神经内科疾病护理常规修订

一缺血性脑卒中（脑梗塞）护理常规

相关知识

缺血性脑卒中即脑梗死，是指各种原因所致的脑部血液供应障碍，导致脑组织

缺血、缺氧性坏死，出现相应神经功能缺损。脑梗死是脑血管疾病（CVD）的

最常见类型，通常分脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗死。

护理问题/关键点

1躯体移动障碍2吞咽困难3交流障碍4颅检查面部（Face）：让患者笑或

者露出牙齿，观察有无面部肌肉减弱，出现一侧面瘫，或者笑脸不对称

2检查肢体（Arm）：让患者将双手抬起，观察有无一侧肢体麻木，无力，行

走困难

3检查说话（Speech）：让患者说话或重复一句话，注意有无口齿不清，言语

困难或不能理解4起病时间（time）：询问有无意识模糊或意识障碍，以及突

发无法解释的头痛，了解症状、体征最早出现的时间

即刻处理

1根据上述临床表现，考虑患者为新发脑卒中。立即汇报医生。

2吸氧测生命体征，脉搏氧饱和度。

3开通静脉（健侧肘正中留置18#-20#静脉留置针）。

4根据医嘱抽血查PT、APTT,联系做头颅CT。

5暂时禁食，床头抬高30。。

6如CT提示为急性缺血性卒中，患者年龄在18-75岁，脑功能损害的体征持

续，发病4-5小时2

7rtPA（重组组织型纤溶酶原激活剂）静脉溶栓治疗护理:raPA剂量为0.9mg/kg

（最大剂量90mg）,

先静脉推注10%（Imin）,其余剂量连续静滴，60min滴完。治疗中按医嘱进

行神经功能评估，血压监测。24小时动脉溶栓治疗护理：常规脑血管介入检查

及治疗术前准备（苯巴比妥针0.1g,阿托品针0.5mg）,

会阴部备皮及留置导尿等。术后观察生命体征、神志、瞳孔、言语、运动及穿

刺局部情况。患者出现头痛、恶心、呕吐、出汗、视物模糊、言语障碍、肢体肌

力下降、穿刺局部出血、血肿等临床表现，须报告医生，以及时发现脑水肿、脑

出血、脑梗死、脑血管痉挛、穿刺点出血等常见并发症。

初始评估

1生理状态

1.1生命体征、心律、呼吸形态、脉搏氧饱和度、呼吸音。测血压时须测双上

肢血压，左右相

差220mmHg,报告医生

1.2GCS,瞳孔大小及对光反应、肌力、肌张力、言语功能、视觉、头痛情况

1.3腹部体征

1.4大小便

1.5皮肤情况

1.6指测血糖水平

2进食、营养状况

2.1是否需要营养科会诊

2.2能否自行进食，吞咽功能、胃纳及饮食情况

3活动能力

3.1是否需要康复科会诊

3.2有无跌倒/坠床的风险

4实验室检查，CT或MRI结果

5心理/社会状态：家庭支持，经济状况，宗教信仰

6过去疾病、手术史，用药情况

7出院计划

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持续评估

1GCS、生命体征、瞳孔大小及对光反应、肌力及肌张力变化、言语功能

2注意有无意识障碍加深、头痛、呕吐等颅脉搏氧饱和度、面色、呼吸频率、

节律及呼吸音变化，及早发现肺部感染及呼吸衰竭4有无心律失常，特别是致

命性心律失常

5监测血压。发病一周血糖(空腹+三餐后2小时x3天)，随后根据医嘱监测

血糖。血糖需通知医生7注意有无面舌瘫及视物障碍

8检查咽反射，评估吞咽功能，了解饮水试验结果

9有无精神、情感障碍

10大小便情况：有无大小便失禁、尿潴留、便秘

11了解辅助检查结果：如胸片(CXR)、EKG、头颅CT、CTA、MRI、MRA、

DSA、经颅多普勒超声

检查(TCD)、下肢深静脉彩超、心脏彩超等报告及阳性意义；实验室检查：

如血常规、出凝血常规、血生化、D—二聚体(DDI)、血同型半胱氨酸、叶酸、

VitB12、血液流变学等

12评估有无卒中高危因素：如高血压(HNT)、糖尿病(DM)、高血脂、TTA

反复发作、吸烟、饮

酒史、心脏疾病、肥胖、久坐生活方式、己有的脑梗塞病史、高同型半胱氨酸

血症及代谢综合征等

13注意有无肺部感染、压疮、尿路感染、深静脉血栓、肺栓塞、颅关注患者

及家属的心理状况，对疾病的认识和学习的需要

15日常生活自理能力评估

16康复的介入及效果

干预措施

1心理护理对有抑郁的患者按医嘱予抗抑郁药物。

2饮食

2.1吞咽功能正常患者给予低盐低脂饮食,糖尿病患者予糖尿病饮食,戒烟酒。

2.2轻度吞咽困难患者，给予半流质糊状饮食。

2.3中重度吞咽困难患者，予留置胃管，按医嘱鼻饲。

2.4一月后仍有吞咽困难，建议胃造瘦，管饲营养液。

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3体位与活动

3.1急性期一周基础护理

4.1保持口腔、会阴清洁，必要时口腔、会阴护理每日2次。

4.2保持皮肤清洁、干燥、完整。

4.3留置导尿管护理。

5呼吸道护理

5.1不推荐常规吸氧，但有下列情况：如脉搏氧饱和度低于95%、意识障碍、

呼吸困难、胸闷

等，给予鼻导管吸氧，必要时改面罩吸氧。

5.2协助翻身、拍背（无禁忌时），鼓励做有效的咳嗽咳痰。

5.3对年老体弱无力咳嗽咳痰、昏迷、舌根后坠者，床边备口咽通气管及负压

吸引装置，及时

吸痰。必要时行气管插管或气管切开术，按气管插管或气管切开护理常规护理。

6保持大便通畅。

7安全护理：床栏拉起，家属陪护，预防跌倒/坠床、拔管、烫伤等意外事件。

8根据医嘱监测血压、血糖，按缺血性脑卒中临床路径要求，及时汇报处理。

9用药注意事项：

9.1抗凝药与抗血小板聚集药的副作用：如消化道出血、皮下及皮肤出血、牙

龈及鼻出血等。

使用华法令时，注意药物与食物的相互作用，根据医嘱监测PT,根据INR调

整剂量（卒中治疗指南建议INR维持在2-3,75岁以上1.6-2.5为宜）。

9.2抗凝药皮下注射在腹部脐周5cm以外，注射时不排气、不回抽回血，注射

后多按压。

9.3降纤药物如巴曲酶注射液，用药后可能有出血或止血延缓现象。用药时间

需>l小时。治

疗前及治疗期间，根据医嘱监测纤维蛋白原（FG）,并注意临床症状。

9.4阿司匹林在饭后半小时服用，减少胃肠道反应。

9.5甘露醇快速滴注，防止渗出，按医嘱记尿量或进出量，监测血电解质等。

9.6高同型半胱氨酸血症患者使用叶酸、甲钻钱、VB6治疗。

9.7脑保护治疗：银杏达莫或银杏叶提取物、毗拉西坦、依达拉奉、马来酸桂

哌齐特等，掌握

各种药物使用的要求、作用和副作用。银杏达莫配置后6小时内用完。毗拉西

坦如用于降

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颅压，应于10分钟戒烟酒，有规律生活，合理饮食：如低盐、低脂、糖尿病

