MRI与临床简明治疗手册

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第三节颅脑肿瘤

表皮样囊肿

1.概述

表皮囊肿占颅内肿瘤的1%，肿瘤在出生时就存在，在成年时不表现症状，而到50-60

岁左右出现症状，囊肿系坯胎第五周神经闭合时异常表皮为织构成的囊性结构，表现为

不规则结节.状，囊内为胆固醇结晶和角化组织碎片。肿瘤多发生于小脑桥脑角、蝶鞍周

围、第四脑室和松果体池等部位，个别见大脑半球凸面。

2.诊断要点

2.1临床表现主要与肿瘤所在部位有关，如位于小脑桥脑•角池的肿瘤可同时有第七，

八，九三对颅神经受累，表现为面瘫，听力障碍等，后颅凹肿瘤可出现走路不稳等

小脑症状，严重者可出现头摘，呕吐等颅内压增高的症状，鞍区及中颅凹的肿瘤可

表现为视力下降和眼球活动障碍以及复视等。

2.2助检查核磁共振表现在TI权重像上囊性肿物，其内部可见不规则的高强度信

号区，为固化的胆固障组织引起T1弛X时间缩短所致，T2权重像上病变的信号强

度增高不明显、且不均匀，边界呈不规则状，无明显水肿存在，肿瘤可压迫周困组

织移位该囊肿由蛛网膜构成囊壁，大小变化很大，多见于额蝇部、枕部、小脑处。

处丁枕和小脑部蛛网膜囊肿已在后颅福凹囊肿一段内叙述。位丁•额部的囊肿具有长

T1和・T2•的弛岷X时间特点，故在T1•权重检查时表现为境界整齐的低信号强度

区，压迫脑组织移位：在T2权重检查时其信号强度增高显著。

3.治疗宜行手术切除肿瘤。因肿瘤缺乏血供，组织脆软，易于切除。原则上应将肿

瘤囊壁完全切除，以防复发。但囊壁常与神经及脑干等粘连紧密，难以分离时勿勉

强分离，以免造成损伤。切除肿瘤时周围组织应以棉条保护，防止肿瘤碎屑随脑音

液扩散。切除后用盐水反复冲洗，以防术后发生无菌性脑膜炎。

皮样囊肿

1.概述

皮样囊肿含有外胚层和中胚层两种成分，为神经闭合异位上皮和真皮组织构成的囊

肿，囊内含毛囊、汗腺、皮脂腺等。多位于中线部位。

2.诊断要点

2.1临床表现主要与肿癌所在部位有关，同上篇表皮样囊肿基本相同。

2.2辅助检查核磁共振检查：多发生于后颅窝中线区，偶可发生城脑内。因囊内含有

异位上皮和真皮组织，引起T1弛X时间缩短，在T1权重像上表现为高信号强度

囊肿，T2重像上，囊肿的信号强度有所减弱。

3.治疗宜手术切除，有皮毛窦者连同窦道•并切除，应注意防止感染，硬膜外肿瘤并

有皮毛窦者，勿切开硬膜，以防止颅内感於。

胶样囊肿

1.概述

胶样囊肿少见于良性肿瘤。见于第三脑室部。是起源于脑旁体残留组织或间脑

室管膜的囊肿，因肿瘤多位于孟氏乱处，故常可引起脑积水。

2.诊断要点

2.I临床表现多见于2050岁。囊肿小和无症状。偶于尸检发现。大的阻塞室间孔时

则产生头痛，呕吐等颅内增高症状。起初囊肿不大时可以移动，形成活瓣作用。表现典

型症状为阵发性头痛，头痛突然发生，变换体位又突然消失。中间间歇期早期可长达数

月，以后间歇时间逐渐缩短，持续时间增长。至囊肿至相当大时，则不能移动，头痛右

变为持续性。检查除视乳头水肿外，局限性体征很少见。

2.2辅助检查核磁共振检查：表现为三脑室前部肿物，在T1权重像上囊肿与脑组织

的信号强度近似。因脑积水明显，致囊肿显示于低信号强度的脑室中，其边界清楚。在

T2权重像上，囊肿呈高强度信号病变。如囊肿内所含的胶体蛋白成分高，则在T1和

T2权重像上，均呈高信号强度。有时囊肿内含有较多的含铁血黄素成分，则在T1和

