泌尿外科手术知情同意书

第二节泌尿外科

1、膀胱部分切除术知情同意书

膀胱部分切除术知情同意书

患者姓名性别年龄病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有膀胱肿瘤，需要在麻醉下进行

_____________________________________________手术。

膀胱癌是我国泌尿外科临床上最常见的肿瘤之一，可直接威胁患者的生存。男性发

病率高于女性，吸烟是目前最为肯定的致病危险因素。患者通常以血尿症状就诊，亦可

以尿频、尿急、排尿困难或盆腔疼痛为首发表现。晚期还可出现肾功能不全、腹痛或骨

痛等。

如果不及时治疗，将导致疾病进展，肿瘤将出现进展、转移，并最终威胁生命。

对于肌层浸润性膀胱癌，可选择行膀胱部分切除术。其目的即切除病灶，保留膀胱。

手术潜在风险和对策：

医生告知我如下膀胱部分切除术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此

列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有

关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性

休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险：

1）术中出血，如出血量较大时可引起低血容量性休克，甚至生命危险，需输血抢

救生命，并可能导致输血并发症；

2）术中可能会损伤周围毗邻脏器，如尿道，膀胱，输尿管，肠管，血管，神经等;

3）手术医师可能会在术中根据探查情况改变手术方式，包括：扩大手术切除范围：

无法完整切除，行姑息手术；减瘤术：开关腹术等；如肿瘤靠近输尿管口，则

行输尿管再植术等；

4）术后出血，需进一步处理；如为活动性出血，可能再次手术止血；

5）重要器官储备功能下降，术后可能会发生多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾）、

应激性溃疡、DIC等严重并发症，危及生命；

6）术后可能会出现感染，包括：泌尿系、呼吸系统、伤口局部等；

7）手术切口可能会出现脂肪液化、血肿、积液、裂开、感染等导致愈合延迟或不

愈合；

8）术后病理明确最终诊断，并可能与术前诊断不符，进一步治疗计划将根据最终

病理结果确定；

9）术后患者可能会出现排尿困难；膀胱切口愈合不良从而导致漏尿、尿外渗；术

后出现尿频等下尿路刺激症状；如输尿管管口狭窄可致肾积水，肾功能不全等;

10）如膀胱肿瘤为恶性，术后可能出现复发、转移、进展等情况，仍需进一步治疗;

11）根据患者情况术后可能转入监护病房；

12）术中可能会使用一次性器械或贵重药物；

13）如遇其他不可预知意外，我们将即时诊断并给与相应处理。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸

烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意

外，甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

•我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症

和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

•我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

•我理解我的手术需要多位医生共同进行。

•我并未得到手术百分之百成功的许诺。

•我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、

细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能

存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名签名日期年月日

2、膀胱镜检术知情同意书

膀胱镜检术知情同意书

患者姓名性别年龄病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有膀胱占位，需要在麻醉下进行

_____________________________________________术。

膀胱癌是我国泌尿外科临床上最常见的肿瘤之一，可直接威胁患者的生存。男性发

病率高于女性，吸烟是目前最为肯定的致病危险因素。患者通常以血尿症状就诊，亦可

以尿频、尿急、排尿困难或盆腔疼痛为首发表现。晚期还可出现肾功能不全、腹痛或骨

痛等。

如果不及忖治疗，将导致疾病进展，肿瘤将出现进展、转移，并最终威胁生命。

对于未明确原因的血尿症状或未定性的膀胱占位，可选择行膀胱镜检术，其目的即

为明确病变性质及范围。

手术潜在风险和对策：

医生告知我如下膀胱镜检术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，

具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手

术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性

休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险：

1）术中可能会损伤周围毗邻脏器，如尿道，膀胱，输尿管口，血管，神经，甚至

术中可能出血；

2）肠管等；

3）手术医师可能会在术中根据探查情况改变手术方式，包括行组织活检等；

4）因尿道狭窄导致膀胱镜无法置入；

5）术后出血，需进一步处理；如为活动性出血，可能再次手术止血；

6）重要器官储备功能下降，术后可能会发生多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾）、

应激性溃疡、DIC等严重并发症，危及生命；

7）术后可能会出现感染，包括：泌尿系、呼吸系统、伤口局部等；

8）术后病理明确最终诊断，并可能与术前诊断不符，进一步治疗计划将根据最终

病理结果确定；

9）术后患者可能会出现尿道狭窄导致排尿困难；膀胱损伤从而导致漏尿、尿外渗;