饮食。

2防误吸，见预防吸入性肺炎的护理常规。

3正确摆放良肢位，被动关节运动，主动运动，康复训练要循序渐进、持之

以恒。

4安全防范宣教：如防坠床/跌倒、各类管道管理、约束具的使用。

5常用药物作用及副作用：如抗凝药、降纤药、抗血小板聚集药、降压药、

降糖药、降脂药等。

按医嘱用药，不要擅自停药或改药。

6定期门诊复查：血压、血糖、血脂、心脏功能及神经功能恢复情况，积极

控制卒中危险因素，

防止卒中再发。

7出现头昏、头痛、视物模糊、言语障碍、肢体麻木、无力等症状，及时就

诊。

8需要配备的仪器及使用方法：如血压计、血糖仪、胰岛素笔等。

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二高血压性脑出血护理常规

护理问题/关键点

1颅基础的生命体征、疼痛

2基础的神经系统体征：意识（GCS）、瞳孔、运动、语言、脑神经、感觉、

反射

3CT或MRI的结果，血常规、出凝血功能检验报告。

4过去史：高血压、高血脂、脑卒中、糖尿病、血液病等

5服药情况：有无服用降压药、抗凝药，所用药物的种类、用法、时间等

6病程及此次发病的诱因：有无精神紧张、劳累、睡眠不足、情绪激动、用

力排便等持续评估

1生命体征

2神经系统症状及体征：意识、瞳孔、肌力、肌张力、言语、感觉等

3营养状况：有无贫血、低蛋白血症及患者的进食情况

4患者及家属对疾病的认识程度，有无焦虑、恐惧

5家庭支持情况

6病情及主要症状：主要取决于出血的部位和出血量

6.1壳核是高血压脑出血最常见的出血部位。壳核出血可出现偏瘫、偏身感觉

障碍、偏盲，病

灶在主侧半球时有失语、偏侧忽视。大量出血可有意识改变、脑疝等表现。

6.2丘脑出血时对侧轻偏瘫，深浅感觉同时障碍。可出现精神障碍，表现为情

感淡漠、视幻觉

及情绪低落，还会有言语、智能方面的改变。

6.3脑桥出血：临床表现为突发头痛、呕吐、眩晕、复视、吞咽障碍、一侧面

部发麻、交叉性

瘫痪或偏瘫、四肢瘫等症状。出血量大时，患者很快进入昏迷，出现双侧瞳孔

呈针尖样、侧视麻痹、呼吸困难、有去大脑强直发作、中枢性高热、呕吐咖啡色

胃内容物等临床表现，提示病情危急。

6.4小脑出血：发病突然，眩晕和共济失调明显，可伴有频繁呕吐及枕部疼痛。

出血量不大时

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出现小脑症状，如病变侧共济失调，眼球震颤，构音障碍和吟诗样语言，无偏

瘫。出血量增加时意识逐渐模糊或昏迷，呼吸不规则，最后枕骨大孔疝死亡。

6.5脑叶出血：表现为头痛、呕吐等，癫痫发作较其它部位出血常见，而昏迷

较少见；根据累

及的脑叶不同，出现局灶性定位症状。如额叶出血可有偏瘫、Broca失语（能

理解、发音，但言语产生困难或不能）等；颍叶出血可有Wernicke失语（听力

正常，但不能理解他人和自己的言语）、精神症状；枕叶出血则有视野缺损等。

6.6脑室出血：出血量少时，表现为突发头痛、呕吐、脑膜刺激征，一般无意

识障碍及局灶性

神经缺失症状，血性CSF。出血量大者，很快进入昏迷或昏迷逐渐加深，病理

反射阳性，常出现下丘脑受损症状及体征，如上消化道出血、中枢性高热、大汗、

呼吸不规则等，预后差，大多迅速死亡。

7实验室检查：血常规、出凝血常规、肝肾功能、电解质、CSF等。

8特殊检查结果：头颅CT或CTA、MRLMRA、DSA等。

9用药情况，药物的作用及副作用。

10康复的介入及效果。

干预措施

本病的基本治疗原则：脱水降颅压，减轻脑水肿；调整血压；防止继续出血；

减轻血肿造成的继发性损害，促进神经功能恢复；防止并发症。

1体位与活动：根据病情决定活动方式。

1.1早期安静卧床休息，尽量减少搬动。

1.2保持病房安静，减少探视，避免一切不良刺激，以免造成患者情绪激动。

1.3病情允许时抬高床头15°-30°,有利于颅饮食

2.1清醒患者给予高热量、高蛋白和富含维生素、纤维素，易消化的食物。

2.2昏迷或吞咽障碍患者留置胃管，给予肠心理护理

3.1合理安排病房，为患者创造合适的治疗、康复环境（尽量避免偏瘫侧肢体

靠墙）。

3.2向患者及家属解释疾病的发生、发展及转归等，消除顾虑。

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3.3帮助患者得到更多的社会和家庭的支持。

4药物管理

4.1使用脱水药物：用药期间注意观察进出量是否平衡，有无脱水、低血钾等

水、电解质紊乱

情况；定时监测电解质，肝肾功能等。

4.2正确使用降压药物，监测血压：血压过高时，容易增加再出血的危险性，

血压过低时，易

造成脑灌注压不足，预后差。目前国际公认可接受的血压上限是180/105mmHgo

收缩压低于90mmHg,应补充血容量，必要时谨慎使用升压药。

5监测生命体征：注意血压、脉搏、呼吸、体温、头痛的变化。

6遵医嘱监测神经系统体征：意识（GCS）、瞳孔、肌力、语言、反射。

7呼吸道管理

7.1不推荐常规吸氧，但有下列情况：如脉搏氧饱和度低于95%、意识障碍、

呼吸困难、胸闷

等，给予鼻导管吸氧，必要时改面罩吸氧。

7.2协助翻身、拍背（无禁忌时），鼓励有效的咳嗽咳痰。

7.3对年老体弱无力咳嗽咳痰、昏迷、舌根后坠者，床边备口咽通气管及负压

吸引装置，及时

吸痰，必要时行气管切切开术。

8气管切开护理见气管切开护理常规。

9对癫痫、高热、烦躁、剧烈头痛、喷射性呕吐等症状明显的患者要及时给

予对症处理。禁止使

用吗啡、哌替咤。

10.指导患者避免做使颅内压增高的动作：如用力咳嗽、打喷嚏、屏气、用力排

便等。

11.加强基础护理

11.1眼睛护理：眼睑闭合不全的患者，可引起角膜损伤，可使用眼药水滴眼或

眼膏涂于眼部，

再用无菌纱布覆盖。

11.2口腔护理:对于张口呼吸者，可用生理盐水纱布覆盖口鼻以湿润吸入空气,

并及时清除口

腔内分泌物。面瘫患者在做好口腔护理的同时，关注患者心理感受。嘱患者进

食要缓慢，避免用力咀嚼，面部受凉。

11.3导尿管护理：尿失禁者，留置导尿管，定时夹放，做好会阴护理。必要时

根据医嘱予膀胱

冲洗。

11.4皮肤护理：压疮预报评估表N12分的患者使用气垫床；卧床患者每2小时

协助翻身一次，

检查受压部位皮肤。保持床单位平整和干燥。

12.加强康复功能锻炼：对于肌力下降、失语、吞咽困难等患者，在病情许可的

情况下，尽早请康

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复科会诊，进行康复功能锻炼（神经损伤在最初3个月内进行康复效果最明显）。

