工伤劳动争议调解协议书

工伤劳动争议调解协议书甲方（劳动者）：姓名：__________________性别：__________________民族：__________________出生年月：______________身份证号码：____________家庭住址：______________联系电话：______________乙方（用人单位）：单位名称：______________法定代表人：____________地址：__________________联系电话：______________鉴于甲方在乙方工作期间发生工伤事故，双方就工伤赔偿等相关事宜产生劳动争议。现经双方友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，达成如下调解协议：一、工伤事故详情1.事故发生时间：______年____月____日2.事故发生地点：乙方经营场所内3.事故经过：甲方在乙方从事[具体工作岗位]工作时，因[具体事故原因]导致身体受到伤害。经[医院名称]诊断，甲方的伤情为[详细伤情描述]。4.工伤认定情况：甲方的此次伤害经[工伤认定部门名称]认定为工伤，并出具了工伤认定决定书（编号：______）。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方按照法律法规及本协议的约定支付工伤赔偿款项。有权要求乙方协助办理工伤理赔相关手续，包括但不限于提供必要的证明材料、配合调查等。2.义务如实向乙方陈述工伤事故发生的经过及自身伤情，提供真实有效的相关证据材料。积极配合乙方及相关部门进行工伤认定、劳动能力鉴定等工作，按照要求参加治疗和康复。在收到乙方支付的工伤赔偿款项后，签署收款确认书，并承诺不再就本次工伤事故向乙方主张其他任何权利（本协议另有约定的除外）。（二）乙方权利义务1.权利有权要求甲方提供真实、完整的工伤事故相关信息及证据材料。在甲方提供虚假信息或证据的情况下，有权拒绝支付或减少支付工伤赔偿款项，并追究甲方相应的法律责任。2.义务按照法律法规及本协议的约定，及时、足额向甲方支付工伤赔偿款项。为甲方办理工伤理赔手续提供必要的协助，包括但不限于出具劳动关系证明、事故证明等材料。承担甲方因工伤事故产生的符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的医疗费用（已支付的部分可在赔偿款项中扣除），以及按照规定应当由用人单位支付的其他工伤待遇费用。三、工伤赔偿项目及金额（一）一次性伤残补助金根据甲方的工伤等级及本人工资，乙方应向甲方支付一次性伤残补助金，金额为[X]元。（二）一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金鉴于甲方与乙方解除劳动关系，乙方应向甲方支付一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金，具体金额按照当地工伤保险政策规定执行，共计[X]元。（三）停工留薪期工资甲方因工伤需要暂停工作接受治疗，乙方应按照甲方受伤前的月工资标准，支付停工留薪期工资。停工留薪期自工伤事故发生之日起至[具体日期]止，共计[X]个月，金额为[X]元。（四）护理费在甲方住院治疗期间及需要护理的康复期间，乙方应按照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准，支付护理费。护理费共计[X]元。（五）住院伙食补助费乙方应按照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准，支付甲方住院伙食补助费。住院天数为[X]天，金额为[X]元。（六）交通费、住宿费甲方为配合工伤认定、劳动能力鉴定及处理工伤事故事宜，产生的合理交通费、住宿费，乙方应予以承担。经双方核实确认，交通费金额为[X]元，住宿费金额为[X]元。（七）其他费用包括但不限于工伤康复费、辅助器具费等，经双方协商一致，乙方应支付的其他费用共计[X]元。综上所述，乙方应向甲方支付的工伤赔偿总金额为人民币[大写金额]元（小写：￥[X]元）。四、支付方式及时间1.支付方式：乙方应通过银行转账的方式将工伤赔偿款项支付至甲方指定的银行账户。2.支付时间：本协议签订后的[X]个工作日内，乙方支付工伤赔偿款项的[X]%，即人民币[大写金额]元（小写：￥[X]元）；在甲方提供完整的工伤理赔手续且乙方协助办理成功后，[X]个工作日内支付剩余款项，即人民币[大写金额]元（小写：￥[X]元）。甲方指定银行账户信息如下：开户银行：__________________账户名称：__________________账号：__________________五、违约责任1.若乙方未按照本协议约定的时间和金额支付工伤赔偿款项，每逾期一日，应按照未支付金额的[X]%向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权解除本协议，并要求乙方一次性支付全部工伤赔偿款项及违约金，同时乙方应按照工伤赔偿总金额的[X]%向甲方支付赔偿金。2.若甲方违反本协议约定，提供虚假信息或证据，导致乙方遭受损失的，甲方应承担全部赔偿责任。乙方有权从应支付给甲方的工伤赔偿款项中扣除相应损失金额，不足部分甲方应另行赔偿。3.双方应严格履行本协议约定的各项义务，如一方违约给对方造成其他损失的，违约方应承担赔偿责任。六、争议解决如双方在本协议履行过程中发生争议，应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的劳动争议仲裁委员会申请仲裁，或向人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。补充协议与本协议不一致的地方，以补充协议为准。3.本协议履行完毕后，双方基于本次工伤事故产生的权利义务即告终结，双方互不承担其他任何责任（本协议另有约定的除外）。甲方（签字或盖章）：__________________日期：______年____月____日乙方（签字或