造血干细胞移植治疗重度骨髓型放射病

造血干细胞移植治疗急性放射病北京大学第三医院血液科胡凯造血干细胞移植治疗急性放射病异基因造血干细胞移植自体造血干细胞移植造血干细胞移植治疗急性放射病间充质干细胞的应用异基因造血干细胞移植造血干细胞移植含义造血干细胞移植即是通过大剂量放/化疗或其他免疫抑制预处理，清除患者体内的异常细胞，阻断发病机制，然后把自体或异体造血干细胞通过血管输注给患者，使患者重建正常造血和免疫功能，从而达到治疗目的的一种手段。异基因造血干细胞移植造血干细胞移植治疗流程供者HLA配型供者体检供者干细胞动员及采集受者原发病治疗受者体检受者预处理干细胞回输GVHD预防及支持治疗移植后监测异基因造血干细胞移植造血干细胞移植供者准备HLA配型：HLA为编码HLAI类和II类抗原分子的基因。I类分子（HLA-A、B、C）为单一糖蛋白链组成，广泛表达在大多数组织细胞表面。II类分子（HLA-DR、DQ、DP）有α和β糖蛋白链组成，表达在部分细胞，尤其是抗原呈递细胞表面。I类和II类分子均具有高度多态性，其中A、B、C及DR位点与移植免疫关系密切。异基因造血干细胞移植造血干细胞移植供者准备HLA配型：通过DNA水平检测供受双方HLA-A、B、C、DR、DQ等位基因亚型，每个位点亚型用4位数值报告。通过比较双方位点亚型是否一致来判断供受双方匹配情况。异基因造血干细胞移植造血干细胞移植供者准备目前常用可容许配型情况：

同胞供者全相合（同胞兄弟姐妹之间）

亲缘供者半相合（同胞兄弟姐妹之间，父母与

子女之间）

无关供者全相合

无关供者仅一个位点不和

全相合脐带血异基因造血干细胞移植造血干细胞移植供者准备供者评估：病史：基础疾病，免疫接种，输血史，过敏史，目前用药史。实验室检查：血常规，血型，生化，病毒性肝炎抗原抗体，HIV抗体，巨细胞病毒抗体及DNA，EBV病毒抗体及DNA，其他需要的检测。无关供者隐私保护及供受双盲。异基因造血干细胞移植造血干细胞移植供者准备干细胞动员及采集健康供者采用动员剂为G-CSF10μg/kg（供者体重）/天，连续注射4-6天，通常CD34+细胞在动员第4-6天达高峰，适合采集。目前有外周血干细胞采集和骨髓干细胞采集两种方式。采集细胞要求CD34+细胞达＞2×106/kg(受者体重)。异基因造血干细胞移植造血干细胞受者评估病史：原发病诊断，病理类型，细胞遗传学及分子生物学特征，移植前疾病进程。既往放化疗方案，疗效，不良反应。输血史。合并症。身高体重，体表面积，营养状况。隐蔽部位及潜在感染灶的排查。辅助检查：胸片，肺功能，心电图，超声心动图，腹部超声。血常规，血型，生化，病毒学（CMV，EBV，肝炎病毒，其他）。结核排查。骨穿。异基因造血干细胞移植预处理及并发症治疗预处理：造血干细胞输注前对受者进行的大剂量的放化疗处理，目的在于最大程度杀灭肿瘤，清除受者免疫系统，清空骨髓便于植入。异基因造血干细胞移植常用预处理方案：清髓性预处理TBI/Cy:

分次照射总量1200cGy±，部分屏蔽肺部。联合大剂量环磷酰胺（60mg/kg/天×2天），充分水化，碱化，大剂量美司那预防出血性膀胱炎。清髓性Bu/Cy方案：

大剂量马利兰3.2mg/kg/天×3天，加用苯妥英钠预防药物相关癫痫。联合大剂量环磷酰胺。充分水化，碱化，利尿。减低毒性或非清髓性预处理：

通过降低预处理化疗中细胞毒性药物总量，增加免疫抑制性药物，可降低化疗相关毒性，降低预处理想干死亡率。异基因造血干细胞移植预处理并发症：严重胃肠道反应，肝肾毒性，心脏毒性，中枢神经系统毒性，血液学毒性，黏膜炎，放射性/化学性肠炎，放射性肺炎，肝静脉阻塞综合征，严重感染，远期二次肿瘤，生殖毒性，内分泌功能异常等。异基因造血干细胞移植干细胞输注及植入评价采集获得干细胞经中心静脉回输入受者体内，骨髓干细胞注意去除脂肪颗粒，防止脂肪栓塞。留取采集物样本，完善细菌培养，单个核细胞计数，CD34+细胞计数等质控检测。干细胞回输后第7天起可以给与G-CSF治疗，促进造血重建。以中性粒细胞（ANC）≥0.5×109/L，持续3天；脱离输血小板情况下，血小板≥20×109/L，持续7天作为干细胞植入的初步评判标准。异基因造血干细胞移植移植物抗宿主病预防及治疗移植物抗宿主病（graft-versus-hostdisease，GVHD)：是骨髓移植后出现的多系统损害(皮肤、胃肠、肝脏等)的全身性疾病，是造成死亡的重要原因之一。急性(aGVHD)和慢性(cGVHD)之分，前者发生在BMT后3个月内，后者发生在BMT3个月以后。免疫功能低下者输入HLA不同的血液也会发生GVHD，并可能是致死性的。异基因造血干细胞移植移植物抗宿主病以预防为主：

抗胸腺球蛋白（ATG）：常用于半相合亲缘移植，不全相合无关供者，部分全相合无关供者的异基因移植。在移植前给药。

常用剂量兔抗人胸腺球蛋白：7.5-10mg/kg（受者体重），分4天给药。ATG常见不良反应：输液反应：发热、寒战、呼吸困难、恶心/呕吐、腹泻、低血压或高血压、不适、皮疹和/或头疼。免疫抑制导致的副反应：感染、感染再激活和败血症，移植后淋巴增生疾病(PTLD)和其他的淋巴瘤及实体肿瘤。异基因造血干细胞移植aGVHD常规方案：环孢素A（CsA）、吗替麦考酚酯（MMF）及短程甲氨蝶呤（MTX）预防GVHD。CsA：在-10d开始使用，CsA3.0mg/kg/d，静脉滴注，bid，从-9d开始，一般至移植后30天，患者能耐受时改为口服。每周监测CsA血药浓度，维持血药谷浓度达150-250ng/ml。MMF：从-10天开始口服1.0g·d-1，bid，至+30天开始减量，如果无GVHD表现，+90d停用。MTX：静脉滴注：+1d15mg·m-2，+3、+6、+11dMTX静脉滴注10mg·m-2异基因造血干细胞移植移植物抗宿主病治疗：

急性移植物抗宿主病标准一线治疗为糖皮质激素，用量常规甲基强的松龙为2mg/kg或其他等效剂量糖皮质激素。单用治疗，有效率约50%。

严重GVHD治疗常常联合其他免疫制剂，包括环孢素A，FK506等。

其他二线治疗包括：ATG，抗CD52单抗，TNF单抗，间充质干细胞等。

慢性移植物抗宿主病治疗目前同样首选糖皮质激素，上述其他免疫抑制剂也可用于难治性慢性移植物抗宿主病治疗。异基因造血干细胞移植移植后监测：1）.移植后原发病监测：移植后定期进行原发病残留病检测，包括影像学，细胞病理形态学，原发病相关细胞免疫学，细胞遗传学，分子生物学等残留病监测。发现早期复发可通过移植后供者淋巴细胞输注等方法进行干预治疗。2）.移植后嵌合状态监测：通过比较受者体细胞DNA，受者骨髓或造血细胞DNA,供者干细胞样本DNA多态性位点，来反映嵌合率。目前常用的方法是PCR检测微卫星序列。自体造血干细胞移植定义：

大剂量化疗杀灭体内的肿瘤细胞，同时也将骨髓造血系统摧毁，再将大剂量化疗前采集的患者本人的造血干细胞回输给患者本人，重建患者造血功能。

来源于患者本人，不受HLA配型相和供者的限制，移植后无GVHD等并发症。因此移植相关死亡率远低于异基因移植，小于10％自体造血干细胞移植自体造血干细胞动员:

通常对于血液肿瘤患者动员方案为化疗联合G-CSF动员。

化疗方案选择肿瘤相应敏感方案，避免使用干细胞损伤性化疗药物，例如马利兰，马法兰

通常在化疗后患者白细胞降至最低后开始回升是给予G-CSF10μg/kg/天，给予动员

动员后进行CD34检测，一般自化疗结束后8-10天开始，外周血白细胞回升＞1×103/L自体造血干细胞移植干细胞采集时机：多数在G-CSF动员4-5天出现，外周血CD34+细胞＞20/μl，同时WBC＞5×103/L；Plt＞75×103/L；单个核细胞＞20%目标采集量：≥2×106/kgCD34+细胞，最好能达到5-8×106/kgCD34+细胞。采集后的细胞悬液检测单个核细胞（MNC）计数和CD34+细胞计数。然后经RPMI1640培养液稀释（DMSO终浓度:10％）程序降温至-196℃液氮中冻存。自体造血干细胞移植

自体造血干细胞移植预处理：常用的自体移植预处理方案包括：大剂量化疗例如：BEAM：BCNU:250mg/m2D-7；VP-16:200mg/m2D-6,-5,-4,-3；Ara-c:400mg/m2D-6,-5,-4,-3；Mel:140mg/m2D-2。大剂量马法兰：200mg/m2含有TBI的方案，如：TBI/Cy：TBI：800cGy一次照射，或1200cGy分6次照射联合CTX：60mg/kg·d×2天等。自体造血干细胞移植

自体造血干细胞回输及造血重建预处理放化疗结束后休息24-48小时，复苏冻存的自体造血干细胞，经过中心静脉回输给患者，回输前注意给予药物预防输注反应，同时给予鱼精蛋白中和复苏细胞中的肝素。回输干细胞后第5-7天，给予G-CSF促进造血恢复。自体造血干细胞移植

自体造血干细胞回输及造血重建预处理放化疗结束后休息24-48小时，复苏冻存的自体造血干细胞，经过中心静脉回输给患者，回输前注意给予药物预防输注反应，同时给予鱼精蛋白中和复苏细胞中的肝素。回输干细胞后第5-7天，给予G-CSF促进造血恢复。自体造血干细胞移植

自体造血干细胞回输及造血重建预处理放化疗结束后休息24-48小时，复苏冻存的自体造血干细胞，经过中心静脉回输给患者，回输前注意给予药物预防输注反应，同时给予鱼精蛋白中和复苏细胞中的肝素。回输干细胞后第5-7天，给予G-CSF促进造血恢复。造血干细胞移植治疗急性重度骨髓型放射病