13.并发症的观察及处理

13.1脑水肿：脑出血后48小时脑水肿达高峰，维持3-5天或更长。脑水肿可

使颅内压增高和

导致脑疝，是脑出血主要死因。内科采用20%甘露醇、速尿、甘油果糖等脱水

降颅压。病情加重者，做好术前准备，行外科手术治疗。详见神经外科颅内压增

高护理常规。

13.2中枢性高热：主要由干丘脑下部散热中枢受损所致，表现体温迅速上升，

出现39-40℃高

热。解热镇痛剂无效，物理降温有效。

13.3水、电解质紊乱：由于神经内分泌功能的紊乱、意识障碍、进食减少、呕

吐、中枢性高热

等原因，尤其应用脱水剂治疗时，可出现低钾血症、低钠血症和高钠血症等，

应及时处理。关注进出量、电解质化验结果，注意正确补钾、补钠，低钠血症患

者补钠速度不能过快。13.4吞咽困难：给予饮食前，可先作做饮水试验（医生

操作），评估患者是否存在吞咽困难、

误吸的危险。中重度吞咽困难患者，给予插胃管鼻饲营养液；需长期鼻饲者（超

过4周），应考虑经皮胃造瘦。

13.5应激性溃疡：患者出现呕吐咖啡色胃内容物、呃逆、腹胀、黑便等情况，

应立即报告医生。

根据医嘱予禁食、胃肠减压、补液、使用抑制胃酸分泌、保护胃粘膜等药物。

13.6感染：加强基础护理，预防肺部感染及泌尿系统感染。

13.7其它并发症有：下肢深静脉血栓形成、肺栓塞、肺水肿、心肌梗塞、癫痫

等。

教育

1.树立战胜疾病的信心。有规律生活，保持情绪稳定、睡眠良好。

2.注意天气变化，及时增减衣服，防止受凉及病情变化。

3.戒烟限酒，低盐低脂饮食，多进食富含维生素、纤维素的食物，如新鲜蔬菜、

水果。保持大便通畅。

4.防止误吸，引起窒息肺部感染。具体见吸入性肺炎的预防宣教。

5.存在偏瘫、面瘫，吞咽困难等情况，坚持康复功能锻炼。

6.病情允许后，鼓励患者适当运动。每日进行可耐受的活动以不出现心悸、气

促、乏力等症状为宜。加强安全意识：防止坠床、跌倒及烫伤等意外发生。

7.宣教正确服用药物(名称、剂量、作用、用法和副作用)。根据医嘱调整药物,

不要自行停药、增减药量。

8.定期监测血压。最好家庭备有血压计，学会正确测量血压、记录血压。将血

压控制在较理想范围

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蛛网膜下腔出血(SAH)护理常规

护理问题/关键点

1头痛2发热3意识障碍4颅基础生命体征

2神志、瞳孔、肌力，有无头痛、呕吐等

3有针对性地采集病史和体检

即刻处理

1绝对卧床休息，床头抬高15-30。。保持安静，避免情绪激动、用力排便、

咳嗽、喷嚏等。2建立静脉通路。

3遵医嘱予降压药、脱水剂、钙通道拮抗剂、抗纤溶药等治疗。

4有精神症状、烦躁不安者，床栏拉起，防止坠床。必要时根据医嘱予止痛

镇静药。持续评估

1了解起病形式，有无诱因和伴随症状

2头痛的评估：头痛的部位、性质、持续时间、缓解方式，有无诱因及其他

伴随症状如大汗、恶

心、喷射性呕吐等

3神经功能受损症状及体征：有无脑膜刺激征、偏瘫、失语、感觉障碍、复

视、精神症状及癫痫

发作等

4了解既往病史、用药和手术史：如有无颅内动脉瘤、脑血管畸形、高血压

动脉硬化、冠心病，

糖尿病、血液病、颅内肿瘤等，是否有抗凝治疗史

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5血液化验结果：血常规、PT、APTT、血生化、免疫全套等，注意有无低血

钠、低血钾6脑脊液检查结果：均匀血性GSF

7头颅CT平扫：怀疑SAH时，首选CT检查

8DSA：明确病因的金标准，检查时机为出血3天其它检查：MRA、TCD

（经颅多普勒）

10患者的心理状态：有无恐惧、紧张、焦虑等

11经济情况、家庭、社会支持

12药物作用和副作用

干预措施

1头痛的护理

1.1绝对卧床4-6周，尽量减少搬动，需要移动患者时，应轻轻抬起头部，呈

水平位，防止震

动头部。

1.2强痛定、散利痛等止痛药止痛。

1.3按医嘱予降压、脱水、抗纤溶、防治血管痉挛等治疗。

1.4患者疼痛缓解后，与其一起讨论疼痛的原因和诱因，总结防治的方法，避

免情绪激动，保

持心态平和。

2心理支持

2.1保持环境安静、舒适，减少声光刺激，尽量减少打扰，必要时使用镇静药。

2.2关心患者，及时、耐心地告知病情，消除恐惧、不安等不良心理。

2.3积极采取止痛措施，有效缓解头痛。

3发热者，及时采取降温措施，观察降温效果。

4做好术前准备和指导手术治疗或介入治疗。

5常用药物使用注意事项

5.1尽可能留置中心静脉。

5.2使用甘露醇脱水治疗时，需快速静脉滴入，防治药液外渗，关注尿量及电

解质。

5.3尼莫同微泵维持，经外周静脉通路时，与生理盐水一路同进，防止静脉炎

发生。注意监测

血压。

6并发症的观察及护理

6.1观察神志、瞳孔、生命体征、头痛情况、肢体活动、电解质等。

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6.2常见并发症包括再出血、脑血管痉挛、脑积水、癫痫、低钠血症。

6.2.1再出血是SAH主要的急性并发症。发病后24小时脑血管痉挛可引起昏

睡、局灶性神经系统体征，通常在出血2-3天后出现，5-14

天左右达高峰。经颅多普勒或脑血管造影可确诊。

6.2.3脑积水：多发生于出血后1周抢救设备及药物处于备用状态。

教育

1饮食指导：饮食清淡、易消化、富含维生素和蛋白质，多吃新鲜水果和蔬

菜，忌辛辣食物，不

喝咖啡、浓茶，戒烟酒。

2保持大便通畅，养成定时排便的习惯。必要时可使用缓泻剂、开塞露。

3保证充足的睡眠时间和较高的睡眠质量。

4保持良好心态，避免情绪激动、剧烈运动及重体力劳动。

5如确诊为动脉瘤或脑血管畸形，指导患者尽早手术。

6女性患者一到两年内避免妊娠和分娩。

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四重症肌无力（MG）护理常规

相关知识

重症肌无力是一种神经肌接头传递障碍的获得性自身免疫性疾病。病变主要累

及神经一肌肉突触后膜上乙酰胆碱受体。临床特征为部分或全身骨骼肌极易疲

劳，通常活动后症状加重，经休息和使用胆碱酯酶抑制剂后症状减轻。

护理问题/关键点

1吞咽困难2呼吸肌麻痹3自理能力缺陷4误吸5感染6胃管鼻饲护理

7跌倒/坠床8药物副作用9焦虑/恐惧10教育需求.