术后出现尿频等下尿路刺激症状等；

10）活检标本组织过小，不能确定诊断，需再次活检或进一步检查；

11）因肿瘤位置特殊或其他原因，如前列腺体枳增大等，导致膀胱镜观察有盲区，

造成漏诊；

12）如遇其他不可预知意外，我们将即时诊断并给与相应处理。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸

烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意

外，甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

•我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症

和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

•我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

•我理解我的手术需要多位医生共同进行。

•我并未得到手术百分之百成功的许诺.

•我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、

细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能

存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名签名日期年月日

3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书

膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书

患者姓名|性别|年龄|病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有,需要在全身麻醉下进行膀胱全切输尿管皮肤造口术。

膀胱肿瘤是泌尿系统中最常见的肿瘤。多数为尿路上皮细胞癌。在膀胱侧壁及后壁最多，

其次为三角区和顶部，其发生可为多中心。膀胱肿瘤可先后或同时伴有肾盂、输尿管、

尿道肿瘤。膀胱癌的病因至今尚未完全明确，可能原因有一：长期接触芳香族类物质的工

种、吸烟、体内色氨酸代谢的异常、膀胱粘膜局部长期遭受刺激、药物、寄生虫病等。

外科手术治疗为治疗膀胱癌的主要方法。具体手术范围和方法应根据肿瘤的分期、

恶性程度和病理类型以及肿瘤的大小、部位、有无累及邻近器官等情况综合分析确定。

对于浸润性尿路上皮癌，应行根治性膀胱全切，尿路改道术，而输尿管皮肤造口术适用

于预期寿命短、有远处转移、姑息性膀胱全切、肠道疾患无法利用肠管进行尿流改道或

全身状态不能耐受其他手术者。

手术潜在风险和对策：

医生告知我如下膀胱全切输尿管皮肤造口术可能发生的风险，有些不常见的风险可

能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的

医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性

休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险：

1）心脑血管意外、猝死；

2）术中大出血、失血性休克，可致死亡；需输血挽救生命，致输血并发症；

3）肿瘤侵犯周围脏器，联合脏器切除；

4）术中周围脏器损伤（肠道）；

5）术中情况改变术式（膀胱切除困难，造口不成功，改行肾穿刺造屡术等）；

6）术后腹腔内出血，消化道出血或吻合口出血，需二次手术；

7）老年病人，器官储备功能下降，术后发生多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾）、应激

性溃疡、DIC等严重并发症，危及生命，术后胸腔积液、肺不张、膈下积液，继发

脓肿：

8）术后感染（腹腔内、泌尿系、肺部）；

9）术后深静脉血栓形成，致重要脏器栓塞；

10）输尿管-皮肤造口瘢痕收缩致造口狭窄、尿痿，肾盂输尿管扩张积水，肾功能不全；

11）术后粘连性肠梗阻，腹内疝形成,肠绞窄，坏死等；

12）切口积液、脂肪液化、血肿、裂开、感染等导致愈合延迟，甚至不愈合；

13）术后切口疝，造口周围疝；

14）术后造口并发症：造屡口狭窄，梗阻，脱垂；

15）刺激性皮炎、屡管形成；

16）术后病理与术前诊断不符；

17）恶性肿瘤预后差，复发或转移；

18）一次性手术器械、自费药品的使用，一次性集尿器费用高；

19）术后病情需要回监护病房，费用高。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸

烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意

外，甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取枳极应对措施。

患者知情选择

•我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症

和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

•我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

•我理解我的手术需要多位医生共同进行。

•我并未得到手术百分之百成功的许诺。

•我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、

细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能

存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名签名日期年月日

4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书

膀胱全切原位膀胱术知情同意书

患者姓名1性别1年龄1病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有,在全身麻醉下进行膀胱全切原位膀胱术。膀胱肿瘤

