2024年内科护理学呼吸系统知识点

呼吸系统疾病病人的护理第一节呼吸系统疾病病人常見症状体征的护理咳嗽与咳痰概述：咳嗽本质上是一种保护性反射活動，但過于频繁且剧烈的咳嗽會引起其他并发症。咳嗽分為干性咳嗽和湿性咳嗽，前者為無痰或者痰量甚少的咳嗽，見于咽炎及急性支气管炎、初期肺癌等疾病；後者伴有咳痰，常見于慢性支气管炎及支气管扩张症。护理评估：病史：诱因；咳痰，重要為痰液的量、颜色、及性状；黄绿色脓痰提醒铁锈色痰見于肺炎球菌肺炎，粉紅色泡沫痰提醒急性肺水肿，砖紅色胶冻样痰或带血液者常見于克雷伯杆菌肺炎，痰有惡臭味是厌氧菌感染的特性。身体评估：重要看胸部：两肺呼吸运動的一致性，呼吸音与否异常，有無干、湿啰音。试验室及其他检查：痰液检查，血气分析，X线胸片，纤支镜检查，肺功能检查。护理诊断：清理呼吸道無效。护理措施：清理呼吸道無效：病情观测观测咳嗽、咳痰状况，记录痰液的颜色、量、性质。环境与休息：室温18-20度，湿度50%-60%。饮食：合适增長蛋白质和维生素；予以充足水分，使每天饮水量到达1.5L-2L。增進有效排痰：a.有效咳嗽：合用于神志清醒的病人，措施：病人采用坐位，腹式呼吸5-6次，屏气3-5秒，继而缩唇，缓慢呼气，再深吸一口气屏气3-5秒，身体前倾，進行2-3次短促有力的咳嗽。如胸部有伤口可用双手或枕頭轻压伤口两侧，使伤口两侧的皮肤及软组织向伤口处皱起，防止牵拉疼痛。b.胸部叩击：合用于久病体弱，長期卧床，排痰無力者。c.胸部叩击：合用于久病体弱，長期卧床，排痰無力者。d.体位引流：合用于肺脓肿、支气管扩张症等有大量痰液排出不畅時。e.机械吸痰：合用于痰液黏稠無力咳出、意识不清或建立人工气道者。肺源性呼吸困难概述：呼吸困难是呼吸時有异常的不舒适感，病人主观上感到空气局限性、呼吸费力，客观上也許有呼吸频率、节律的变化及辅助呼吸肌参与呼吸运動等体征。肺源性呼吸困难是由于呼吸系统疾病引起通气和（或）换气功能障碍，导致机体缺氧和（或）二氧化碳潴留所致。呼吸困难根据其临床特點分3类：A.吸气性呼吸困难：重者可出現“三凹征”，即胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙在吸气時凹陷。B.呼气性呼吸困难C.混合性呼吸困难护理诊断：气体互换受损；活動無耐力。护理措施：气体互换受损：病情观测，判断呼吸困难程度类型并動态评估病人呼吸困难严重程度；环境与休息，哮喘病人室内防止湿度過高及存在過敏原；保持呼吸道畅通；氧疗和机械通气的护理；用药护理；心理护理。活動無耐力：保证充足的休息，采用舒适体位，使用枕頭、靠背架或床边桌支撑物增長病人舒适度；呼吸训练；逐渐提高活動耐力。咯血概述：咯血指喉及喉如下呼吸道及肺组织的的血管破裂导致的出血并导致的出血經咳嗽動作從口腔排出。我国引起咯血的前三位病因是肺結核、支气管扩张症和支气管肺癌。咯出的血色多数鲜紅，混有泡沫或痰，呈碱性。根据咯血量，临床将咯血分為痰中带血、少許咯血（每天＜100ml）、中等量咯血（每天100-500ml）和大量咯血（每天＞500ml或1次＞300ml）。观测要點：咯血量，窒息体現，咯血与呕血的区别。窒息体現：咯血忽然減少或中断，表情紧张或惊恐，大汗淋漓，两手乱動或指喉頭（示意空气吸不進来），继而出現发绀、呼吸音減弱、全身抽搐甚至心跳呼吸停止而死亡。急救措施見“支气管扩张症”的护理。第二节肺部感染性疾病肺炎概述：肺炎指终末气道、肺泡和肺间质的炎症。