初始评估

1生命体征和脉搏氧饱和度，观察患者呼吸、心率、呼吸音变化，注意有无

呼吸困难、咳嗽、咳

痰、胸闷等症状

2神经系统症状、肌无力表现，症状是否晨轻暮重（眼睑下垂、复视、斜视、

咀嚼困难、构音障

碍、吞咽困难、饮水呛咳、肢体无力）

3活动及生活自理能力

4坠床/跌倒风险评估

5心理/社会/精神

6了解起病情况：起病年龄、起病形式、首发症状、进食和肢体活动情况

7既往病史和用药情况

8出院计划：出院后去处、交通工具、照顾者

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持续评估

1生命体征及神经系统症状

2观察呼吸频率、节律、深浅度、呼吸音、咳嗽能力、脉搏氧饱和度等

3评估有无呼吸肌麻痹，注意鉴别三种重症肌无力危象

4询问患者有无胸闷不适，注意心率变化，了解心肌是否受累

5进食能力、饮水试验结果

6皮肤、口腔粘膜的完整性

7实验室和特殊检查结果：血常规、血气分析（ABG）、大小便常规、肝肾功

能、电解质、胸腺CT、

乙酰胆碱受体抗体

8疲劳试验：受累肌肉重复活动后症状明显加重，休息后恢复为阳性

9新斯的明试验：新斯的明针l-2mg肌肉注射，可同时肌肉注射阿托品0.5mg

对抗副作用，20分

钟后观察肌无力症状明显减轻为阳性，可持续2小时

10重复电刺激和单纤维肌电图报告

11患者的心理变化和配合情况

12药物的作用及副作用

干预措施

1病情加重时，需卧床休息。出现呼吸困难，适当抬高床头。

2心理支持：保持环境安静、舒适，尽量减少打扰，保持情绪稳定。

3改善营养情况：吞咽困难者给予鼻饲营养液，并做好鼻饲护理。

4病情观察：监测生命体征、脉搏氧饱和度，重视患者主诉。

5呼吸道护理：胸闷、气促患者给予吸氧，监测脉搏氧饱和度，遵医嘱查血

气分析（ABG）。劝服

患者戒烟，指导做深呼吸及有效咳嗽，痰液粘稠者根据医嘱予雾化吸入，必要

时使用抗生素。6药物治疗护理

6.1抗胆碱脂酶药：注意有无毒覃碱样副作用：如腹痛、腹泻、恶心、呕吐、

流涎、支气管分

泌物增多、流泪、瞳孔缩小、出汗，可以用阿托品对抗副作用。一般饭前半小

时服用。

6.2注意皮质类固醇药物的副作用：

6.2.1观察口腔粘膜情况，保持口腔清洁。留置胃管者口腔护理每日2次，以

免口腔

霉菌感染。可预防性使用抗菌、抑菌漱口液。

6.2.2注意大便颜色，应用此类药物可能会出现应激性溃疡。

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6.2.3医源性库欣综合征：面容和体态改变、体重增加。

6.2.4低钾，注意钾的补充。

6.2.5可能会出现药物性糖尿病。

6.2.6长期应用，会出现骨质疏松。

6.2.7水钠潴留、高血压。

6.2.8精神症状：欣快感、激动、澹妄、不安、定向力障碍，也可表现为抑制。

6.2.9长期服药后，停药前应逐渐减量。

6.3免疫抑制剂：有骨髓抑制，肝、肾功能损害，胃肠道反应等副作用。应定

期检查肝肾功能

及血象，预防感染。

6.4免疫球蛋白治疗：开始滴注速度为1.0ml/分（约20滴/分），持续15分钟后

无头痛、心

慌、恶心等不良反应，可逐渐加快速度，最快滴注速度不超过3.0ml/分（约60

滴/分）。

6.5血浆置换者：做好血透置管的护理。

胸腺切除：做好手术前后护理，手术晨遵医嘱服用抗胆碱脂酶药，手术后慎用

镇静、镇痛药。7避免使用会降低肌膜兴奋性或抑制神经肌肉传递的药物：如

多粘菌素、奎宁、奎尼丁、氨基糖

贰类抗生素、普鲁卡因酰氨、心得安、利多卡因、吗啡、巴比妥类、氯丙嗪等。

8三种MG危象的处理：

8.1肌无力危象：最常见，约1%的MG患者会出现，常因抗胆碱脂酶药量不

足引起。可遵医嘱

加大抗胆碱脂酶药物剂量。

8.2胆碱能危象：抗胆碱脂酶药过量所致。患者肌无力加重，出现肌束震颤及

毒覃碱样反应。

应停用抗胆碱脂酶药。

8.3反拗危象：机体对抗胆碱脂酶药不敏感所致。可按医嘱停用抗胆碱脂酶药,

而用输液维持。

8.4一旦发生危象，出现呼吸肌麻痹，应立即打开气道，保持呼吸道通畅，呼

吸皮囊加压给氧，

尽快气管插管，用人工呼吸机辅助呼吸，必要时行气管切开。

9床边常规备氧气及负压吸引装置、简易呼吸皮囊、新斯的明针剂等。

教育

1如出现以下情况应及时到医院就诊：眼睑下垂伴复视逐渐加重；近期感染、

妊娠、分娩、手术、精神创伤、过度疲劳等，可为诱因，甚至导致危象发生。患

者应避

2012年8月1日修订2

免过劳、外伤、烈日暴晒、预防感染、保持情绪稳定。育龄妇女应作好避孕工

作，避免妊娠、人流。

3激素类和漠吐斯的明须遵医嘱服用。不要擅自停药、改量，注意药物副作

用。

4避免使用可降低肌膜兴奋性或抑制神经肌肉传递的药物。

5门诊定期随访，并调整用药。

五运动神经元病（MND）护理常规

相关知识

运动神经元病是一组病因未明的选择性侵犯脊髓前角细胞、脑干运动神经元、

皮质锥体细胞及锥体束的慢性进行性变性疾病，表现为肌无力、肌萎缩和锥体束

征的不同组合，感觉和括约肌功能一般不受影响。临床分为肌萎缩性侧索硬化（最

常见），进行性脊肌萎缩，进行性延髓麻痹，原发性侧索硬化4型。

护理问题/关键点

1吞咽困难2误吸3肌肉萎缩4交流受限5营养失调6肺部感染7呼

吸肌麻痹8气管切开护理9经鼻胃管/胃肠造疹管管饲护理10生活自理缺陷

11教育需求初始评估

1生命体征、神志、肌力、肌张力

2脉搏氧饱和度水平、双肺呼吸音情况、有无咳嗽、咳痰

3肌肉萎缩情况

4有无延髓麻痹表现：构音障碍、声嘶、吞咽困难和咀嚼无力、饮水呛咳、

舌肌萎缩、咽反射消

失等情况，后期可伴有强哭强笑

5营养状况

2012年8月1日修订2

6皮肤完整性

7功能状况：是否需要康复科会诊，有无跌倒/坠床的风险

8发病过程及家族史。心理/社会状态:家庭支持、经济状况、宗教信仰

9出院计划

持续评估

1生命体征、肌力、肌张力变化、言语及吞咽功能

2观察呼吸节律、深浅度，监测脉搏氧饱和度，注意有无发生呼吸肌麻痹

3每班听诊两肺呼吸音，注意有无咳嗽、咳痰、发热等肺部感染征象

4有无压疮、尿路感染、深静脉血栓形成（可出现下肢疼痛、肿胀）等并发

症

5辅助检查结果：血气分析（ABG）、肺功能测定、神经电生理、肌肉活检、

头颅/颈椎MRI等6生活自理能力

7患者及家属的心理状况，对疾病的认识和学习的需要

8康复的介入及效果

干预措施

1心理护理。

2饮食护理

2.1高营养、易消化饮食，多食瘦肉、鱼虾、豆制品和新鲜蔬菜、水果。

2.2轻度吞咽困难的患者，给予半流质、糊状饮食。