是泌尿系统中最常见的肿瘤。多数为尿路上皮细胞癌。在膀胱侧壁及后壁最多，其次为

三角区和顶部，其发生可为多中心。膀胱肿瘤可先后或同时伴有肾盂、输尿管、尿道肿

瘤。膀胱癌的病因至今尚未完全明确，可能原因有：长期接触芳香族类物质的工种、吸

烟、体内色氨酸代谢的异常、膀胱粘膜局部长期遭受刺激、药物、寄生虫病等。

外科手术治疗为治疗膀胱癌的主要方法。具体手术范围和方法应根据肿瘤的分期、

恶性程度和病理类型以及肿瘤的大小、部位、有无累及邻近器官等情况综合分析确定。

对于浸润性尿路上皮癌，应行根治性膀胱全切。原位新膀胱术由于患者术后生活质量高,

目前是尿流改道的首选术式。此术式主要优点是不需要腹壁造口，患者可以通过腹压或

间歇清洁导尿排空尿液。

手术潜在风险和对策：

医生告知我如下膀胱全切原位膀胱术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有

在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨

论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性

休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险：

1）心脑血管意外（心梗，脑梗和重要器官栓塞）、危及生命；

2）术中大出血、失血性休克，可致死亡；需输血挽救生命，致输血并发症；

3）肿瘤侵犯周围脏器，联合脏器切除，术中腔静脉损伤，需行相应处理（血管修补、

人工血管搭桥）；

4）术中周围脏器损伤（直肠损伤需行乙状结肠造痿）；

5）术中阴茎血管损伤、出血；

6）术中情况改变术式（不能切除，或扩大切除范围等），改行开放原位膀胱术，或回肠

代膀胱术，输尿管皮肤造口术；

7）气腹相关并发症,心肺功能不全，气血栓等；

8）术后腹腔内出血，消化道出血或吻合口出血，需二次手术；

9）老年病人，器官储备功能下降，术后发生多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾）、应激

性溃疡、DIC等严重并发症，危及生命，术后胸腔积液、肺不张、膈下积液，继发

脓肿；

10）术后感染（腹腔内、泌尿系、肺部），术后电解质紊乱；

11）术后深静脉血栓形成，致重要脏器栓塞；

12）新膀胱尿道吻合口疹，狭窄；输尿管-回肠吻合口屡、吻合口瘢痕收缩致吻合口狭窄、

梗阻；回肠-回肠吻合口痿、狭窄；

13）术后粘连性肠梗阻，腹内疝形成,肠绞窄，坏死等；

14）切口积液、脂肪液化、血肿、裂开、感染等导致愈合延迟，甚至不愈合；

15）术后切口疝，造口周围疝，术后尿漏，肠屡，尿外渗，肾功能不全；

16）术后排尿困难，尿频，尿失禁。术后造口并发症：造瘦口狭窄，梗阻，脱垂，刺激

性皮炎、痿管形成等，术后性功能丧失；

17）术后病理与术前诊断不同；

18）恶性肿瘤预后差，术后复发、转移；

19）一次性手术器械、自费药品的使用，一次性集尿器费用高；

20）术后病情需要回监护病房，费用高。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸

烟史，以上.这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意

外，甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

•我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症

和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

•我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做HI调整。

•我理解我的手术需要多位医生共同进行。

•我并未得到手术百分之百成功的许诺。

•我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、

细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能

存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名签名日期年月H

5、膀胱阴道瘦手术知情同意书

膀胱阴道屡手术知情同意书

患者姓名性别年龄病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有膀胱阴道瘦，需要在麻醉下进行膀胱阴道屡修补术。

