内分泌科慢性肾上腺皮质功能减退症诊疗规范2023版

慢性肾上腺皮质功能减退症诊疗规范2023版

慢性肾上腺皮质功能减退症(chronicadrenocorticalinsufficiency)是因自身免疫、感染、

肿瘤转移、手术等破坏肾上腺所致，或继发于下丘脑分泌CRH及垂体分泌ACTH不足所

致。本文重点阐述肾上腺本身原因引起者。临床上呈现乏力、食欲缺乏、体重减轻、色素

沉着、血压下降等综合征，患者年龄大多在20~50岁，男、女患病率几乎相等，自身免疫

引起者以女性为多，女性与男性之比为2：1~3：1。

【病因】

可分两大类：

(一)原发性系肾上腺皮质本身的疾病所致，又称艾迪生病(Addisondisease),按病因分

为以下两类。

1.慢性肾1：腺皮质破坏

⑴自身免疫：本病由自身免疫性肾上腺炎引起者，约占80%。具有显著的遗传易感性。

炎症可局限于肾上腺，也可是多腺体自身免疫综合征的一部分。后者常伴性功能减退、自

身免疫性甲状腺疾病、1型糖尿病、白斑病、恶性贫血及甲状旁腺功能减退等。40%50%

的自身免疫性艾迪生病伴上述一种或多种自身免疫性疾病，称为自身免疫性多内分泌腺综

合征。血液循环中可发现与上述疾病相关的自身抗体。研究发现21-轻化酶是自身免疫性

艾迪生病的重要自身抗原，而17a-瓮化酶抗体与侧链裂解酶抗体是自身免疫性艾迪生病同

时合并多腺体自身免疫的标志物。

⑵感染：结核是导致艾迪生病的主要感染性疾病，患者体内多有结核病灶，肾上腺

区可见钙化点阴影。另外，系统性真菌感染、艾滋病相关的机会性感染也可导致艾迪森病。

⑶肾上腺转移性癌肿：起源于肺、乳腺、胃肠的癌肿常转移至双侧肾上腺，当90%

以上的腺体组织被破坏时，临床上出现功能减退的表现。此外，黑色素瘤、淋巴瘤及白血

病也可能引起本病。

(4)血管病变：如脉管炎、肾上腺静脉血栓形成伴梗死、双侧肾上腺皮质出血性病变

等，出血常见于使用抗凝药物的患者。

⑸其他：如双侧肾上腺次全或全切除后、结节病、血色病、淀粉样变性等也可引起

本病。

2.皮质激素合成代谢酶缺乏

⑴先天性仔上腺皮质增生症由皮质激素合成相关前的遗传缺陷所致，最常见的是21-

径化酶缺乏症(参见本节"七、先天性肾上腺皮质增生症”)。

⑵某些药物能抑制皮质激素合成酶的活性，导致功能低下，如酮康噪、氟康哩、依托

咪酯、氨鲁米特及米托坦等。

3.肾上腺脑白质营养不良(adrenolcukodystrophy)和肾上腺脊髓神经病

(adrenomyeloneuropaihy)两者均系X连锁隐性遗传性疾病，其缺陷基因ABCD1位「Xq28,

该基因编码过氧化物前体的膜转运蛋白，其异常导致极长链脂肪酸3氧化障碍从而堆积在

全身各处组织，主要影响中枢神经系统、仔上腺皮质及睾丸。前者在儿童发病，以进展迅

速的中枢性脱髓鞘病变为特征，表现为悔痫、痴呆及昏迷，常在青春期前死亡。后者多在青

春期起病，以缓慢进展的周围感觉神经、运动神经及上运动神经元病变为主，表现为痉挛

性瘫痪，伴肾上腺和性腺功能减退。患者血浆中可检测出高水平的极长链脂肪酸。

4.其他引起本病的其他罕见原因还有先天性肾上腺发育不良、ACTH抵抗、7-脱氧

胆固醇还原酣缺陷症等。

(-)继发性

1.下丘脑或垂体病变或创伤可导致CRH或ACTH合成、分泌减少。

2.长期使用外源性糖皮质激素可抑制下丘脑-垂体-肾上腺轴，抑制程度与使用的剂

量、时间有关。使用超生理剂量的糖皮质激素超过3匿以上即可抑制肾.上腺。

[:病理生理】

肾上腺皮质功能减退时皮质激素分泌常呈不同程度的缺乏，引起代谢紊乱与各系统、

脏器的功能异常。部分患者肾上腺皮质功能试验提示低下，但无明显症状，仅在应激状态

下出现功能减退征象。根据皮质激素分类，主要病理生理分下列两组概述。

(-)盐皮质激素不足可单独发生，引起下列变化：

1.肾小管再吸收钠不足，尿钠排出增多冰及氯化物丢失，而钾、氢离子及钱则排出减