按病因分类：细菌性肺炎，為最常見的肺炎，病原菌重要是肺炎球菌等；非經典病原体所致肺炎；病毒性肺炎；真菌性肺炎；其他病原体所致肺炎；理化原因所致肺炎。按患病环境分类：小区获得性肺炎CAP；醫院获得性肺炎HAP，简称醫院内感染，指患者在住院48小時後发生的感染，也包括出院48小時内发生的肺炎。按解剖分类：大叶性肺炎,病变累及部分或整個肺段、肺叶，重要体現為肺实质炎症，一般不累及支气管；小叶性肺炎,病变起于支气管或细支气管，继而累及终末细支气管或肺泡；间质性肺炎。护理评估：病史，身体评估，试验室及其他检查。护理诊断：体温過高；清理呼吸道無效；潜在并发症，感染性休克。护理措施：体温過高：病情观测；休息与环境；饮食，补充足够热量、蛋白质和维生素的流食或半流食，鼓励病人多喝水；高热护理，可采用温水擦浴、冰袋、冰帽等物理降温，冰袋可置于大動脉血管流經处；口腔护理；用药护理，氨基糖苷类抗生素有肾、耳毒性，老年人或肾功能減退者应尤其注意有無耳鸣、頭晕、唇舌发麻等不良反应。清理呼吸道無效：見咳嗽与咳痰的护理。潜在并发症---感染性休克：病情监测，生命体征：有無心率加紧、脉搏细速、血压下降、脉压变小、体温不升或高热、呼吸困难等；精神和意识状态；皮肤、黏膜；出入量，有無尿量減少；辅助检查。感染性休克急救配合：体位，病人取仰卧中凹位，頭胸部抬高约20度，下肢抬高约30度；吸氧：予以中、高流量吸氧，维持PaO2＞60mmHg，改善缺氧；补充血容量：迅速建立两条以上静脉通道，遵醫嘱补液，晶体胶体分開补；用药护理：遵醫嘱給药，维持收缩压在90-100mmHg，有明显酸中毒時可应用5%碳酸氢钠静滴，联合使用广谱抗菌药应注意药效及不良反应。二．肺炎链球菌肺炎1．概述：肺炎链球菌肺炎又称肺炎球菌肺炎，是肺炎链球菌引起的肺炎，据小区获得性肺炎的首位，约占半数以上，临床起病急，以高热、寒战、咳嗽、血痰和胸痛為特性。肺炎链球菌為革兰阳性球菌，是上呼吸道的正常菌群，其致病力是由于荚膜對组织的侵袭作用，經典的病理变化分為充血期、紅色肝样变期、灰色肝样变期和消散期。临床体現：症状：临床以起病急，寒战、高热、全身肌肉酸痛為特性，病人体温可在数小時内打39-40度，呈稽留热，高峰在下午或傍晚，可伴患侧胸痛，深呼吸或咳嗽時加剧，故病人常取患侧卧位。痰少，可带血丝，24-48小時後可成铁锈色痰（現少見）。体征：病人呈急性病容，鼻翼煽動，面颊绯紅，口角和鼻周有單纯疱疹，严重者可有发绀、心動過速、心律不齐。初期肺部無明显体征，随病情加重出現肺实变征，患侧呼吸运動減弱，叩诊音稍浊，听诊可有呼吸音減弱及胸膜摩擦音，消散期可闻及湿啰音。并发症：感染严重時可发生感染性休克，多見于老年人。此外還可并发胸膜炎等。试验室及其他检查：血常规：白细胞计数增高，多在（10~30）*109/L，中性粒细胞比例多＞80%，伴核左移，细胞内可見中毒颗粒。细菌學检查：痰革兰染色及荚膜染色镜检，痰培养24-28小時可确定病原体。X线检查：可呈斑片状或大片状实变阴影。诊断要點：根据寒战、高热、胸痛、咳铁锈色痰、鼻唇疱疹等經典症状和肺实变征，結合胸部X线检查可初步确诊，病原菌检测是本病确诊的重要根据。治疗要點：抗感染治疗：首选青霉素G，用药剂量视状况而定。對青霉素過敏或耐药者，可用紅霉素、林可霉素、頭孢菌素类等药物替代，多重耐药菌株感染者可用萬古霉素。抗生素疗程一般為5~7天，或退热後3天停药，或由静脉改為口服，维持数曰。