肺结核诊疗规范

肺结核诊疗规范

【临床表现】

症状：呼吸道症状有咳嗽，咳痰，痰血或咯血。可有胸痛，胸闷或呼吸困难。咳痰量不多，

有空洞时可较多，有时痰中有干酪样物，约1/3〜1/2晌结核有痰血或咯血，多少不一，已稳

定、痊愈者可因继发性支扩或钙化等导致咳血。咳嗽，咳痰，痰血或咯血2周以上，是筛选

80舟结核传染源的重要线索指征。一般肺结核无呼吸困是，大量胸水，自发气胸，或慢纤洞型

肺结核及并发肺心，呼衰，心衰者常有呼吸困难。全身症状常有低热，盗汗，纳差，消瘦，乏

力，女性月经不调等。

栗粒型及重症亚血播型肺结核病灶范围大的干酪肺炎和大片播散，大量胸水的胸膜炎，可

有持续高热或弛张热型。

体征；病灶小或位置深者多无异常体征，范围大者可见患侧呼吸运动减弱，叩浊，呼吸音

减弱或有支气管肺泡呼吸音。大量胸水可有一侧胸中下部叩诊浊音或实音。锁骨上下及肩胛间

区的罗音，尤其是湿罗音往往有助于结核的诊断。上胸内陷，肋间变窄，气管纵隔向患侧移位

均有提示诊断的意义。

【实验室和其他检查】

1.痰结核菌检查：是确诊肺结核、发现传染源、观察疗效、决定是否治愈和流行病学调

查统计的主要依据和指标。其特异度可高达99%,远较胸月准确。认真多次检查对活动肺结核

的痰菌检出率可达50与以上，有的可达65%〜75机培养法如得阳性结果可做药敏试脸并作菌型

鉴定。

2.影像学检查：胸部X线检查是诊断肺结核的常规项目，对病灶的发现，部位，范围，

性质，发展情况和疗效观察，决定治疗方案都有重要作用。胸部CT对肺结核诊断有重要补充

作用，比普通X线胸片可多发现30%的病灶。

3.其他检查：

（1）血象与血沉：血象一般正常，进展期有时显示中性白细胞比例稍增高，稍后示淋巴

细胞与单核细胞比例增高。粟粒性肺结核可有类白血病反应总数显著升高或总数减少。严重病

例可有贫血。血沉于活动性肺结核可有增快，但也可正常故对诊断无特异性价值。

（2）免疫学血清学检查：近年酶联免疫吸附试验（ELISA）查血清特异性抗体（结核抗体）

特弄性可达＞95%,敏感性可达60%~70%

（3）纤支镜检查：对肺结核的诊断可用于观察有无为膜结核、肿瘤、支气管阻塞或狭窄，

出血及来源；可取活检、刷检涂片，吸取分泌物或支气管肺灌洗液分别作病理细胞、细菌、免

疫和生化检查。活检与刷检涂片细菌学检查结合可使菌阴肺结核的确诊率提高约25%。

（4）病理学检查：颈淋巴结穿刺、活检，B超或CT引导下，经胸壁肺内病灶活检，以及

经纤支镜穿支气管壁肺内病灶活检（透视下），开胸小切口肺活检等能提高肺病变确诊率，并

减少诊治延误，对鉴别诊断有时也十分重要。

【并发症】

1.自发性气胸与脓气胸：慢纤洞与非慢纤洞的硬结灶常可伴发肺大疱，大疱破裂可引起

自发性气胸，如为干酪性空洞破溃常引起脓气胸。

2.肺心病与心肺功能衰竭：严重的支气管肺组织的破坏、肺气肿发展，可导致肺动脉高

压，右室肥大，肺心病以至心肺功能衰竭。是导致肺结核死亡的重要原因。

3.结核性支扩及咯而：6。〜90%的肺结核患者可因纤维化而伴有病变部位轻重不等的支气

管才张，扭曲，狭窄等，可继发感染而咯血，或与活动牵拉损伤有关。结核本身常无活动性。

如为慢纤洞型空洞壁血管瘤破裂可产生致命性大咯血，甚至咳血窒息，是结核病重要的死因之

4.继发肺外结核：机体抵抗力低时肺病灶中结核菌可经淋巴、血行播散至全身；常并发

的肺外结核有脑膜、泌尿生殖道、骨关节结核，以及腹盆腔结核，淋巴结核。

【诊断】

1.诊断方法：对肺结核的诊断通常主要是问病史查体征，痰菌检查（涂片或培养），胸部

X线检查（拍胸片或胸透），以及其它特殊检查如免疫血清学，纤支镜活检与其他病理检查等。

痰菌检查因其特异性高及其在定诊，选择化疗、观察疗效调整方案决定愈否和统计流调中的重

要作用，应放在肺结核病诊断的首要地位，要求树立肺结核诊断痰菌检查第一的观点。

肺结核诊断中菌阳肺结核一旦痰中查到结核菌即可定诊。但菌阴肺结核的确诊有时相当困

难，其比例又占肺结核1/2或更高，故应更加重视。

2.结核病分类（1999年结核病分类标准）

（1）原发型肺结核：为原发结核感染所致的临床病症，包括原发综合征及胸内淋巴结结

核。

（2）血行播散型肺结核；包括急性血行播散型肺结核（急性粟粒型肺结核）及亚急性、

慢性血行播散型肺结核。

（3）继发型肺结核：是肺结核中的一个主要类型，包括浸润性、纤维空洞及干酪性肺炎

等。

（4）结核性胸膜炎：临床上已排除其它原因引起的胸膜炎。包括结核性干性胸膜炎、结

核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。

（5）其它肺外结核：按部位及脏潜命名，如骨关节结核、结核性脑膜炎、肾结核、肠结

核等。在诊断肺结核时，可按上述分类名称书写诊断，并应注明范围（左、右侧、双侧）、痰

菌和初、复治情况。

【鉴别诊断】

1.肺癌：中心型在肺门处有结节影或有肺门纵隔淋巴结转移，需与淋巴结核鉴别；周围

型在肺周围有小片浸润、结节，需与结核球或结核浸润性病灶鉴别。肺癌多为40岁以上，中

心型以鳞癌为主，常有长期吸烟史，一般不发烧，呼吸困难或胸闷、胸痛逐渐加重，常刺激性

咳嗽、有痰而，进行性消瘦，有锁骨上转移者可触及质硬淋巴结，某些患者可有骨关节肥大征.

