胸痹心血瘀阻辩证病历范文

胸痹心血瘀阻辩证病历范文一、患者基本信息患者姓名：张某，性别：男，年龄：58岁，职业：退休工人，婚育状况：已婚，育有一儿一女，民族：汉族，籍贯：[具体籍贯]，现住址：[详细住址]，入院时间：[具体年月日]，记录时间：[具体年月日]，病史陈述者：患者本人，可靠程度：可靠。二、主诉反复胸闷、胸痛5年，加重3天。三、现病史患者于5年前无明显诱因出现胸闷、胸痛，疼痛部位主要位于心前区，呈刺痛感，疼痛范围约手掌大小，疼痛可放射至左肩、左臂内侧，每次发作持续3-5分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解。此后上述症状时有发作，每年发作3-5次，未系统诊治。3天前，患者因劳累后上述症状再次发作，且较前加重，疼痛持续时间延长至10-15分钟，含服硝酸甘油后缓解不明显，遂来我院就诊。现症见：胸闷，心前区刺痛，痛有定处，入夜尤甚，伴有心悸、气短，睡眠欠佳，多梦易醒，纳食可，二便调。四、既往史既往有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，平时规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制在130-140/80-90mmHg左右。有高脂血症病史8年，未规律服用降脂药物。否认糖尿病、冠心病等其他慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史随当地进行。五、个人史生于本地，久居当地，无疫区、疫水接触史。吸烟30年，平均20支/日，已戒烟2年。饮酒30年，平均每周饮酒3-4次，每次饮白酒约100g，近1年饮酒量减少。生活规律，饮食偏嗜肥甘厚味。六、家族史父亲因冠心病去世，母亲健在，有一哥哥患有高血压病。家族中无其他遗传性疾病史。七、体格检查（一）生命体征体温：36.5℃，脉搏：82次/分，呼吸：20次/分，血压：140/90mmHg。（二）一般情况神志清楚，精神欠佳，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇轻度紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。（三）胸部检查胸廓对称，双侧呼吸运动一致，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤及抬举样搏动，心界无扩大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。（四）腹部检查腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4-5次/分。（五）四肢脊柱检查四肢关节无畸形，活动自如，双下肢无水肿，脊柱无畸形，生理弯曲存在，棘突无压痛及叩击痛。（六）神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出。八、辅助检查（一）实验室检查1.血常规：白细胞6.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比65%，淋巴细胞百分比30%，红细胞4.5×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板200×10⁹/L。2.凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。3.血脂：总胆固醇6.5mmol/L，甘油三酯2.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.0mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。4.心肌损伤标志物：肌钙蛋白I0.05ng/ml，肌酸激酶同工酶15U/L，肌红蛋白30ng/ml。5.血糖：空腹血糖5.8mmol/L。6.肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮5.0mmol/L。（二）心电图检查窦性心律，ST段V₃-V₅导联压低0.1-0.2mV，T波倒置。