学检查、盆底张力检测肛门和直肠评价尿道活动度的测定膀胱功能的评估尿动力学检查影像学检查：MRI尿失禁的病史询问常因难以启齿或高龄语言表达能力减退而使病史表述不甚完全或准确。注意其他因素引起的尿失禁，如泌尿系感染、萎缩性阴道炎、急性谵妄状态、运动受限、便秘和各种药物等可引起暂时性尿失禁。压力性尿失禁可与生育、肥胖、盆腔手术等因素有关。急迫性尿失禁需了解可能引起逼尿肌功能改变的疾病史，如糖尿病、脑血栓，神经系统疾病或老年逼尿肌老化等。51尿急

有可能指突然出现强烈的排尿感（常为急迫性尿失禁）或病人因担心尿液溢出而做出的过度反应（压力性尿失禁的表现）。52尿频尿频指患者自觉每天排尿次数过于频繁。成人排尿次数日间≥8次，夜间≥2次，每次尿量<200ml时考虑为尿频。饮水过多、服用利尿剂或咖啡因饮料等，为尿量过多所致，表现为排尿次数增加而每次排尿量基本正常，又称多尿泌尿系疾病产生的尿频为排尿次数增加但每次排尿量明显减少（每次排尿量<200ml）：泌尿系感染（感觉型尿急）、逼尿肌过度活动（运动型尿急）、膀胱排空障碍（残余尿量增多或慢性潴留）等。膀胱内结石、膀胱结核和膀胱癌等。泌尿系外疾病如盆腔肿物、妊娠、盆腔炎等53夜尿夜尿指患者≥2次/夜以上的、因尿意而排尿的主诉。引起夜尿增多的因素逼尿肌过度活动残余尿增多所致的膀胱有效容量减少夜间尿量过多睡眠方面的疾病白天尿频而夜间正常者常提示有精神因素作用，或与饮水过多、口服利尿药和饮食中有利尿成分（如咖啡因）等有关。54神经系统疾病导致的尿失禁糖尿病早期可出现逼尿肌过度活动所致的急迫性尿失禁糖尿病性膀胱病变严重者因逼尿肌收缩无力而出现充盈性尿失禁高位截瘫多因逼尿肌反射亢进导致急迫性尿失禁骶髓损伤则常导致充盈性尿失禁55尿失禁的诊断要重视病人的主诉；着重泌尿生殖系统的解剖和神经系统阳性体征；测定剩余尿及尿常规检查；特殊诊断试验；尿动力学检测；Ｂ超检查、内窥镜检查、膀胱尿道造影Ｘ线检查。特殊诊断试验

张力性试验(stresstest)护垫试验(padtest)诱发试验(valsalvatest)棉签试验(Ｑ-tiptest)膀胱颈抬高试验(Mashall-Marchetttest)感觉和运动神经系统反射盆底肌功能检测排尿日记有助于了解膀胱功能；记录24小时液体摄入的质和量；排尿时间和次数；排尿量；尿失禁发生次数；尿量和发生时伴随的活动及症状；是否有咳嗽、尿急、尿淋漓不尽。排尿日记饮水时间饮水量（ml）急迫感时间实际排尿时