执业医师儿科学资料2

第十单元消化系统疾病

第一节小儿腹泻病

定义：小儿腹泻病或称腹泻病，是一组由多病原、多因素引起的

以大便次数增多和大便性状改变为特点的儿科常见病。6个月〜2岁婴

幼儿发病率高，一岁以内约占半数，是造成小儿营养不良、生长育障

碍和死亡的主要原因之一。

1.小儿腹泻病是指（D）

A.病毒性肠炎

B.喂养不当引起的腹泻

Q细菌性痢疾

D.多病原、多因素引起的腹泻为主的综合征

E.肠道外感染引起的腹泻

2.小儿腹泻发病率高的年龄组是（C）

A.<3个月

B.3〜5个月

C.6个月〜2岁

D.3〜4岁

E.5〜6岁

*一.病因

（一）小儿腹泻病的内在因素

1.消化系统特点①消化系统发育不良，胃酸和消化酶分泌较少，

对食物的耐受力差；②因生长发育快，所需营养物质相对较多，消化

道负担较重，因此易于发生消化功能紊乱。

2.机体防御功能较差①胃内酸度低，而且婴儿胃排空较快，对进

入胃内的细菌杀灭能力减弱；②血液中免疫球蛋白和胃肠道SIgA.均

较低；③正常肠道菌群对入侵的致病微生物有拮抗作用，新生儿生后

尚未建立正常肠道菌群时或由于使用抗生素等引起肠道菌群失调时，

均易患肠道感染。

肠道内感染不是导致小儿腹泻病的内在因素。

哪项不是导致小儿腹泻病的内在因素（C）

A.消化系统发育不成熟

B.消化道负担过重

C.肠道内感染

D.血中免疫球蛋白及胃肠道分泌型IgA.低

E.胃内酸度低

3.人工喂养母乳中含有大量体液因子（SIgA.、乳铁蛋白等）、巨

噬细胞和粒细胞等有很强的抗肠道感染作用。家畜乳中虽有上述某些

成分，但在加热过程中被破坏，而且人工喂养的食物和食具极易污染,

故人工喂养儿肠道感染发生率明显高于母乳喂养儿。

（二）感染因素

1.病蛋感染、轮状病毒是婴幼儿秋冬季腹泻的最常见病原；其次

有肠道病毒（包括柯萨奇病毒、埃可病毒、肠道腺病毒）、诺伏克病毒、

冠状病毒、星状和杯状病毒等。诺沃克病毒多侵犯儿童及成人，与婴

幼儿腹泻的关系不密切；其他病毒如腺病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒、

冠状病毒、星状病毒、嵌杯病毒属等有时可引起腹泻，但不是主要病

原。

2.细菌感染（不包括法定传染病）

（1）致腹泻大肠肝菌：可引起各年龄组人群腹泻，尤其是婴幼儿。

已知的菌株可分为5大组，具有不同的致病毒性和发病机制。①致病

性大肠杆菌；②产毒性大肠杆菌；③侵袭性大肠杆菌；④出血性太肠

杆菌；⑤粘附一集聚性大肠杆菌。

（2）空肠弯曲菌：致病菌直接侵入空肠、回肠和结肠粘膜，引起炎

症性、侵袭性腹泻，某些菌株亦能产生肠毒素。

（3）耶尔森菌：除侵袭小肠、结肠壁细胞外，并产生肠毒素，引起

侵袭性和分泌性腹泻。

（4）其他：沙门菌（主要为鼠伤寒和其他非伤寒、副伤寒沙门菌）、

嗜水气单胞菌、难辨梭状芽胞杆菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、变

形杆菌等均可引起腹泻。

3.真菌致腹泻的真菌有念珠菌、曲菌、毛霉菌，小儿以白色念

珠菌多见。

4.寄生虫常见为蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫和隐抱子虫等。

（三）非感染因素

1.食饵雇腹泻八多为人工喂养儿，常因喂养不定时，饮食量不当,

突然改变食物品种，或过早喂给大量淀粉或脂肪类食品引起。

2.症状性腹泻如患中耳炎、上呼吸道感染、肺炎、肾盂肾炎、

皮肤感染或急性传染病时，可由于发热和病原体的毒素作用而并发腹

泻。

3.过敏性腹泻如对牛奶或大豆（豆浆）过敏而引起腹泻，对牛奶

过敏者较多。

4.其他原发性或继发性双糖酶缺乏,活力降低（主要为乳糖酶），

肠道对糖的消化吸收不良，使乳糖积滞引起腹泻；气候突然变化、腹

部受凉肠蠕动增加；天气过热消化液分泌减少等都可能诱发消化功能

紊乱致腹泻。

***二、临床表现

（一）急性腹泻（病程V2周）

L腹泻的共同临床表现

（1）轻型：常由饮食因素及肠道外感染引起。起病可急可缓，以胃

肠道症状为主，食欲不振，偶有溢乳或呕吐，大便次数增多及性状改

变；无脱水及全身中毒症状，多在数日内痊愈。

（2）重型腹泻：多为肠道内感染昕致。常急性起病，也可由轻型逐

渐加重转变而来。除有较重的胃肠道症状外，还有较明显的脱水和电

解质紊乱及发热等全身中毒症状，一般状态较差，烦躁不安、精神萎

靡、意识朦胧，甚至昏迷。

1）胃肠道症状：食欲低下，常有呕吐，严重者可吐咖啡色液体；

腹泻频繁，大便每日10至数10次，多为黄色水样或蛋花样便，含有

少量粘液，少数患儿也可有少量血便。

2）水、电解质及酸碱平衡紊乱：

婴儿腹泻重型与轻型的主要区别点是（E）

A.发热、呕吐的程度

B.腹泻，每日10余次

C.大便蛋花汤样，混有粘液

D.大便镜检有大量脂肪球

E.有水及电解质紊乱

①脱水：小儿脱水程度的试题在历年考试中多次出现。由于吐泻

丢失体液和摄入量不足，使体液总量尤其是细胞外液量减少，导致不

同程度（轻、中、重）脱水，由于腹泻丧失的水和电解质的比例不尽相

同，可造成等渗、低渗或高渗性脱水，以前两者多见。

脱水的程度：常以丢失液体量占体重的百分比来表示。因病人常

有液体丢失的病史及脱水体征，在临床如病人无近期的体重记录，体

重下降的百分比常可通过体检及询问病史估计。一般根据前囱、眼窝

的凹陷与否、皮肤弹性、循环情况和尿量等临床表现综合分析判断。

常将脱水程度分为三度：

（1）轻度脱水：表示有3〜5%体重减少

（2）中度脱水：表示有5〜10%的体重减少；

（3）重度脱水：表示有10%以上的体重减少。

中度与重度脱水的临床体征常有重叠，有时使估计单位体重的液

体丢失难以精确计算。

脱水的性质：脱水的性质常常反映了水和电解质的相对丢失量，

临床常根据血清钠及血浆渗透压水平对其进行评估。血清电解质与血

浆渗透压常相互关联，因为渗透压在很大的程度上取决于血清阳离子,

即钠离子。低渗性脱水时血清钠低于130nmiol/L；等渗性脱水时血清

钠在130〜150mmol/L；高渗性脱水时血清钠大于150nlmol/L。临床

上等渗性脱水最为常见，其次为低渗性脱水，高渗性脱水少见。

1.小儿符合中度等渗性脱水的是(D)

A.失水量占体重的6%,血清钠155mmol/L

B.失水量占体重的3%,血清钠135mmol//L

C.失水量占体重的7%,血清钠120mmol/L

D.失水量占体重的8%,血清钠140mmol/L

E.失水量占体重的H%,血清钠140mmol/L

2.低渗性脱水主要指(D)