膀胱阴道屡是最常见的后天获得性的尿屡，世界不同地方膀胱阴道瘗形成的病因不

同。常见的原因是妇产科、泌尿科或其他盆腔手术以及梗阻性分娩造成。膀胱阴道痿患

者有相应的手术创伤病史，表现为持续的阴道漏尿，阴部潮湿、异味、阴道和膀胱感染

等不适。通过直肠阴道指诊，阴道拭子试验，膀胱造影，阴道镜和膀胱镜检可发现膀胱

阴道间瘦口。手术修补是主要的方法。

手术潜在风险和对策：

医生告知我如下膀胱阴道屡手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此

列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有

关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性

休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险：

1）麻醉意外；

2）心脑血管意外（心梗，脑梗和重要器官栓塞）、危及生命；

3）术中大出血、失血性休克，可致死亡，需输血挽救生命，致输血并发症；

4）术中周围脏器损伤（膀胱，肠管，神经，尿道，输尿管，附件等）；

5）根据术中情况改变术式，修补不成功等；

6）术中腔静脉损伤，需行相应处理（血管修补、人工血管搭桥）；

7）术后出血，腹膜后血肿，腹腔出血需二次手术；

8）术后感染（腹腔内、泌尿系、肺部），电解质紊乱；

9）术后发生多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾）、应激性溃疡、DIC等严重并发症，危

及生命；

10）术后深静脉血栓形成，致重要脏器栓塞（肺梗塞、脑梗塞、心肌梗死等）：

11）术后粘连性肠梗阻，腹内疝形成，肠绞窄，坏死等；

12）术后切口积液、脂肪液化、血肿、裂开、感染等导致愈合延迟，甚至不愈合，切口

疝；

13）术后再次发生膀胱阴道屡，肛屡（伤口），痔痿口扩大，症状较前加重，继发出现尿

道屡、阴道矮、尿道阴道疹，排尿困难，尿失禁、尿频、尿急等；

14）一次性手术器械、自费药品的使用；

15）术后可能需要回监护病房，费用高。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸

烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意

外，甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险:

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

•我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症

和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

•我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

•我理解我的手术需要多位医生共同进行。

•我并未得到手术百分之百成功的许诺。

•我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、

细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名签名日期年月B

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能

存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名签名日期年月日

6、膀胱造瘦术知情同意书

膀胱造瘦术知情同意书

患者姓名性别年龄病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有,需要在麻醉下进行膀胱造瘦术。

膀胱造疹术常用的方法有开放性耻骨上膀胱造屡术和耻骨上穿刺膀胱造屡术。用以

暂时性或永久性尿流改道。暂时性尿流改道的H的一般是为了消除长期存在的尿路梗阻

对上尿路的不利影响，或下尿路手术后确保尿路的愈合。暂时性膀胱造搂术的适应证包

括：梗阻性膀胱排空障碍所致之尿潴留，如前列腺增生症、尿道狭窄、尿道结石等，且

导尿管不能插入者;阴茎和尿道损伤;泌尿道手术后确保尿路的愈合，如尿道整形、吻合手

术和膀胱手术后;化脓性前列腺炎、尿道炎、尿道周围脓肿等。永久性膀胱造瘦术的适应

证包括：神经原性膀胱功能障碍，不能长期留置导尿管，或留置导尿管后反复出现睾丸

炎或附睾炎者。下尿路梗阻伴尿潴留，因年老体弱及重要脏器有严重疾病不能耐受手术

者。尿道肿瘤行全尿路切除术后。

手术潜在风险和对策：

医生告知我如下膀胱造屡术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，

具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手

术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性

休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险：

1）心脑血管意外（心梗，脑梗，重要器官栓塞）；

2）出血；

3）损伤周围脏器（大血管、前列腺、肠管等）；

4）膀胱穿刺造痿不成功，需进一步处理，切开造痿可能；

5）造屡管脱出；

6）造屡后出血；

7）术后心脑血管意外（心梗，脑梗，重要器官栓塞）；

8）感染；

9）造屡管堵塞，脱出。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸

烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意

外，甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险:

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

•我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症

和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

•我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

•我理解我的手术需要多位医生共同进行。

•我并未得到手术百分之百成功的许诺。

•我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、

细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能

存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名签名日期年月日

7、包皮环切术知情同意书

包皮环切术知情同意书

患者姓名性别年龄病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有,需要在局部麻醉下进行包皮环切术。

包皮过长、包茎是男性存在的普遍问题。患包皮过长、包茎后因长期的尿液、包皮

垢的慢性刺激，可使包皮龟头粘膜水肿、充血、糜烂、反复交叉感染以及发生包皮嵌顿,

导致包皮龟头坏死等严重后果，包皮垢的长期刺激与阴茎癌的发生也有相关性。严重的

包茎，可导致尿路梗阻、继发尿路感染，甚至影响肾脏功能。

包茎患者、包皮过长反复感染或影响性生活者应行包皮环切术。

手术潜在风险和对策：

医生告知我如下包皮环切术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，

具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手

术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性

休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险：

1）心脑血管意外，危及生命；

2）出血；

3）损伤周围脏器（阴茎，神经等）；

4）术中情况改变术式，包皮系带成形术，包皮龟头松解：

5）术后出血,再次手术止血可能；

6）心脑血管意外，危及生命；

7）感染，伤口愈合不良；

8）术后根据愈合情况，瘢痕形成情况，需再次成形手术可能；

9）尿道外口狭窄可能。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸

烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意

外，甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

•我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症

和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

•我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

•我理解我的手术需要多位医生共同进行。

•我并未得到手术百分之百成功的许诺。

•我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、

细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月「I

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能

存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名签名日期年月0

8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书

耻骨上膀胱切开取石术知情同意书

患者姓名1性别年龄1病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有膀胱结石，需要在麻醉下进行

_____________________________________________术。

泌尿系结石是泌尿外科的常见病之一。结石形成的因素很多，包括年龄、性别、种

族、遗传、环境因素、饮食习惯和职业等。身体的代谢异常、尿路梗阻、感染、异物和

药物的使用也是结石形成的常见病因。膀胱结石通常以排尿中断伴疼痛为典型症状，常

规泌尿系B超及X线检查通常可明确诊断。

如果不及忖治疗，结石可诱发感染及慢性炎症，严重时可造成膀胱恶性肿瘤。

耻骨上膀胱切开取石是一种常用的手术方法，其目的不仅在于取出结石，还可同时

处理膀胱内的其他病变。

手术潜在风险和对策：

医生告知我如下耻骨上膀胱切开取石术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没

有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生

讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性

休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险：

1）术中出血，如出血量较大时可引起低血容量性休克，甚至生命危险，需输血抢救生

命，并可能导致输血并发症；

2）术中可能会损伤周围毗邻脏器，如尿道，膀胱，输尿管，肠管，血管，神经等；

3）手术医师可能会在术中根据探查情况改变手术方式；

4）术后出血，需进一步处理；如为活动性出血，可能再次手术止血；

5）重要器官储备功能下降，术后可能会发生多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾）、应激

性溃疡、DIC等严重并发症，危及生命；

6）术后可能会出现感染，包括：泌尿系、呼吸系统、伤口局部等；

7）手术切口可能会出现脂肪液化、血肿、积液、裂开、感染等导致愈合延迟或不愈合;

8）手术后结石残留或复发，需进一步治疗；

9）术后患者可能会出现排尿困难；膀胱切口愈合不良从而导致漏尿、尿外渗；术后出

现尿频等下尿路刺激症状；如输尿管管口狭窄可致肾积水，肾功能不全等；

10）根据患者情况术后可能转入监护病房；

11）术中可能会使用一次性器械或贵重药物；

12）如遇其他不可预知意外，我们将即时诊断并给与相应处理。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸

烟史，以卜一这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意

外，甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以卜特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

•我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症

和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

•我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

•我理解我的手术需要多位医生共同进行.

•我并未得到手术百分之百成功的许诺。

•我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、

细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名签名日期年月H

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能

存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名签名日期年月日

9、耻骨上前列腺切除术知情同意书

耻骨上前列腺切除术知情同意书

患者姓名1性别年龄1病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有良性前列腺增生，需要在麻醉下进行

_____________________________________________术。

良性前列腺增生是引起中老年男性排尿障碍原因中最为常见的一种良性疾病。主要

表现为组织学上的前列腺间质和腺体成分的增生，解剖学上的前列腺增大，下尿路症状

为主的临床表现以及尿动力学上的膀胱出口梗阻。

如果不及时治疗，将严重影响患者的生活质量。长期排尿困难还将导致残余尿量增

多、反复膀胱炎、膀胱结石的发生。甚至可能引起上尿路梗阻，从而影响患者的肾脏功

能。

耻骨上前列腺切除术是治疗良性前列腺增生的方法之一，主要应用于前列腺体积较

大的患者。

手术潜在风险和对策：

医生告知我如下耻骨上前列腺切除术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有

在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨

论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性

休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险：

1）术中出血，如出血量较大时可引起低血容量性休克，甚至生命危险，需输血抢救生

命，并可能导致输血并发症；

2）术中可能会损伤周围毗邻脏器，如尿道，膀胱，输尿管，输尿管口，肠管，血管，

神经等；

3）手术医师可能会在术中根据探查情况改变手术方式；

4）术后出血，需进一步处理；如为活动性出血，可能再次手术止血；

5）重要器官储备功能下降，术后可能会发生多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾）、应激

性溃疡、DIC、深静脉血栓等严重并发症，心脑血管意外并危及生命；

6）术后可能会出现感染，包括：泌尿系、呼吸系统、伤口局部等；

7）手术切口可能会出现脂肪液化、血肿、积液、裂开、感染等导致愈合延迟或不愈合;