對症及支持治疗并发症治疗支气管扩张症概述：支气管扩张症是支气管壁组织构造病理性破壞引起支气管腔不可逆的扩张变形。临床特點為慢性咳嗽，咳大量脓痰和（或）反复咯血。多見于小朋友和青年。临床体現：症状：a.慢性咳嗽、大量脓痰：其严重程度可用痰量估计，每天少于10ml為轻度，10-150ml為中度，多于150ml為重度。痰液搜集静置後出現分层特性，即上层為泡沫，下悬脓性成分；中层為混浊黏液；下层為壞死组织沉淀物。b.反复咯血：部分病人以反复咯血為唯一症状，临床上称為“干性支气管扩张症”。c.反复肺部感染d.慢性中毒感染症状：可出現发热、乏力、食欲不振、消瘦、贫血等，小朋友可影响生長发育。体征：固定而持久的局限性粗湿啰音，長期感染缺氧患者伴有杵状指（趾）。试验室及其他检查影像學检查：胸部X线，胸部CT。纤维支气管镜检查治疗要點：控制感染；改善气流受限；清除气道分泌物；外科治疗。护理诊断及措施：A.清理呼吸道無效：a.休息与环境；b.饮食护理；c.用药护理；d.体位引流：合用對象：大量浓痰；引流措施：引流前准备，应向患者解释，听诊肺部明确病变部位，引流前15分钟遵醫嘱予以支气管舒张剂或使用雾化；引流体位：原则上抬高病灶部位的位置；引流時间：每天1-3次，每次15-20分钟，一般于饭前進行，上午清醒後立即進行效果最佳，如需在餐後進行，应在餐後1-2小時進行；引流观测：观测病人体現，评估病人對体位引流的耐受程度；引流配合：鼓励病人配合引流；引流後护理：引流結束後，协助病人采用舒适体位，予以清水或漱口水漱口，观测痰液性质、量及颜色，听诊肺部呼吸音变化，评价引流效果并记录。B.潜在并发症，大咯血、窒息：a.休息与卧位：小量咯血者以休息静卧為主，大量咯血者应绝對卧床休息，尽量防止搬動病人。取患侧卧位，可減少患侧胸部活動度，有助于健侧肺部通气功能。b.饮食护理：大量咯血者应禁食；小量咯血者宜進食少許温、凉流质饮食。多饮水，多食富含纤维素食物，以保持排便畅通，防止排便時负压增長而引起再度咯血。c.對症护理：安排专人护理并安慰病人。保持口腔清洁，及時為病人漱口，擦净血迹，防止因精神過度紧张而加重病情。對精神极度紧张、咳嗽剧烈的病人，可提议予以小剂量镇静剂或镇咳剂，老年人慎用。d.保持呼吸道畅通：痰液黏稠無力咳出者，可經鼻腔吸痰。重症病人在吸痰前後应合适提高吸氧浓度。e.用药护理：垂体後叶素，静脉滴注是速度勿過快，以免引起不良反应冠心病、高血压病人及孕妇忌用。f.窒息急救：病床旁应准备好急救器械，一旦病人出現窒息征象，应立即取頭低脚高45度俯卧位，面向一侧，轻拍背部，迅速派出在气道和口咽部的血块，或直接刺激咽部以咳出血快，必要時用吸痰管進行负压吸引。予以高浓度吸氧。做好气管插管或气管切開的准备与配合工作，以解除呼吸道阻塞。g.病情观测：亲密观测病人咯血量、颜色、性质及出血的速度，观测生命体征及意识状态等。第四节肺結核1．概述：結核病是由結核分枝杆菌引起的慢性传染性疾病。結核分枝杆菌分為人型、牛型、非洲型和鼠型4类。結核分枝杆菌的生物學特性有：抗酸性（耐酸染色呈紅色，又称抗酸杆菌）；生長缓慢（一般需培养4周才能形成1mm左右的菌落）；抵御力强（對干燥、酸、碱、冷有较强抵御力，但對热、光照和紫外线照射非常敏感，70%酒精接触2分钟即可杀菌，将痰液吐在紙上直接焚烧是最简易的灭菌措施）。肺結核的传播最重要的传播途径是飞沫传播。結核分枝杆菌感染：分為原发感染与继发感染；原发感染是指机体初次感染結核分枝杆菌；继发感染是指初次感染後再次感染結核分枝杆菌，分内源性复发和外源性重染。