（三）心脏超声检查左心房内径35mm，左心室内径45mm，室间隔厚度10mm，左室后壁厚度10mm，左室射血分数60%，各瓣膜形态、结构及活动未见异常。九、中医辨病辩证依据（一）辨病依据患者以胸闷、胸痛为主症，符合中医“胸痹”的诊断标准，故诊断为胸痹。（二）辩证依据患者年老体衰，正气渐虚，加之长期吸烟、饮酒，饮食偏嗜肥甘厚味，损伤脾胃，运化失常，聚湿生痰，痰浊内阻，气血运行不畅，瘀血内阻心脉，不通则痛，故见胸闷、心前区刺痛，痛有定处；入夜阴盛阳衰，瘀血更甚，故疼痛入夜尤甚；心主神明，瘀血内阻，心神失养，故见心悸、气短，睡眠欠佳，多梦易醒；舌质紫暗，有瘀斑，苔薄白，脉弦涩，均为心血瘀阻之象。综上，辩证为心血瘀阻证。十、西医诊断依据（一）诊断1.冠心病稳定型心绞痛2.高血压病2级高危3.高脂血症（二）诊断依据1.冠心病稳定型心绞痛-患者有反复胸闷、胸痛发作史5年，此次因劳累后症状加重3天入院。-疼痛部位主要位于心前区，呈刺痛感，可放射至左肩、左臂内侧，疼痛持续时间3-15分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解。-心电图示ST段V₃-V₅导联压低0.1-0.2mV，T波倒置。2.高血压病2级高危-患者有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，平时规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制在130-140/80-90mmHg左右。-患者年龄58岁，有冠心病家族史，血脂异常，故危险分层为高危。3.高脂血症-患者有高脂血症病史8年，此次检查血脂示总胆固醇6.5mmol/L，甘油三酯2.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.0mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。十一、鉴别诊断（一）中医鉴别诊断1.胃脘痛：胸痹之不典型者，其疼痛可在胃脘部，易与胃脘痛混淆，但胃脘痛多伴有嗳气、呃逆、泛吐酸水等脾胃证候，可资鉴别。本患者以胸闷、心前区刺痛为主症，无胃脘部疼痛及脾胃证候，故可排除胃脘痛。2.真心痛：真心痛乃胸痹的进一步发展，病情更为严重，疼痛剧烈，持续时间长，可达数小时甚至数天，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至节、脉微或结代等危重症候。本患者疼痛持续时间较短，一般不超过15分钟，无汗出、肢冷等危重症候，故可排除真心痛。（二）西医鉴别诊断1.急性心肌梗死：急性心肌梗死疼痛性质更为剧烈，持续时间更长，常超过30分钟，甚至数小时或数天，含服硝酸甘油不能缓解，心电图表现为ST段弓背向上抬高，伴有心肌损伤标志物的动态升高。本患者疼痛持续时间较短，心电图无ST段弓背向上抬高，心肌损伤标志物正常，故可排除急性心肌梗死。2.肋间神经痛：肋间神经痛疼痛常沿肋间神经分布，为刺痛或灼痛，疼痛多为持续性，咳嗽、深呼吸或身体转动时可使疼痛加剧，无胸闷、心悸等心血管症状。本患者疼痛部位主要位于心前区，与肋间神经分布不符，且伴有胸闷、心悸等症状，故可排除肋间神经痛。3.心脏神经官能症：心脏神经官能症多见于中青年女性，疼痛部位不固定，多为短暂的刺痛或持久的隐痛，疼痛发作与体力活动无关，常伴有心悸、胸闷、气短、失眠、多梦等神经衰弱症状。本患者为老年男性，有高血压、高脂血症等心血管危险因素，疼痛与劳累有关，故可排除心脏神经官能症。十二、诊疗计划（一）中医治疗1.治则：活血化瘀，通脉止痛。2.方药：血府逐瘀汤加减。-组成：桃仁12g，红花9g，当归9g，生地黄9g，川芎5g，赤芍6g，牛膝9g，桔梗5g，柴胡3g，枳壳6g，甘草3g。-加减：若疼痛剧烈，可加用乳香、没药、降香以增强活血止痛之力；若伴有心悸、失眠，可加用酸枣仁、柏子仁、远志以养心安神；若兼有气虚，可加用黄芪、党参以补气。-用法：每日1剂，水煎服，分2次温服。3.针灸治疗-主穴：内关、膻中、心俞、厥阴俞。-配穴：瘀血明显者加膈俞；气滞者加太冲；痰浊者加丰隆。-手法：毫针泻法，留针20-30分钟，每日1次。（二）西医治疗1.一般治疗-休息：患者应卧床休息，避免劳累和情绪激动，保证充足的睡眠。-饮食：给予低盐、低脂、低糖饮食，多吃蔬菜水果，保持大便通畅。