8）术后病理恶性可能，肿瘤复发、转移、进展需进一步治疗

9）逆行射精，性功能受影响；术后尿道狭窄；尿失禁；如输尿管管口狭窄可致肾积水,

肾功能不全等；尿外渗；复发；

10）排尿困难缓解不明显（如逼尿肌无力等），需长期留置尿管或膀胱造瘦管等；

11）术后仍存在尿频、尿急等下尿路刺激症状（膀胱过度活动症）；

12）根据患者情况术后可能转入监护病房；

13）术中可能会使用一次性器械或贵重药物；

14）如遇其他不可预知意外，我们将即时诊断并给与相应处理。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸

烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意

外，甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

•我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症

和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

•我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

•我理解我的手术需要多位医生共同进行。

•我并未得到手术百分之百成功的许诺。

•我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、

细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能

存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名签名日期年月日

10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书

腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书

患者姓名I性别I年龄I病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有肾盂输尿管癌，需要在麻醉下进行腹腔镜根治性肾盂输

尿管癌切除术。

肾盂输尿管癌属于上尿路尿路上皮肿瘤，发病率正在逐渐增加。肾盂输尿管癌的整

体的5年疾病特异性生存率是75%。此肿瘤对放疗化疗均不敏感，因此手术治疗为主要的

治疗方法。腹腔镜根治性肾输尿管切除术是主要的治疗方法。

手术潜在风险和对策:

医生告知我如下腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术可能发生的风险，有些不常见的

风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可

与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性

休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险：

1）麻醉意外；

2）心脑血管意外（心梗，脑梗和重要器官栓塞）、危及生命；

3）术中大出血、失血性休克，可致死亡，需输血挽救生命，致输血并发症；

4）肿瘤侵犯周围脏器，联合脏器切除（胰腺，肝脏，血管，肠管等）；

5）术中周围脏器损伤（胰腺、十二指肠损伤致胰屡、肠疹、腹膜炎，肝脾损伤需行脾

切除或肝修补术等）；

6）术中改变术式（行开放肾盂癌根治术，或切除肾脏及大部输尿管，不做膀胱袖状切

除）；

7）术中腔静脉损伤，需行相应处理（血管修补、人工血管搭桥）；

8）气腹相关并发症，心肺功能不全，气血栓等；

9）术后出血，腹膜后血肿，腹腔出血，需二次手术；

10）术后感染（腹腔内、泌尿系、肺部），电解质紊乱；

11）器官储备功能下降，术后发生多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾）、应激性溃疡、弥

漫性血管内凝血等严重并发症，危及生命，术后心脑血管意外（心梗，脑梗和重要

器官栓塞），危及生命；

12）术后深静脉血栓形成，致重要脏器栓塞（肺栓塞、脑梗塞、心肌梗死等）；

13）术后胸腔积液、肺不张、膈下积液，继发脓肿；

14）术后粘连性肠梗阻，腹内疝形成，肠绞窄，坏死等；

15）术后切口积液、脂肪液化、血肿、裂开、感染等导致愈合延迟，甚至不愈合；切口

疝，腹外形变化；

16）肾功能不全，血液透析治疗；

17）术后病理与术前不同，良性肿瘤或炎性病变可能，恶性肿瘤预后差，术后复发、转

移

18）使用••次性手术器械、自费药品，术后可能需要回监护病房，费用高；

19）19）术后肿瘤膀胱复发.