Koch現象：机体對結核分枝杆菌再感染和初感染所体現不一样反应的現象。結核的基本病理变化：炎症渗出、增生、干酪样壞死。临床体現：症状：全身症状：发热最常見，多為長期午後低热，部分病人有乏力、纳差、食欲減退、盗汗和体重減轻等；呼吸系统症状：咳嗽、咳痰（肺結核最常見症状，多為干咳或咳少許白色粘液痰），咯血，胸痛，呼吸困难（病变广泛和或患結核性胸膜炎大量胸腔积液時可出現）。体征并发症试验室及其他检查：痰結核分枝杆菌检查：金原则，是确诊肺結核最特异的措施，一般需培养2-6周，培养至8周仍未見细菌生長则汇报為阴性；菌阴肺結核患者痰液中找不到結核分枝杆菌。痰結核分枝杆菌检查：金原则，是确诊肺結核最特异的措施，一般需培养2-6周，培养至8周仍未見细菌生長则汇报為阴性；菌阴肺結核患者痰液中找不到結核分枝杆菌。影像學检查：X线检查為初期诊断的重要措施，但不能作為确诊根据；胸部CT检查能发現微小或隐蔽性病变。理解病变范围及進行肺部病变鉴别。結核菌素试验（PPD试验）：在左前臂屈侧作皮内注射，注射48-72小時後测量皮肤硬結的横径和纵径，得出平均直径，硬結直径≤4mm為阴性，5-9mm為弱阳性，10-19mm為阳性，≥20mm或虽≤20mm但局部出現水疱、壞死或淋巴管炎為强阳性。其阳性成果提仅表达曾有結核分枝杆菌感染，并不一定患結核病，也是卡介苗接种後效果的验证指標；阴性成果除提醒没有結核菌感染外還見于初染結核菌4-8周内和机体免疫功能低下或受到克制時。纤维支气管镜检查肺結核分类及诊断要點：原发型肺結核：也称初染肺結核，症状轻微而短暂，类似感冒，X线胸片体現為哑铃形阴影，形成經典的原发综合征（即原发病灶、引流淋巴管炎、肺门淋巴結肿大）。血行播散型肺結核：包括急性、亚急性和慢性三种，多見于婴幼儿和青少年，成人也可发生，是由病变中結核杆菌侵入血管所致。继发性肺結核：至少是第二次感染，常見如下几种：浸润型肺結核：最常見，多发生于肺尖和锁骨下，X线显示為片状、絮状阴影，可融合形成空洞。空洞型肺結核結核球干酪样肺炎：发生于免疫力低下、体质衰弱或結核分枝杆菌毒力异常增强時。纤维空洞型肺結核：肺結核未及時发現或治疗不妥，使空洞長期不愈，空洞壁增厚和广泛纤维增生，又称毁损肺，病程長，晚期类型，重要传染源。結核性胸膜炎：包括結核性干性胸膜炎、結核性渗出性胸膜炎、結核性脓性胸膜炎，以渗出性胸膜炎最常見。其他肺外結核，如肾結核、肠結核、骨关节結核。菌阴肺結核治疗要點：化學治疗：原则為初期、联合、适量、规律和全程治疗；常用药分為杀菌剂与克制剂，异烟肼和利福平為全杀菌剂，吡嗪酰胺和链霉素為半杀菌剂，乙胺丁醇、對氨基丁醇為抑菌剂；化疗方案分為强化期和巩固期，强化期意在有效杀灭繁殖菌，迅速控制病情，巩固期目的是杀灭生長缓慢的結核菌，以提高治愈率，減少复发。對症治疗：毒性症状即全身症状，可在应用有效抗結核药的基础上短期加用糖皮质激素（不用抗結核药就不能用糖皮质激素）；咯血，少許咯血用一般止血药，如氨基乙酸，中等量或大量咯血可用垂体後叶素（高血压、心绞痛、心肌梗死患者和孕妇禁用），大量咯血不止者可經支气管镜局部止血，或插入球囊导管，压迫止血。常用护理诊断及措施：知识缺乏：指导病人坚持用药；對的留取痰標本，肺結核病人有间断且不均匀排菌特點，初诊病人应留3份痰標本（即時痰、清晨痰和夜间痰），夜间無痰者应在留取清晨痰後2-3小時再留一份，复诊病人应每次送检2份痰標本（夜间痰和清晨痰）；合理休息。