T2权重像上均呈较低信号强度的组织，患者侧脑室扩大，脑积水明显。

3.治疗经右额入路，通过侧脑室前角及扩大的室间孔，切除囊肿，可以治愈。先穿刺

抽出囊液，然后剥离囊壁。粘连紧密处可残留一部分，避免损用力卜丘脑，大部分切除

囊壁。

脊索瘤

1.概述

脊索瘤起源于脊索残余组织，多见于舐部和颅底枕骨斜坡处，呈浸润性生长。多发

于男性青年患者，颅底部脊索瘤破坏斜坡，侵犯蝶窦、垂体窝、桥池等部位。

2.诊断要点

2.1临床表现肿瘤生长缓慢，病程较长，平均在3年以上，大多有头痛，但颅内压增

高出现较晚且较少见。因肿瘤位于颅底部，常有多条颅神经受累及长传导束症状。局部

症状依肿瘤所在部位而不同。肿瘤并常向鼻咽部生长，在13-33%的病例可发现鼻咽部

肿物。

2.2辅助检查核磁共振检查：见肿瘤侵犯枕骨斜坡，在T2权重像上斜坡内高信号强

度的骨髓组织被低信号强度的肿瘤组织代替，在T2权重像上，肿瘤组织的信号强度增

XX显，超过斜坡正常骨髓组织的信号强度。

3.治疗由于肿瘤广泛侵犯颅底，累及多条颅神经，手术切除困难，大多不能完全切除。

只能作大部分切除或部分切除，术后体征亦多不能恢复。鼻咽部肿瘤可经鼻咽腔切除，

但不能彻底，故治疗效果欠佳。

蛛网膜囊肿

1.概述

颅内蛛网膜囊肿是指脑脊液被包裹在蛛网膜所形成的表状结构而构成的囊肿。该囊

肿由蛛网膜构成囊壁，大小变化很大，多见于额部、枕部、小脑处。可分为先天性和继

发性两种。前者由于胚胎发生问题所致，较少见，儿童多见。后者多由创伤，炎症等引

起的蛛网膜下腔广泛粘连所致。

2.诊断要点

3.临床表现颅内蛛网牍瓠肿可发生于任何年龄，以吉，中年多见。相当部分病人无

任何症状，体征，部分病人可出现与颅内其他占位病变相似的表现，如轻瘫，瘢痫

发作，位于视交叉附近的囊肿可引起视力减退或视野改变，与垂体瘤相似，但无内

分泌症状。位于后颅网的囊肿可因第四脑室堵塞而引起颅内高压。相当部分病人右

有头颅外伤或颅内感染史。

2.2辅助检查核磁共振:颅内蛛网膜囊肿在TI加权图像上表现为低信号，T2加权图

像上为高信号，与脑脊液信号完全一致。但继发于颅内感染后的囊肿，其囊液内蛋白质

和脂类成分相对较高，在TI加权和T2加权图像上其信号均可稍稍高于正常脑脊液。

位于额部的囊肿具有长T1和T2的弛X时间特点，故在T1权重检查时表现为境界整

齐的低信号强度区，压迫脑组织移位；在T2权重检查时其信号强度增高显著。

3.治疗应切除游离的部分颅内囊肿壁，使之与脑池及蛛网膜下腔相通。因受压的脑组

织需逐渐缓慢复位，术中应注意止血，以防在遗留的空腔内积血，形成硬膜下血肿。术

后颅内压增高仍不能缓解者，可作分流术。

颈静脉球瘤

1.概述

颈静脉球瘤，多见于青年女性患者，肿瘤系血管性，故具有侵蚀性，通过颈静脉孔、

舌下神经孔、内听道侵犯顽神经。

2.诊断要点

2.1临床表现主要取决于•肿瘤的位置，可有颅内高压症状，或颅神经受侵犯症状，如

听力障碍，伸舌偏向病侧等。

2.2核磁共振检查：表现为颈静脉孔等处肿块，因肿瘤系血管性，在T1权重像上表

现不均匀信号强度的影像，在T2权重像上信号增XX显。

3.治疗手术行颈静脉球瘤切除。

第九节颅脑外伤

硬膜外血肿

1.概述

硬膜外血肿系指外伤后聚集于硬膜外腔的血肿。大多数硬膜外血肿是由于骨折损伤

血管和硬脑膜动脉出血所致，临床上十分常见，早期诊断和手术预后甚佳。

2.诊断要点