2.3中重度吞咽困难者插胃管或进行胃造疹管饲营养液。

3基础护理

3.1保持口腔清洁，口腔护理每日2次。

3.2保持皮肤清洁、干燥、完整，必要时卧气垫床。

4床栏拉起，家属陪护，预防跌倒/坠床。

5肺部扣打、协助排痰。

6保持大便通畅。

7肌肉按摩，主动及被动肢体功能训练。

8呼吸困难者，予吸氧，抬高床头，根据病情先采用BiPAP呼吸机进行呼吸

支持。并做好气管插

管准备。

9气管切开者，按气管切开护理常规。

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10机械通气患者，按机械通气护理常规。

教育

1保持乐观心态，参加力所能及的社会活动。

2合理饮食，保证足够的营养和水分摄入。

3留置胃管或胃造屡注意事项，吸入性肺炎的预防宣教。

4安全宣教防坠床、跌倒。

5按嘱用药，定期复查，注意药物副作用。

6机械通气患者的宣教。

7坚持康复锻炼：指导深呼吸、有效咳嗽；肢体无力、肌肉萎缩者，在能耐

受的情况下，鼓励增

加床上、床旁活动，并辅以局部按摩、推拿、针灸。

六帕金森病（PD）护理常规

相关知识

帕金森病（ParkinsonSdisease,PD）又名震颤麻痹，是一种常见于中老年的神

经变性疾病，主要累及中脑黑质致密部多巴胺能神经元，临床上以静止性震颤、

运动迟缓、肌强直和姿势步态障碍为主要特征。

护理问题/关键点

1姿势步态异常2吞咽困难3便秘4体位性低血压5认知功能障碍6抑

郁7肺部感染8压疮9外伤/坠床10药物副作用11DBS手术前后护理

12教育需求

初始评估

1询问起病情况，详细了解起病时间与起病形式

2了解首发症状，震颤常为PD首发症状，观察患者有无肢体颤动、精细动作

能否完成，同时注意

有无肌强直、运动迟缓、姿势步态异常

3有无神经功能受损，检查肌力、肌张力变化及姿势反射

2012年8月1日修订2

4有无自主神经功能紊乱症状，如便秘、出汗异常、排尿障碍、性功能减退

等

5监测生命体征，必要时根据医嘱监测立卧位血压

6营养状况，有无吞咽困难

7检查皮肤情况，注意有无压疮发生

8关注患者心理、情绪变化

9活动能力，跌倒/坠床风险评估

10生活方式和饮食习惯

11既往病史和用药情况

12家庭支持及经济状况

持续评估

1生命体征，注意有无直立性低血压

2注意PD四项主征（静止性震颤、肌强直、运动迟缓、姿势步态障碍）及自

主神经症状有无改善

或加重

3美多巴试验结果

4持续关注患者心理、情绪变化，注意有无抑郁、唾眠障碍等情况

5日常生活自理能力，坠床/跌倒的风险

6辅助检查结果：如CT、MRL功能显像检测PET或SPECT与特定的放射

性核素检查，可发现PD

患者脑观察药物治疗的效果及副作用

8有无压疮、肺部感染、便秘等并发症

干预措施

1一般护理：鼓励患者进行适当的活动，注意安全，防止发生坠床/跌倒等意

外，尽量避免使用约

束带。晚期卧床者，适当抬高床头，勤翻身、拍背；指导家属协助患者进行肢

体被动活动与按摩。

2饮食护理：给予清谈、易消化软食，多食蔬菜、水果和粗纤维食物，避免

刺激性食物，戒烟、

酒。

3耐心、详细地解答患者的问题，鼓励患者以良好的心态对待疾病。

4症状护理

4.1对于语言障碍的患者，耐心倾听，了解患者的需要。

2012年8月1日修订2

4.2有吞咽困难的患者，药物和食物应碾碎（缓释剂除外），以利吞咽；进食时

采取坐位或半

坐位；必要时给予鼻饲，并按鼻饲要求做好相应护理。

4.3鼓励患者进行面肌锻炼，如鼓腮、嘛嘴、伸舌、露齿、吹吸等训练，以改

善面部表情和吞

咽困难现象，协调发音，保持呼吸平稳、顺畅。

4.4对顽固性便秘者，多食用水果蔬菜及粗纤维食物，晨起多饮水，按顺时针

方向按摩腹部，

也可以适当使用缓泻药或通便药。

4.5有体位性低血压患者，增加水盐摄入，可穿弹力袜，睡眠时抬高头位，起

床要缓慢，防止

晕厥。

4.6精神症状明显者，防止患者自伤或伤人。必要时根据医嘱给予抗精神病药。

5用药护理

5.1PD药物治疗均存在长期服药后疗效减退、出现运动并发症的特点，故应指

导患者及家属

认真记录用药情况（药名、剂量、用药时间），以便医生合理地调整用药方案,

做好患者的个体化用药指导，避免患者及家属盲目用药。

5.2抗胆碱能药物安坦：注意口干、视物模糊、便秘和排尿困难等不良反应。

5.3金刚烷胺：注意不宁、失眠、头痛、头晕等不良反应。

5.4左旋多巴及复方左旋多巴--息宁或美多巴：注意有无恶心、呕吐、低血压、

症状波动、

运动障碍和精神症状。

5.5DA受体激动剂——泰舒达、森福罗等：注意恶心、呕吐、便秘、体位性低

血压、嗜睡、

运动障碍及精神症状等不良反应。

6行DBS手术患者做好手术前后的护理及宣教。

教育

1保持良好的心态和有规律的生活习惯，指导家属随时关注患者的情绪变化,

部分PD患者合并有

抑郁症，可在医生的建议下服用抗抑郁药物。

2合理饮食，预防误吸，防治便秘。

3教会患者及家属康复锻炼的方法，并强调其重要性。

4注意安全，日常活动中防止坠床、跌倒等意外情况。

5宣教所服药物的作用和副作用。

6晚期卧床者，加强翻身、拍背及肢体活动，防止压疮、肺部感染、便秘等

并发症。7行DBS手术者，做好手术前后宣教。

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8定期门诊复查。

PD的外科治疗护理常规:脑深部电刺激(deepbrainstimulation,DBS)

1原理：DBS是一种治疗神经系统运动障碍性疾病的方法，其通过在脑的深

部特定核团埋置微电

极，脑外刺激器控制、调整刺激的电压、脉宽、频率等参数的方法来进行治疗。

刺激靶点主要是丘脑底核和苍白球，原理是纠正基底节过高的抑制性输出以改善

症状。

2手术过程

2.1术前术后注意事项

3.1植入数周内应避免剧烈活动。

3.2术后应避免接受治疗性超声、短波、微波等透热治疗，如果要接受MRI、

超声等检查应咨

询手术医生。

3.3通过安检时应事先告知安检人员。

3.4随身携带一张植入识别卡。

3.5术后常规随访时间：术后第1-3周，第1-3月、6月，每年。

3.6电池一般可以用5—10年，如果电池耗竭，需要更换脉冲发生器。

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七脊髓亚急性联合变性护理常规

相关知识

脊髓亚急性联合变性(subacutecombineddegenerationofthespinalcord,SCD)