营养失调：制定膳食计划，宜予以高热量、高蛋白富、含维生素的易消化饮食，忌烟酒及辛辣刺激物；增進食欲；监测体重。潜在并发症：大咯血、窒息，护理措施参見“支气管扩张症”。第五节支气管哮喘1．概述：支气管哮喘简称哮喘，是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。其本质是气道炎症，重要特性是气道高反应性（AHR），一般出現广泛的可逆性的气流受限，临床体現為反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常于夜间和（或）清晨发作、加重，多数病人可自行或治疗後缓和。哮喘的病因多与遗传基因有关，环境原因重要為哮喘的激发原因（包括吸入性变应原、感染、食物、药物及其他）临床体現：症状：前兆体現為干咳、呼吸紧迫感、连打喷嚏和流泪等；經典体現為发作性呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽，伴哮鸣音，严重者呈被迫坐位或端坐呼吸；非經典体現為咳嗽变异性哮喘，有些青少年尚有运動性哮喘；哮喘症状在夜间及凌晨发作和加重常為哮喘的特性之一。体征：发作時胸部呈過度充气征象，双肺可闻及广泛的哮鸣音，呼吸音延長，但在轻度哮喘或非常严重哮喘发作時，哮鸣音可不出現，非发作期体检可無异常。并发症试验室及其他检查：痰液检查呼吸功能检查：通气功能检测：发作時，呼气流速指標明显下降，FEV1、FEV1/FVC和呼气流量峰值（PEF）均減少。支气管激发试验：用以测定气道反应性，只合用于FEV1占正常估计值70%以上的病人，如FEV1下降≥20%為激发试验阳性。支气管舒张试验：用以测定气道的可逆性，常用吸入药有沙丁胺醇、特布他林等，舒张试验阳性诊断原则：FEV1较用药前增長≥12%，且绝對值增長≥200ml；PEF较治疗前增長60L/min或≥12%。PEF及其变异率测定：哮喘发作時PEF下降，昼夜PEF变异率≥20%，则符合气道可逆性变化的特點。動脉血气分析胸部X线检查特异性变应原的检测治疗要點：脱离变应原药物治疗：治疗哮喘药物分為控制药物和缓和药物，控制药物指需長期每天使用的药物，到达減少发作的目的，缓和药物指按需使用的药物，能迅速缓和支气管痉挛、缓和哮喘症状。a．糖皮质激素：治本，控制气道炎症最為有效，給药途径包括吸入、口服和静脉应用等。吸入药物有倍氯米松、氟替卡松、莫米松等，一般需规律吸入一周以上方能生效；口服給药有泼尼松、泼尼松龙等；静脉用药有琥珀酸氢化可的松、甲基强的松龙等；b．β2肾上腺素受体激動剂：治標，為控制哮喘急性发作的首选药物，用药措施有定量气雾剂（MDI）吸入、干粉吸入、持续雾化吸入等，也可口服或静注，首选定量吸入法。包括短效剂（作用時间4-6小時）沙丁胺醇、特布他林；長期有效剂（作用時间10-12小時）沙美特罗、福莫特罗；缓释型及控释型（作用時间長达24小時）；注射用药沙丁胺醇等；c．白三烯调整剂：具有抗炎和舒张支气管平滑肌的作用，常口服，如扎鲁司特、孟鲁司特；d．茶碱类：具有舒张支气管平滑肌的作用，并具有强心、利尿、扩张冠状動脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用；抗胆碱药急性发作期的治疗：轻度同治疗护理措施：气体互换受损：环境与体位，侧卧、端坐，病室不易摆放花草等；饮食护理，若能找出与哮喘发作有关的食物，应防止食用；口腔与皮肤护理，病人常會大量出汗，应每天進行温水擦浴，勤换衣物和床單，保持皮肤的清洁、干燥和舒适，保持口腔清洁；缓和紧张情绪；用药护理，观测药效和不良反应（糖皮质激素、β2肾上腺素受体激動剂、茶碱类不良反应？）