TCHIA 53.5-2024 心肌梗死电子病历数据集标准 第5部分：检查记录

ICS35.240.80C07团 体 标 准T/CHIA53.5-20245Basicdatasetofmyocardialinfarctionelectronicmedicalrecordpart5：Examinationrecord2024-03-21发布 2024-06-01实施中国卫生信息与健康医疗大数据学会 发布T/CHIA53.5-2024T/CHIA53.5-2024PAGE\*ROMANPAGE\*ROMANIII目 次前言 III范围 1规性用件 1术和义 1数集数属性 1数元性 1据公属性 2据专属性 3据值代表 10索引 12前 言本标准按照GB/T1.1-2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。T/CHIA53—2024的第T/CHIA53—2024第1部分：患者基本信息第2部分：门（急）诊病历第3部分：门（急）诊处方第4部分：急诊留观病历第5部分：检查记录第6部分：检验记录第7部分：护理操作记录第8部分：护理评估与计划第9部分：住院病案首页第10部分：入院记录第11部分：出院小结第12部分：住院医嘱第13部分：转诊（院）记录第14部分：医疗机构信息T/CHIA53.5-2024T/CHIA53.5-2024PAGEPAGE1心肌梗死电子病历数据集标准第5部分检查记录范围本标准规定了心肌梗死患者检查记录数据集的数据集元属性和数据元属性。本部分适用于指导心肌梗死患者检查信息的采集、存储、共享以及信息系统的开发。下列文件对于本标准的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件，凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本标准。GB/T2261.11GB/T14396WS218卫生机构（组织）分类与代码WS/T303WS/T305WS/T306WS364.1212WS365WS370WS445电子病历基本数据集T/CHIA001T/CHIA6专科电子病历数据集编制规范WS370中界定的以及下列术语和定义适用于本标准。本数据集元数据属性见表1。

表1 数据元据性元数据子集元数据项元数据值标识信息子集数据集名称检查记录数据集数据集标识符T.HDSC2.67_V1.0数据集发布方中国卫生信息与健康医疗大数据学会关键词心肌梗死检查记录数据集语种中文数据集分类医疗服务-管理内容信息子集数据集摘要心肌梗死患者在医疗机构检查时采集的信息数据集特征数据元查项目代码、检查方法名称、检查结果代码、检查日期、检查报告结果、检查报告备注数据元公用属性描述见表2。表2 数据公属性属性种类数据元属性名称属性值标识类版本V1.0注册机构中国卫生信息与健康医疗大数据学会相关环境卫生信息关系类分类模式分类法管理类主管机构中国卫生信息与健康医疗大数据学会注册状态标准状态提交机构中南大学湘雅三医院T/CHIA53.5-2024T/CHIA53.5-2024PAGEPAGE3心肌梗死检查记录子集的数据元专用属性描述见表3表3 心肌死查录集数据专属性内部标识符数据元标识符（DE）数据元名称定义数据元值的数据类型表示格式数据元允许值T.HDSC2.67.1.1DE08.10.052.00医疗机构组织机构代码S3AN10WS218表A.1T.HDSC2.67.1.2DE01.00.010.00门（急）诊号S1AN..18—T.HDSC2.67.1.3DE01.00.014.00住院号按照某一特定编码规则赋予住院就诊对象的顺序号S1AN..18—T.HDSC2.67.1.4DE02.01.060.00患者类型代码患者就诊类型的分类代码S3N1表4患者类型代码表T.HDSC2.67.1.5DE02.01.039.00患者姓名患者本人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称S1A..50—T.HDSC2.67.1.6DE02.01.040.00性别代码患者生理性别在特定编码体系中的代码S3N1GB/T2261.1T.HDSC2.67.1.7DE02.01.026.00年龄（岁）1填写NN1..3—T.HDSC2.67.1.8DE02.01.032.00年龄（月）11S1AN..8—数T.HDSC2.67.1.9DE02.01.010.00电话号码患者本人或联系人的联系电话号S1AN..20—T.HDSC2.67.1.10DE08.10.026.00科室名称患者在医疗机构就诊的科室名称S1AN..50—T.HDSC2.67.1.11DE08.10.054.00病区名称患者当前所在病区的名称S1AN..50—T.HDSC2.67.1.12DE01.00.019.00病房号患者住院期间，所住病房对