是由于维生素B12缺乏而引起的神经系统变性疾病。病变主要累及脊髓后索、

侧索及周围神经等。缺乏维生素

B12会引起髓鞘合成障碍而导致神经病损;因维生素B12还参与血红蛋白的合

成，故缺乏时可导致贫血。

内因子分泌的先天缺陷、萎缩性胃炎、胃大部切除术后、叶酸缺乏、小肠原发

性吸收不良、回肠切除等，会引起维生素B12缺乏，从而引起临床症状。临床

袤现为双下肢深感觉缺失、感觉性共济失调、

痉挛性瘫痪及周围神经病变等，常伴有贫血的临床征象。

护理问题/关键点

1肢端麻木2运动障碍3贫血4坠床/跌倒5精神症状6教育需求

初始评估

2012年8月1日修订2

1生命体征、精神、面色、步态

2有无精神症状如易激惹、抑郁、幻觉、精神混乱、类偏执狂倾向、认知功

能减退，甚至痴呆3四肢肌力及肌张力情况

4有无深感觉缺失、感觉性共济失调、四肢远端感觉异常、感觉减退，足趾

和手指末端出现针刺、

麻木和烧灼感，走路不稳，步态蹒跚等

5有无贫血症状如疲乏无力、倦怠、腹泻和舌炎等

6足部皮肤有无溃疡

7引起该疾病的病因

8活动能力、坠床/跌倒风险

9心理状态、家庭支持及经济情况

持续评估

1胃纳、大便情况

2四肢肌力、肌张力、感觉障碍及活动能力

3精神症状、心理状况、对疾病的认识程度及治疗配合情况

4实验室检查结果：血常规可能显示巨细胞低色素性贫血，血清维生素B12

降低

5核磁共振扫描以脊髓后索病变多见

6神经传导速度和诱发电位检查

7胃镜检查结果

干预措施

1心理护理：保持良好的心态，正确对待疾病。

2活动时注意安全，防止坠床/跌倒。

3瘫痪患者加强护理，防止压疮、坠积性肺炎等并发症，瘫痪肢体早期进行

功能锻炼。4饮食加强营养，特别是富含B族维生素的食物，戒酒。

5抽血查B12及叶酸水平（通常在使用B12等药物之前抽血）。

6一旦确诊或拟诊本病立即给予大剂量维生素B12治疗，否则造成不可逆神

经损伤。维生素B12常

用剂量500-1000Ng/d,肌肉注射，连续2〜4周；然后相同剂量，每周2-3次；

2-3个月后改1000解，每月1次,肌注，总疗程6个月。维生素B12吸收障碍者

需终生用药，合用维生素B1和B6效果更佳。

7贫血患者用铁剂治疗有恶性贫血者，合用叶酸和维生素B12治疗，不宜单

独使用叶酸，否则导致

2012年8月1日修订2

神经精神症状加重。

8病因治疗：如萎缩性胃炎的治疗，纠正营养不良。

教育

1饮食指导少量多餐，进食少渣，易消化食物。加强营养，多吃富含B族维

生素的食物，如新鲜

深色蔬菜和水果。

几种维生素B12含量高的食物：

2指导进行正确的肢体功能锻炼。

3注意安全，预防坠床、跌倒。

4注意足部皮肤保养，防止皮肤溃烂

5坚持按医嘱用药，肌注时避免同一部位反复注射。

6定期门诊随访.