A.血钾低

B.血钙低

C.血镁低

D.血钠低

E.血磷低

临床表现在等渗性脱水，细胞内外无渗透压梯度，细胞内容量

保持原状，临床表现视脱水的轻重而异，临床表现在很大程度上取决

于细胞外容量的丢失量。应注意在严重营养不良儿往往对脱水程度估

计过重。眼窝凹陷常被家长发现，其恢复往往是补液后最早改善的体

征之一O

(1)轻度脱水：患儿精神稍差，略有烦躁不安；体检时见皮肤稍干

燥，弹性尚可，眼窝和前囱稍凹陷；哭时有泪，口唇粘膜略干，尿量

稍减少。

(2)中度脱水：患儿精神萎靡或烦躁不安；皮肤苍白、干燥、弹性

较差，眼窝和前囱明显凹陷，哭时泪少，口唇粘膜干燥；四肢稍凉，

尿量明显减少。

(3)重度脱水：患儿呈重病容，精神极度萎靡，表情淡漠，昏睡

甚至昏迷；皮肤发灰或有花纹、弹性极差；眼窝和前囱深凹陷，眼闭

不合，两眼凝视，哭时无泪；口唇粘膜极干燥。因血容量明显减少可

出现休克症状即外周循环衰竭症状，如心音低钝、脉搏细速、血压下

降、四肢厥冷、尿极少甚至无尿。

婴儿腹泻重度脱水的主要诊断依据是（D）

A.皮肤弹性差

B.哭无泪，尿量少

C.眼眶及前因凹陷

D.外周循环衰竭

E.精神萎靡

2.男，10个月，吐泻1周，嗜睡、口渴、尿量减少，皮肤弹性差，

前因眼眶明显凹陷，脉细速，四肢稍凉，测血钠125mmol/L,考虑为

（D）

A.低渗性脱水

B.中度等渗性脱水

C.中度高渗性脱水

D.重度低渗性脱水

E.重度等渗性脱水

3.男，3岁。腹泻4天，加重2天，稀水样便每日十余次，尿量减

少。体检：眼窝凹陷，皮肤弹性差，脉搏可扪及。查血钠135mmol/L。

其腹泻脱水的程度与性质应是（D）

A.轻度低渗性

B.轻度等渗性

C.中度高渗性

D.中度等渗性

E.重度低渗性

4.7个月患儿，呕吐腹泻4天，大便10〜15次/天，呈蛋花汤样，

尿量极少，皮肤弹性差，呈花纹状，眼窝、前囱明显凹陷，心音低钝,

四肢厥冷，大便镜检偶见白细胞，血清钠为124mmol/lo3该患儿的

诊断为（D）

A.中度等渗性脱水

B.重度等渗性脱水

C.中度低渗性脱水

D.重度低渗性脱水

E.重度高渗性脱水

②代谢性酸中毒：由于腹泻丢失大量碱性物质；进食少和肠吸收

不良，摄入热量不足，体内脂肪的氧化增加，酮体生成增多（酮血症）；

血容量减少，血液浓缩，组织灌注不良和缺氧，乳酸堆积（乳酸血症）；

以及肾血流量不足，其排酸、保钠功能低下使酸性代谢产物滞留体内。

③低钾血症：呕吐和腹泻丢失大量钾盐；进食少，入量不足；肾

脏保钾功能比保钠差.在缺钾时仍有一定量的钾继续排出，在脱水未纠

正前，由于血液浓缩，酸中毒时钾由细胞内向细胞外转移以及尿少而

致钾排出量减少等原因，钾总量虽然减少，但血清钾多数正常，随着

脱水、酸中毒被纠正、排尿后钾排出增加以及大便继续失钾等因素使

血钾迅速下降，旋即出现不同程度的缺钾症状：如精神不振、无力、

腹胀、心律紊乱、碱中毒等。

女，2岁。腹泻3天，诊断为重型腹泻，经静脉补充有效量的3：2：

1液治疗，脱水明显纠正，尿量增加，但患儿仍有腹胀，精神差，肌

张力低。首先需考虑（B）

A.低钠血症

B.低钾血症

C.低钙血症

D.低镁血症

E.低氯血症

④低钙和低镁血症：腹泻患儿进食少，吸收不良，从大便丢失钙、

镁，可使体内钙镁减少，活动性佝偻病和营养不良患儿更多见，脱水、

酸中毒纠正后易出现低钙症状（手足搐搦和惊厥）;极少数患搐搦或惊

厥用钙治疗无效时应考虑有低镁血症可能。

2.几种类型肠炎的临床特点注意：各种类型的肠炎的表现及诊

断是历年考试的重点。

（1）轮状病毒肠炎：轮状病毒是秋、冬季小儿腹泻最常见的病原。

本病多见于6〜24个月的婴幼儿，＞4岁者少见。男多于女。潜伏期

为1〜3天。起病急，常伴有发热和上呼吸道感染症状，一般无明显中

毒症状。患儿在病初即发生呕吐，常先于腹泻。大便次数增多，水样

或蛋花汤样，无腥臭味。常出现脱水和酸中毒症状。本病为自限性疾

病，数日后呕吐渐停，腹泻减轻，不喂乳类的患儿恢复更快。病程约

3〜8天，少数较长。大便镜检偶有少量白细胞，脂肪球（+）。感染后1〜

3天大便中即有大量病毒排出，最长可达6天。血清抗体一般在感染

后3周上升。

1.患儿，男，7个月。因腹泻一天，发热39℃于9月13日入院。查

体：精神可，无明显脱水征，咽红，大便呈蛋花汤样，脂肪球（+）。其

引起腹泻的最可能病因是（C）

A.细菌性痢疾

B.进食过量或喂养不当

C.病毒性肠炎

D.生理性腹泻

E.致病性大肠杆菌肠炎

2.18个月婴儿，于11月8日因呕吐、水样泻、发热、流涕2天入

院，大便镜检白细胞1〜3/HP,可见脂肪滴，大便pH偏酸性，可能的

病原体是（E）

A.致病性大肠杆菌

B.霉菌

C.腺病毒

D.金黄色葡萄球菌

E.轮状病毒

（2）大肠杆菌肠炎：多发生在气温较高的季节，以5〜8月份为多。

1）致病性大肠杆菌肠炎：潜伏期1〜2天,起病较缓。大便每日5〜

10余次，量中等，呈黄绿色或蛋花样稀便伴较多粘液，有发霉臭味；

镜检有少量白细胞。常伴呕吐，轻症无发热及全身症状，严重者可伴

发热、脱水及电解质紊乱。病程约1〜2周，体弱儿病程迁延。

2）产毒性大肠杆菌肠炎：潜伏期1〜2天，起病较急。临床症状与

致病性大肠杆菌肠炎相似。特点：起病较急,重者腹泻频繁,大便量多,

呈蛋花汤样，有腥臭味,镜检白细胞偶见,可发生脱水，电解质紊乱,酸

中毒。属自限性疾病，自然病程3〜7天，亦可较长。

3）侵袭性大肠杆菌肠炎：潜伏期18〜24小时。起病急，腹泻频繁,

大便呈粘冻状，带脓血。常伴恶心、呕吐、高热、腹痛和里急后重，

可出现严重的中毒症状甚至休克。

4）出血性大肠杆菌肠炎：大便次数增多，开始为黄色水样便，后

转为血水便，有特殊臭味；大便镜检有大量红细胞，常无白细胞。

5）粘附性大肠杆菌肠炎：多见于婴幼儿，发热、腹泻，大便为黄

色稀水状。

（3）空肠弯曲菌肠炎：潜伏期约2〜11天。全年均可发病，多见于

夏季，可散发或暴发流行。6个月〜2岁婴幼儿发病率高，为人畜共患

的疾病，以侵袭性感染为主。症状与细菌性痢疾相似。

(4)耶尔森菌小肠结肠炎:多发生在冬春季节,可散发或暴发流行;

