陆慰萱VTE诊断新亮点-杭州

北京协和医院呼吸内科陆慰萱2014年肺栓塞诊治的新亮点主要内容急性肺栓塞（PE）临床可能性的简明评估法年龄调节血Ｄ－二聚体排除高龄患者PEPE的诊治策略和预后的评估中危PE溶栓治疗添新证，安全性亟需关注ＰE患者早期出院和门诊治疗的评估肿瘤PE和妊娠PE患者的治疗VTE的红色报警信号下肢不对称性肿胀,疼痛或压痛不明原因呼吸困难，低氧，但患者能够平卧不明原因胸痛，咯血或晕厥不明原因低血压/休克或心脏骤停不明原因右心负荷增加的心电图改变不明原因肺动脉高压及右室增大胸片肺野有圆形或有楔状阴影心力衰竭对洋地黄制剂治疗反应不佳上述表现与患者原基础心肺等疾病不相称患者在围手术期或较长制动后首次下地活动发生上述表现上述情况提示发生PTE当VTE高危者不明原因出现以上表现时，应警惕PTE发生，应及时进行临床可能性评估和ABG、EKG、CXR、床边心脏和下肢超声检查。疑诊可采取以下两种方法

1Wells,Geneva评分法

2BTS评估法可疑PE首先须进行临床可能性评估PE临床可能性评估：临床表现为气短和/或呼吸急促，伴或不伴有胸膜样疼痛、咯血时：

a.是否缺乏与PE同样可能性的其它诊断？

b.是否存在高度危险因素？PE临床低度可能性：neitherPE临床中度可能性：aorbPE临床高度可能性：aandb简单而有效的判断PE临床可能性的方法，并且有可重复性PTE临床可能性评分（Wells方法）既往PTE或DVT病史1.5分心率大于100次/分1.5分近期手术或卧床1.5分DVT临床体征2.0分肿瘤1.0分诊断为其他疾病的可能性小于PTE3.0分预测可能性分级低度可能0～1分；中度可能2～6分；高度可能≥7分。PTE临床可能性评分（Geneva方法）①PTE或DVT病史2分②心率大于100次/分1分③近期外科手术史3分④年龄60～79岁

1分≥80岁2分⑤PaCO2<36mmHg2分36～

38.9mmHg1分⑥PaO2<48.7mmHg4分48.7～

59.9mmHg3分

60～

71.2mmHg2分71.3～

82.9mmHg1分；⑦肺不张1分⑧左或右侧膈肌抬高1分预测可能性分级低度可能0～4分；中度可能5～8分；高度可能≥9分。

Covidien|19February2025|Confidential9|主要内容急性肺栓塞（PE）临床可能性的简明评估法年龄调节血Ｄ－二聚体排除高龄患者PEPE的诊治策略和预后的评估中危PE溶栓治疗添新证，安全性亟需关注ＰE患者早期出院和门诊治疗的评估肿瘤PE和妊娠PE患者的治疗D-dimer具有重要的排除诊断价值应在临床可能性评估后进行血浆D-dimer检测。PE临床可能性评估联合D-dimer可切实减少影像学检查的需要。临床低度可能性临床中度可能性正常D-dimer定性红细胞凝集实验ELISA乳胶实验ELISA乳胶实验能可靠地排除PE的诊断，且无需影像学检查

Covidien|19February2025|Confidential12|VTE风险随年龄增加而加大ResidentsofWorcester,MAAnderson-ArchInternMed1991;151:933D-dimer具有重要的排除诊断价值DD敏感性虽可达95%，但在肿瘤、炎症、出血、创伤、术后、坏死情况下都可升高，因此特异性低，主要用于排除PE30%疑诊PE者DD阴性，结合临床可能性低评估可以排除PE，无需进一步检查和治疗，研究显示3月后发生VTE者小于1%DD在疑似PE者随年龄稳定性下降，大于80岁老人特异性近10%，对于50岁以上人群DD=年龄（岁）x10ug/L可使特异性增加34-46%，敏感性97%以上对673位年龄大于75岁的低、中度PE者可能者采用以上方法进行排查，使PE排除者从43位增加到200位主要内容急性肺栓塞（PE）临床可能性的简明评估法年龄调节血Ｄ－二聚体有助于排除高龄患者PEPE的诊治策略和预后的评估中危PE溶栓治疗添新证，安全性亟需关注ＰE患者早期出院和门诊治疗的评估肿瘤PE和妊娠PE患者的治疗

