大查房脑出血课件

脑出血病人的护理查房

病史简介XXX，男，74岁，住院号XXXXX,因“突发左侧肢体麻木、无力5小时，神志不清4小时”于2011-11-1511：40时收住入院，患者家属代诉：缘于入院前5小时起床时，无明显诱因突发左侧肢体麻木、乏力，自主活动受限，不能下床，动作笨拙，诉头晕，无天玄地转，无恶心、呕吐，无人事不省，无畏寒发热，无视物模糊及四肢抽搐，无呼吸困难，无小便失禁：在家中休息后症状无好转，且患者神志转模糊，出现胡言乱语症状，遂急送当地卫生院，监测血压大于200/130mmHg,未作特殊处理既往史:既往偶有监测血压，血压值略高于正常（具体不详），未在意从医，无肺结核、肺炎等传染史，无药物及食物过敏史，无手术外伤史，否认输血及血制品史。否认”冠心病、糖尿病“病史个人史：出生并生长爱本地，居住环境一般、否认日本血吸虫病疫水接触史，无烟酒嗜好，否认工业毒物、粉尘、反射性物质接触史、否认性病及夜游史，家庭关系和睦。家族史：家中无类似患者。否认家族中有糖尿病、高血压等遗传倾向疾病及传染病病史专科情况神志呈朦胧状态，精神萎靡，烦躁，检查欠配合，GCS评分13分，：自动睁眼、胡言乱语、刺激逃避、右侧额纹及鼻唇沟变浅，双侧眼列等大，双侧眼球向患侧凝视，双瞳等大等圆，直径3·0mm，对光反射均迟钝，口角右侧歪斜，伸舌左偏;颈稍抵抗感，左侧肢体肌张力略增强，痛温触压觉减弱，深感觉消失;右侧肢体肌张力正常，深浅感觉检查正常，四肢肌力因病人不配合无法检查：左侧巴氏征（+)、布氏征象（-）、克氏征（-）实验室及辅助检查实验室检查：血常规：WBC14.15*109/L，中性粒细胞占91.84%，L%4.82，HB130g/l，PLT:144*109/L凝血功能、生化全套、血气分析未见异常11-20查生化全套：谷丙转氨酶：197U/l；谷草转氨酶：199U/l心电图示：正常左室高电压头颅CT示：左侧顶枕部脑出血，出血量超过40ml脑出血

含义脑出血是指是指非外伤性脑实质内动脉、静脉或毛细血管破裂引起，其中动脉破裂最为常见。占全部脑卒中20～30℅好发年龄本病好发于50～65岁，男女发病率相近，年青人患高血压可并发脑出血二

病因高血压伴颅内小动脉硬化（最常见）；先天性动脉瘤；颅内动-静脉畸形；脑动脉炎及血液病。

三、发病机制和病理变化病理变化

70％脑出血发生于基底节区的壳核及内囊区。

出血→血肿→颅内容积↑↓

↓

↓脑疝―→脑干→死亡。脑组织水肿―→颅内压↑压迫四、临床表现基底节区（内囊）出血脑桥出血小脑出血脑室出血脑叶出血

四、临床表现基底节区（内囊）出血

壳核出血量

<30ml或丘脑数毫升出血

对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲

轻型

双眼球不能向病灶对侧同向凝视

失语

系豆纹动脉尤其是外侧支破裂所致四、临床表现基底节区（内囊）出血

壳核出血达30-160ml或丘脑较大量出血

对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲

重型

高热、昏迷、瞳孔改变呕吐咖啡色样物（应激性溃疡）丘脑膝状动脉和穿通动脉破裂所致

四、临床表现脑桥出血脑干出血最常见部位。立即昏迷、双侧瞳孔缩小如针尖样、呕吐咖啡色样胃内容物、中枢性高热、中枢性呼吸衰竭、四肢瘫痪。多于48小时内死亡。

四、临床表现脑叶出血

顶叶出血最常见。头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液（出血破入珠网膜下腔）。偏瘫、偏身感觉障碍、失语、偏盲等局灶症状和体征（出血脑叶的局灶定位症状）。四、临床表现小脑出血

轻者眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈疼痛和平衡障碍但无肢体瘫痪（常见临床特点）。

重者发病时或发病后12－24小时内出现颅内压迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡（血肿压迫脑干之故）。四、临床表现临床特点

1多见于50岁以上有高血压病史者；

2体力活动或情绪激动时发病多无前驱症状；

3起病较急，症状于数分钟至数小时达高峰；。四、临床表现4主要表现：头痛、头晕、呕吐、脉搏减弱、意识障碍、偏瘫、失语、偏盲、大小便失禁等。发病时有明显的血压升高，一般在170/110mmHg（23.9/14.6kPa）以上多数患者脑膜刺激征呈阳性，瞳孔常有双侧不等大，眼底可见动脉硬化、出血。常有心脏异常体征。幕上病变者对侧肢体软瘫，两眼出血侧偏斜，破入脑室或脑干出血则出现深昏迷、高热、去大脑强直、双侧瞳孔缩小或扩大。八实验室检查