动物是重要的传染源，以粪-口途径传播为主，常累及婴儿和儿童。症

状因年龄而异，＜5岁患儿以急性水泻起病，可有粘液便、脓血便伴

里急后重，大便镜检有红细胞、白细胞。＞5岁患儿除腹泻外，可伴

发热、头痛、呕吐、腹痛(多由肠系膜淋巴结炎所致)，甚至与阑尾炎

相似，亦可引起咽痛和淋巴结炎。由产生肠毒素菌株引起者，可出现

频繁水泻和脱水。严重病例可发生肠穿孔和腹膜炎。病程一般1〜3

周，少数可迁延数月。

(5)鼠伤寒沙门菌小肠结肠炎：全年均有发生，夏季发病率高，绝

大多数患儿为V2岁的婴幼儿、新生儿和VI岁婴儿尤易感染，常引起

暴发流行。临床表现轻重不一，发病较急，有恶心、呕吐、腹痛、腹

泻、腹胀、发热；大便每天数次至数10次，稀糊状、带有粘液甚至脓

血，性质多变，有特殊臭味；镜检有红、白细胞和脓细胞。严重者可

出现脱水、酸中毒、全身中毒症状。病程迁延，有并发症者可长达数

周。

(6)抗生素诱发的肠炎：长期应用广谱抗生素可使肠道菌群失调，

使肠道内耐药的金葡菌、绿脓杆菌、变形杆菌、某些梭状芽胞杆菌和

白色念珠菌等大量繁殖引起肠炎。发病多在持续用药二三周后，亦有

短至数日者。体弱、严重的原发病、长期应用肾上腺皮质激素或抗癌

药，或免疫功能低下者更易发病。婴幼儿病情多较重。

1)金黄色葡萄球菌肠炎：原发性者少见。多继发于使用大量抗生

素后，病程与症状常与菌群失调的程度有关，有时继发于慢性疾病的

基础上。它是细菌侵袭肠壁和产生肠毒素所致。主要症状为腹泻，轻

症日泻数次，停药后即逐渐恢复：重症腹泻频繁，大便有腥臭味，呈

黄或暗绿色，水样，粘液较多，少数为血便。可出现脱水、电解质紊

乱和酸中毒。伴有腹痛和不同程度的中毒症状如发热、恶心、呕吐、

乏力、澹妄，甚至休克。大便镜检有大量脓细胞和成簇的革兰阳性球

菌，培养有金葡菌生长，凝固酶试验阳性。

2)假膜性小肠结肠炎：由难辨梭状芽胞杆菌引起。除万古霉素和

胃肠道外用的氨基糖昔类抗生素外，几乎各种抗生素均可诱发本病，

可在用药1周内或迟至停药后4〜6周发病。

主要症状为腹泻，轻症每日大便数次，停抗生素后即很快痊愈。

重症频泻，大便为黄或黄绿色，水样，可有假膜排出，少数大便带血。

可出现脱水、电解质紊乱和酸中毒。伴有腹痛、腹胀和中毒症状，严

重者可发生休克。对可疑病例可行直肠镜和乙状结肠镜检查。大便做

厌氧菌培养、组织培养法检测细胞毒素可协助确诊。

（3）真菌性肠炎：常为白色念珠菌所致，常伴鹅口疮。大便次数增

多，稀黄，泡沫较多，带粘液，有时可见豆腐渣样细块（菌落），偶见

血便，镜检可见真菌芽生细胞和假菌丝。做大便真菌培养进行鉴别。

（1〜2题共用备选参考答案）

A.致病性大肠杆菌肠炎

B.轮状病毒性肠炎

C.生理性腹泻

D.细菌性痢疾

E.金黄色葡萄球菌肠炎

1.多继发于长期使用广谱抗生素（E）

2.多发生在秋、冬季（B）

3.7个月患儿，呕吐腹泻4天，大便10〜15次/天，呈蛋花汤样，

尿量极少，皮肤弹性差，呈花纹状，眼窝、前卤明显凹陷，心音低钝,

四肢厥冷，大便镜检偶见白细胞，血清钠为124mm01/1。该患儿腹泻

的病源可能是（C）

A.真菌

B.金黄色葡萄球菌

C.产毒型大肠杆菌：

D.耶尔森菌

E.绿脓杆菌

解析：根据产毒性大肠杆菌肠炎的特点：起病较急,重者腹泻频繁，大

便量多，呈蛋花汤样，有腥臭味,镜检白细胞偶见,可发生脱水，电解质

紊乱，酸中毒。属自限性疾病，自然病程3〜7天，亦可较长。病原学

诊断最可能是产毒性大肠杆菌肠炎。

（二）迁延性腹泻病程2周至2个月为迁延性腹泻，超过2个月

为慢性腹泻。病因复杂，感染、过敏、酶缺陷、免疫缺陷、药物因素、

先天性畸形等均可引起。以急性感染性腹泻未彻底治疗、迁延不愈最

为常见。

*三、诊断和鉴别诊断

根据发病季节、病史（包括喂养史和流行病学资料）、临床表现和

大便性状易于做出临床诊断。需判定有无脱水（程度及性质）、酸中毒

和电解质紊乱。注意寻找病因如有无喂养不当、肠道外或肠道内感染

等。肠道内感染的病原学诊断比较困难，从临床诊断和治疗需要，根

据大便常规有无白细胞可将腹泻分为两组：

（一）大便无或偶见少量白细胞者为侵袭性以外的病因（如病毒、非

侵袭性细菌、寄生虫等肠道内、外感染或喂养不当）引起的腹泻，多为

水泻，有时伴脱水症状，应与下列疾病鉴别。

1.“生理性腹泻”，考试重点。多次考。多见于6个月以内婴儿,

外观虚胖，常有湿疹，生后不久即出现腹泻，除大便次数增多外，无

其他症状，一般情况好，无感染中毒症状，食欲好，不影响生长发育

因此称生理性腹泻。近年来发现此类腹泻可能为乳糖不耐受的一种特

殊类型，添加辅食后，大便即逐渐转为正常。

女，3个半月。混合喂养，腹泻2个月，大便5~6次/天，稀或糊便,

无脓血，食欲好。面部湿疹，体重5.8kgo最可能的诊断是（E）

A.迁延性腹泻

B.慢性腹泻

C.感染性腹泻

D.饮食性腹泻

E.生理性腹泻

2.导致小肠消化吸收功能障碍的各种疾病如乳糖酶缺乏，葡萄

糖一半乳糖吸收不良，失氯性腹泻，过敏性腹泻等。

（二）大便有较多的白细胞者表明结肠或回肠末端有侵袭性炎症病

变，常为各种侵袭性细菌感染所致，大多伴有不同程度的全身中毒症

状。仅凭临床表现彼此难以区别，必要时做大便细菌培养，细菌血清

型和毒性检测。尚需与下列疾病鉴别：①细菌性痢疾；②坏死性肠炎。

***四、治疗

治疗原则为：调整饮食；预防和纠正脱水；合理用药；加强护理,

预防并发症。

小儿腹泻的治疗原则，错误的是（D）

A.调整饮食

B.合理用药

C.纠正脱水

D.应用红霉素

E.纠正电解质紊乱

（一）急性腹泻的治疗

1.饮食疗法腹泻时进食和吸收减少，而营养需要量增加（肠粘膜

损伤的恢复，发热时代谢旺盛，侵袭性肠炎丢失蛋白等），如限制饮食

过严或禁食过久常造成营养不良，并发酸中毒，以致病情迁延不愈影

响生长发育。应强调继续饮食，满足生理需要，补充疾病消耗，以缩