；氧疗护理，遵醫嘱予以鼻导管或面罩吸氧，流量為每分钟1-3L，浓度一般不超過40%，吸入的氧气应温暖湿润；病情观测。清理呼吸道無效：增進排痰；补充水分；病情观测。知识缺乏：缺乏對的使用定量雾化吸入器用药的有关知识（P70）。第六节慢性阻塞性肺疾病概述：慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种具有气流受限特性的可以防止和治疗的疾病，气流受限不完全可逆，呈進行性发展。COPD与慢性支气管炎及肺气肿亲密有关。慢性支气管炎是指除慢性咳嗽的其他多种原因後，病人每年慢性咳嗽、咳痰达3個月以上，并持续2年以上，不一定伴有气流受限；肺气肿指肺部遠端的气室到末端的细支气管出現异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破壞而無明显肺纤维化；當慢性支气管炎和或肺气肿病人肺功能检查出現气流受限并且不能完全可逆是，则诊断為COPD，如病人只有慢性支气管炎和或肺气肿，而無气流受限，则不能诊断為COPD；支气管哮喘也具有气流受限，但支气管哮喘是一种特殊的气道炎症性疾病，其气流受限具有可逆性，故不属于COPD。病因：吸烟；职业；空气污染；感染（COPD发生发展重要原因之一）；蛋白酶-抗蛋白酶失衡；炎症；自主神經功能紊乱。临床体現：症状：慢性咳嗽，晨间明显；咳痰，清晨排痰较多，一般為白色黏液或浆液性泡沫痰，偶带血丝；气短或呼吸困难，COPD的標志性症状；喘息和胸闷，急性期加重；晚期有体重下降，食欲減退等。体征：初期可無异常，随疾病進展出現如下体現：视诊有桶状胸，呼吸变浅、频率增快，严重者有缩唇呼吸；触诊語颤減弱；叩诊呈過清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降；听诊同慢支，两肺呼吸音減弱、呼气延長，部分病人闻及湿啰音和或干啰音。COPD病程分期：急性加重期，短期内出現咳嗽、咳痰、气短和或喘息加重；稳定期，咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或较轻。并发症：慢性呼吸衰竭、自发性气胸、慢性肺源性心脏病等试验室及其他检查：肺功能检查：是判断气流受限的重要客观指標，FEV1/FVC＜70%及FEV1＜80%估计值者，可确定為不能完全可逆的气流受限；肺總量TLC、功能残气量FRC和残气量RV增高，肺活量VC減低，表明肺充气過度，有参照价值。胸部X线检查：初期可無变化，後来可出現肺纹理增粗、紊乱等非特异性变化，也可出現肺气肿变化。血气检查治疗要點：稳定期治疗：教育与管理，劝导吸烟病人戒烟是減慢肺功能损害最有效的措施；支气管舒张药，短期按需服用，長期规律服用，β2肾上腺素受体激動剂、抗胆碱能药、茶碱类；祛痰药，盐酸氨溴索、羧甲司坦；糖皮质激素；長期家庭氧疗，一般用鼻导管吸氧，氧流量為1-2L/min，吸氧持续時间＞15小時/天，目的是使病人在海平面水平，静息状态下，到达PaO2＞60mmHg和或SaO2升高至90%；夜间無创机械通气。急性加重期治疗：支气管舒张药；低流量吸氧；控制感染；糖皮质激素；祛痰剂。