2.1临床表现

(1)颅内压增高症状头痛，恶心，呕吐。生命体征变化。如血压升高，脉搏和呼

吸减慢，即“两慢•高”的库兴氏(CUSHING)综合征。意识障碍。伤后立即出现的昏

迷称为原发性昏迷，为脑直接受损所致，昏迷时间长短与脑损伤的轻重有密切关系。昏

迷时间由数分钟，数十分钟，数少时或数天以上，然后病人诙复清醒或意识障碍有好转。

但由于颅内出血在继续，血肿体积不断增大，颅内压逐惭升高或脑疝形成，乂出现再昏

迷，或称继发性昏迷。这种“昏迷-清醒-昏迷”的意识变化过程的清醒阶段称为“中间

清醒期”。

(2)局灶症状硬膜外血肿的局灶症状是伤后逐步出现的，这于脑挫裂伤后立即出现

的局灶症状有所不同。运动区血肿常出现轻偏瘫，失语和局灶性癫痫等。顶叶血肿可有

轻度偏侧感觉障碍，同向偏盲，失用或斯曼综合征。颅后窝血肿可出现眼球震颤，共济

失调，肌张力减低或强迫头位等。

(3)脑疝症状幕上血肿造成的小脑幕切迹疝，表现为意识丧失，血肿同侧偏瘫等。

少数病人由于脑干被推向对侧，致使对侧的大脑脚与小脑幕游离相挤压，出现颠倒症状，

瞳孔散大发生在血肿的对侧，偏瘫却发生在血肿的同侧，这在血肿定侧时应予以注意。

2.2辅助检查核磁共振检查：硬膜外和硬膜下血肿分为四期，即超急性期、急性期、

亚急性期和慢性期，核磁共振的信号强度的改变在上述四期中不同。硬膜外血肿的MRI

在形态上与CT相仿，血肿呈梭形，边界锐利。血肿和信号强度变化，与血肿的期龄和

所用的MRI的磁场强度有关。急性期，在T1加权图像上，血肿信号强度与脑实质相仿，

血肿内缘可见低信号强度的硬膜，在T2加权图像上血肿如呈现为低信号强度。亚急性

期和慢性期，在T1和T2加权图像上均呈高信号强度。

3.治疗硬膜外血肿除血肿较小，或一部分临床症状稳定，颅内压在20亳米汞柱以卜

的降匿性颅内血肿可经保守疗法治愈外，绝大多数硬膜外血肿病人均需手术。

硬膜下血肿

1.概述

硬膜下血肿发生于硬脑膜与蛛网膜之间，是常见的颅内血肿之一，多因头部在运动

中受伤所致，尤以对冲性硬膜下血肿更具有意义。根据血肿形成的时间和临床表现可分

为超急性，急性，亚急性和慢性硬膜下血肿四型。

2.诊断要点

2.1临床表现

急性硬膜下血肿临床上病情多较重，且发展迅速，出现中间清醒期或意识好转期者

较低少，常缺少局部定位症状，颅内压增高，脑受压和脑疝症状出现较早。亚急性硬膜

下血肿临床表现与急性硬膜下血肿相似，唯症状出与较晚。慢性硬膜下血肿患者年龄常

较大，只有轻微的外伤史，常在伤后数周后出现颅内压增高症状，呈慢性过程，出现类

似相应部位脑内肿瘤的症状。

2.2辅助检查核磁共振险查：硬膜下血肿超急性期时，因血肿由氧合和脱氧血红蛋白

在完整红血球内的半凝血块组成，TI和T2权重像呈略高于脑组织的信号强度；急性期时，

红血球的血红蛋白由脱氧血红蛋白组成，其可引起T2弛X时间有所缩短，这样T2权重像

上的信号强度较脑组织低，T1权重像上为等密度信号强度；亚急性期时，红血球溶解，脱

氧血红蛋白氧化为高铁血红蛋白，使TI缩短，T2增长，故在TI和T2权重检查均呈高信

号强度：慢性期时半色素形成，其为自旋频率低的非顺磁性物质，T1弛X时间变长，T2

弛X时间缩短，故T1权重检查其信号强度较亚急性期逐渐变低，但因其有较高的蛋白成分,

信号强度较脑脊液高，T2权重像上信号强度也逐渐变低。

3.鉴别诊断硬膜下血肿和硬膜外血肿的鉴别主要依靠硬膜的位置。硬膜在T1和T2