短腹泻后的康复时间，但应根据疾病的特殊病理生理状况、个体消化

吸收功能和平时的饮食习惯进行合理调整。有严重呕吐者可暂时禁食

4〜6小时（不禁水），待好转后继续喂食，由少到多，由稀到稠。以母

乳喂养的婴儿继续哺乳，暂停辅食：人工喂养儿可喂以等量米汤或稀

释的牛奶或其他代乳品，由米汤、粥、面条等逐渐过渡到正常饮食。

病毒性肠炎可暂停乳类喂养，改为豆制代乳品，或发酵奶，或去乳糖

奶粉以减轻腹泻，缩短病程。

2.纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡脱水往往是急性腹泻死亡的

主要原因，合理的液体疗法是降低病死率的主要关键。

（1）口服补液：世界卫生组织推荐的口服液（WHOORS）可用于腹泻

时预防脱水及轻、中度脱水而无明显周围循环障碍者。口服补液盐电

解质的渗透压为220mmol/L（2/3张）。轻度脱水口服液量约50〜80nli

/kg,中度脱水约80〜100ml/kg,于8〜12小时内将累积损失量补

足；脱水纠正后，将余量用等量水稀释按病情需要随意口服。新生儿

和有明显呕吐、腹胀、休克、心肾功能不全或其他严重并发症的患儿

不宜采用口服补液。

5.患儿，男，1岁。一天来腹泻10余次，为黄稀水便。查体：精神

稍萎靡，皮肤弹性佳。医生推荐使角WHO规定的口服补液盐，其张力

为（O

A.1/2张

B.1/3张

C.2/3张

D.1/4张

E.等张

（2）静脉输液：适用于中度以上脱水或吐泻严重的患儿。

1）第一天补液：

①总量：包括补充累积损失量、继续损失量和生理需要量，一般

轻度脱水约为90〜120ml/kg、中度脱水约为120〜150ml/kg、重度

脱水约为150〜180mL/kg,对少数营养不良，心、肺、肾功能不全者

等病儿尚应根据具体病情分别作较详细的计算；

②溶液种类：溶液中电解质溶液与非电解质溶液的比例应根据脱

水性质（等渗、低渗、高渗）分别选用，一般等渗性脱水用1/2张（2：

3：1液）含钠液、低渗性脱水用2/3（4：3：2液）张含钠液、高渗性

脱水用1/3含钠液。若临床判断脱水性质有困难时，可先按等渗性脱

水处理。

③输液速度：主要取决于脱水程度和继续损失的量和速度，对重

度脱水有明显周围循环障碍者应先快速扩容；20ml/kg等渗含钠液，

30—60分钟内快速输入。累积损失量（扣除扩容液量）一般在8-12小

时内补完，约每小时8〜10ml/kg；脱水纠正后，补充生理和异常的

损失量时速度宜减慢，于12〜16小时内补完，约每小时5ml/kg；若

吐泻缓解，可酌情减少补液量或改为口服补液；

小儿脱水静脉补液是历年考试的重点。

小儿重度脱水有明显周围循环障碍，扩容液输注时间为（B）

A.10〜20分钟

B.30〜60分钟

C.70〜90分钟

D.100—120分钟

E.130~150分钟

④纠正酸中毒：因输入的混合溶液中已含有一部分碱性溶液，输

液后循环和肾功能改善，酸中毒可随即纠正；对重度酸中毒可根据临

床症状结合血气测定结果，另加碱性液（如碳酸氢钠）纠正；

⑤纠正低钾、低钙、低镁：见尿后应及时补钾，按每日3.4mmol

/kg,缺钾症状明显者可增至4〜6nlmol/kg。轻度脱水可分次口服；

中、重度脱水可予静滴。小儿腹泻补钾是历年考试的重点：氯化钾静

滴浓度不得超过0.3%（40mmol/L）。补钾一般持续4〜6天，严重缺

钾者应适当延长；出现低钙症状时可用10%葡萄糖酸钙加葡萄糖稀释

后静注；低镁者用25%硫酸镁按每次0.1ml/kg深部肌肉注射，每6

小时一次，每日3〜4次，症状缓解后停用。

1.氯化钾静滴浓度不得超过（B）

A.0.1%

B.0.3%

C.0.6%

D.0.9%

E.1.2%

2.男，8个月。因腹泻2天入院，体检：精神可，哭有泪，皮肤弹

性稍差，口稍干，眼窝稍凹，尿量减少不明显，为纠正该患婴脱水，

首日需补总液量是（B）

A.80ml/kg

B.120ml/kg

C.160ml/kg

D.200ml/kg

E.240ml/kg

解析：这是一个轻度脱水的患儿：精神稍差，略有烦躁不安；体检时

见皮肤稍干燥，弹性尚可，眼窝和前囱稍凹陷；哭时有泪，口唇粘膜

略干，尿量稍减少。第一天补液总量：包括补充累积损失量、继续损

失量和生理需要量，一般轻度脱水约为90〜120ml/kg、为纠正该患

婴脱水，首日需补总液量是1201nl/kgo

（3〜5题共用题干）

6个月婴儿，呕吐，腹泻3天，大便10余次/日，呈蛋花汤样，有

腥臭味，尿量极少，皮肤弹性差，前卤、眼窝明显凹陷，四肢厥冷。

大便镜检白细胞偶见。血清钠135mmol/L。

3.病原学诊断最可能是（D）

A.金黄色葡萄球菌肠炎

B.难辨梭状芽抱杆菌肠炎

C.空肠弯曲菌肠炎

D.产毒性大肠杆菌肠炎

E.白色念珠菌肠炎

解析：根据产毒性大肠杆菌肠炎的特点：起病较急,重者腹泻频繁，大

便量多，呈蛋花汤样，有腥臭味,镜检白细胞偶见,可发生脱水，电解质

紊乱，酸中毒。属自限性疾病，自然病程3〜7天，亦可较长。病原学

诊断最可能是产毒性大肠杆菌肠炎。

4.脱水的程度和性质（C）

A.中度等渗性脱水

B.中度低渗性脱水

C.重度等渗性脱水

D.重度低渗性脱水

E.重度高渗性脱水

解析：尿量极少，皮肤弹性差，前囱、眼窝明显凹陷，四肢厥冷是重

度脱水的临床表现。血清钠135mmol/L,属正常范围，是等渗性。

5.进行补液治疗，首批静脉输液应给予（A）

A.2：1等张含钠液20ml/kg

B.2：1等张含钠液100—120ml/kg

C.1/2张含钠液100-200ml/kg

D.2/3张含钠液50〜100ml/kg

E.1/2张含钠液50〜100ml/kg

解析：对重度脱水合并周围循环障碍者，以2：1等张液20ml/kg,

于30〜60分钟内静脉推注或快速滴注以迅速增加血容量，改善循环和