Covidien|19February2025|Confidential16|能否急诊CTPA休克或低血压等否是床旁UCG判断是否有右心室负荷增加否是寻找其他原因病情不稳定不能进行CTPA检查病情稳定且可行CTPA检查CTPA检查阳性考虑溶栓治疗PTE不确定PAA阴性排除PTE阳性阴性疑似急性高危PTE诊断流程

经胸超声检查(TTE)

食道超声检查(TEE)

诊断要点间接征象：右心大，室壁、间隔运动异常，TR，PH

直接征象：肺动脉腔内异常回声UCG对大多数血流动力学不稳定的PE患者经食道UCG对主肺动脉血栓及可移动的右心血栓有诊断价值。经胸或者食道UCG可发现4%先前没有疑诊的PE患者(在ICU病人中可达18%)。有助于与慢性肺动脉高压和CTEPH鉴别。高危急性PE患者中，UCG可排除心包填塞急性瓣膜功能不全严重的局部阻塞功能不全主动脉脱垂低血容量

Covidien|19February2025|Confidential21|根据体征、CXR、EKG、危险因素等，进行经验或评分系统预测PTE低度、中度可能PTE高度可能血浆D-二聚体<500ug/L排除PTECTPA或V/QPTE是否PAA阳性阴性不确定呼吸困难无休克或低血压阴性阳性疑似急性非高危PTE诊断流程外围型：段以下中央型：肺叶以上混合型：叶＋段肺栓塞累及范围分型CTPA敏感性83%

特异性96%定位诊断准确率达94%，CT对孤立性亚段以下栓塞诊断率（4.7—9.4%）CT可正确作出肺栓塞鉴别（阴性结果不治疗是安全的）急诊可作为一线筛选检查方法（一小时内做出诊断）MSCT兼顾下肢深静脉检查;EBCT兼顾右心功能检查预后及治疗后随访，属无创检查。CTPA对临床可能性PE低度或中度者NPV分别为96%和89%对临床可能性PE高度者NPV仅为60%对临床可能性PE中度或者高度者PPV为92%—96%对临床可能性PE中度或者低度者PPV为58%CTPA因此对PE临床判断与CTPA两者不一致的病例应特别关注。可发现1%-2%临床从未被疑诊的PE患者（常伴有阵发性房颤，心衰和有房颤病史的肿瘤患者）无创、安全、有价值典型表现:

呈肺段分布的灌注缺损与肺通气扫描不匹配结果判读高度可能性正常或接近正常中间可能性（非诊断性异常）V/Q

敏感性：75--96.5%

特异性：50-70%

显示肺血流灌注,高度可能性有重要诊断价值核素下肢深静脉血栓栓塞检出率90%以上.

不能直接显示血栓.有假阳性,假阴性存在.

与X胸片结合提高诊断率.

与CT检查相辅相成提高检出率.V/Q肺栓塞核素诊断的影响因素造成假阳性因素肺动脉因素：先天性，后得性，手术后，外压性肺部疾患：肺气肿，肺大泡，肺叶（段）切除，COPD，肺间质纤维化。肺静脉高压－左心衰竭缺氧：肺小动脉痉挛。造成假阴性因素肺栓塞不完全梗阻不能做病因诊断V/Q

3D-CE-MRA:Gd－DTPA增强

MRA,采取肺动脉期影像栓子呈充盈缺损，有利于观察外周分支。3D-CE-MRAMRPA30MRA影像技术不合格者占25%MRA联合MRV影像技术不合格者占52%AnnInternMed.2010;152:434-43.影像诊断诊断敏感性

MRA为78%MRA联合MRV为92%诊断特异性

MRA为99%MRA联合MRV为92%肺栓塞MRPA诊断MRPA影像应在有经验、技术条件良好的医院开展MRPA检查敏感性低，适用其他影像学检查禁忌的病人结果难下结论，联合MR下肢盆腔静脉检查可提高检出率MRI为PTE二线筛选方法。不适用大部分急诊检查右肺动脉造影正常影像血管阻塞、截断或枯枝现象PAA评价敏感性96%

特异性达98％，金标准造影正常者不作抗凝治疗安全利于肺血管病疑难病例鉴别可获血流动力学资料,了解PE严重度有创性，并发症1%,死亡率0.5%DSA能很好显示周围肺血管1mm-2mm的血栓PAA

Covidien|19February2025|Confidential34|35危险分层-综合预示模式2014ESC2011AHA综合预示模式临床特征生物标志物影像学资料36危险分层UCG示右心室扩张右心室与左心室直径之比大于0.9