少。此外，尚从肠胃及皮肤失钠、失水，形成本病特征性的失钠、失水，并伴酸中毒倾向。

2.细胞外液中失钠多于失水，渗透压降低，于是水向细胞内转移。加之皮质功能减退

时厌食、呕吐及腹泻，可加重失水。

3.失钠失水引起有效循环血容量减少、血压下降，如病情发展急剧，可发生休克，诱

发仔上腺皮质危象。

4,血液浓缩，血浆容量减少而血细胞比容升高，加以血压降低，以致血流量减少，尿

素氮等滞留引起肾前性氮质血症，严重时可继发急性肾衰竭。

(-)糖皮质激素不足有下列主要病理生理变化：

1.糖异生减弱，可出现空腹低血糖，口服前萄糖耐量曲线扁平，或呈反应性低血糖症。

对胰岛素敏感性增加，肠道吸收葡萄糖减弱。

2.在电解质及水代谢方面，除前述失钠、失水、滞钾等作用外，去甲肾上腺素等的升

压血管活性减弱，肾小球滤过率减低。

3.对机体分泌和释放ACTH及其大分子的POMC反馈抑制减弱，垂体分泌ACTH增加。

ACTH系由39个氨基酸组成，其中氨基端1~13个氨基酸与a-促黑素(a-MSH)相似，可导

致皮肤及黏膜黑色素沉着。

4.其他皮质醉不足时胃蛋白酶及胃酸分泌减少，影响消化吸收；骨微造血功能降低以

致红细胞、中性粒细胞和血小板相对减少，淋巴细胞、嗜酸性粒细胞相对增多：另可出现抑

郁。

【临床表现】

除因感染、创伤等应激而诱发危象外起病多缓慢，症状在数月或数年中逐渐发生。早

期表现为易于疲乏、衰弱无力、精神萎靡、食欲缺乏、体重明显减轻等。病情发展后可有

以下典型临床表现。

(-)色素沉着系原发性慢性肾上腺皮质功能减退早期症状之一，几乎见于所有病例。但

继发于下丘脑及垂体病变者无此症状。色素沉着散见于皮肤及黏膜内。全身皮肤色素加深,

面部、四肢等暴露部分，关节伸侧面等经常受摩擦之处，乳头、乳晕、外生殖器、腋下、

腰臀皱裳、下腹中线、痔、瘢痕、雀斑、指(趾)甲根部等尤为显著，色素深者如焦煤，浅

者为棕黑、棕黄、古铜色。脸部色素常不均匀，前额部及眼周常较深。唇、舌、牙龈及上

颌黏膜上均有大小不等的点状、片状蓝或蓝黑色色素沉着(图18-4-2-8)。患者可偶有小块白

斑，见于背部等处。

本病的前奏，需详细检查有无其他部位的陈旧性或活力性结核病灶。肾上腺区平片或CT

上常可发现钙化灶。

（七）肾上腺危象（adrenalcrisis）当患者并发感染、创伤、腹泻、失水、过度劳

累或中断皮质醇治疗，均可诱发危象。有高热、恶心、呕吐、腹泻、失水、烦躁不安等表

现，最终循环衰竭，血压下降，心率加速，神志异常，继而昏迷。如不及早抢救可危及生

命。

【实验室检查】

本病轻症者早期往往症状很轻或无症状，实验室发现亦很少，仅于应激状态或经ACTH

刺激后才有阳性发现；但典型病例常有下列异常，有助于诊断。

（一）生化检查血钠驿低、血钾轻度升高（严重高钾血症提示伴有肾脏或其他疾病）、

氯化物减低，空腹血糖大多降低，糖耐量试验呈低平曲线及血钙升高。危象时代谢紊乱较

严重，有重度失钠失水者，血液常浓缩,而.细胞比容、血渗透压、非甯白氮、肌酹、钾、

酸度均增高，血糖、钠、氯化物、二氧化碳结合力显著降低。尿量少，红细胞沉降率（简

称血沉）加速，有轻度贫血。

（-）肾上腺皮质功能测定

1.皮质醇血皮质醇的分泌存在昼夜节律，仅晨起的皮质醇水平对诊断肾上腺皮质功能

减退有价值，若W83nmol/L（3毡dl）,可确诊肾上腺皮质功能减退，若

M16nmol/L（ISjig/dl）,可判断为正常肾上腺皮质功能，介于两者之间者需进一步行兴奋

试验明确。24小时尿游离皮质醇（24hurinaryfreecortisol）常低F正常低限，一般在55.

2nmol（20|ig）以下。

2.血浆ACTH测定原发性者明显增高，继发性者明显降低。

3,促肾上腺皮质激素兴奋试验（ACTHstimulationtest）ACTH刺激肾上腺皮质分泌激

素，可反映皮质储备功能，包括小剂量ACTH兴奋试验和标准剂量ACTH兴奋试验（参见

本篇笫二章“内分泌功能试验”