-吸氧：给予吸氧，改善心肌缺氧状态。2.药物治疗-抗血小板聚集：阿司匹林肠溶片100mg，每日1次，口服；氯吡格雷片75mg，每日1次，口服。-调脂稳定斑块：阿托伐他汀钙片20mg，每晚1次，口服。-扩张冠状动脉：硝酸异山梨酯片10mg，每日3次，口服。-控制血压：硝苯地平缓释片20mg，每日2次，口服，根据血压情况调整剂量。-减慢心率，降低心肌耗氧量：美托洛尔片12.5mg，每日2次，口服，根据心率情况调整剂量。3.病情观察-密切观察患者的生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压等，如有异常及时处理。-观察患者的胸痛症状变化，包括疼痛的部位、性质、程度、持续时间等，评估治疗效果。-定期复查心电图、心肌损伤标志物、血脂、血糖等指标，了解病情变化。（三）中西医结合治疗优势分析中医治疗胸痹心血瘀阻证以活血化瘀、通脉止痛为原则，通过中药调理和针灸治疗，可以改善患者的气血运行，缓解胸痛症状，提高患者的生活质量。西医治疗则通过抗血小板聚集、调脂稳定斑块、扩张冠状动脉等药物治疗，可以降低心血管事件的发生风险，改善患者的预后。中西医结合治疗可以发挥两者的优势，取长补短，提高治疗效果。十三、病程记录（一）首次病程记录[记录时间]患者张某，男，58岁，因“反复胸闷、胸痛5年，加重3天”入院。患者5年前无明显诱因出现胸闷、胸痛，疼痛部位主要位于心前区，呈刺痛感，可放射至左肩、左臂内侧，每次发作持续3-5分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解。此后上述症状时有发作，每年发作3-5次，未系统诊治。3天前，患者因劳累后上述症状再次发作，且较前加重，疼痛持续时间延长至10-15分钟，含服硝酸甘油后缓解不明显。入院查体：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压140/90mmHg。神志清楚，精神欠佳，口唇轻度紫绀，心界无扩大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。辅助检查：心电图示ST段V₃-V₅导联压低0.1-0.2mV，T波倒置。心肌损伤标志物正常。血脂示总胆固醇6.5mmol/L，甘油三酯2.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.0mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。中医辨病辩证为胸痹心血瘀阻证，西医诊断为冠心病稳定型心绞痛、高血压病2级高危、高脂血症。治疗上给予活血化瘀、通脉止痛的血府逐瘀汤加减口服，同时给予抗血小板聚集、调脂稳定斑块、扩张冠状动脉、控制血压等西医治疗。密切观察患者病情变化。（二）日常病程记录[记录时间]患者入院第2天，诉胸闷、胸痛症状较前有所缓解，仍感心悸、气短，睡眠欠佳。查体：生命体征平稳，心率78次/分，律齐。继续给予当前治疗方案，嘱患者注意休息，避免情绪激动。[记录时间]患者入院第3天，胸闷、胸痛症状明显缓解，心悸、气短症状减轻，睡眠较前改善。复查心电图示ST段压低较前减轻。继续巩固治疗。[记录时间]患者入院第5天，患者一般情况良好，无明显胸闷、胸痛症状，心悸、气短症状基本消失，睡眠可。复查血脂示总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.5mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.1mmol/L。调整阿托伐他汀钙片剂量为10mg，每晚1次，口服。继续观察病情变化。[记录时间]患者入院第7天，患者病情稳定，无不适症状。查体：生命体征平稳，心肺腹未见异常。复查心电图基本正常。患者要求出院，经评估后同意出院。出院带药：阿司匹林肠溶片100mg，每日1次，口服；氯吡格雷片75mg，每日1次，口服；阿托伐他汀钙片10mg，每晚1次，口服；硝酸异山梨酯片10mg，每日3次，口服；硝苯地平缓释片20mg，每日2次，口服；美托洛尔片12.5mg，每日2次，口服。嘱患者出院后注意休息，避免劳累和情绪激动，低盐、低脂、低糖饮食，定期复查血脂、血糖、血压、心电图等指标。十四、出院小结患者张某，男，58岁，因“反复胸闷、胸痛5年，加重3天”