或右心室收缩功能不全CT示右心室扩张右心室与左心室直径比值大于0.9BNP>90

pg/mlNT-pro-BNP>500

pg/ml心电图改变新出现的完全或不完全右束支传导阻滞前间隔ST段抬高或压低或前间隔T波倒置右心室功能障碍37危险分层肌钙蛋白I水平升高（大于0.4ng/ml)或肌钙蛋白T水平升高（大于0.1ng/ml)心肌坏死心型脂肪酸结合蛋白(H-FABP)水平升高（大于0.6ng/ml)实验室检查和生物标记物RV功能不全标志物BNP、NT-BNP可反映其严重度，在血液动力学正常的PE，如以上指标浓度低则NPV高，患者可早期出院门诊治疗；如异常升高，则PPV低心肌损伤标记物肌钙蛋白(cTN)

I或T升高，则患者预后差。有报告上述指标NPV高可达到98%心型脂肪酸结合蛋白(H-FABP)，心肌损伤早期标志物其它血肌酐升高、肾小球滤过率下降、D-二聚体升高（DD小于1500ug/L，有99%可能排除患者3个月死亡）

Covidien|19February2025|Confidential39|40PESI危险分层因子计分基本特征年龄每岁1分男性10伴随疾病恶性肿瘤30心衰10慢性肺部疾病10临床征象脉搏≥110/min20收缩压<100mmHg30呼吸频率≥30/min20体温≤36℃20精神状态改变60低氧血症20危险度分为：Ⅰ≤65，Ⅱ65～85，Ⅲ86～105，Ⅳ106～125，Ⅴ＞125

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Covidien|19February2025|Confidential46|PE严重指数（PESI）根据患者年龄、是否存在肿瘤、心衰、慢性肺部疾病以及心肺功能状态等十一项指标，将PE严重程度分为五级，虽可较好预测30天住院死亡率。但因项目繁多，易受患者年龄、评分时机及对共存疾病和心肺功能判定的影响，迄今未被作为急性PE严重程度评估的首选手段。

Covidien|19February2025|Confidential48|下腔静脉滤器植入

Covidien|19February2025|Confidential50|下腔静脉滤器(IVCF)400例DVT患者的常规抗凝治疗是否放置IVCF的随机对照试验显示；

放置IVCF组12天内可降低PE发生率（1.1%vs4.9%），但8年后没有降低死亡率和VTE的总发生率对大多数DVT,不推荐在抗凝基础上常规适用IVCF.推荐用于存在抗凝治疗禁忌证或并发症PE患者,以及充分抗凝治疗血栓再发者.如必要可放置临时IVCF.主要内容急性肺栓塞（PE）临床可能性的简明评估法年龄调节血Ｄ－二聚体排除高龄患者PEPE的诊治策略和预后的评估中危PE溶栓治疗添新证，安全性亟需关注ＰE患者早期出院和门诊治疗的评估肿瘤PE和妊娠PE患者的治疗53治疗PTEESC2000,ESC2008,ACCP2008,AHA2011溶栓

Massive抗凝LowriskSubmassive？中危PE溶栓治疗的争论支持溶栓反对溶栓通过逆转右心衰竭降低死亡率致命性出血的并发症增加死亡率去除原位深静脉血栓，预防PE复发有助于深静脉血栓栓塞至肺动脉导致PE复发减少慢性肺动脉高压的发生，改善生活质量因致残性的脑卒中破坏生活质量更加快速完全的恢复，减少费用昂贵的溶栓药物和延长住院时间，费用增加中危PTE溶栓抗凝与单纯抗凝治疗的疗效与安全性的研究

肺栓塞溶栓治疗研究（PEITHO）显示：相对于单纯抗凝治疗，溶栓（替奈普酶）联合抗凝治疗可使主要终点事件（随机化后7天内任何原因死亡或血流动力学衰竭）减少56%；但患者严重出血风险显著增加（6.3%对1.5%，P﹤0.001）溶栓治疗组有10例患者发生出血性卒中，而安慰剂组仅有1例。按年龄分组进行的亚组分析显示，溶栓治疗时，75岁以下患者的主要终点事件减少67%，卒中风险增加；75岁以上患者的主要终点事件减少37%，卒中风险增加更为显著中危PTE溶栓抗凝与单纯抗凝治疗的疗效与安全性的研究（续）上述研究结果提示：溶栓治疗应限制在75岁以下、出血风险较低的中危（次大面积）PE患者，而降低老年患者用药剂量为备选替代方法(PEITHO)和国内前期低剂量rt-PA溶栓治疗研究结果表明，中危PE患者是否溶栓治疗应个体化进行危险分层。此外，降低溶栓剂量可在保证疗效的同时降低出血风险中危PTE的风险评估——溶栓治疗新的血流动力学不稳定