应的编号S1AN..10—T.HDSC2.67.1.13DE01.00.026.00病床号患者住院期间，所住床位对应的编号S1AN..10—T.HDSC2.67.1.14DE01.00.008.00电子申请单编号按照某一特定编码规则赋予电子申请单的顺序号S1AN..20—T.HDSC2.67.1.15DE08.10.013.00检查申请机构名称申请做检查项目的医疗机构名称S1AN..70—T.HDSC2.67.1.16DE08.10.026.00检查申请科室申请检查的科室名称S1AN..50—T.HDSC2.67.1.17DE05.01.024.00疾病诊断编码患者所患的疾病诊断特定编码体系中的编码S3AN..11GB/T14396T.HDSC2.67.1.18DE08.10.013.00诊断机构名称对患者所患疾病作出诊断的医疗机构的组织机构名称S1AN..70—T.HDSC2.67.1.19DE05.01.058.00诊断日期对患者所患疾病做出诊断时当日的公元纪年日期的完整描述DD8—T.HDSC2.67.1.20DE04.01.119.00主诉对患者本次疾病相关的主要症状及其持续时间的描述，一般由患者本人或监护人描述S1AN..100—T.HDSC2.67.1.21DE06.00.221.00症状开始日期时间当次症状开始发生时的公元纪年日期和时间的完整描述DTDT15—T.HDSC2.67.1.22DE06.00.218.00症状停止日期时间当次症状停止时的公元纪年日期和时间的完整描述DTDT15—T.HDSC2.67.1.23DE04.01.116.00现病史—症状代码患者出现的临床主要症状在代码表中的代码S3N..3GB/T14396T.HDSC2.67.1.24DE02.01.079.00特殊检查标志标识患者有无特殊检查操作经历的标志LT/F—T.HDSC2.67.1.25DE06.00.093.00操作编码为患者实施的手术及操作在特定编码体系中的编码S3AN..5T/CHIA001T.HDSC2.67.1.26DE06.00.094.00操作名称按照T/CHIA001的名称S1AN..80—T.HDSC2.67.1.27DE06.00.186.00操作部位代码S3N..4表5操作部位代码表T.HDSC2.67.1.28DE08.50.037.00介入物名称实施手术操作时使用/放置的材料/药物的名称S1AN..100—T.HDSC2.67.1.29DE06.00.251.00操作方法描述操作方法的详细描述S1AN..2000—T.HDSC2.67.1.30DE06.00.250.00操作次数实施操作的次数NN..3—T.HDSC2.67.1.31DE06.00.095.00操作日期时间对患者实施的操作结束时的公元纪年日期和时间的完整描述DTDT15—T.HDSC2.67.1.32DE06.00.073.00麻醉方法代码S3N..2WS表3代码表T.HDSC2.67.1.33DE02.10.028.00麻醉观察结果多个麻醉观察项目结果的详细描述S1AN..1000—T.HDSC2.67.1.34DE06.00.307.00麻醉中西医标识代码麻醉方法的中西医类别的分类代码S2N1醉T.HDSC2.67.1.35DE02.01.039.00麻醉医师签名对患者实施麻醉的麻醉医师签署的在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称S1A..50—T.HDSC2.67.1.36DE06.00.296.00诊疗过程描述对患者诊疗过程的详细描述S1AN..2000—T.HDSC2.67.1.37DE04.50.134.00标本类别对标本类别的描述S1AN..20—T.HDSC2.67.1.38DE01.00.003.00检查标本号按照某一特定编码规则赋予检查标本的顺序号S1AN..20—T.HDSC2.67.1.39DE04.50.135.00标本状态对受检标本状态的描述S1AN..20—T.HDSC2.67.1.40DE08.50.027.00标本固定液名称用于标本固定的液体的名称S1AN..50—T.HDSC2.67.1.41DE04.50.137.00标本采样日期时间采集标本时的公元纪年日期和时间的完整描述DTDT15—T.HDSC2.67.1.42DE04.50.141.00接收标本日期时间检查科室实际接收标本时的公元纪年日期和时间的完整描述DTDT15—T.HDSC2.67.1.43DE02.10.027.00检查方法名称患者接受医学检查项目所采用的检查方法名称S1AN..100—T.HDSC2.67.1.44DE04.30.018.00检查类别患者检查项目所属的类别详细描述S1AN..100—T.HDSC2.67.1.45DE04.30.019.00检查项目代码患者检查项目在特定编码体系中的代码，如LOINC的代码值S1AN..20