血常规

WBC增高。尿常规蛋白尿及尿糖阳性。血生化血尿素氮、血糖、血脂增高等。八辅助检查头颅CT或MRI（首选检查项目）CT检查较MRI精确。脑出血发病后立即出现高密度影，CT可显示出血量、出血部位。七、治疗要点治疗原则防止再出血；控制脑水肿；降低颅内压；维持机体功能；防止并发症。七、治疗要点控制血压随颅内压下降血压亦降低。

血压高于220/120mmHg时行降压处理。常用硫酸镁、速尿等（作用缓和）。应将血压控制于较平时略高水平急性期血压骤然下降提示病情危重七、治疗要点应用止血和凝血药物

对高血压性脑出血无效，凝血障碍性疾病所致必须应用。

6－氨基己酸、安络血等。H2－RA、冰盐水内加去甲肾上腺素等。手术治疗

开颅血肿清除术；脑室引流术等。

五方面饮食：米饭为主睡眠：一般排泄：大小便正常，大便每天一次，小便4-6次/天嗜好：无烟酒等不良嗜好心理社会：患者入院时恐惧，担心疾病及其预后，自理能力限制，家庭和睦。·运动能力语言能力睁眼能力6分按吩咐运动5分正常交谈4分自发睁眼5分对疼痛刺激产生定位反应4分胡言乱语3分能通过语言吩咐睁眼4分对疼痛刺激产生屈曲反应3分只能说出单词（不适当的）2分通过疼痛刺激睁眼3分异常屈曲2分只能发音1分不能睁眼2分异常伸展1分不能发音1分无反应护理诊断.体温过高：与肺部炎症感染清理呼吸道无效：与呼吸道炎症，痰液粘稠，意识障碍等导致无效咳嗽有关头痛：与血液刺激或颅内压增高有关意识障碍：与脑出血有关。生活自理缺陷：与肢体瘫痪有关。焦虑、紧张：与突然发病、缺乏自理能力及疾病相关知识有关知识缺乏：缺乏与疾病相关的知识护理诊断有便秘的危险：与需长期卧床（医源性限制）有关。脑组织灌注异常：与颅内压增高有关。有皮肤完整性受损的危险：与意识障碍和肢体瘫痪致长期卧床有关。有肌肉废用性萎缩危险：与意识和运动障碍及长期卧床有关。营养失调：与长期卧床，无法吞咽有关潜在并发症：脑疝消化道出血，肺部感染、尿路感染.体温过高严密监测生命体征的变化。选择合适的降温方法。降温半小时后应再次测量体温并做好记录。及时更换潮湿的衣物，保持床单位清洁干燥。护理目标：病人体温正常，血常规等多项检查结果正常。清理呼吸道无效促进有效排痰：（1）湿化和雾化疗法（2）胸部叩击与胸壁震荡：叩击的部位：肺野，避开乳房、心脏及骨突处，从下向上，从外向内。操作力度、时间和病情观察叩击力量适中，以病人不感到疼痛为宜。叩击及震荡的时间：5-15分/次，餐后2h至餐前30分。操作时注意病人的反应。病人的体位：侧卧位，病变部位宜抬高清理呼吸道无效机械吸痰：适用于痰量较多、排痰困难，尤其是昏迷病人、已行气管切开者。每次吸引时间少于15s，两次抽吸间隔大于3min护理措施头痛向病人解释头痛的原因；告知病人及家属绝对卧床休息和严格限制探视的重要性；告知病人情绪与疾病的关系并教会病人放松情绪的方法；遵医嘱用药并加强护理。评价患者头痛较前好转。护理措施生活自理缺陷1）协助做好口腔护理，保持口腔清洁卫生。（2）协助喂食、翻身、被动活动肢体（3）动员社会支持系统参与护理评价患者生活能部分自理护理措施.焦虑、紧张：★A·稳定病人的情绪，避免一切忧愁、悲伤、烦恼等不良刺激，使病人心情舒畅，树立继续生活的勇气。