肾脏功能。

（6〜8题共用题干）

患儿，女，6个月。腹泻4天，每日10余次，稀水样，少许粘液，

尿少，精神萎靡。查体：呼吸深长，皮肤花纹，弹性差。前囱、眼窝

明显凹陷，肢冷。脉弱，心率160次/分，心音低钝

6.其可能诊断为（A）

A.重度脱水+酸中毒

B.中度脱水+酸中毒+心力衰竭

C.轻度脱水+低钾血症

D.中度脱水+低钾血症

E.重度脱水+高钾血症+心力衰竭

解析：尿少，前囱、眼窝明显凹陷是脱水表现；皮肤花纹，肢冷，脉

弱是外周循环衰竭表现，故为重度脱水。呼吸深长，精神萎靡，是酸

中毒表现。

7.根据其脱水程度，其失水量约为体重的（C）

A.1%~5%

B.6%〜9%

C10%〜15%

D.16%—20%

E.>20%

解析：（1）轻度脱水：表示有3〜5%体重或相当于30〜50ml/kg体液

的减少；

⑵中度脱水：表示有5〜10%的体重减少或相当于体液丢失50〜

100ml/kg；

（3）重度脱水：表示有10%以上的体重减少或相当于体液丢失100〜

120ml/kgo

8.为了纠正循环衰竭和改善肾血流,扩容阶段用2：1等张含钠液的

正确方法是（A）

A.20ml/kg,于30〜60分钟内静脉推注

B.20ml/kg,速度为每小时8〜10ml/kg,静脉滴注

C.20ml/kg,速度为每小时3〜5ml/kg,静脉滴注

D.20ml/kg,8〜12小时静滴完

E.立即皮下注射，20ml/kg

9.婴儿腹泻进行补液时兼有扩充血容量及纠正酸中毒的最合适的溶

液是（A）

A.2：3：1溶液

B.1.4%的碳酸氢钠

C.5%的碳酸氢钠

D.11.2%的乳酸钠

E.5%的生理盐水

10重度低渗脱水、伴休克时，扩容治疗采用的液体张力是（E）

A.1/5张

B.1/3张

C.1/2张

D.2/3张

E.等张

11.小儿腹泻，中度脱水，伴中度的酸中毒，血钠含量是127mmol/L,

此患儿补充累计损失量首选的液体是（B）

A.2：3：1液

B.4：3：2液

C.2：1等张含钠液

D.1：1液

E.1/3张液

解析：患儿血钠含量是127mmol/L低于血清钠130mmol/L,判断为

低渗性脱水，；等渗性脱水时血清钠在130〜150nlmol/L；高渗性脱

水时血清钠大于1501nmol/L。低渗性脱水适用2/3（4：3：2溶液）

张含钠液。

2）第2天及以后的补液：经第1天补液后，脱水和电解质紊乱已

基本纠正，主要是补充生理的和异常的继续损失量（防止发生新的累积

损失），继续补钾，供给热量。一般可改为口服补液。若腹泻仍频或口

服液量不足，仍需静脉补液。补液量需根据吐泻和进食情况估算。一

般生理需要量按每日60〜80nli/kg,用1/4张含钠液补充

（1〜2题共用题干）

男婴，8个月。腹泻3天，大便10余次/日，蛋花汤样伴少量粘液,

呕吐，4〜5次/日。嗜睡，口干，尿量少。体检：精神萎靡，皮肤干

燥、弹性较差，眼窝及前卤明显凹陷，哭时泪少。血钠132mmol/L,

血钾4mmol/L

1.该患儿诊断为婴儿腹泻合并（B）

A.轻度等渗脱水

B.中度等渗脱水

C.重度等渗脱水

D.中度高渗脱水

E.重度等渗脱水

解析：中度脱水：患儿精神萎靡或烦躁不安；皮肤苍白、干燥、弹性

较差，眼窝和前卤明显凹陷，哭时泪少，口唇粘膜干燥；四肢稍凉，

尿量明显减少。

2.该患儿第一天选择的液体种类是（B）

A.1：4含钠液

B.2：3：1含钠液

C.ORS含钠液

D.1.4%碳酸氢钠

E.2：6：1含钠液

解析：一般等渗性脱水用1/2张含钠液、低渗性脱水用2/3张（4：

3：2溶液）含钠液、高渗性脱水用1/3含钠液。

3.配置2：1等张含钠液120ml需(E)

A.0.9%NA.C.180ml,5%NA.HC.0340ml

B.0.9%NA.C.180ml,1.8%NA.HC.0340ml

C.0.9%NA.C.180ml,10%GS40ml

D.0.9%NA.C.140ml,5%NA.HC.0380ml

E.0.9%NA.C.180ml,1.4%NA.HC.0340ml

4.女，1岁。体重9kgo因发热、腹泻2天入院。精神萎靡，皮肤

弹性差，眼窝明显凹陷，四肢冰凉，尿极少。扩容应输注的液体组成

是（D）

A.09%氯化钠60ml,1.4碳酸氢钠120ml

B.09%氯化钠80ml,14%碳酸氢钠100ml

C.09%氯化钠100ml,14%碳酸氢钠80nli

D.09%氯化钠120ml,14%碳酸氢钠60ml

E.09%氯化钠140ml,14%碳酸氢钠40ml

解析：一般需要扩容的患儿都是重度脱水。重度脱水适用2/3（4：3：

2溶液）张含钠液。

3.药物治疗

（1）控制感染：

1）水样便腹泻患者（约占70%）多为病毒及非侵袭性细菌所致，一

般不用抗生素，应合理使用液体疗法，选用微生态制剂和粘膜保护剂。

如伴有明显中毒症状不能用脱水解释者，尤其是对新生儿、幼婴、衰

弱患儿（免疫功能低下）和重症患儿亦可酌情选用抗生素治疗。

2）粘液、脓血便患者多为侵袭性细菌感染，应根据临床特点，针

对病原选用抗菌药物，再根据大便细菌培养和药敏试验结果进行调整。

大肠杆菌、空肠弯曲菌、耶尔森菌、鼠伤寒沙门菌所致感染常选用氨

苇青霉素、红霉素、头抱霉素、吠喃唾酮、复方新诺明等。金黄色葡

萄球菌肠炎、假膜性肠炎、真菌性肠炎应立即停用原使用的抗生素，

根据症状可选用万古霉素、新青霉素、利福平、甲硝嘎或抗真菌药物

治疗O

（2）微生态疗法：有助于恢复肠道正常菌群的生态平衡，抑制病原

菌定植和侵袭，有利于控制腹泻。常用双歧杆菌、嗜酸乳杆菌和粪链

球菌制剂。

（3）肠粘膜保护剂：能吸附病原体和毒素，维持肠细胞的吸收和分

泌功能；与肠道粘液糖蛋白相互作用可增强其屏障功能，阻止病原微

生物的攻击，如蒙脱石粉.