X线结节可有分叶毛刺，无卫星灶，一般无钙化，可有空泡征；外周型可见胸膜内陷征。痰70%

可检得癌细胞而TB可50%查到结核菌。纤支镜检中心型可见新生物，活检常可获病理诊断，

刷片、BAL可查到癌细胞，结核者可查到TB。结素试验肺癌往往阴性而结核常强阳性。而血清

唾液酸与CEA测定（+）,常提示癌症。

2.肺炎：肺部非细菌性（支原体、病毒、过敏）常显示斑片影与早期浸润性肺结核的表

现相似，而细菌性肺炎出现大叶性病变时可与结核性干酪肺炎相混，都需鉴别。支原体肺炎常

症状轻而X线重，2〜3周自行消失；过敏性者血中嗜酸细胞增多，肺内阴影游走性，各有特

点易于鉴别。细菌性肺炎可起病急、寒战、高热、咳铁锈色痰，有口唇疱疹而痰TB（一），肺

炎链球菌阳性，抗生素治疗可恢复快，＜1个月全消散。故与炎症鉴别一般不先用抗结核治疗

而先抗炎治疗，可较快弄清诊断，避免抗痛药不规则使用造成耐药。

3.肺脓肿：浸润型肺结核如有空洞常需与肺脓肿鉴别，尤以下叶尖段结核空洞需与急性

肺脓肿鉴别，慢纤洞型需与慢性肺脓肿鉴别。主要鉴别点在于，结核者痰TB（十），而肺脓肿

（一）,肺脓肿起病较急，白细胞总数与中性粒细胞增多，抗生素效果明显，但有时结核空洞

可继发细菌感染，此时痰中TB不易检出。

4.慢性支气管炎：常与慢纤洞患者症状相似，但X线与痰菌检查易于鉴别。慢支患者X

线仅见纹理改变未见实质TB让，而慢纤洞者有明确严重病变，且TB（+）。

5.支气管扩张：症状为咳嗽、咳脓痰、反复咯血，易与慢纤洞相混，但X线一般仅见纹

案：主张采用每日用药，疗程要延长至21个月为宜，福0推荐一线和二线抗结核药物可以混

合用于治疗MDRTB,一线药物中除INH和RFP已耐药外，仍可根据敏感情况选用：

（1）SM：标准化疗方案中，只在强化期的2个月使用，儿童、老年人及因注射不方便常

以EMB替代，由于SM应用减少,一些地区耐SM病例可能也减少。

（2）PZA：多在标准短程化疗方案强化期中应用，故对该药可能耐药频率低，虽然药敏试

验难以证实结核菌对PZA的药物敏感性（因无公认可靠的敏感性检测方法），但目前国际上治

疗MDRTB化疗方案中常使用它。

（3）EMB：抗菌作用与SM相近，结核菌对其耐药频率低。

二线抗结核药物是耐多药肺结核治疗的主药，包括：①氨基糖汁类阿米卡星（AMK）和多

肽类卷曲霉素等。②硫胺类：乙硫异烟胺（1314TH）、丙硫异烟胺。③氟瞳诺酮类：氧氟沙星

（OFLX）和左氟沙星（LVFX）,与PZA联用对杀灭巨噬细胞内结核菌有协同作用，长期应用安

全性和肝耐受性也较好「④环丝短酸：对神经系统毒性大，应用范围受到限制.⑤对氨基水杨

酸钠：为抑菌药，用于预防其它药物产生耐药性。⑥利福布丁（RBT）：耐RFP菌株中部分对它

仍敏感。⑦异烟肺对氨基水杨酸盐（帕星朋，PSNZ）：是老药，但耐INH菌株中，部分对它敏

感，国内常用于治疗MDR.TB。

WHO推荐的未获得（或缺乏）药敏试验结果但临床考虑MDRTB时，可使用的化疗方案为

强叱期使用AMK（或CPM）+TH+PZA+OFLX联合，巩固期使用TH+OFLX联合。强化期至少3

个月，巩固期至少18个月，总疗程21个月以上。若化疗前或化疗中已获得了药敏试验结果，

可在上述药物的基础上调整，保证敏感药物在3种以上。对病变范围较局限，化疗4个月痰菌

不阴转，或只对2〜3种效果较差药物敏感，对其它抗结核药均已耐药，有手术适应证者可进