★Ｂ·要积极进行心理疏导，脑出血的病人神志清醒后，即可给病人讲解脑出血的有关知识。

★Ｃ·应注意保持安静、整洁、采光照明充足、布置合理、良好舒适的治疗环境，这样可有助于稳定情绪，促进心理康复。护理措施意识障碍头偏向一侧，保持呼吸道通畅。急性期绝对卧床休息，避免搬运，严密观察体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔、意识等变化。若血压升高，脉搏减慢甚至呕吐，则为颅压升高表现，密切注意神志、瞳孔变化，立即报告医生，进行脱水、降颅压处理，防止脑疝发生。护理措施知识缺乏告知病人和家属与疾病相关的治疗、护理和预防保健知识。评价患者及家属能够了解疾病相关知识并积极配合治疗。护理措施潜在并发症：便秘护理措施：（1）多食粗纤维膳食，增强肠蠕动，促进排便。（2）用手在脐周顺时针按摩，每晚1～2次，每次15～30分钟。（3）必要时，给予软便剂或缓泻剂，但禁止灌肠，以免颅内压增高，诱发脑疝或再次出血。目标：患者有排大便脑组织灌注异常护理措施：①评估并记录患者的意识,瞳孔大小，位置，对光反应；运动及肢体力量；生命体征的变化。并汇报医生。②予抬高床头30°③避免可能引起颅内压升高的护理评价：神志昏迷GCS评分4十二护理措施有皮肤完整性受损的危险

保持患者平卧位，睡气垫床，在身体空隙处垫软枕，床铺保持清洁、干燥。患者每2H翻身一次，对于翻身时动作要轻柔，避免牵、拉、推的动作，避免皮肤受损。做到及时观察皮肤情况，做相应的护理错施。评价患者皮肤完好。十二护理措施营养失调：不能进食者给予鼻饲，发病1～2h内禁食。（1）急性期患者给予低脂、高蛋白、高维生素、高热量饮食。（2）限制钠盐摄入（少于3g/d），钠盐过多储留会加重脑水肿。（3）食物温度适宜，对于尚能进食者，喂水或食不宜过急，遇呕吐或返呛时应暂停片刻，防止食物呛入气管引起窒息或吸入性肺炎。（4）昏迷不能进食者鼻饲流质，4～5次/d，每次200～300ml，如牛奶、豆浆、藕粉、蒸蛋或混合匀浆等。定时回抽胃液，观察有无上消化道出血，保持口腔清洁。十二护理措施有肌肉废用性萎缩的危险加强肢体被动锻炼，保持肢体功能位，全身肌肉按摩，促进血液循环，足底放托足板或穿硬底鞋，防止足下垂防止足下垂。急性期应绝对卧床休息4～6周，不宜长途运送及过多搬动，翻身应保护头部，动作轻柔，以免加重出血，抬高床头15～30度，促进脑部血液回流，减轻脑水肿。生命体征平稳后开始被动运动训练，从床上到床边到下床活动，循序渐进，时间由5～10min开始，渐至每次30～45min，如无不适可2～3次/d，失语者进行语言康复训练。十二护理措施潜在并发症－脑疝密切观察病情；迅速建立静脉通道并遵医嘱应用降颅压药物；控制液体入量和速度；加强安全护理以防窒息。潜在并发症－消化道出血密切观察病情；避免诱因；快速建立静脉通道并予补充血容量和纠正酸中毒。潜在并发症—肺部感染保持患者头偏向一侧，病情稳定后定时翻身拍背，定时吸痰，痰液粘稠者给与雾化吸入。注意保暖，防止受凉。术后并发症的观察与护理潜在并发症—尿路感染

脑室出血患者小便大多不能自理，需留置导尿，而导尿管本身破坏尿道局部防御功能，容易导致尿路感染，导尿操作过程严格执行无菌技术，插尿管时要动作轻柔，选择粗细合适的尿管，避免尿道损伤。保持尿管通畅，及时观察尿色、尿量。做好会阴部护理。十三保健指导生活要有规律老人可以适当做一些力所能及的劳动，但不可过于劳累。血压要控制高血压是终身疾病，要终身服药，不能依个人喜好而定，这样血压反复反弹极易导致血管破裂发生脑溢血保持良好的心态保持乐观情绪，避免过于激动。注意饮食饮食要注意低脂、低盐低糖，少吃动物的脑内脏，多吃蔬菜、水果、豆制品，配适量瘦肉鱼蛋品。预防便秘多吃一些富含纤维的食物，如青菜芹菜韭菜及水果等。适当的运动及早晨起床前腹部自我保健按摩，可有效防治便秘。防止劳累体力劳动和脑力劳动不要过于劳累，超负荷工作可诱发脑出血。注意天气变化寒天是脑中风好发季节，血管收缩血压容易上升，要注意保暖使身体，适应气候变化，还要根据自己的健康状况进行一些适宜的体育锻炼如散步等，以促进血液循环。经常动左手生活中尽多用左上肢及左下肢，尤其多用左手，可减轻大脑左半球的负担，又能锻炼大脑的右半球，以加强大脑右半球的协调机能。医学研究表明脑溢血最容易发生在血管比较脆弱的右脑半球，所以防范脑溢血的发生最好的办法是在早晚时分用左手转动两个健身球，帮助右脑半球的发达。密切注意自己身体变化中风会有一些先兆症状，如无诱因的剧烈头痛、头晕、晕厥，有的突感体麻木乏力或一时性失视、语言交流困难等，应及时就医检查治疗