如何书写护理个案 - 副本

如何书写个案护理

Contents个案护理概念个案护理写作技巧个案护理写作格式个案护理写作注意事项个案护理PPT制作举例概念

个案护理是针对临床实践中某个或某几个具有特殊意义的病例的个性现象进行研究和探讨,以探索疾病在医护工作中的个性特征和共性规律。1例极低出生体重儿合并支气管肺发育不良的护理4例先天性高胰岛素血症患儿的护理

经验型总结

写作技巧

1．特殊病例少见特殊，具有新、稀、奇、特等特点病例本身特殊,经过成功的护理取得良好的效果在护理措施上突破常规,有所创新,经验可供同行借鉴（1）复杂病例的护理

特点：临床少见，患者病情复杂多变，治疗与护理的难度大如：1例手足口病并发多器官功能衰竭患儿的护理写作技巧（2）危重病例的监护

如：1例多发性大动脉炎患儿行腹主动脉-肾动脉旁路移植术的围手术期护理（3）罕见病例的护理如：1例慢性左主干完全闭塞合并特发性血小板减少性紫癜患儿再血管化前的护理（4）常见病不常见表现病例的护理

如：1例肾上腺神经母细胞瘤术后发生Addison病患儿的护理（5）药物少见不良反应病例的护理如：1例肌内注射安络血引起皮下大出血患者的护理会诊（6）应用新技术、新疗法、新措施病例的护理如：12例肝衰竭患者行无肝素血浆置换治疗的护理写作技巧写作技巧（7）误诊误治病例的护理如：心电监护护理发现室性心律失常误诊误治1例分析（8）首发病例的护理

如：2008年我国安徽阜阳市发生的首例手足口病者的护理2009年发生的首例甲型H1N1流感患者的护理等

2．亲护病例亲自护理，亲自记录护理病历，对病例熟悉，写作得心应手3．资料完整全面收集资料-查阅文献（病例特殊或做法上有无创新，了解相关研究和经验,获得理论上的依据）-采集病例资料（准确、全面，通过访谈、观察、拍摄等形式）是否值得报道？写作技巧5．彰显独特4．格式熟悉熟悉个案写作的格式与要求，阅读权威杂志的个案报告，可作为自己模仿写作的范文对特殊病例的独特护理，可以彰显文章的特色用“怎么做”的语气介绍写作技巧6．评价效果将护理结果与预期护理目标进行对比，以评价护理效果也可用患者的反应来评价护理的效果7．评价效果文不厌改玉越琢越美，文章越改越精写作技巧写作格式个案护理1前置部分2正文部分3后置部分写作格式-前置部分题目作者摘要（概述性摘要，100字左右）关键词英文摘要参考拟投杂志的稿约或已发表的个案写作格式-正文部分1．前言（<300字）病例选择的依据所选病例是否为少见特殊的病例，其特殊性在何处个案写作的目的与意义写作格式-正文部分1．前言-举例邵凤霖,邵惠姣.1例脑型恶性疟疾并发多器官功能衰竭患者的护理[J].中华护理杂志,2014,49(5):634-636.

疟疾是疟原虫引起的寄生虫病。主要由按蚊叮咬传播。恶性疟疾不治疗的病死率是100％。经过有效抗疟和支持治疗病死率仍达10％-25％。脑型疟疾是疟疾凶险发作的常见类型，来势凶猛，进展快，病程短，如不及时抢救，其病死率很高…。随着累及器官的增加，病死率增加，累及5个器官的病死率为85．71％…。我院于2013年1月收治了1例脑型恶性疟疾合并呼吸、肝、肾及循环受累的患者，现将成功抢救的经验报告如下。写作格式-正文部分2．病例介绍或临床资料（<500字）病例重点介绍与护理有关的内容，不要过多介绍医生的诊断治疗措施。病例简介包括：①患者一般情况②病史③医护过程及效果④转归等如：程秀红,陈小云.1例髋关节离断术后切口及半骨盆严重感染患者的护理[J].中华护理杂志,2009,44(2):137-139.病史一般情况写作格式-正文部分写作格式-正文部分医护过程转归写作格式-正文部分3．护理（2000字左右）