护理措施：气体互换受损：休息与活動；病情观测；氧疗护理，氧疗有效的指標：病人呼吸困难減轻、呼吸频率減慢、发绀減轻、心率減慢、活動耐力增長；用药护理，注意观测药效及不良反应，参見支气管哮喘；呼吸功能锻炼，缩唇呼吸，腹式呼吸。清理呼吸道無效：保持呼吸道畅通；用药护理；病情观测。焦急：清除产生焦急的原因；协助病人树立信心；指导病人放松技巧。6．其他护理诊断：活動無耐力；营养失调等。第七节慢性肺源性心脏病概述：慢性肺源性心脏病，简称慢性肺心病，指由于肺组织、肺血管或胸廓的慢性病变引起肺组织构造和或功能异常，产生肺血管阻力增長，肺動脉压力增高，使右心室扩张和或肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心脏病，并排除先天性心脏病和左心病变引起者。病因：按原发病的部位不一样分為三类：支气管、肺疾病，最多見為慢性阻塞性肺疾病；胸廓运動障碍性疾病，较少見；肺血管疾病，如原发性肺動脉高压。临床体現：肺、心功能代偿期：症状即原发体現＋缺氧体現。肺、心功能失代偿期：呼吸衰竭，症状為呼吸困难加重，頭痛、失眠、食欲下降、白天嗜睡，神志恍惚等肺性脑病的体現，提醒呼吸衰竭严重,体征為明显发绀、球結膜充血、水肿，严重時出現颅内压升高的体現，皮肤潮紅、多汗；症状為右心衰竭，明显气促、心悸、食欲不振、腹胀等，体征為颈静脉怒张，舒张期杂音、有奔馬律，肝大并有压痛，肝颈静脉回流征阳性，提醒經脉系统淤血。试验室及其他检查：X线检查：基础疾病征象，肺動脉高压。電图检查和超声心動图检查。血气分析：失代偿期可出現低氧血症，當PaO2＜60mmHg或者PaCO2＞50mmHg時，提醒呼吸衰竭，PaO2＜30mmHg有生命危险。血液检查治疗要點：急性加重期：以呼吸衰竭為主，心力衰竭為辅；控制感染，参照痰细菌培养及药敏试验选择抗生素；氧疗；控制心力衰竭。缓和期护理诊断及措施：气体互换受损：参見肺源性呼吸困难。清理呼吸道無效：参見咳嗽与咳痰。活動無耐力：心肺功能失代偿期，应绝對卧床休息，协助采用舒适体位，如半卧位或坐位；代偿期以量力而行、循序渐進為原则鼓励病人适量运動，注意病情观测，警惕肺性脑病。体液過多潜在并发症：肺性脑病：休息和安全；吸氧护理，持续低流量、低浓度給氧，氧流量1-2L/min，浓度在25%-29%；用药护理；病情观测。第八节原发性支气管肺癌概述：原发性支气管肺癌，简称肺癌，為来源于支气管黏膜或者腺体的惡性肿瘤。常有区域性淋巴結转移、血行播散。病因：吸烟，為首要原因，開始吸烟年龄越小、吸烟時间越長、吸烟量越大，肺癌发病率越高，被動吸烟或环境吸烟也是肺癌的病因之一；职业致癌因子；空气污染；電离辐射；饮食与营养，多补充维生素A分类：按解剖學部位分类：中央型肺癌，发生在段及段以上支气管，约占3/4，以鳞状上皮细胞癌和小细胞癌较多見；周围型肺癌，发生在段如下支气管，以腺癌较多見，约占1/4按组织病理學分类：非小细胞癌：鳞癌，可导致肺不张或阻塞性肺炎，最常見，40%-50%，多中央型，常見于老年人、男性，生長缓慢，转移较晚，手术机會较多；腺癌，占25%，多為周围型，女性多見，青中年多見，与吸烟無关，局部浸润及血行转移早；小细胞癌：肺癌中惡性程度最高。肺癌TNM分期：T，原发肿瘤；N，区域性淋巴結；M，遠处转移。