医院感染控制工作年度总结

医院感染控制工作年度总结

2023年上半年在院领导的正确领导和各科室大力支持下,在控感

科各位同事努力工作下，完成了医院感染监控及管理工作，落实院感

制度及措施，具体如下：

一、坚定政治方向提炼医德修养

以“防控医院感染、保障医院安全”为主题，保证病人及医务人

员的安全为主线，努力做好院感管理工作，同时也为临床做好优质服

务。积极参与医院的各项活动：院内志愿者活动、血站献血活动、马

拉松活动等.

二、立足本职工作

（-）基础工作

1、日常工作1）每日工作：感控病例监测；感控风险指标监测

（发热、腹泻、甲流、新冠）；抗菌药物监测；耐药菌监测；不定期

下科室、门急诊督导。对icu、新生儿等重点科室进行监测。2）每

周工作:科室会议/业务学习；重点科室督导检查。3）每月工作：全

院科室及门急诊督导检查至少一次；质控指标收集上报工作（包括院

感病例；耐药菌；三管一切口；抗菌药物相关指标）；国家卫健委上

报30张表；抗菌药物病例点评；重点科室环境卫生学监测；反馈感

控相关各项工作简报；培训至少一次。4）每季度工作：上报抗菌药

物相关指标；全院环境卫生学监测。5）随机工作：院里、卫健委、

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市级质控中心布置工作。6）疫情监测，每日监测住院患者阳性病人

的收治情况，并多次联合医务部、护理部下科室进行督导。

2、制度流程的修订、发布1）调整感控委员会名单。2）新冠

病毒感染等呼吸道传染病感染防控工作方案3）提高抗菌药物使用

前送检率工作方案4）多重耐药菌医院感染多部门协作防控管理方

案20235）发现疑似猴痘患者处置流程6）关于修订“职业暴露工

作预案”的通知7）预防秋冬季呼吸道传播疾病医院感染防控方案

2023

（-）医院感染监测

1.医院感染病例及暴发监测D全院综合性监测10个月出院患者

41164人，医院感染173人，医院感染率0.42%；漏报9例，漏报率

5.2,送检人数166,送检率96乐无医院感染暴发。漏报率、送检率

达标，下一步需要加强漏报病例管理。

2062017.，2018.I2019“2020。202V-2022。2023第•季度.

医院感染患病率J1.35。1.24.'1.1^1.36.1.12。0.88-0.73'0.51P

我市“

漏报率。4.932.223525.75。6.68~7.89「7.67~

医院感染患病率J0.93。0.97.0.91“0.76•0.94.0.84.0.52・039^

我院“

漏报率25.1“4.00a5.18“8.01.7.58。5.21。4.35。6.25“

2）重点科室监测1CU监测：进行三管监测分析。总住院日数为

6808日，尿管使用为6808日，深静脉置管使用为1371日，呼吸机

使用为3430日；其中相关医院感染率为0：尿管相关尿路感染率

1.63%。，呼吸机相关肺炎感染率为0.58%。；深静脉相关血流感染率

为0%。。新生儿院感监测，10个月无医院感染病例。

2.抗菌药物指标监测

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通过国家卫计委抗菌药物监测网反馈数据看，我院各项指标均达标。

