宝鸡市建设工程质量安全监督站

宝鸡市建设工程质量安全监督站分部工程验收申请宝鸡市建设工程质量安全监督站：工程拟于年月日进行工程验收，现将拟参加验收人员名单，有关验收条件审查情况上报，请核查。签名（盖章）：年月日监督员审查意见：监督科审查意见：说明：1、本表由建设单位在分部工程质量验收拟定日期的前3天填报2、验收组成人员（建设单位负责人、监理单位项目总监、设计单位项目负责人、勘察单位项目负责人、施工企业项目经理、专职质检员、质量（技术）部门负责人必须参加）。3、验收申请需附参加分部工程验收人员名单表，分部验收条件审查表。参加验收人员名单序号姓名工作单位专业职务证书编号备注123456789101112备注填报的人员必须与办理监督注册（施工许可证）时的人员一致，如有变更必须经建设单位书面同意后，报我站及时备案。基槽（天然地基）验收条件审查表工程名称基础型式施工单位监理单位序号基槽（天然地基）验收条件自查情况1工程基建手续办理情况2基坑（边坡）支护、降水对照设计文件，专项方案施工的验收情况3基槽（天然地基）标高、几何尺寸对照地勘报告、设计文件自查情况4*地基承载力（高层建筑或设计文件要求）检测报告5深基坑（地质条件复杂或周边环境复杂）变形观测情况6*施工单位对基槽（天然地基）工程质量评定报告7*监理单位对基槽（天然地基）工程质量评估报告8更改项目涉及图审的有关手续9*基槽（天然地基）验收组成员名单及验收方案10工程质量安全问题整改通知书反馈情况11现场安全文明施工状况12施工单位申请意见：该基槽（天然地基）子分部工程□已具备验收条件□缺验收条件中第项，基本具备验收条件，特申请准许择日组织基槽（天然地基）验收。签名（盖章）：年月日监理单位审查意见：该基槽（天然地基）子分部工程□已具备验收条件□缺验收条件中第项，基本具备验收条件，同意择日组织基槽（天然地基）验收。签名（盖章）：年月日建设单位意见：该基槽（天然地基）□已具备验收条件□缺验收条件中第项，基本具备验收条件。拟定于年月日举行验收，特此告知。请贵站派人进行验收监督。签名（盖章）：年月日桩基(地基处理)子分部工程验收条件审查表工程名称基础型式施工单位监理单位序号桩基（地基处理）子分部工程验收条件自查情况1工程基建手续办理情况2桩基（地基处理）子分部工程施工内业资料自查情况3桩基础试打桩、检测选桩记录4基桩小应变、静载及抽芯（地基承载力）等检测报告5桩基轴线位移偏差复核竣工图6施工单位桩基（地基处理）子分部工程质量评定报告7监理单位桩基（地基处理）子分部工程质量评估报告8更改项目涉及图审的有关手续9材料检测不合格及处理反馈情况10桩基（地基处理）子分部工程验收组成员名单及验收方案11工程质量问题整改通知书反馈情况12现场安全文明施工状况施工单位申请意见：该桩基（地基处理）子分部工程□已具备验收条件□缺验收条件中第项，基本具备验收条件，特申请准许择日组织桩基（地基处理）子分部工程验收。签名（盖章）：年月日监理单位审查意见：该桩基（地基处理）子分部工程□已具备验收条件□缺验收条件中第项，基本具备验收条件，同意择日组织桩基（地基处理）子分部工程验收。签名（盖章）：年月日建设单位意见：该桩基（地基处理）子分部工程□已具备验收条件□缺验收条件中第项，基本具备验收条件。拟定于年月日举行验收，特此告知。请贵站派人进行验收监督。签名（盖章）：年月日附件2-3附件2-3工程名称基础型式施工单位监理单位序号地基与基础分部工程验收条件自查情况1工程基建手续办理情况2地基与基础分部工程施工内业资料自查情况3施工单位地基与基础分部工程质量自评报告4监理单位地基与基础分部工程质量评估报告5更改项目涉及图审的有关手续6砼回弹、钢筋保护层自检记录7材料检测不合格及处理反馈情况8地下室深基坑支护结构工程验收情况9地基与基础分部工程验收组成员组成名单及验收方案10工程质量问题整改通知书反馈情况11现场安全文明施工状况施工单位申请意见：该地基与基础分部工程□已具备验收条件□缺验收条件中第项，基本具备验收条件，特申请准许择日组织地基与基础分部工程验收。签名（盖章）：年月日监理单位审查意见：该地基与基础分部工程□已具备验收条件□缺验收条件中第项，基本具备验收条件，同意择日组织地基与基础分部工程验收。签名（盖章）：年月日建设单位意见：该地基与基础分部工程□已具备验收条件□缺验收条件中第项，基本具备验收条件。拟定于年月日举行验收，特此告知。请贵站派人进行验收监督。签名（盖章）：年月日

附件2-4附件2-4工程名称结构形式建筑面积施工单位监理单位序号主体结构工程验收条件自查情况1工程基建手续办理情况2主体结构分部工程施工内业资料自查情况3施工单位主体结构分部工程质量自评报告4监理单位主体结构分部工程质量评估报告5混凝土、砂浆试块强度的评定情况6钢筋保护层及楼板厚度自检记录7设计变更通知和涉及图审等有关手续8材料检测不合格及处理反馈情况9混凝土子分部工程验收计划10主体结构分部工程验收组成员组成名单及验收方案11主体结构工程沉降观测记录及阶段性结论12工程质量问题整改通知书反馈情况13现场安全文明施工状况施工单位申请意见：该主体结构工程□已具备验收条件□缺验收条件中第项，基本具备验收条件，特申请准许择日组织主体结构工程验收。签名（盖章）：年月日监理单位审查意见：该主体结构工程□已具备验收条件□缺验收条件中第项，基本具备验收条件，同意择日组织主体结构工程验收。签名（盖章）：年月日建设单位意见：该主体结构工程□已具备验收条件□缺验收条件中第项，基本具备验收条件。拟定于年月日举行验收，特此告知。请贵站派人进行验收监督。签名（盖章）：年月日钢（网架）结构工程专项验收条件审查表工程名称监理单位总承包单位分包施工单位独立招投标中标施工单位序号主体结构工程验收条件自查情况1工程基建手续办理情况2钢（网架）结构子分部工程竣工图纸3钢（网架）结构子分部工程施工内业资料自查情况4*施工单位钢（网架）结构子分部工程质量自评报告5*监理单位钢（网架）结构子分部工程质量评估报告6*钢结构扭剪型高强度螺栓连接副预拉力复验报告7*钢结构高强度大六角螺栓连接副扭矩系数复验报告8*钢结构一、二级焊缝探伤记录9*钢结构高强度螺栓连接摩擦面抗滑移系数试验（复验）报告10*（网架）节点承载力试验报告11设计变更通知和涉及重新图审等手续12工程质量问题整改通知书反馈情况13钢（网架）结构子分部工程验收组成员及验收方案独立中标施工单位申请意见：该钢（网架）结构工程□已具备验收条件□缺验收条件中第项，基本具备验收条件，特申请准许择日组织主体结构工程验收。签名（盖章）：年月日施工单位申请意见：该钢（网架）结构工程□已具备验收条件□缺验收条件中第项，基本具备验收条件，特申请准许择日组织主体结构工程验收。分包施工单位签名（盖章）：总承包单位签名（盖章）：年月日年月日监理单位审查意见：该钢（网架）结构工程□已具备验收条件□缺验收条件中第