—T.HDSC2.67.1.46DE04.30.017.00检查结果代码患者检查结果的分类代码S2N1T.HDSC2.67.1.47DE04.30.015.00检查定量结果患者检查结果的测量值（定量）NN..14,4—T.HDSC2.67.1.48DE04.30.016.00检查定量结果计量单位患者定量检查测量值的计量单位S1A..20—T.HDSC2.67.1.49DE02.01.039.00检查技师签名检查技师签署的在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称S1A..50—T.HDSC2.67.1.50DE02.01.039.00检查医师签名检查医师签署的在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称S1A..50—T.HDSC2.67.1.51DE04.50.140.00检查日期检查项目执行当日的公元纪年日期的完整描述DD8—T.HDSC2.67.1.52DE01.00.018.00检查报告单编号按照某一特定编码规则赋予检查报告单的顺序号S1AN..20—T.HDSC2.67.1.53DE08.10.013.00检查报告机构名称检查报告的机构的名称S1AN..70—T.HDSC2.67.1.54DE08.10.026.00检查报告科室检查报告的科室的名称S1AN..50—T.HDSC2.67.1.55DE04.50.131.00检查报告结果-客观所见检查项目结果报告的客观说明S1AN..200—T.HDSC2.67.1.56DE04.50.132.00检查报告结果-主观提示检查项目结果报告的主观说明S1AN..200—T.HDSC2.67.1.57DE06.00.179.00检查报告备注关于检查报告的其他描述S1AN..100—T.HDSC2.67.1.58DE04.50.133.00检查报告日期检查报告当日的公元纪年日期的完整描述DD8—T.HDSC2.67.1.59DE02.01.039.00报告医师签名做出报告的医师签署的在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称S1A..50—T.HDSC2.67.1.60DE02.01.039.00审核医师签名审核医师签署的在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称S1A..50—T/CHIA53.5-2024T/CHIA53.5-2024PAGEPAGE1011表4 患者型码表值值含义1门诊2急诊3住院9其他操作部位代码表规定了操作部位的分类代码，采用2位数字顺序代码，从01开始，按升序排列。见表5表5 操作位码表值值含义01双侧鼻孔02臀部03左臂04左前胸05左肘前窝06左三角肌07左耳08左外颈09左足10左臀中肌11左手12左内颈13左下腹14左下臂15左中臂16左侧鼻孔17左后胸18左锁骨下19左大腿20左上臂21左上腹22左腹侧臀肌23左股外肌24右眼25左眼26双眼27肛门28会阴29右臂30右前胸31右肘前窝32右三角肌33右耳34右外颈35右足36右臀中肌37右手38右内颈39右下腹40右下臂41右中臂42右后胸43右后胸44右锁骨下45右大腿46右上腹47右腹侧臀肌48右股外侧肌99其他T/CHIA53.5-2024T/CHIA53.5-2024PAGEPAGE12索 引B报告医师签名T.HDSC2.67.1.59标本采样日期时间T.HDSC2.67.1.41标本固定液名称T.HDSC2.67.1.40标本类别T.HDSC2.67.1.37标本状态T.HDSC2.67.1.39病床号T.HDSC2.67.1.13病房号T.HDSC2.67.1.12病区名称T.HDSC2.67.1.11C操作编码T.HDSC2.67.1.25操作部位代码T.HDSC2.67.1.27操作次数T.HDSC2.67.1.30操作方法描述T.HDSC2.67.1.29操作名称T.HDSC2.67.1.26操作日期时间T.HDSC2.67.1.31D电话号码T.HDSC2.67.1.9电子申请单编号T.HDSC2.67.1.14H患者类型代码T.HDSC2.67.1.4患者姓名T.HDSC2.67.1.5J疾病诊断编码T.HDSC2.67.1.17检查报告备注T.HDSC2.67.1.57检查报告单编号T.HDSC2.67.1.52检查报告机构名称T.HDSC2.67.1.53检查报告结果-客观所见T.HDSC2.67.1.55检查报告结果-主观提示T.HDSC2.67.1.56检查报告科室T.HDSC2.67.1.54检查报告日期T.HDSC2.67.1.58检查标本号T.HDSC2.67.1.38检查定量结果T.HDSC2.67.1.47检查定量结果计量单位T.HDSC2.67.1.48检查