-出现休克或SBP<90mmHg或休克指数>1.0呼吸功能障碍恶化

-SaO2<95%伴Borg指数>8或神志改变

中、重度右室功能障碍

-右心衰竭（RV壁收缩无力或RVSP>40mmhg）广泛心肌坏死

-肌钙蛋白cTNI异常升高或BNP>100pg/ml或NT-pro-BNP>900pg/ml无出血禁忌证休克指数=脉率/收缩期血压〔以mmHg计算〕溶栓治疗(Submassive)临床表现：明显呼吸困难，焦虑，紫绀；静脉充盈，静息R>26次/分，HR>110次/分，三尖瓣反流杂音，P2亢进，肝脏肿大，明显下肢水肿或合并其它肺心病实验室检查：心电图电轴右偏明显，完全性或不完全性右束枝传导阻滞，S1QⅢTⅢ

型,广泛右胸导联（V1-4)T波倒置。胸片：明显肺动脉缺支，肺血不对称，一侧膈肌明显抬高，CTPA：显示右心室内径/左心室内径≧0.9。UCG右心功能不全征象≧2项生化指标：肌钙蛋白、心型脂肪酸结合蛋白或N端B型利钠肽原升高。动脉血氧分压：≦60岁者＜70mmHg;＞60岁者≦65mmHg出血危险因素活动性出血结构性颅内疾病3个月内脑卒中近期颅脑脊髓损伤或实施出血可致严重后果的手术未控制高血压，SBP>180mmHg或DBP>110年龄≥75岁正在使用抗凝药物，抗血小板药物或溶栓药物血小板<100×109/L出血性疾病或出血素质凝血功能障碍既往颅内出血史或无其他大出血史糖尿病恶性肿瘤肾功能衰竭/肝功能衰竭4小时前或12小时内腰穿和硬膜外脊髓麻醉60AHA2011

轻度右室功能障碍轻度心肌坏死临床状况稳定治疗(Submassive)不考虑溶栓主要内容急性肺栓塞（PE）临床可能性的简明评估法年龄调节血Ｄ－二聚体排除高龄患者PEPE的诊治策略和预后的评估中危PE溶栓治疗添新证，安全性亟需关注ＰE患者早期出院和门诊治疗的评估肿瘤PE和妊娠PE患者的治疗ＰE患者早期出院和门诊治疗的评估约13%-51%的PE患者可以早期出院门诊治疗，PESI是最被认可的评估方法。PESIⅠ类或Ⅱ类的急性PE患者可以早期出院门诊治疗，简化版PESI（sPESI）敏感性高，但缺乏系列的直接观察。血NT-ProBNP也是有效的评估方法。在一组BNP﹤500pg/ml的152例急性低危PE,早期出院家庭治疗3月，随访无发现一例发生死亡、复发性VTE或大出血ＰE患者早期出院和门诊治疗的评估（续）14个研究中心进行Meta分析，按上述标准早期出院、门诊治疗的急性PE病人和住院治疗相比,复发性VTE、严重出血和总死亡率二者无明显差别排除标准血流动力学不稳定肌钙蛋白T≧0.1ng/ml右室功能不全有活动性出血或高出血风险伴发其它严重疾病SaO2血氧饱和度﹤93%极度肥胖CrCl﹤30ml/min或Cr﹥150umol/L既往有肝素诱发的血小板减少症病史家庭治疗困难主要内容急性肺栓塞（PE）临床可能性的简明评估法年龄调节血Ｄ－二聚体排除高龄患者PEPE的诊治策略和预后的评估中危PE溶栓治疗添新证，安全性亟需关注ＰE患者早期出院和门诊治疗的评估肿瘤PE和妊娠PE患者的治疗恶性肿瘤与健康者VTE风险相比,肿瘤者化疗可增加6倍，肿瘤手术后6周内增加90倍，4-12月内风险增加30倍恶性肿瘤VTE12月复发率（20.7%）是无肿瘤患者（6.7%）3.2倍,抗凝后出血发生率（12.4%）是无肿瘤患者（4.9%）2.5倍VTE复发以及出血的发生与肿瘤病情密切相关恶性肿瘤合并VTE者的病死率高于无VTE恶性肿瘤者（26.4％比4.1％），故必须积极治疗VTE。LMWH优于VKA，6月内VTE的发生率分别为9%和17%，二者的出血发生率近似推荐初始治疗应用LMWH（优于泵入UFH和华法林），疗程3～6个月，序贯用VKA或LMWH治疗，必要时无限期治疗，直到癌症治愈。肿瘤复发VTE的风险评估乳腺肿瘤1分淋巴结转移（Ⅰ期或Ⅱ期）