临床体現：原发肿瘤引起的症状和体征：咳嗽，為最常見的初期症状，体現為刺激性干咳，呈高调金属音性咳嗽；血痰或咯血，多見于中央型肺癌，间断或持续性痰中带血，部分病人以咯血為首发症状；气短或喘鸣，肿瘤引起部分气道阻塞，出現呼吸困难、气短，部位固定、局限，吸气明显、咳嗽不消失；发热，可因肿瘤壞死、继发性肺炎等；体重下降，消瘦，惡病质。肺外胸内扩展引起的症状和体征：胸痛；声音嘶哑，為肿瘤压迫喉返神經；咽下困难，肿瘤压迫食管；胸水；上腔静脉阻塞综合征，体現為頭颈部水肿；Horner综合征，肺尖部的肺癌又称肺上沟瘤，易压迫颈部交感神經，引起病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷等。试验室及其他检查：胸部X线检查；B.CT检查；C.磁共振；D.纤维支气管镜检查；E.癌细胞脱落检查。治疗要點：非小细胞癌：原则—初期以手术治疗為主；可切除的局部晚期采用新辅助化疗＋手术±放疗；不可切除的局部晚期采用化疗＋放疗；遠处转移的晚期病人以姑息治疗為主。小细胞癌：以化疗為主的综合治疗以延長病人生存期。生物反应调整剂中醫中药治疗护理诊断及措施：恐惊疼痛：观测：0代表無痛，1-4级為轻微疼痛，5-6级為中度疼痛，7-9级為严重疼痛，10级為剧烈疼痛。a.防止加重疼痛原因：防止感染，尽量防止咳嗽；小心搬動病人；指导和协助胸痛病人有效呼吸，用手或枕頭护住胸部。b.用药护理：三阶梯疗法，晚期病人应及時使用麻醉性止痛剂、切忌使用安慰剂；准時給药，即在24小時内定期給药；個体化原则；首选口服；观测用药效果以及药物副作用。c.病人自控镇痛C．营养失调其他护理诊断：有皮肤完整性受损的危险；潜在并发症：肺部感染、呼吸衰竭、放射性食管炎、放射性肺炎等。2．临床体現：原发肿瘤引起的症状和体征：咳嗽，為最常見的初期症状，体現為刺激性干咳，呈高调金属音性咳嗽；血痰或咯血，多見于中央型肺癌，间断或持续性痰中带血，部分病人以咯血為首发症状；气短或喘鸣，肿瘤引起部分气道阻塞，出現呼吸困难、气短，部位固定、局限，吸气明显、咳嗽不消失；发热，可因肿瘤壞死、继发性肺炎等；体重下降，消瘦，惡病质。肺外胸内扩展引起的症状和体征：胸痛；声音嘶哑，為肿瘤压迫喉返神經；咽下困难，肿瘤压迫食管；胸水；上腔静脉阻塞综合征，体現為頭颈部水肿；Horner综合征，肺尖部的肺癌又称肺上沟瘤，易压迫颈部交感神經，引起病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷等。3.试验室检查：胸部X线检查；B.CT检查；C.磁共振；D.纤维支气管镜检查；E.癌细胞脱落检查4．治疗要點非小细胞癌：原则—初期以手术治疗為主；可切除的局部晚期采用新辅助化疗＋手术±放疗；不可切除的局部晚期采用化疗＋放疗；遠处转移的晚期病人以姑息治疗為主。小细胞癌：以化疗為主的综合治疗以延長病人生存期生物反应调整剂中醫中药治疗5.护理诊断及措施恐惊疼痛：观测：0代表無痛，1-4级為轻微疼痛，5-6级為中度疼痛，7-9级為严重疼痛，10级為剧烈疼痛。防止加重疼痛原因：防止感染，尽量防止咳嗽；小心搬動病人；指导和协助胸痛病人有效呼吸，用手或枕頭护住胸部。用药护理：三阶梯疗法，晚期病人应及時使用麻醉性止痛剂、切忌使用安慰剂；准時給药，即在24小時内定期給药；個体化原则；首选口服；观测用药效果以及药物副作用。病人自控镇痛营养失调6.其他护理诊断：有皮肤完整性受损的危险；潜在并发症：肺部感染、呼吸衰竭、放射性食管炎、放射性肺炎等。第九节胸腔积液1．概述：胸膜腔是指