2025 内科急性肾小球肾炎查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025内科急性肾小球肾炎查房课件01前言前言作为内科护理工作者，我常感慨肾脏疾病的“隐蔽性”——它们像沉默的“破坏者”，往往在患者出现明显症状时，已对肾功能造成不同程度损伤。而急性肾小球肾炎（简称“急性肾炎”）却是其中相对“直白”的一类：它多有明确的前驱感染史，起病急、症状典型，若能早期识别并规范干预，多数患者可完全康复。近年来，随着链球菌感染防控水平提升，急性肾炎的发病率有所下降，但在基层医院、儿童聚集场所（如学校、托幼机构）仍时有散发。我科近3年收治的急性肾炎患者中，12-16岁青少年占比65%，且80%以上有上呼吸道感染或皮肤脓疱疮病史。这类患者的护理不仅涉及水肿、血尿等症状管理，更需关注其生长发育阶段的心理需求，以及家长对疾病认知的引导——这正是今天查房的意义：通过一例典型病例，梳理急性肾炎的护理要点，强化“以患者为中心”的整体护理思维。02病例介绍病例介绍让我先从上个月收治的12岁小患者浩浩说起。这孩子是我看着从焦虑不安到逐渐开朗的，他的病例很有代表性。主诉：肉眼血尿3天，颜面部及双下肢水肿2天。现病史：10天前因“感冒”出现咽痛、发热（体温最高38.5℃），自行服用“感冒药”（具体不详）后体温降至正常，但仍有咽部不适。3天前晨起发现尿液呈“洗肉水样”，未在意；2天前家长发现其眼睑肿胀，下午双下肢也出现凹陷性水肿，伴尿量减少（每日约300ml），遂急诊入院。既往史：体健，无肾炎、高血压病史，无药物过敏史。病例介绍查体：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP145/95mmHg（入院时）；神清，精神稍差，颜面部水肿（以眼睑为著），双下肢胫前可凹性水肿（+）；咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ肿大；双肺呼吸音清，心音有力，律齐；腹软，无压痛，肝脾未及；双肾区无叩击痛。辅助检查：尿常规：蛋白（++），红细胞（满视野/HP），可见红细胞管型；肾功能：血肌酐（Scr）135μmol/L（正常53-106μmol/L），血尿素氮（BUN）8.2mmol/L（正常2.9-7.5mmol/L）；免疫学检查：抗链球菌溶血素O（ASO）820IU/ml（正常＜200IU/ml），补体C30.45g/L（正常0.8-1.5g/L）；病例介绍泌尿系B超：双肾体积稍增大，皮质回声增强。结合病史、症状及检查，浩浩被确诊为“急性链球菌感染后肾小球肾炎”。03护理评估护理评估面对浩浩这样的患者，护理评估需从“生物-心理-社会”多维度展开。健康史评估通过与浩浩及家长沟通，我们明确了关键信息：前驱感染（上感）时间与肾炎症状出现的间隔为10天（符合急性肾炎“感染后1-3周发病”的规律）；无肾病家族史；近期无特殊药物使用史（排除药物性肾损伤）。身体状况评估水肿：眼睑晨起明显，活动后下肢水肿加重，符合“肾炎性水肿”（因肾小球滤过率下降，水钠潴留，且组织疏松部位更易表现）；尿量：每日约300ml（正常儿童尿量约800-1400ml/日），提示少尿（儿童尿量＜400ml/日为少尿）；血压：入院时145/95mmHg（儿童正常血压＜120/80mmHg），属中度高血压；尿液：洗肉水样外观，提示肉眼血尿；尿常规见红细胞管型，这是肾小球源性血尿的特征性表现；肾功能：Scr、BUN轻度升高，提示急性肾损伤（但结合病史，考虑为肾小球滤过率下降的可逆性改变）。心理社会状况评估浩浩是初中生，平时成绩优异，入院后总问“什么时候能回学校”“血尿会不会留后遗症”；妈妈全程攥着检查单，反复问“会不会发展成尿毒症”——典型的“疾病认知缺乏+学业压力+家长焦虑”组合。04护理诊断护理诊断01基于评估结果，我们列出以下护理诊断（按优先级排序）：体液过多：与肾小球滤过率下降导致水钠潴留有关（依据：颜面部及双下肢水肿、少尿、血压升高）；潜在并发症：高血压脑病、急性肾损伤、心力衰竭（依据：血压升高、Scr升高、少尿）；020304有皮肤完整性受损的危险：与水肿导致皮肤菲薄、组织营养障碍有关（依据：双下肢可凹性水肿）；焦虑（患儿及家属）：与疾病知识缺乏、担心预后及学业影响有关（依据：患儿反复询问返校时间，家长频繁追问病情）；知识缺乏：缺乏急性肾炎的饮食、休息及康复相关知识（依据：家长对“限盐”“卧床”的重要性不了解）。050605护理目标与措施目标1：减轻水肿，维持体液平衡目标：1周内水肿明显消退，尿量恢复至600ml/日以上，血压控制在120/80mmHg以下。