重点是采取的一些创新尝试和独特作法，要详细具体介绍，以体现文章的特色按护理类别详细介绍护理方法、护理措施及具体作法护理类别大致可归纳为以下几类：写作格式-正文部分

治疗护理a.医嘱护理（执行医嘱）:如用药护理、输液护理、给氧护理、导管护理等b.对症护理：如高热护理、疼痛护理、咳嗽护理、腹泻护理等3．护理写作格式-正文部分3．护理并发症观察与护理

观察护理病情观察与处理功能监护与指导伤口观察与护理感染预防与控制重症监护与抢救写作格式-正文部分3．护理生活护理饮食护理排泄护理皮肤护理

写作格式-正文部分3．护理4功能训练康复指导

......④康复护理567随时消毒终末消毒传染病隔离保护性隔离

......倾听解释心理疏导支持鼓励

......入院教育住院教育出院教育

......⑤消毒隔离⑥心理护理⑦健康教育写作格式-正文部分如：1例动脉导管未闭合并房间隔缺损超低出生体重儿的护理护理措施1.呼吸支持2.导管护理3.营养护理4.预防感染5.发育支持6.体温管理（1）机械通气的护理（2）VAP的预防（1）胸腔引流管的护理（2）动脉置管的护理（1）肠外营养护理（2）肠内营养护理写作格式-正文部分4．出院指导或家庭康复指导此部分可并入“护理”项目中写作，也可不写此项内容

4例先天性高胰岛素血症患儿的护理写作格式-正文部分讨论体会小结5ABCDE特殊病例的护理特点关键护理措施护理体会概况性总结护理效果评价5．讨论、体会或小结（小于300字）写作格式-正文部分如：1例同卵双胞胎小肠移植患者的护理特殊病例的护理特点写作格式-正文部分如：1例口咽癌复发患者术后颈总动脉大出血的急救与护理护理体会写作格式-正文部分如：1例慢性左主干完全闭塞合并特发性血小板减少性紫癜患者再血管化前的护理关键护理措施写作格式-正文部分如：1例多发肠瘘合并腹腔开放患者的护理概括性总结写作格式-后置部分参考文献著录格式1期刊作者．题名〔J〕．刊名，出版年，卷(期)∶起止页码2专著作者．书名〔M〕．版本(第一版不著录)．出版地∶出版者，出版年∶起止页码3论文集作者．题名〔C〕．编者．论文集名，出版地∶出版者，出版年∶起止页码4学位论文作者．题名〔D〕．保存地点．保存单位．年份即参考文献写作格式-后置部分参考文献著录格式5专利文献题名〔P〕．国别．专利文献种类．专利号．出版日期6标准编号．标准名称〔S〕7报纸作者．题名〔N〕．报纸名．出版日期(版次)8报告作者．题名〔R〕．保存地点．年份9电子文献作者．题名〔电子文献及载体类型标识〕．文献出处，日期

病例介绍要详略得当,突出护理,与主题相呼应目的是为了让读者更深入地理解所介绍的护理措施的背景和依据,要呼应主题与后面的主要内容《1例心脏移植术后随访期患者的心理护理》患者手术情况心理社会方面的评估避免照搬医疗病例,如对病程记录、生命体征、化验结果、用药剂量等进行非常详细的描述,却忽视了文章的主题,没有抓住与护理密切相关的内容注意事项-1×√注意事项-2

护理措施突出特殊性措施(常规化的护理措施一带而过或不写)注重细节(详细、具体，避免“多关心”、“经常”等)强调“做了什么?”“如何做的”而不是“应该做什么?”护士必须向患者解释吸痰的目的及方法,以取得合作。若发现心律不齐,血氧饱和度下降,应立即停止吸痰,给予纯氧吸入”×注意事项-3写自己参与护理的个案用患者的反应来评价护理的效果实事求是的态度个案