八多发性硬化（MS）护理常规

相关知识

多发性硬化是一种以中枢神经系统白质脱髓鞘为主要病理特点的自身免疫性

疾病。常见症状有:肢体无力、感觉异常、视力障碍、语言障碍、共济失调、膀

胱功能障碍和精神症状等。临床分复发缓解型、原发进展型、继发进展型和进展

复发型4型。

护理问题/关键点

1感觉障碍2运动障碍3视力障碍4排尿障碍5精神症状6

外伤/坠床7药物副作用8教育需求

初始评估

2012年8月1日修订2

1基础的生命体征和脉搏氧饱和度

2异常的感觉及疼痛

3呼吸系统：咳嗽、咳痰、呼吸音等

4排泄系统：大小便

5皮肤粘膜情况

6活动能力

7坠床/跌倒风险评估

8心理/社会/精神

9起病情况、病程及本次发病有无诱因：如病毒感染、疲劳、紧张等

持续评估

1生命体征、神志、瞳孔及神经功能损害情况，如视力障碍、视物重影、感

觉异常、肢体无力等2精神症状：抑郁、易怒或淡漠、反应迟钝等

3发作性症状：如构音障碍、共济失调、感觉异常、痛性痉挛、癫痫发作等

4大小便情况，有无尿潴留、尿失禁、便秘等

5皮肤情况，有无压疮

6是否伴其它免疫系统疾病

7实验室检查：CSF细胞数、CSF/S（血清）一IgG指数、CSF-IgC寡克隆带

（需同时抽血查血清

IgG寡克隆带）

8影像学检查:MRI、CT

9电生理:诱发电位

10.生活自理能力

11.患者及家属的心理状况，对疾病的认识和学习的需要

12.家属对患者的关心程度、家庭经济情况

13.药物如利比针、激素、免疫球蛋白、免疫抑制剂等的作用及副作用

干预措施

1活动

1.1肢体运动障碍卧床患者，保持良肢位，勤翻身，指导患者进行正确的锻炼。

1.2病情允许，鼓励患者尽量下床活动，注意安全，防止坠床/跌倒。

1.3保持良好的生活习惯，避免过度劳累及受凉。

2012年8月1日修订2

2心理护理

2.1注意观察患者的心理、情绪变化，消除不利于康复的不良心态。

2.2多与患者交谈，告知疾病发生的规律、诱因，树立信心，坚持按医嘱治疗,

尽量减少复发

次数。

3注意药物的副作用

3.1皮质类固醇的副反应：如消化道溃疡出血、水钠潴留，若长期使用可致血

压、血糖升高等，

告知患者肥胖是可逆的。

3.2MTX、硫喋喋吟、环磷酰胺等免疫抑制剂的副作用：如白细胞减少、出血

性膀胱炎。

3.3干扰素的副作用，如流感样症状、发热、肝功能异常。

4做好留置导尿护理，指导患者进行膀胱功能锻炼。

5保持大便通畅：多饮水、增加食物中粗纤维含量，经常按摩下腹部。避免

用力排便，必要时应

用缓泻剂及开塞露。

6腰穿后的注意事项见腰椎穿刺护理常规。

7正确留取标本，及时送检。CSF/S（血清）一IgG指数：待腰穿取得CSF后，

再抽血一起送检。8利比针（Rebif）使用

8.1利比针是与自然B—干扰素生物结构和活性完全相同的重组B-la-干扰素制

成药品，是目

前主要用于多发性硬化（MS）的药物。国药物置冰箱冷藏箱注射前半小时根

据医嘱先使用消炎痛栓等非母体类抗炎药。

8.3.3注射器采用腹部皮下注射，避开脐周5cm。注射时捏起皮肤，注射完后

保留针头在皮

下片刻，再拔出针头。

8.3.5拔针后局部按压时间稍长些。

8.3.6使用后注意观察患者有无全身或局部的不良反应。

2012年8月1日修订2

8.3.7患者在家自己注射时，建议在晚上使用，减轻药物副作用对日常生活的

影响。

教育

1告知患者常见的诱发因素：如情绪激动、感染、怀孕、劳累等。

2养成良好的个人卫生习惯，洗澡时避免水温过高。

3注意保暖，避免受凉，注意饮食卫生，预防呼吸道、消化道感染。

4肢体运动障碍、平衡能力下降、视物障碍时在允许的范围常用药物的作用、

副作用和使用方法，遵医嘱用药，避免擅自停药和减量。

6发生尿潴留及尿路感染时所采取的措施，必要时导尿。指导患者进行膀胱

功能锻炼。7预防便秘的宣教。

8精神异常者，家属多关心照顾，避免言语刺激患者。

9定期门诊随访，病情变化随时就诊。

九吉兰一巴雷综合征(GBS)护理常规

相关知识

吉兰―巴雷综合征即急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病，或称急性炎性脱髓鞘

性多发性神经根神经炎。主要损害多数脊神经根和周围神经，也常累及脑神经。

目前认为是一种自身免疫性疾病。护理问题/关键点

1躯体移动障碍2.吞咽困难3呼吸肌麻痹4感觉异常5自主神经症状6

肺部感染7压疮8气管切开护理9教育需求

2012年8月1日修订2

即刻评估

1生命体征、神志、瞳孔、肢体肌力及肌张力、感觉情况

2脉搏氧饱和度，注意呼吸道是否通畅，有无烦躁、呼吸频率加快、呼吸费

力、发绡、血氧饱和

度下降等呼吸肌麻痹表现

3有针对性地采集病史和体检

4血常规、ABG及血电解质报告

5必要的抢救设备是否到位：吸氧及负压吸引装置、简易呼吸皮囊、气切包

等

即刻处理

1氧气吸入，鼻导管吸氧3-5升/分，或根据患者情况。

2床旁备负压吸引装置，呼吸道分泌物多时及时吸痰。

3建立静脉通路。

4紧张、恐惧者做好心理护理。

5备好简易呼吸皮囊和气切包。

6必要时配合医生做好气管插管或气管切开准备。

持续评估

1了解起病形式和进展:病前有无感染、疫苗接种史，来院前就诊情况。

2生命体征、神志、瞳孔、脉搏氧饱和度。

3神经功能受损情况

3.1肢体肌力、肌张力

3.2肢体有无感觉障碍及疼痛

3.3有无烦躁、呼吸频率加快、呼吸费力、发组等呼吸肌麻痹的症状和体征

3.4有无脑神经麻痹：面瘫、吞咽困难、声音嘶哑等

3.5有无自主神经症状：心动过速、直立性低血压、面部潮红、出汗、手足肿

胀、营养障碍等4每班肺部听诊，注意有无咳嗽、咳痰、肺部罗音、发热等肺

部感染征象

5有无压疮、深静脉血栓等并发症

6脑脊液检查结果：有无蛋白一细胞分离(蛋白增高而细胞数正常，出现于

病后2-3周)7电生理检查报告：神经传导速度和肌电图

8患者及家属的心理状况，对疾病的认识和学习的需要

2012年8月1日修订2

9康复的介入及效果

干预措施

1急性期护理

1.1保持情绪稳定。

1.2卧床休息，瘫痪肢体保持良肢位。

1.3中重度吞咽困难者予鼻饲，防止误吸。

1.4保持呼吸道通畅，鼓励患者进行深呼吸，有效咳嗽，必要时吸痰。

1.5气管切开患者做好气管切开护理，及时更换切口周围纱布，预防感染。

1.6勤翻身，出汗多者及时擦洗，预防压疮发生。

1.7密切观察生命体征、神志、瞳孔、肌力、肌张力、感觉的变化，监测脉搏

氧饱和度。

1.8于患者家属共同制定肢体功能锻炼计划，协助和督促患者进行康复锻炼。

2心理支持

2.1保持环境安静、整洁，保证患者充足的睡眠和休息。

2.2向患者及家属耐心解释疾病过程、治疗计划和预后，减轻恐惧心理，树立

战胜疾病的信心。3腰穿的护理见腰椎穿刺护理常规。

4常用药物不良反应的观察和处理：

4.1%质类固醇激素：常见副作用有消化道溃疡出血、骨质疏松、低血钾、高

血糖、高血压、

口腔霉菌感染和瘗疮、精神兴奋等。

4.2免疫球蛋白：开始滴注速度为1.0ml/分（约20滴/分），持续15分钟后无

头痛、心慌、

恶心等不良反应，可逐渐加快速度，最快滴注速度不超过3.0ml/分（约60滴/

分）。5血浆置换者，做好血透置管的护理。

6并发症的护理

6.1监测患者ABG.电解质的情况。

6.2注意观察各种并发症的早期表现，及时发现并通知医生。常见并发症包括:

呼吸衰竭、肺

部感染、压疮、深静脉血栓等。

6.3抢救设备及抢救药物处于备用状态。

教育

1饮食指导

1.1进食高蛋白、高维生素、含钾丰富的饮食，如新鲜蔬菜水果。

2012年8月1日修订2

1.2吞咽困难、进食呛咳者不可强行进食，可予鼻饲。

1.3饮食清淡、易消化，忌食过咸、辛辣剌激性食品。戒烟酒，不喝浓茶、咖

啡。

2康复指导

2.1早期进行肢体被动或主动运动，同时结合针灸、理疗、按摩和步态训练，

运动要循序渐进，

不能急于求成。

2.2鼓励患者进行日常生活自理能力训练，必要给予协助。

3日常生活指导

3.1按时用药，并注意药物副作用。

3.2指导患者正确做深呼吸及有效咳嗽，保持呼吸道通畅。

3.3保持床单位干燥、整洁，定时翻身，预防发生压疮。

3.4感觉障碍者禁用热水袋，防止烫伤。

3.5患者外出时需有人陪伴，以防意外，并防受凉感冒。

4心理指导及早识别和处理焦虑症和抑郁症，鼓励患者参与力所能及的社交

活动。

十病毒性脑炎护理常规

护理问题/关键点

1头痛2发热3精神症状4意识障碍5癫痫发作6言语交流障碍7颅

有无呼吸道、消化道或皮肤等前驱感染征象

2神志、瞳孔、生命体征、肢体活动、言语交流能力

2012年8月1日修订2

3呼吸系统评估：咳嗽、咳痰、呼吸音等

4局部皮肤、粘膜情况，有无出现疱疹

5有无无人格改变、反应迟钝、记忆力及计算力下降或丧失等精神症状

6头痛性质、部位、程度，有无呕吐、颈项强直

7有无癫痫发作

8营养状况

9活动能力，坠床/跌倒风险评估

10家庭支持和经济情况

持续评估

1.GCS、瞳孔大小及对光反应、肌力、肌张力、言语交流能力

2.生命体征及主要症状，注意有无头痛、意识障碍加重，血压上升，心率、呼

吸减慢等颅高压表现

3.咳嗽、咳痰情况，呼吸频率、节律和呼吸音情况

4.精神症状、心理状况

5.有无癫痫发作及发作时的表现

6.营养状况:进食、进出量情况

7.辅助检查结果：血常规、脑脊液、脑电图、头颅CT和MRI、脑活检等

8.安全措施

9.药物作用和副作用

10.康复的介入及效果

干预措施

1心理护理：保持良好的心态，正确对待疾病。向患者及家属讲述疾病的相

关知识。2卧床休息，适当抬高床头，瘫痪肢体保持良肢位。勤翻身，预防压

疮发生。

3注意患者安全，躁动不安或癫痫发作时防止坠床/跌倒、舌咬伤等意外发生。

4保证足够的热量摄入，给予高热量、清淡、易消化的流质或半流质饮食。

少量多餐，以减轻胃

胀，防止呕吐。频繁呕吐不能进食者，根据医嘱予静脉补液，维持水电解质平

衡，注意防止窒息和误吸，必要时插胃管，鼻饲营养液。

5高热护理：每4小时测体温1次，观察热型及伴随症状。鼓励患者多饮水,

必要时静脉补液。

出汗多时及时更衣，注意保暖。体温超过38.5C时，及时给予物理降温或药物

降温，观察降温效果。做好口腔护理。

6对于精神异常者，教育家属及陪护人员，这是一种病理状态，以获得更多

的配合和支持。关注

患者有无伤人或自伤行为，注意自我保护，加强对患者的看护，必要时予约束、

镇静或请精神

2012年8月1日修订2

科医生会诊。

7密切观察生命体征及神经系统的症状和体征，若患者出现意识障碍、瞳孔

改变、躁动不安、频

繁呕吐、四肢肌张力增高等症状及体征，提示有脑水肿、颅对恢复期患者，

应进行功能锻炼，指导家属根据不同情况给予相应护理，以减轻后遗症。教育

1保持情绪稳定，安心配合治疗与护理。

2急性期卧床休息，家人陪护，防止坠床/跌倒等意外发生，

3保持病室安静，减少探视，避免声光刺激，以免诱发癫痫发作。

4注意保暖，防止受凉。保持口腔、皮肤清洁。高热时及时擦干汗液，补充

水份。

5加强营养，给予高热量、易消化、富含纤维素、维生素的食物。

6识别癫痫发作的先兆表现如肢体麻刺感、上腹部不适、恐惧、幻觉等，发

作时家属的正确应对。7坚持肢体及言语功能的康复锻炼。

8有精神症状者，外出家人陪同，并佩带身份牌，防止走失。

9药物的作用和副作用。

10定期门诊复查。

十一新型隐球菌脑膜炎护理常规

相关知识

新型隐球菌脑膜炎(cryptacoccosismeningitis)是中枢神经系统最常见的真菌

感染，由新型隐球菌感染引起，其病情重，病死率高。诊断:根据慢性消耗性疾

病或全身性免疫缺陷性疾病史(如癌症、艾滋病、应用皮质类固醇治疗等)，慢

性隐匿病程，临床表现为发热、头痛、呕吐、脑膜刺

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激征阳性等脑膜炎的症状和体征，CSF墨汁染色检出隐球菌可确诊。

护理问题/关键点

1头痛2发热3视物模糊4意识障碍5脑神经受损6癫痫发作7颅基

础生命体征、疼痛

2神经系统症状和体征：GCS、瞳孔、运动、语言、脑神经、感觉、反射

3头痛性质、部位、程度，有无呕吐、颈项强直、抽搐

4注意患者的精神症状，有无烦躁不安、人格改变、记忆衰退等表现

5活动能力，坠床/跌倒的风险评估

6了解起病时间、症状及就诊情况

7询问患者有无皮肤及呼吸道等前驱感染征象

8了解患者居住环境，有无接触鸽子及其它鸟类粪便史

9过去史：有无全身性免疫缺陷疾病、慢性消耗性疾病

10心理/社会状态：家庭支持、经济状况、宗教信仰

持续评估

1生命体征及神经系统的症状及体征

2注意有无意识程度下降、头痛加重、呕吐、血压上升、心率、呼吸减慢等

颅高压表现3有无癫痫、轻偏瘫、共济失调等局灶性体征

4有无脑神经受损表现:如视力下降或丧失、复视、听力下降、面瘫等

5有无轻截瘫、双下肢及躯干感觉障碍、排尿障碍等脊髓受压表现

6精神症状、心理状况

7实验室和特殊检查结果：血常规、电解质、肝肾功能、脑脊液、脑电图、

心电图、头颅CT和

MRI等检查

8药物作用和副作用

9中心静脉置管的维护知识

10放置Ommaya管术前评估，术后观察

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11鞘患者及家属对疾病的认知程度、家庭经济及支持情况

干预措施

1心理护理：保持与患者及家属良好的沟通，及时提供各种诊疗、护理信息,

鼓励他们正确对待

疾病，树立战胜疾病的信心。

2一般护理：急性期卧床休息，颅饮食护理：给予易消化、高蛋白、富含维

生素的饮食。意识障碍患者，予鼻饲营养液或流质。4高热护理：每4小时测

体温1次，观察热型及伴随症状。无明显颅抗真菌治疗：强调合并用药和多途径

给药，通常当临床症状消失和脑脊液检查正常后，还需3

次脑脊液隐球菌培养阴性方可考虑停药。

5.1两性霉素B

5.1.1静脉滴注:从小剂量开始，成人首次剂量一般为lmg/d,之后每天剂量加

倍，到16mg/d

后，每日增加10mg,直到足量50mg/d。血清肌酎大于3.5mg/dl时要减少药量。

若治

疗中断10天以上，要重新开始，重复该加药过程。药物加入5%GS500ml中，

避光缓

慢滴注6小时以上（推荐使用输液泵）。在静滴前同时给予地塞米松2-5mg,

可减轻药

物副作用。

5.1.2鞘内注射:通过Ommaya管脑室内给药，操作方便，既减轻了患者的痛苦,

提高了药

物疗效，又减轻了药物的副作用。首次剂量为O.025mg,注射前先将药溶于注

射用水

中，再注入至5%GS500ml中，然后准确抽取所需要注射的剂量,加入0.5—1mg

地塞

米松针可减轻药物副反应。隔天给药，每次剂量增加0Q25mg,直到最大剂量

0.5mg/d,

将给药频率减至每周2次。给药由医生操作:局部消毒后，将头皮针垂直刺人到

Ommaya

储液囊，回抽有CSF后，缓慢推注药物。也可在注射药物前抽取CSF减轻颅

内高压或

留取标本送检。；

5.1.3两性霉素B副作用大，可引起高热、寒战、恶心、呕吐、头痛、血栓性

静脉炎、血

压降低、低钾血症、氮质血症等，偶可出现心律失常、癫痫发作、白细胞或血

小板减

少、贫血。脑室内给药可致室管膜炎、脑病、惊厥发作和死亡。用药过程中注

意观察

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药物副作用，根据医嘱定期检查血尿常规、肝肾功能、电解质、心电图等。

5.25—氟胞口密咤：与两性霉素B合用可增强疗效，每日50-150mg/kg.分3-4次

口服。该药副

作用有胃肠道反应、肝毒性和血液系统副作用。每周根据医嘱监测肝功能及血

常规。肾功能不全者，每次给药剂量不变，但应增加给药间隔时间。

5.3伊曲康嗖：第1、2天，每天2次，每次1小时静脉滴注200mg。第3天起，

每天1次，

每次1小时静脉滴注200mg。伊曲康理200mg须加入专用溶媒体中，使用专用

的延长管，专用的静脉通路滴注，用后管路弃去，勿冲洗注意用药剂量的准确性。

该药常见副作用有胃肠道不适、头痛、头晕、可逆性的转氨酶升高、过