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸

烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意

外，甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取枳极应对措施。

患者知情选择

•我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症

和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

•我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

•我理解我的手术需要多位医生共同进行。

•我并未得到手术百分之百成功的许诺。

•我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、

细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能

存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名签名日期年月日

11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书

腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书

患者姓名I性别I年龄I病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有前列腺癌，需要在麻醉下进行腹腔镜前列腺癌根治术。

前列腺癌在欧美是男性最常见的内脏恶性肿瘤，也是男性癌死亡的主要原因之1=在

中国，随着经济的发展，近年来前列腺癌发病率明显增长，已成为泌尿科常见的恶性肿瘤

=根据肿瘤的临床分期不同，前列腺癌可采用根治性手术、放疗、激素治疗等治疗方法。

对于早期局限于前列腺内的前列腺癌根治性前列腺切除术仍是金标准。

手术潜在风险和对策:

医生告知我如下腹腔镜前列腺癌根治术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没

有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生

讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性

休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险：

1）麻醉意外；

2）心脑血管意外（心梗，脑梗和重要器官栓塞）、危及生命；

3）术中大出血、失血性休克，可致死亡，需输血挽救生命，致输血并发症；

4）肿瘤侵犯周围脏器，联合脏器切除（膀胱，肠道等）；

5）术中周围脏器损伤（膀胱、肠管、尿道等），需相应处理，直肠损伤、结肠造口；

6）根据术中情况改变术式（肿瘤与周围粘连严重、转移，不能切除前列腺等）；

7）术中髓血管损伤，需行相应处理（血管修补）；

8）术后继发出血，需二次手术：

9）术后感染（腹腔内、泌尿系、肺部），电解质紊乱；

10）老年病人，器官储备功能下降，术后发生多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾）应激

性溃疡、DIC等严重并发症，危及生命，术后心脑血管意外（心梗，脑梗和重要器官

栓塞）危及生命；

11）术后深静脉血栓形成，致重要脏察栓塞（肺栓塞、脑梗塞、心肌梗死等），危及生命:

12）术后粘连性肠梗阻，腹内疝形成，肠绞窄、坏死等；

13）术后切口积液、脂肪液化、血肿、裂开、感染等导致愈合延迟，甚至不愈合；切口

疝，伤口瘢痕形成，感觉异常，腹股沟疝；

14）术后排尿障碍：膀胱尿道吻合口狭窄，尿道狭窄，尿失禁，尿屡，勃起功能障碍；

15）术后病理与术前诊断不同。

16）4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者

有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心

脑血管意外，甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险:

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

•我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症

和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

•我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

•我理解我的手术需要多位医生共同进行。

•我并未得到手术百分之百成功的许诺.

•我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、

细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名签名日期年月H

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能

存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名签名日期年月日

12、腹腔镜肾部分切除术知情同意书

腹腔镜肾部分切除术知情同意书

患者姓名1性别年龄1病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有，需要在麻醉下进行

_____________________________________________手术。

肾癌又称肾细胞癌，起源于肾小管上皮细胞，可发生于肾实质的任何部位，但以上、

下极为多见，少数侵及全肾。肾癌占成人恶性肿瘤的2%~3%,在泌尿系所有的肿瘤中是

最致命的。肾癌的病因至今不清。对于如果行根治性手术患者无肾或有透析高风险者或

单侧有功能肾脏肾癌患者，以及肿瘤单发、较小（小于4cm）肾癌可实行保留肾单位的

手术。

手术潜在风险和对策：

医生告知我如下腹腔镜肾部分切除术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有

在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨

论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性

休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险：

1）麻醉意外；

2）心脑血管意外（心梗，脑梗和重要器官栓塞）、危及生命：

3）术中大出血、失血性休克，可致死亡：如需输血挽救生命，致输血并发症；

4）肿瘤侵犯周围脏器，需联合脏器切除（胰腺，肝脏，血管等）；

5）术中周围脏器损伤（损伤胰腺、十二指肠致胰屡、肠屡、腹膜炎，损伤肝脾需行脾

切除或肝修补术等）；

6）术中改变术式（中转开放切除，不能切除肿瘤，改行肾根治性切除）；

7）术中腔静脉损伤，需行相应处理（血管修补、人工血管搭桥）；

8）术后出血，腹膜后血肿，腹腔出血，需二次手术；

9）术后感染（腹腔内、泌尿系、肺部），电解质紊乱；

10）器官储备功能下降，术后发生多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾）、应激性溃疡、DIC