检查时，因其为质子密度低的纤维组织构成，均呈低信号强度的影像，如血肿与脑

组织间无明显的低信号强度的硬膜，其为硬膜下血肿。

4.治疗一般急性硬膜下皿肿一旦确诊，即应及早手术，尽快解除颅内压增高和脑受压,

有利于病人恢复。当病人已出现一侧瞳孔散大的小脑幕切迹疝时，除经静脉迅速输入或

推注甘露醇溶液进行脱水外还应争取在I小时内作到将血肿清除。如病人两侧瞳孔散大，

则病情已十分危急，为了迅速解除脑缺氧和脑干受压，可以在急诊室内就地钻孔，争取

在20-30分钟内局部剃发，迅速清除血肿的液体部分，待严重的颅内压增高和病情稍有

缓解，再按常规作好头皮的消毒准备。然后送往手术室，籽剩下的血块彻底清除。

外伤性脑内与脑室血肿

I.概述

脑内血肿系指脑实质内出血形成血肿。血肿多由对冲性脑排裂伤出血所致，临床上患者

病情呈进行性加重。脑室血肿系指脑室系统内（包括侧脑室，第三脑室，中脑导水管，第四

脑室）出血形成血肿。

2.诊断要点

2.1临床表现

额叶底部和颜叶前部脑内血肿病人常伴有较重的有脑挫裂伤和脑干损伤，伤后多呈现持续性

昏迷或昏迷程度逐渐加重，中间清醒或好转期较少，血肿破入脑室内后，病人意识障碍也愈

加明显。凹陷骨折所致的脑内血肿的病人，中间清醒期较多见。颅内压增高症状-较明显。

脑局灶症状与血肿的位置有密切关系，额叶底部和颗叶前部的血肿多无明显的局灶症状，位

于运动和语言区和其临近的仇肿，多有偏瘫，失语，有时发生局灶性藻痫。顶叶血肿可出

现偏侧感受觉障碍，同向偏盲和戈斯曼综合征等。

2.2核磁共振检查：外伤性肺内血肿和信号强度改变规律与高血压性脑出血基本一致。急

性早期血肿只能显示占位效应所致邻近和中心结构的受压和移，■立，以及水肿所致的信号强度

变化，在T1加权像上血肿呈等信号，周围有低信号的水肿带，在T2加权图像上血肿仍为

等信号，周围水肿带为高信号。急性期血肿所见与急性早期相仿，唯在T2加权图像上血肿

信号强度有所降低，与周雨水肿带形成明显的对比，后者信号强度甚高。亚急性期和慢性期

在T1加权图像上可见血肿倍号，慢性血肿在T2加权图像上可见一含铁血黄素沉积形成的

低倍号边缘，血肿中心呈高倍号。一般在慢性期，血肿周围的水肿带消失。亚急性和慢性血

肿，如行GD-DTPA增强检查，其增强改变与CT所见相似。

3.治疗

应结合损伤机理和临床表现，在血肿可能发生的部分进行探查，防止血肿遗漏。当掀起

陷骨折时，如硬脑膜外和硬膜卜均末发现血肿，而脑挫裂伤灶局部张力大时，应以脑针试

行穿刺，证实血肿予以清除。乂如当清除额叶底部和颗极部硬脑膜下血肿后，局部脑组织

仍肿胀，亦应以穿刺针向脑内探查，了解有无脑内血肿。在清除脑内血肿过程中发现部分血

肿已破入脑室时，亦应沿破口进入侧脑室清除脑室内血块，术后还需进行脑室持续弓I流。

脑挫裂伤

1.概述

脑挫裂伤是指颅脑外伤所致脑组织器质性损伤。常由于旋转力作用所致，是最常见颅脑

外伤之一。临床表现有伤后头痛，恶心，呕吐和意识障碍，病情的轻重与脑挫裂伤的部位，

范困的和程度直接有关。

2.诊断要点

2.1临床表现

2.2核磁共振检查：CT和MRI都能比较敏感地显示脑挫裂伤，但值得注意的是:它们各自

都能发现另•种方法不能显示的病灶。对于急性脑外伤的出血部分，CT显示较MRI为佳，

对于亚急性和慢性脑挫裂伤的显示，MRI常优于CTo

脑挫裂伤的MRI表现变化较大，常随脑水肿，出血和液化和程度而异。对于非出血性

脑损伤，早期阶段病灶中含水量增加可出现脑水肿，造成T1和T2弛X时间XX,分别形