（二）迁延性和慢性腹泻治疗因迁延性、慢性腹泻常伴有营养不

良和其他并发症，病情较为复杂，必须采取综合治疗措施。

1.积极寻找引起病程迁延的原因，针对病因进行治疗，切忌滥用

抗生索，避免肠道菌群失调。

2.预防和治疗脱水，纠正电解质及酸碱平衡紊乱。

3.营养治疗此类病儿多有营养障碍，继续喂养（进食）是必要的

治疗措施，禁食对机体有害。

4.药物治疗

（1）抗菌药物应慎用，仅用于分离出特异病原的感染患儿，并根据

药物敏感试验选用。

（2）补充微量元素和维生素如锌、铁、烟酸、维生素A.、B.12、

B.C.和叶酸等，有助于肠粘膜的修复。

（3）应用微生态调节剂和肠粘膜保护剂。

5.中医辨证论治有良好疗效，并可配合推拿、捏脊、针灸和磁疗

等。

第十一单元呼吸系统疾病

小儿呼吸系统疾病包括上、下呼吸道急、慢性炎症，呼吸道变态

反应性疾病，胸膜疾病，呼吸道异物，先天畸形，肺部肿瘤等。其中

以急性呼吸道感染为最常见。

第一节小儿呼吸系统解剖生理特点

小儿呼吸系统的解剖生理特点与呼吸系统疾病的发生及防治密切

相关。呼吸系统以环状软骨为界划分为上、下呼吸道。上呼吸道包括

鼻、鼻窦、咽、咽鼓管、会厌及喉；下呼吸道包括气管、支气管、毛

细支气管、呼吸性毛细支气管、肺泡管及肺泡。

*一解剖特点

（一）上呼吸道,婴幼儿鼻腔比成人短，无鼻毛，后鼻道狭窄，粘

膜柔嫩，血管丰富，易于感染，发炎时后鼻腔易堵塞而发生呼吸与吮

奶困难。鼻窦粘膜与鼻腔粘膜相连续，鼻窦口相对较大，故急性鼻炎

常累及鼻窦。婴儿出生后6个月便可患急性鼻窦炎，以上颌窦与筛窦

最易感染。咽鼓管较宽、直、短，呈水平位，故鼻咽炎时易致中耳炎。

患儿，男，1岁半。因发热，咳嗽3天，1天来诉右耳痛，五官科诊

断为急性卡他性中耳炎。其发病机理为（D）

A.小儿喉部呈漏斗型，感染不容易向下，故向周围蔓延

B.血行播散

C.淋巴管播散

D.咽鼓管较宽、直而短、呈水平位

E.上呼吸道IgA.分泌

咽部亦较狭窄而垂直。咽扁桃体6个月内已发育，腭扁桃体至1

岁末逐渐增大，4〜10岁发育达高峰，青春期逐渐退化，故扁桃体炎

常见于年长儿，婴儿则较少见。小儿喉部呈漏斗形，喉腔较窄，声门

裂相对狭窄，软骨柔软，粘膜柔嫩而富有血管及淋巴组织，故轻微炎

症即可引起声嘶和呼吸困难。

（二）下呼吸道：婴幼儿的气管、支气管较狭小，软骨柔软，缺乏

弹力组织，支撑作用不力，粘膜血管丰富，纤毛运动较差，清除能力

薄弱，易因感染而充血、水肿，分泌物增加，导致呼吸道阻塞。左支

气管细长，位置弯斜，右支气管粗短，为气管直接延伸，异物易坠人

右支气管内。

小儿肺的弹力纤维发育较差，血管丰富，毛细血管与淋巴组织间

隙较成人为宽，间质发育旺盛，肺泡数量较少，造成肺的含血量丰富

而含气量相对较少，故易于感染，并易引起间质性炎症、肺气肿或肺

不张等。

小儿下呼吸道的解剖特点是（E）

A.气管腔较宽

B.粘膜血管少

C.纤毛运动好

D.左侧支气管较直

E.肺弹力纤维发育差

（三）胸廓婴幼儿胸廓短、呈桶状；肋骨呈水平位，膈肌位置较

高，使心脏呈横位；胸腔较小而肺相对较大；呼吸肌不发达，呼吸时

胸廓活动范围小，肺不能充分地扩张、通气和换气，易因缺氧和二氧

化碳潴留而出现青紫。小儿纵隔相对较大，占胸腔的体积较大；纵隔

周围组织松软、富于弹力，故在胸腔积液或气胸时易致纵隔移位。

*二、生理特点

（一）呼吸频率后节律小儿因代谢旺盛，需氧量高，但因解剖特

点，呼吸量受到一定限制，只有增加呼吸频率来满足机体代谢的需要。

年龄愈小，呼吸频率愈快。婴儿由于呼吸中枢发育尚未完全成熟，易

出现呼吸节律不齐，尤以早产儿、新生儿最为明显。

（二）呼吸型婴幼儿呼吸肌发育不全，胸廓活动范围小，呼吸时肺

向膈肌方向移动，呈腹膈式呼吸。随年龄增长，呼吸肌逐渐发育，开

始行走时遂出现胸腹式呼吸。

（三）呼吸功能的特点

1.肺活量肺活量系指一次深吸气后的最大呼气量，小儿为50〜

70ml/kgo在安静时，年长儿仅用肺活量的12.5%来呼吸，而婴儿则

需用30%左右，说明婴幼儿的呼吸潜在力较差。

2.潮气量潮气量系指安静呼吸时每次吸入或呼出的气量。年龄

越小，潮气量越小。

3.每分钟通气量每分钟通气量指潮气量乘以呼吸频率。正常婴

幼儿由于呼吸频率较快，每分钟通气量如按体表面积计算与成人相近

似。

4.气体弥散量二氧化碳的排出主要靠弥散作用，C.02弥散速率

比。2大，故比易于弥散。小儿肺脏小，肺泡毛细血管总面积与总容

量均比成人小，故气体弥散量也小。但以单位肺容积计算则与成人近

似。

5.气道阻力气道阻力的大小取决于管腔大小与气体流速等。管

道气流阻力与管腔半径的4次方成反比。小儿气道阻力大于成人，惟

随气道管腔发育而递减。

6.功能残气量功能残气量为平静呼气后残留在肺内的气量受肺

脏体积与肺弹性回缩力改变的影响。

三、呼吸道免疫特点

小儿呼吸道的非特异性及特异性免疫功能均较差。新生儿及幼婴

儿咳嗽反射及气道平滑肌收缩功能差，纤毛运动功能亦差，难以有效

地清除吸入尘埃及异物颗粒。婴幼儿的SIgA.、IgA.、IgG和IgG亚类

含量均低。此外，肺泡巨噬细胞功能不足，乳铁蛋白、溶菌酶、干扰

素、补体等的数量及活性不足，故易患呼吸道感染。

婴幼儿易患呼吸道感染的主要原因是（D）

A.呼吸浅表

B.呼吸频率快

C.呈腹式呼吸

D.呼吸道粘膜缺少SIgA.

E.鼻腔短小，狭窄，粘膜血管丰富

第二节急性上呼吸道感染

急性上呼吸道感染简称上感，俗称“感冒”。是小儿最常见的疾

病，它主要侵犯鼻、鼻咽和咽部，常诊断为“急性鼻咽炎”、“急性

咽炎”、“急性扁桃体炎”等，也可统称为上呼吸道感染。

*一、病因

小儿上呼吸道感染：各种病毒、细菌和肺炎支原体等均可引起，

以病毒多见，占90%以上，主要有合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、

腺病毒、鼻病毒柯萨奇病毒、冠状病毒等。病毒感染后，亦可继发细

菌感染。呼吸道合胞病毒是常见的一种。

小儿上呼吸道感染的主要病原是（A）

A.呼吸道合胞病毒

B.肺炎链球菌

C.肺炎支原体

D.衣原体

E.轮状病毒

***二、临床表现

本病症状轻重不一。与年龄、病原体及机体抵抗力不同有关，年

长儿症状较轻，婴幼儿则较重。

(一)一般类型上感常于受凉后1〜3天出现鼻塞、喷嚏、流涕、

干咳、咽部不适发热等，热度高低不一。婴幼儿可骤然起病，高热、

纳差、咳嗽、可伴有呕吐、腹泻、烦躁，甚至高热惊厥。部分患儿发

病早期出现脐周阵痛，与发热所致反射性肠蠕动增强或肠系膜淋巴结

炎有关。

体检可见咽部充血，扁桃体肿大，颌下淋巴结肿大、触痛。肺部

呼吸音正常或粗糙。肠道病毒所致者，常伴不同形态的皮疹。

病程约3〜5天。如体温持续不退或病情加重，应考虑炎症波及其

他部位。

(-)两种特殊类型上感

1.疱疹性咽峡炎(hE.rpA.nginA.)病原体为柯萨奇A.组病毒，

好发于夏秋季。上感疱疹性咽峡炎的病原菌是历年考试的重点，为多

次考。起病急骤，临床表现为高热、咽痛、流涎、厌食、呕吐等。体

检可发现咽部充血，在咽腭弓、软腭、悬雍垂的粘膜上可见数个至十

数个2〜4nmi大小灰白色的疱疹，周围有红晕，1〜2日后破溃形成小

溃疡，疱疹也可发生于口腔的其他部位。病程为1周左右。

疱疹性咽峡炎的病原体为(C)