措施：饮食管理：严格低盐（每日钠摄入＜3g，相当于食盐＜7.5g），避免腌制食品；蛋白质摄入以优质蛋白（如牛奶、鸡蛋、瘦肉）为主，0.8g/(kgd)（避免高蛋白加重肾脏负担）；记录24小时出入量，入量=前一日尿量+500ml（儿童）。体位与活动：急性期（2周内）绝对卧床休息（可减少代谢率，减轻肾脏负担，促进水肿消退）；水肿消退、血压正常后可逐步下床活动（如室内散步），但避免剧烈运动。病情监测：每日晨起空腹测体重（穿相同衣物），观察水肿部位皮肤弹性；每4小时监测血压（使用儿童专用袖带），若血压持续升高或出现头痛、呕吐，立即报告医生。目标1：减轻水肿，维持体液平衡用药护理：遵医嘱使用利尿剂（如氢氯噻嗪），注意观察尿量及电解质（尤其是低钾血症，表现为乏力、腹胀）；若血压控制不佳，可联用钙通道阻滞剂（如硝苯地平），需告知家长“服药后可能面红、心悸，属正常反应，勿自行调整剂量”。目标2：预防或早期识别并发症目标：住院期间不发生严重并发症，或并发症发生时能及时干预。措施：高血压脑病：重点观察头痛性质（是否剧烈、持续性）、意识状态（有无嗜睡、烦躁）、视力（有无模糊）；若出现抽搐，立即置牙垫防舌咬伤，保持呼吸道通畅，遵医嘱静注地西泮、硝普钠（需避光输注，监测血压变化）。急性肾损伤：监测Scr、BUN变化，记录尿量；若尿量持续＜200ml/日（儿童无尿标准），需警惕高钾血症（表现为心率减慢、心律失常），避免含钾高的食物（如香蕉、橘子）。心力衰竭：观察呼吸频率（＞30次/分需警惕）、肺部啰音（有无湿啰音）、颈静脉充盈情况；控制输液速度（儿童＜10滴/分），避免加重心脏负担。目标3：保持皮肤完整性目标：住院期间无皮肤破损、压疮发生。措施：水肿部位（如骶尾部、踝部）垫软枕，每2小时翻身1次，避免局部长期受压；温水清洁皮肤，动作轻柔，勿用力搓擦；指导患儿穿宽松棉质衣物，避免紧身裤袜摩擦皮肤；若皮肤有瘙痒（因尿素氮刺激），可涂炉甘石洗剂，勿抓挠。目标4：缓解焦虑，增强治疗依从性目标：3日内患儿及家属能说出疾病的主要诱因、治疗要点，焦虑情绪缓解。措施：患儿层面：用儿童能理解的语言解释“血尿是因为肾脏过滤时红细胞漏出，治疗后会消失”；通过画画、讲故事转移注意力（如送他一本《肾脏小卫士》漫画书）；联系班主任录制“同学们等你回来”的视频，减轻学业焦虑。家长层面：用“感染-免疫反应-肾脏损伤”的简单模型解释病因（如“喉咙发炎的细菌刺激身体产生了‘小卫士’，但‘小卫士’误伤了肾脏”）；强调“急性肾炎多数能治愈，补体C3通常8周内恢复”，用浩浩的检查单对比（如入院时C30.45g/L，1周后复查0.62g/L），增强信心。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理急性肾炎的并发症虽不常见，但来势汹汹，需“眼观六路，耳听八方”。以浩浩为例，入院第3天，他说“头很胀，看黑板（病房电视）有点模糊”，测血压155/100mmHg——这是高血压脑病的先兆！我们立即报告医生，予硝苯地平舌下含服，20分钟后血压降至130/85mmHg，症状缓解。这提醒我们：高血压脑病：多见于病程1-2周，是最危险的并发症（儿童更易发生）。关键是“早识别”：头痛+血压骤升+视力改变=警报！急性肾损伤：约5%患者会出现少尿型肾损伤，需动态监测尿量、血电解质（尤其血钾），必要时配合医生行血液净化治疗。心力衰竭：虽少见，但水肿严重、血压高的患者需警惕，表现为气促、不能平卧、咳粉红色泡沫痰，需立即取半卧位、吸氧，遵医嘱用利尿剂和强心剂。07健康教育健康教育出院前1天，浩浩的水肿已基本消退，尿量恢复至1000ml/日，血压115/75mmHg，Scr降至98μmol/L。这时的健康教育，要像“播种”——把康复的钥匙交到他们手中。疾病知识告诉浩浩和妈妈：“急性肾炎就像肾脏‘打了一场仗’，现在仗打完了，但肾脏需要时间修复。3个月内要避免再次感染（尤其是链球菌），否则可能‘旧伤未愈，又添新伤’。”饮食指导“回家后继续低盐饮食（每日盐＜5g），待尿常规正常后再逐步恢复；蛋白质可以吃，但别过量（比如每天1个鸡蛋、1杯牛奶、1两瘦肉）；少喝饮料，白开水最健康。”活动与休息“1-2个月内避免剧烈运动（如跑步、打球），可以散步、慢走；3个月后复查尿常规、肾功能正常，再逐渐恢复体育课。”用药与复诊“出院后可能还需要吃降压药，一定要按时吃，不能自己停药；每周查1次尿常规（观察蛋白、红细胞），每月查肾功能、补体C3；如果出现尿量减少、水肿复发、头痛，立即来医院。”预防感染“天气变化时及时添衣，少去人多的地方；如果再次感冒、喉咙痛，要尽早治疗（用青霉素类药物，避免链球菌感染）。”08总结总结查房结束时，我望着浩浩在病房走廊里蹦跳着和妈妈学打羽毛球的身影，心里特别踏实——这就是护理的意义：不仅是处理症状，更是用专业和温度，帮助患者