急性重度骨髓型放射病简介：

机体在短时间(数秒－数天)内受到大剂量(＞1Gy)电离辐射照射引起的全身性疾病。

受照剂量在1-10Gy时即可出现急性骨髓型放射病，主要损伤造血血液系统，在造血抑制和破坏的基础上发生以全血细胞减少为主的造血障碍综合症。

主要临床表现在出血和感染。造血干细胞移植治疗急性重度骨髓型放射病

急性重度骨髓型放射病简介：

临床表现具有明显的阶段性：初期、假逾期、极期、恢复期。造血功能障碍是骨髓型急性放射病的特征，也是出血和感染的基础。

骨髓相：极度衰竭，有核细胞减少，网状细胞、浆细胞、脂肪细胞等造血支持细胞的相对数增加（类似急性重型再生障碍性贫血）

极重型骨髓放射病，初期症状出现更早、更快、更重，假逾期很短，或者没有假逾期；造血损伤更重，一般要输入外源造血干细胞才能完成造血重建，即进行骨髓移植；极期症状重；治疗难度大，预后差。造血干细胞移植治疗急性重度骨髓型放射病造血干细胞移植治疗重度骨髓放射病临床应用：适应症：致死剂量和超致死剂量照射的病人即极重度骨髓型急性放射病病人。目前认为吸收剂量达7-10Gy的急性放射病，患者造血难以自行恢复，应及早进行造血干细胞移植。移植时间：照后1～5d为宜造血干细胞移植治疗急性重度骨髓型放射病供者选择：自体造血干细胞移植：植入成功率高，多无GVHD，移植相关并发症发生率低，是急性骨髓型放射病最佳的干细胞来源。但是，对于多数急性放射病来说，患者事先均无自体干细胞冻存储备，因此无法进行自体移植。对于职业高危人群是否应当建立自体造血干细胞库来应对可能的风险，有待探讨。造血干细胞移植治疗急性重度骨髓型放射病供者选择：异基因造血干细胞移植：配型困难，供者准备时间长不能满足紧急移植的需要。随着HLA半相合移植技术的不断完善，父母与子女之间进行干细胞捐献，有可能成为解决供者来源的重要方法。造血干细胞移植治疗急性重度骨髓型放射病供者选择：脐带血造血干细胞移植：配型要求低，脐带血干细胞数量较少，造血重建时间长，并发症发生率高，治疗相关死亡率较高。造血干细胞移植治疗急性重度骨髓型放射病预处理：

对于急性放射病患者进行造血干细胞移植是否还需要进行预处理，目前国内外尚存争议。对于异基因移植，由于供者多为不全相合移植，可考虑采用以免疫抑制为主的减低剂量的预处理，例如加用抗胸腺球蛋白，氟达拉滨等。造血干细胞移植治疗急性重度骨髓型放射病GVHD预防：GVHD发生率及严重程度，与移植前患者组织损伤程度密切相关。放射病患者多具有严重的多器官损害，在进行异基因造血干细胞移植时易发生严重急性GVHD。如何预防急性GVHD发生是目前仍在研究的重要课题。目前仍采用环孢素A，FK506，骁悉，ATG，CD52单抗，间充质干细胞等。造血干细胞移植治疗急性重度骨髓型放射病感染防治：

无论是否进行造血干细胞移植，严重感染都是急性骨髓型放射病患者死亡的重要原因。

感染防治应采用广谱抗生素，必要时联合用药，同时要注意预防真菌，病毒，卡氏肺孢子菌等机会感染。造血干细胞移植治疗急性重度骨髓型放射病预后：

尽管造血干细胞移植技术不断进步，然而造血干细胞移植治疗急性重型骨髓型放射病仍然难度极大，救治成功率不高。造血干细胞移植治疗急性重度骨髓型放射病预后：

尽管造血干细胞移植技术不断进步，然而造血干细胞移植治疗急性重型骨髓型放射病仍然难度极大，救治成功率不高。造血干细胞移植治疗急性重度骨髓型放射病影响疗效因素：首先大剂量照射患者外周血淋巴细胞数减少导致HLA配型困难，造血干细胞来源受限。其次大剂量免疫抑制剂(如甲基强的松龙抗淋巴细胞球蛋白等)的应用加重免疫系统的损伤，感染发生率极高。最重要的是急性放射病损伤多系统，即使造血干细胞移植成功，但肠道肺及皮肤等其他脏器的损伤未得到修复，最终导致患者死于多器官功能衰竭间充质干细胞的应用间充质干细胞介绍：

间充质干细胞【mesenchymalstemcells,MSC】是干细胞家族的重要成员，来源于发育早期的中胚层和外胚层。MSC最初在骨髓中发现，因其具有多向分化潜能、造血支持和促进干细胞植入、免疫调控和自我复制等特点而日益受到人们的关注。

间充质干细胞在体内或体外特定的诱导条件下，可分化为脂肪、骨、软骨、肌肉、肌腱、韧带、神经、肝、心肌、内皮等多种组织细胞，连续传代培养和冷冻保存后仍具有多向分化潜能，可作为理想的种子细胞用于衰老和病变引起的组织器官损伤修复。间充质干细胞的应用间充质干细胞在造血干细胞移植中的应用：2004年，LeBlanc等报道了首例半相合异基因间充质干细胞移植治疗GVHD获得成功，其后又报道了异基因配型不合的间充质干细胞移植治疗GVHD的有效性。并且认为在应用间充质干细胞治疗GVHD不需要严格的配型，其后又有多篇异基因未经配型的MSC治疗GVHD、促进造血重建的报道。间充质干细胞的应用来源：

脐带来源的间充质干细胞不但能够成为骨髓间充质干细胞的理想替代物，而且具有更大的应用潜能。

脐带间充质干细