行外科治疗。常用抗结核药物及抗结核固定复合剂的剂量、副作用见表2,3。

表2常用抗结核药物剂量、副作用

_________每日剂量间歇疗法

药名—成人_____+―成人」g?_____主要毒副反应用法

>50kg儿童

oOkg（mg/kg）50kg>50kg

异烟肿

0.30.310〜150.50.6肝毒性每日1次顿服

（INH、H）

链霉素0.750.7515〜300.750.75听力障碍、眩晕、肾功能障

（SM、S）碍、过敏反应每日1次

利福平0.450.610〜200.60.6肝毒性、胃肠反应、过敏反

（RFP、R）应每日1次饭前2h顿服

利福喷丁0.450.6同利福平每日1次，饭前或

（RFT、L）饭后顿服

此嗪酰胺1.51.520〜302.02.0肝毒性、胃肠反应、过敏反

（PZA、Z）应、高尿酸血症每口1次顿

服或分2〜3次服用

乙胺丁醇0.751.015〜251.01.2视力障碍、视野缩小每日1

（EMB、E）次顿服

丙硫异烟胺0.751.010〜20胃肠反应、口感金属味每日

（PTH、TH）分3次服用

对氨基水杨酸钠8.08.0150〜2501012肝毒性、胃肠反应、过敏反

（PAS、P）应每日分3次服用

阿米卡星（AMK、0.40.410〜200.40.4同链霉素每日1次肌注

丁胺卡那霉素）

卷曲霉素0.750.75150~2500.750.75同链霉素、电解质紊乱每日

（CPM）1次肌注

氧筑沙星0.40.610〜20肝肾毒性、胃肠反应、过敏、

（OFLX.0）光敏反应、中枢神经系统反

应、肌腱反应每日1次或分

2〜3次

左氧,氨沙星0.30.3同氯氟沙星每日1次或分

（LVFX>V）2〜3次

异烟腓对氨基水0.60.9同异烟腓每日分2〜3次

杨酸盐（帕星腓、

PSNZ）

注：每周2次，间歇疗法指用药日

表3抗结核固定复合剂剂量和副作用

升u各药所含剂量疗程

药名,、（月）每日用量用法毒副反应

々口（mg）

异烟腓利福平毗嗪R120,H80,Z5022体重50kg4片，1/日，顿同异烟肿、利福

酰胺（卫非特，60kg5片服平、毗嗪酰胺

RIFATER）

异烟助利福平（卫非R150,H10043片1/日，顿服同异烟阴、利福

宁，RIFINAH）平

注：固定复合剂是由各种药物按固定剂量的配比制成的复合制剂，如由异烟朋、利福平、毗嗪酰胺和由异

烟腓、利福平组成的复合制剂，名称分别是E非特、卫非宁，复合制剂的优点是有利于保证患者联合、

足量的化疗，并便于督导管理。

【肺结核常见并发症及处理】

1.咯血：绝大多数情况表明病情活动、进展，但少数也可在肺结核已好转或稳定时发生。

肺结核咯血原因多为渗出和空洞病变存在或支气管结核及局部结核病变引起支气管变形、扭曲

和才张。肺结核患者咯血可引起窒息、失血性休克、肺不张、结核支气管播散和吸入性肺炎等

严重合并症。

咯血者应进行抗结核治疗，中、大量咯血应积极止血，保持气道通畅，注意防止窒息和出

血性休克发生。一般改善凝血机制的止血药对肺结核大咯血疗效不理想。脑垂体后叶素仍是治

疗肺结核大咯血最有效的止血药，可用5〜10U加入25%荀萄糖401nl缓慢静注，持续10〜15min

后，用10〜20U加入5%葡萄糖500ml维持静滴。对脑垂体后叶素有禁忌的患者可采用酚妥拉

明10〜20