A.流感病毒

B.副流感病毒

C.柯萨奇病毒

D.单纯疱疹病毒

2.咽-结合膜热病原体为腺病毒3、7型。常发生于春夏季。是一

种以发热、咽炎、结合膜炎为特征的急性传染病，散发或发生小流行。

可在集体儿童机构中流行。多呈高热，咽痛，眼部刺痛，咽部充血，

一侧或两侧滤泡性眼结合膜炎。颈部、耳后淋巴结肿大，有时有胃肠

道症状。病程1〜2周。

1.咽-结合膜热的病原体为(D)

A.流感病毒

B.合胞病毒

C.柯萨奇病毒

D.腺病毒

E.E.B.病毒

（2〜4题共用备选答案）

A.化脓性扁桃体炎

B.咽结合膜热

C.流行性感冒

D.疱疹性咽峡炎

E.急性鼻炎

下列病原体能引起哪种上呼吸道感染

2.腺病毒（B）

6.鼻病毒（E）

7.链球菌（A）

解析：化脓性扁桃体炎主是由溶血性链球菌引起。

*三、诊断及鉴别诊断

根据临床不难诊断，但需与以下疾病鉴别。

（一）流行性感冒为流感病毒、副流感病毒所致。有明显流行病

史。全身症状重，如发热、头痛、咽痛、肌肉酸痛等，上呼吸道卡他

症状不一定出现。

（二）急性传染病早期上感常为各种急性传染病的前驱症状，如

麻疹、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、脊髓灰质炎等，应结合流行病学

史，临床表现及实验室资料等综合分析并观察病情演变加以鉴别。

（三）急性阑尾炎上感伴腹痛者应与急性阑尾炎鉴别。后者腹痛

常先于发热，腹痛部位以有下腹为主，呈持续性，有腹肌紧张及固定

压痛点等。白细胞及中性粒细胞增多。

（一）一靛治疗休息、多饮水；注意呼吸道隔离；预防并发症。

（二）病因治疗常用抗病毒药物：①双喀达莫（潘生丁）对RNA病

毒及某些DNA.病毒均有抑制作用，每日3〜5mg/kg；②三氮喋核昔（病

毒哇）具有广谱抗病毒作用，疗程为3〜5日。如病情重、有继发细菌

感染，或有并发症者可选用抗生素，常用者有复方新诺明、青霉素，

疗程3〜5日。如证实为溶血性链球菌感染，或既往有风湿热、肾炎病

史者，青霉素疗程应为10〜14日。

局部可用1%病毒哇滴鼻液，每日4次;病毒性结合膜炎可用0.1%

阿昔洛韦滴眼，每1〜2小时1次。

（三）对症治疗①高热：可口服对乙酰氨基酚或阿司匹林，亦可

用冷敷、温湿敷或醇浴降温；如发生高热惊厥者可予镇静、止惊等处

理；②咽痛：可含服咽喉片。

五、高热惊厥及其处理

高热惊厥的临床表现与诊断是历年考试的重点。

（一）高热惊厥

年幼儿的任何突发高热的颅外感染均可能引起惊厥，其发病率为

2%〜8%,这是小儿惊厥最常见的原因。其发病机制至今尚未完全了

解，可能因为6月〜5岁小儿的大脑发育不够完善，分析、鉴别和抑

制能力较差，以致弱的刺激也能在大脑引起强烈的兴奋与扩散，导致

神经细胞突然异常放电而发生惊厥，典型的高热惊厥具有以下特点：

①多见于6月〜5岁小儿，6岁罕见，最后复发年龄不超过7岁；②患

儿体质较好；③先发热后惊厥，发热多38.5C,惊厥发作多在初热的

24h内，（惊厥多发生在病初体温骤升时，常见于上感）；④惊厥呈全身

性、次数少、时间短、恢复快、无异常神经系统症状、一般预后好,

伴意识丧失，持续10min内，不超过15min,发作后很快清醒：多件

有呼吸道、消化道感染，而无中枢神经系统感染及其他脑损伤。⑤惊

厥发作后2周脑电图正常；患儿体格检查和精神运动发育正常。

注意：30%〜50%患儿以后发热时亦易惊厥，一般到学龄期不再

发生。约2%〜7%可转变为癫痫，尤其是原有神经系统异常，有癫痫

家族史及首次发作持续15分钟以上者。

1.夏季，3岁小儿突然高热，体温40C,惊厥1次。体检：神清，

面色红，咽红，肺、腹（-），神经系统未见异常，最可能的诊断是（A）

A.高热惊厥

B.中毒性痢疾

C.流行性脑膜炎

D.结核性脑膜炎

E.脑脓肿

2.男，1个月。咳嗽1天，发热3小时，T39.3℃,就诊过程中

突然双眼上翻，肢体强直，持续1分钟。查体：咽红，心肺腹及神经

系统无异常，半年前也有相同病史，最可能诊断是（E）

A.癫痫

B.低钙惊厥

C.中毒性脑病

D.化脓性脑膜炎

E.高热惊厥

（二）高热惊厥的处理

1.一般治疗

（1）保持安静及呼吸道畅通。

（2）严重者给氧，以减少缺氧性脑损伤。

2.制止惊厥

（1）首选地西泮：0.3~0.51^/1^（最大剂量10mg）静注（每分钟

1〜2mg）,5分钟内生效，但作用短暂，必要时15分钟后重复。肛门

灌肠，同样有效，但肌注吸收不佳，最好不用。氯羟安定的效果也好,

可按0.05〜0.Img/kg（最大剂量4mg）缓慢静注，必要时15分钟后重

复1〜2次，此药维持时间较长，降低血压及抑制呼吸副作用比地西泮

小，也可肛门灌肠或含于舌下，为惊厥持续状态首选药。

（2）新生儿惊厥首选苯巴比妥：15〜30mg/kg静注，无效时可再

用10mg/kg,但每日维持量为5mg/kg,新生儿破伤风仍应首选地西

泮。其他年龄组小儿可用苯巴比妥10mg/kg静注（每分钟不＞50mg）,

必要时20分钟可重复1次。

（3）苯妥英钠：适用于癫痫持续状态，当地西泮无效时，可按15〜

20mg/kg静注，速度为每分钟1mg/kg,最好有心电图监护。

（4）惊厥仍不止时可用硫喷妥钠：10〜20mg/kg（最大不超过

300mg）,配成2.5%溶液，先按5mg/kg缓慢静注,止惊即不再推,

余者按每分钟2mg静滴，并根据病情增减速度。

3.对症治疗高热者宜物理降温（25%〜50%酒精擦浴;冷盐水灌

肠；颈旁、腋下、腹股沟等大血管处置冰敷），也可用安乃近10mg/

kg滴鼻、肌注或口服，退热作用较其他解热镇痛药强。昏迷患儿常有

脑水肿，可静注甘露醇及速尿，肾上腺皮质激素对炎症性、创伤性脑

水肿效果较好，对缺氧缺血性脑病引起者效果差，应尽量避免使用，

或仅短时应用，以免引起不易发现的严重感染。

4.病因治疗尽快找出病因，采用相应治疗。对病因不明的新生儿

惊厥，抽血留作需要时检查后立即静注25%葡萄糖，无效时缓慢静注

5%葡萄糖酸钙（心率降至100次/分应暂停），仍无效时可缓慢静注

2.5%（并非25%）硫酸镁，以上各药剂量均为2〜41nL/kg。均无效时

再静注维生素B.650mg,如系维生素B.6依赖症，惊厥应立即停止。

（1〜3题共用题干）

患儿，男，8个月。因突发高热39.8℃,抽搐一次而来急诊。查体:

神清，精神可，身上有少许皮疹，前卤平。咽部充血，扁桃体II度肿

大，心、肺、腹（-），无病理反射。

1.抽搐的可能为（B）

A.中枢神经系统感染

B.高热惊厥

C.中毒性脑病

D.婴儿手足搐搦症

E.低血糖

解析：体温骤然升高（大多39C）时，伴发于出疹性疾病、中耳炎、下

呼吸道感染或急性菌痢等疾病，多数呈全身性强直一阵挛性发作，发

作后患儿除原发疾病表现外，一切恢复如常，不留任何神经系统体征,

是高热惊厥的特点。低血糖症：常发生于清晨空腹时，有进食不足或

腹泻史，伴苍白、多汗及昏迷，血糖低于2.2mmol/L,口服或静注葡

萄糖后立即恢复。

2.下列与诊断无关的是（E）

A.年龄8个月

B.突发高热

C.抽风后神志清楚

D.无脑膜刺激征

E.身上有皮疹

答案：E

3.入院后8小时，体温上升到40C,又发生惊厥，在抢救措施中，

下列哪一项暂时不需要（B）

A.保持呼吸道通畅

B.气管插管

C.吸氧

D.肌注或静注安定

E.采取降温措施

第三节肺炎

肺炎（pnE.umoniA.）是不同病原体或其他因素所致之肺部炎症，以

发热、咳嗽、气促、呼吸困难以及肺部固定湿啰音为其共同临床表现。

本病是发展中国家最常见的儿科疾病。

*一、分类

由于不能兼顾病因、病理及临床等特点，小儿肺炎至今尚无一种

理想的分类方法。目前常用者包括：

（一）病理分类按解剖部位分为：支气管肺炎、大叶性肺炎、间质

性肺炎、毛细支气管炎等。

（二）病因分类

1.病毒性肺炎经大量研究证实，合胞病毒居首位，其次为腺病

毒3、7、11、21型，甲型流感病毒及副流感病毒1、2、3型，其他尚

有麻疹病毒、肠道病毒、巨细胞病毒等。

2.细菌性肺炎有肺炎链球菌、链球菌、葡萄球菌、革兰阴性杆

菌（流感杆菌、肺炎杆菌、大肠杆菌、绿脓杆菌等）及厌氧菌及军团菌

等。

3.支原体肺炎肺炎支原体为主。

4.衣原体肺炎沙眼衣原体或肺炎衣原体为主。

5.真菌性肺炎念珠菌、曲菌、隐球菌、组织胞浆菌、球泡子菌

等。

6.原虫性肺炎卡氏肺囊虫为主。

7.非感染病因引起的肺炎吸入性肺炎、嗜酸细胞性肺炎、坠积

性肺炎等。

（三）病程分类：急性（1月以内）、迁延性（1〜3月）、慢性（3月以

上）。

（四）病情分类

1.轻症呼吸系统症状为主，无全身中毒症状。

2.重症除呼吸系统受累严重外，其他系统亦受累，全身中毒症

状明显。

临床上若病原体明确，则以病原体命名，以便指导治疗。

**二、支气管肺炎

支气管肺炎（B.ronC.hopnE.umoniA.）是小儿最常见的肺炎。可能

与此期小儿免疫力低下及下呼吸道解剖特点有关。营养不良、维生素

D缺乏性佝偻病、低出生体重为婴幼儿肺炎的高危因素。

（一）病因支气管肺炎病原体最常为细菌和病毒，也可由病毒、

细菌“混合感染”。发达国家中主以病毒为主。发展中国家则以细菌

为主，细菌感染以肺炎链球菌多见，近年来肺炎支原体、衣原体和流

感嗜血杆菌有增加趋势。

病理生理主要变化是由于支气管、肺泡炎症引起通气和换气障

碍，导致缺氧和二氧化碳潴留（无明显C.02潴留），从而造成一系列

病理生理改变。

小儿肺炎最主要的发病机制是（A）

A.缺氧

B.二氧化碳潴留

C.毒血症

D.酸中毒

E.水钠潴留

(-)临床表现

1.呼吸系统轻症主要累及呼吸系统。大多起病较急，主要症状为

发热，咳嗽，气促。①发热：热型不一，早产儿、重度营养不良儿可

不发热，甚至体温不升；②咳嗽：较频，初为刺激性干咳，以后咳嗽

有痰，新生儿、早产儿则表现为口吐白沫；③气促：常见于发热、咳

嗽出现之后，呼吸频率每分钟达40〜80次，鼻翼扇动，重者呈点头式

呼吸，三凹症，唇周发绢。肺部体征早期不明显或呼吸音粗糙，以后

可听到较固定的中、细湿啰音，叩诊无异常发现。若病灶融合扩大则

出现相应的肺实变体征。重症则除呼吸系统外，尚累及其他系统而出

现一系列相应的临床表现。

1.8个月男婴，咳嗽3天，发热伴气促1天，查体：呼吸急促，口

周略发青，咽部充血，双肺闻及中小水泡音，心、腹(-)：白细胞10

X109/L,N0.65,L0.35,其最可能的诊断是(D)

A.支气管炎

B.支气管哮喘

C.原发性肺结核

D.支气管肺炎

E.毛细支气管炎

解析：患儿以咳嗽、发热起病，查体呼吸急促，口周发绢，双肺闻及

中小水泡音，临床可诊断支气管肺炎，血常规白细胞总数正常，病毒

感染性肺炎可能性大。

2.支气管肺炎与支气管炎的主要区别点是(D)

A.发热、频咳

B.气促、喘憋

C.呼吸音减弱

D.肺部可闻固定湿啰音

E.白细胞增高

解析：支气管肺炎在肺部可听到固定中、细啰音。

支气管炎在肺部可闻及干湿啰音，多不固定，随咳嗽而改变。

呼吸道合胞病毒肺炎由呼吸道合胞病毒（RSV）所致。多见于2岁

以内，尤以2〜6个月婴儿多见，发病季节随地理区域而异。常于上呼

吸道感染后2〜3天出现干咳、低〜中度发热，呼吸困难，喘憋为突出

表现，2〜3天后病情可逐渐加重，出现呼吸增快、三凹征和鼻翼据动,

严重者可有发绢。肺部听诊可闻及多量哮鸣音、呼气性喘鸣，有时伴

呼吸音减弱，肺基底部可听到细湿啰音。喘憋严重时可合并心力衰竭、

呼吸衰竭。临床上有两种类型：①毛细支气管炎：临床表现如上述，

但中毒症状不严重，当毛细支气管接近于完全梗阻时，呼吸音可明显

减低，在喘憋发作时，往往听不到湿啰音，胸部X线常有不同程度梗

阻性肺气肿和支气管周围炎，有时可见小点片状阴影或肺不张；②间

质性肺炎：常在渗出性基础上发病，全身中毒症状较重，胸部x线呈

线条状或单条状阴影增深，或互相交叉成网状阴影，多伴有小点状致

密阴影。

腺病毒肺为腺病毒所致。3、7两型是引起腺病毒肺炎的主要病原

体，11、21型次之。主要病理改变为支气管和肺泡间质炎，严重者病

灶互相融合，气管支气管上皮广泛坏死，引起支气管管腔闭塞，加上

肺实质的严重炎性病变，往往病情严重，病程迁延，易引起肺功能损

害及其他系统功能障碍。本病多见于6〜24个月小儿，骤起稽留高热,

萎靡嗜睡，面色苍白，咳嗽较剧，频咳或阵咳，可出现喘憋、呼吸困

难、发绢等。肺部体征出现较晚，发热4〜5日后开始呈现湿啰音，以

后因肺部病变融合而出现肺实变体征。少数患儿并发渗出性胸膜炎。x

线特点：①肺体征不明显时，即可出现x线改变；②大小不等的片状

阴影或融合成大病灶，肺气肿多见；③病灶吸收缓慢，需数周至数月。

2.循环系统：常见者为心肌炎及心力衰竭。前者表现为面色苍白、

心动