4.胰岛素低血糖兴奋'式验可用于确诊肾上腺皮质功能减退症（参见本篇第二章”内分

泌功能试验”）。

（三）血常规检查常有正细胞正色素性贫血。白细胞除危象时可增高外大多正常或

稍低，分类示中性粒细胞减少，淋巴细胞相对增多，嗜酸性粒细胞明显增多。

（四）自身免疫抗体检测21-轻化酶是自身免疫性艾迪生病的一个重要的自身抗原，

60%-80%的患者阳性。而17a-径化酶抗体与侧链裂解配抗体是自身免授性艾迪生病同时合

并多腺体自身免疫的一种标志。

（五）影像学检查结核所致者在肾上腺区X线摄片及CT检查时可发现肾上腺增大及

钙化阴影。转移性病变者亦示肾上腺增大，而自身免疫引起者肾上腺不增大。部分患者头

颅MRI示垂体增大，可能与ACTH细胞增生有关，激素替代治疗后多可恢玛正常。

【鉴别诊断】

典型重症病例，根据上述症状、体征及重要化验结果，诊断不难确立。病因诊断，可

根据激素测定、免疫学指标检查、肾上腺影像学、全身合并疾病等情况分析判断，手术后

发生者，一般诊断亦无困难。对于部分性（或不完全性、隐性）功能减退者需进行筛选和

确诊试验：①临床.上呈色素沉着、体重减轻、疲乏软弱、血压降低者，先测血皮质酹、24

小时尿游离皮质静，如低于正常低限者，有肾上腺皮质功能减退可.能。②为明确诊原发或继

发性、完全或不完全性功能减退，可检测血ACTH,进行ACTH兴奋试验。继发性者一般

皮肤无色素沉着,临床卜.常呈苍白，口常伴随其他腺体功能减退。临床卜.诊断部分件或轻

度功能减退症有时较困难；应与神经症、轻度早期结核、癌症等鉴别。有色素沉着者应与

慢性肝病（包括肝硬化）、糙皮病、硬化病、黑棘皮病、血色病、慢性金属中毒（锡、铅、

汞）等所致的皮肤色素沉着症区别。有慢性腹痛、腹胀、腹泻、低热等全身症状者又须与

肠结核、腹腔结核等区别。值得注意的是患者可同时伴有胸腹部结核或肾及生殖系结核病。

｛治疗与预防】

为预防本病发生，需要强调及早治疗结核病“肾上腺切除时应注意补充糖皮质激素。

长期使用糖皮质激素者应注意剂量，重视其对垂体-肾上腺轴的抑制。

本病治疗有四项原则：①纠正本病中代谢紊乱。②激素替代补充治疗。应激时应增加

激素剂量，有恶心、呕吐、不能进食时应给予静脉用药。③病因治疗。④避免应激，预防

危象。由于本病属慢性，必须加强宣教，使患者及家属了解防治本病的基本知识，尽量避

免过度劳累、精神刺激、受冷、暴热、感染、外伤等应激，也须避免呕吐、腹泻或大汗所

引起的失钠失水等情况。饮食须富含糖类、蛋白质及维生素，多钠盐、少钾盐。食物中氯

化钠每天摄入量在10~15g,视各人需要而定，以维持电解质平衡。