等严重并发症，危及生命，术后心脑血管意外（心梗，脑梗和重要器官栓塞），危及

生命；

11）术后深静脉血栓形成，致重要脏器栓塞（肺栓塞、脑梗塞、心肌梗死等）；

12）术后胸腔积液、肺不张、膈下积液，继发脓肿；

13）术后粘连性肠梗阻，腹内疝形成，肠绞窄、坏死等，尿漏等；

14）术后切口积液、脂肪液化、血肿、裂开、感染等导致愈合延迟，甚至不愈合；切口

疝，腹外形变化：

15）肾功能不全，血液透析治疗；

16）术后病理与术前诊断不同，其它肾恶性肿瘤可能，术后需进一步治疗，或良性肿瘤

可能；

17）术后切缘阳性需二次手术行肾切除，恶性肿瘤预后差，术后复发、转移：

18）使用一次性手术器械、自费药品；术后可能需要回监护病房，费用高。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸

烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意

外，甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取枳极应对措施。

患者知情选择

•我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症

和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

•我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

•我理解我的手术需要多位医生共同进行.

•我并未得到手术百分之百成功的许诺。

•我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、

细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名签名日期年月0

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能

存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名签名日期年月日

13、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书

腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书

患者姓名|性别|年龄|病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有肾上腺肿瘤，需要在麻醉下进行腹腔镜肾上腺肿瘤切除

术。

肾上腺是成对的腹膜后器官，位于肾脏的前上方和内侧面。在健康非应激状态的成

人，该腺体每个重约5g。肾上腺分为皮质和髓质，可产生具有不同功能的激素。因此，

肾上腺肿瘤形成可能导致人体内激素产生异常。腹腔镜切除肾上腺肿瘤是主要的治疗方

法。

手术潜在风险和对策：

医生告知我如下腹腔镜肾上腺肿瘤切除术可能发生的风险，有些不常见的风险可能

没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医

生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性

休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险：

1）术中大出血、失血性休克，可致死亡，需输血挽救生命，致输血并发症；

2）肿物侵犯周围脏器，联合脏器切除（肝脏、脾脏、胰腺、肾脏、血管等）；

3）术中周围脏器损伤（脾脏、胰腺、肾脏、胰腺、十二指肠损伤致胰屡、肠痿、腹膜

炎、肝脏、膈肌损伤，气胸、纵隔气肿等）；

4）根据术中情况改变术式（如不能切除肿物，仅行活检术或行开放肾上腺肿物切除术

等）；

5）除肾上腺肿物后低血压休克，危及生命，术中出现肾上腺危象，危及生命；

6）气腹相关并发症,心肺功能不全，气血栓等；

7）术后出血，腹膜后血肿，腹腔出血，需二次手术；

8）术后感染（腹腔内、泌尿系、肺部），电解质紊乱；

9）器官储备功能下降，术后发生多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾）、应激性溃疡、DIC

等严重并发症，危及生命，术后心脑血管意外（心梗，脑梗和重要器官栓塞）、危及

生命：

10）术后深静脉血栓形成，致重要脏器栓塞（肺栓塞、脑梗塞、心肌梗死等）；

11）术后肾上腺危象，危及生命；

12）术后胸腔积液、肺不张、膈下积液，继发脓肿；

13）术后继发出血，需二次手术；

14）术后感染（腹腔内、泌尿系、肺部），电解质紊乱；

15）老年病人，器官储备功能下降，术后发生多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾）应激

性溃疡、DIC等严重并发症，危及生命，术后心脑血管意外（心梗，脑梗和重要器官

栓塞）危及生命；

16）术后深静脉血栓形成，致重要脏器栓塞（肺栓塞、脑梗塞、心肌梗死等），危及生命;

17）术后粘连性肠梗阻，腹内疝形成，肠绞窄、坏死等；

18）术后切口积液、脂肪液化、血肿、裂开、感染等导致愈合延迟，甚至不愈合；切口

疝，伤口瘢痕形成，感觉异常，腹股沟疝；

19）肾上腺功能不全，对侧肾上腺功能代偿不全，需长期补充激素，临床症状及内分泌

系统紊乱表现不缓解；

20）术后病理难以确诊，恶性肿瘤可能，恶性肿瘤复发、转移；

21）肿物术后复发，转移；

22）原发性醛固酮增高症、低钾、高血压不缓解；

23）