成TI加权和T2加权图像上的低信号和高信号。常常在最初几天可以显示水肿区不断扩大，

以后随时间推移水肿逐渐消退。水肿和肿胀明显时，还可显示占位效应。非出血性脑挫裂伤

的最终结果，可以不留任何痕迹，也可以残留下一脑软化灶，毕局部脑室扩大和脑沟增宽，

脑软化灶也显示为T1和T2弛X时间XX。对于出血性脑挫裂伤，随着水肿内含量成分的

变化，信号强度的改变也有所变异。在急性期，病灶所含去氧的红蛋白造成T2弛X时间缩

短，从而在T2加权图像上表现为低信号，在TI加权图像上常为等信号或低信号（由于伴

存脑水肿），偶在低场强和呈现为高信号。3-4天后，去氧血红雷白氧化呈高信号，T2加权

图像上仍可为等信号或低信号（红细胞内，外未稀释高铁血红蚩白所致），以后也变为高信

号（高铁血红蛋白稀释后T2XX）。慢性期可见出血灶周边圈T2加权图像上的低信号带，

为含铁血黄素沉积所致。出血灶较大时，还可见出血区的血肿表现分层现象。由于出血性脑

挫裂伤的病灶内出血和水肿区混杂，加以血红蛋白随时间演变，因此在T1和T2加权图像

上分别可呈单纯的低信号，单纯的高信号，单纯的等信号或高，低混杂信号。同时在TI和

T2加权图像上还出现占位效应，随出血吸收而逐渐减轻，直至消失。最终，出伽性脑挫裂

伤常遗有痕迹，如遗下•囊腔时，TI加权图像上为低信号，T2加权图像上绕以低信号环的

高信号区。

3.治疗（1）轻症脑挫裂伤病人，通过急性期观察后，治疗与脑震荡相同。（2）重症脑挫

裂伤病人应送到ICU病房进行观察和治疗，在专科医生，护士和麻醉医生的密切合作和

多项功能的监测仪的监测下，可以及早发现病情变化，并能在脑发生不可逆的损伤前进

行治疗，可以降低颅脑损伤病人的残废和死亡。对昏迷病人，应注意维持呼吸道的通畅,

来院病人呼吸困难者，立即作气管插管连接人工呼吸器进行辅助呼吸，对呼吸道分泌物

多，影响气体交换，或估计病人昏迷时间长者，应早行气管切开术。脑挫裂伤伴有脑水

肿病人，应适当限制液体人量，如将甘露醇和速尿联合应用，可使颅内压降低更为明显，

降压的时间也有XX,较单纯使用甘露醇疗效好。对于经检查已排除颅内血肿，而脑挫裂

伤局部脑组织坏死，伴有脑.水肿和颅内压增高病人，经各种药物治疗无效，症状进行性

加重者，还应考虑手术，清除挫碎坏死的脑组织，然后根据脑水肿情况进行颜肌卜或去

骨瓣减压，术后继续加强综合疗法。

头颅外伤后遗症

创伤性脑积水

1.概述

脑积水是指由于脑浮液的产生和吸收不平衡所致的脑室扩大。其发生机理大致可分为两

大类，即脑脊液循环或吸收障碍和脑脊液分泌增加。后者非常少见，主要见于脑室内肿痛，

如脉络膜乳头状瘤。

2.诊断要点

2.1临床表现主要为颅内压增高，可出现头痛，呕吐，视力下降和视神经乳水肿。颅脑

外伤可引起交通性或阻塞性脑枳水。

2.2核磁共振检查：MRI上表现为脑室对称性扩大，但是不们有脑沟加宽，加深。如阻塞

丁导管，第四脑室则不扩大。在T1加权图像上呈低信号或告等信号，T2加权图像上显示最

清楚。MRI由于成像原理不同于CT,并且可作直接三维成像，因此有时对于判别某些病因

更为有效，例如动脉瘤，AVM等。

3.治疗创伤性脑积水以手术治疗为主，急性脑积水应立即行侧脑室穿刺，持续脑脊液外

引流，待颅内压达到正常后，再拨除外引流。慢性脑积水，若顽内压始终不能恢复至正常，

则须行分流术。

创伤性脑梗塞

1.概述

创伤性脑梗塞是指由于脑供血障碍引