本病的最基本疗法除病因治疗外，需长期进行皮质激素的替代补充。目前有下列两类

制剂：

（-）糖皮质激素治疗

1.氢化可的松为糖皮质激素替代治疗的首选。大部分患者每天口服10~20mg可维

持机体需要，一般不超过30mg。可于晨起时（上午8时前）一次性服用；部分或者在下午

或者傍晚时乏力明显，可分二次口服，晨起服用总剂量的2/3,1/3在下午4时左右服用。

剂量分配应尽量符合皮质醇的昼夜节律变化，即晨间较大，午后较小。20mg氢化可的松相

当于25mg醋酸可的松，醋酸可的松须在C11位加氢转化成皮质醇而发挥作用，两者服用

方法相同。

2.泼尼松（强的松）为人工合成的糖皮质激素。于皮质结构C1-C2位之间去氢后对糖

代谢可加强5倍，但对盐类代谢则相对减弱。一般每天剂量为2.5~5mg,必须在肝脏加氢

还原成皮质醇后才有活性，故在有肝病等情况时不建议使用。服药方法同前。

（-）盐皮质激素治疗如给予糖皮质激素替代治疗后患者仍有明显的低血压、血钠偏低、

慢性失水及体重偏低的情况，需要加用该类药物。如糖皮质激素替代后无上述问题则无须

使用。

目前有氟氢可的松前udrocortisone）和9a.氟氢可的松（9a-fluorinatedhydrocortisone）,两

者的盐皮质激素活性是氧化可的松的125倍，一般患者每天上午8时口服0.05-0.Img可维

持电解质平衡。用药过程中应监测电解质、立卧位血压及血浆肾素活性来判断剂量是否适

当。临床如出现高血压、低血钾提示应减量，反之应加量。止匕外，在我国部分地区如购买

不到叙氢可的松或9a-氨氢可的松，也可试用甘草流浸膏，每次3~5ml,每天2〜3次,剂

量可酌情调整。甘草流浸膏的主要成分是甘草次酸，有保钠排钾的作用，但保钠作用较弱，

应与可的松联合使用。

（三）雄性激素治疗原发性肾上腺皮质功能减退患者，尤其女性的血清脱氢表雄的可低

于正常，然而关于是否应进行替代治疗目前尚有争议。临床上应根据患者的症状进行个体

化选择。对于水平低下而且性欲减退的女性，替代治疗（晨服25〜50mg脱氢表雄酮）可显著

增加性欲、改善生活质量。

上述各种激素疗法的剂量系一般患者所需，应用时必须注意个体化。在应激状态时，

需增加糖皮质激素剂量，否则将诱发危象。轻的应激如感冒、拔牙，可将平时替代剂量加

倍；应激过后，渐恢复至原剂量。在发生较重感染、手术等应激情况下，激素剂量必须迅

速加大，根据病情每天可给皮质醇l（X）~300mg,以维持机体应激反应及抵抗力，数口后视

病情需要而减至一般维持剂最。

在采