联合用药率方面明显低于国家及水平；抗菌药物DDD基本完成国家指

标，明显低于国家平均水平，部分月份高于平均水平，还有改进的空

间；抗菌药物使用率达到国家指标要求（低于60%）,并持续下降趋

势，但是较国家和水平高，明年需要重点管理；一类切口预防用药率

能达到国家指标要求，由于变化较大，需要持续关注，预防用药品种

选择、用药时机、用药时长均达标；治疗用药前送检率达标并持续升

高，较国家和水平高。特殊级抗菌药物专档管理，每月核对1到2次，

针对持续漏登的科室给予扣分处罚。

3.一类切口感染的监测一类切口感染率是感控重点监测目标,

也是国考的一项重要指标。10个月一类切口手术共2851例，感染10

例，感染率0.35机表浅切口感染6例，深部切口感染2例，器官腔

隙2例，均甲级愈合，骨科9例，泌尿外科1例。我院一类切口感染

率高于三级医院平均水平，需要重点管理。

4.细菌耐药监测充分利用信息化手段监测细菌耐药情况。通过软

件预警、细菌室上报、临床科室上报等形式收集耐药菌数据，随时与

临床沟通，并下科室督导消毒、隔离落实。每季度汇总分析全院检出

细菌耐药分析，并制作图表，以简报形式反馈给临床，指导抗菌药物

的合理应用。耐药菌检出情况，我院耐药菌医院感染率和耐药菌检出

率明显低于三级医院平均水平。

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2.感控专职人员培训参加了国家感控会议，线上形式是根据

国家、培训要求参加。科室原则上每周一次业务学习，轮流讲课，截

止到12月12日共学习40次。

3.录制培训课件及视频供临床学习使用。

•手术室外科洗手规范视频

•规范穿手术衣、戴手套视频

.流感感控管理视频

•院感病例诊断视频

•诺如病毒感控管理视频

•横断面调查培训视频

.耐药菌培训视频

•12月发预防呼吸道传染病公众佩戴口罩指引

­猴痘防控技术指南

（三）其他工作

1.为了规范抗菌药物合理应用从每月的抗菌药物病例监测存在

问题的病例中抽取病例进行联合点评工作，共完成抗菌药物病例点评

工作10场，涉及科室有心内一、CCU、脑内一、产科、妇科、综合、

肝胆外科等。此项工作是需要持续完成，我们将继续坚持每月点评,

争取达到临床合理用药，保障患者安全，同时提升我院医疗水平。

2.2023年全国横断面调查工作。横断面调查是三甲医院评审的

一项重要内容，对于监测医院感染率起到重要作用，每年进行一次,

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本年度工作从6月份开始，目前调查已经完成，正处于录入国家官网

阶段。

2.组织重点科室风险管理。风险评估工作是感控工作的重点内

容，是感控人必备的能力。及时发现感控风险才能杜绝感染暴发，保

护患者健康及生命安全的同时提升医院整体医疗安全水平。目前重点

科室的感染风险评估工作告一段落，下一步是针对差找到的风险，制

定对应措施，并督导落实，年终进行评价总结，针对未达标的项目进

行重新评估，重新制定措施并执行，评价合格后再次根据重新评估找

到的新风险点进行下一轮的管理。

4.参加区卫健委工作。参加区卫健委创卫检查及区卫健委工作

11天，区院感质控中心工作2次，检查覆盖区所有一级医院。

2023/1/11关于组织对口腔门诊部种植门诊验收

11/27创卫验收检查

5.参加市质控中心会议及检查工作参加市质控中心工作9次，4

次市质控中心检查工作，我院作为迎检单位均取得满意成绩。

6.组织召开感控委员会会议两次，组织感控专题会议每月一次,

包括感控风险问题、疫情监测情况、抗菌药物管理存在问题等方面。

每次会议至少提出并解决一个问题。7.参加“提高住院患者抗菌药物

治疗前病原学送检率”专项行动及哨点医院上报工作。11家医院被

定为国家卫健委哨点监测医院，2月份布置任务，由感控质控中心督

导完成，目前我院已经完成数据收集处理上报工作，并步入正轨，各

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项指标均达标。另外此项工作是国家医疗质量安全管理的一项指标,

要求成立组织，制定目标，制定措施并监督完成，目前此项工作正稳

步进行中。

三、工作亮点及取得成绩1.医院感染率、医院感染病例送检率

达标。2.通过对一类切口院感病例的监测及管理，一类切口感染率明

显降低；抗菌药物各项指标均达标。3.参加国家级“医疗卫生服务提

质增效创新实践典型案例”活动，并获得“价值案例”称号。四、存

在问题。在院领导的正确指引下，全院工作人员共同的努力下，我院

医院感染率持续低于总体水平，一类切口感染率明显降低，抗菌药物

各项指标均达到国家标准，各项数据上报工作圆满完成。但是仍存在

一些问题，比如抗菌药物使用率虽然达标，但是仍低于全国及水平,

骨科一类切口感染控制仍然不理想，医院感染漏报率较高，医院感染

送检率部分月份不达标。

下一步将针对这些问题进行重点管理，继续查找骨科手术感染风

险因素，争取下半生达到零感染。医院感染病例未送检的每一例均联

系相关科室进行分析，改进，目标达到100%送检。加强院感诊断标

准的培训，监测医院感染病例及时上报，一定达到零漏报的目标,