危重患者护理常规

危重患者护理常规一、病情观察（一）生命体征监测1.体温-持续发热或体温不升均提示病情严重。每1-2小时测量体温一次，对于高热患者，可采用物理降温如冰袋冷敷、温水擦浴等方法，同时遵医嘱使用退热药物。在降温过程中，要密切观察体温变化及患者反应，防止体温骤降引起虚脱。-对于体温不升的患者，要注意保暖，可使用暖水袋（水温不宜过高，防止烫伤）、加盖棉被等措施，必要时使用暖箱。同时，要查找体温不升的原因，如是否存在休克、严重感染等。2.脉搏-观察脉搏的频率、节律、强弱等。频率过快可能提示患者存在发热、疼痛、休克、心力衰竭等情况；频率过慢可能与颅内压增高、房室传导阻滞等有关。-节律不规则可能是心律失常，如早搏、房颤等，应及时报告医生并进行心电图检查。同时，要注意脉搏的强弱，若脉搏细弱可能提示血容量不足或心功能不全。3.呼吸-观察呼吸的频率、节律、深度及有无呼吸困难等表现。呼吸频率增快常见于发热、疼痛、缺氧、肺部疾病等；呼吸频率减慢可能与麻醉药或镇静药过量、颅内压增高等有关。-节律异常如潮式呼吸、间停呼吸等，提示病情严重，可能累及呼吸中枢。对于呼吸困难的患者，要根据病因给予相应的处理，如吸氧、调整体位、使用呼吸兴奋剂等。4.血压-定期测量血压，一般每1-2小时测量一次，必要时进行持续血压监测。血压过高可能导致脑出血、急性左心衰竭等并发症；血压过低则可能引起休克，导致重要脏器灌注不足。-观察血压变化时，要结合患者的症状和其他生命体征综合判断。对于使用降压药或升压药的患者，要严格遵医嘱调整药物剂量，密切观察血压变化，防止血压波动过大。（二）意识状态观察1.意识障碍程度判断-采用格拉斯哥昏迷评分（GCS）来评估患者的意识状态，包括睁眼反应、语言反应和肢体运动三个方面，总分为15分，分数越低表示意识障碍越严重。-浅昏迷患者表现为意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，但对疼痛刺激可有痛苦表情或肢体退缩等防御反应，角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动等可存在。-深昏迷患者意识完全丧失，对各种刺激均无反应，全身肌肉松弛，深浅反射均消失。2.意识状态变化观察-密切观察患者意识状态的动态变化，如患者从清醒逐渐转为嗜睡、昏睡甚至昏迷，或昏迷程度逐渐加深，提示病情恶化；反之，若意识状态逐渐好转，则表示病情有改善。-同时，要注意观察患者有无谵妄等精神症状，谵妄患者表现为意识模糊、定向力丧失、幻觉、躁动不安等，可能与感染、代谢紊乱、药物不良反应等因素有关。（三）瞳孔观察1.瞳孔大小-正常瞳孔直径为2-5mm，双侧等大等圆。瞳孔缩小常见于有机磷农药中毒、吗啡类药物中毒、脑桥出血等；瞳孔散大可见于阿托品中毒、颅脑损伤、濒死状态等。-若双侧瞳孔大小不等，可能提示有颅内病变，如脑疝形成，应立即报告医生进行紧急处理。2.瞳孔对光反射-检查瞳孔对光反射时，用手电筒照射一侧瞳孔，正常情况下该侧瞳孔立即缩小，移开光源后瞳孔迅速复原，称为直接对光反射；同时，另一侧瞳孔也会相应缩小，称为间接对光反射。-瞳孔对光反射迟钝或消失，提示病情严重，可能累及脑干或存在眼部病变。（四）其他观察1.皮肤黏膜-观察皮肤的颜色、温度、湿度及有无皮疹、出血点、水肿等情况。皮肤苍白、湿冷可能提示休克；皮肤黄染可能与肝胆疾病或溶血有关；皮肤出现瘀点、瘀斑可能是凝血功能障碍的表现。-对于长期卧床的患者，要注意观察皮肤受压部位有无压疮形成，定时为患者翻身、按摩，保持皮肤清洁干燥。2.排泄物-观察尿液的颜色、量、性质及有无异味。少尿或无尿可能提示肾功能衰竭；血尿可能与泌尿系统疾病或全身性出血性疾病有关。-观察粪便的颜色、性状及排便次数。黑便可能提示上消化道出血；腹泻或便秘可能与消化系统疾病、药物不良反应等有关。二、呼吸道护理（一）保持呼吸道通畅1.协助排痰-鼓励患者深呼吸和有效咳嗽，对于无力咳嗽的患者，可采用胸部叩击、震颤等方法促进痰液排出。胸部叩击时，护士手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻叩打患者胸壁，每个部位叩击1-3分钟，频率为120-180次/分。-对于痰液黏稠不易咳出的患者，可遵医嘱给予雾化吸入，常用的雾化药物有氨溴索、沙丁胺醇等，以稀释痰液、促进排痰。2.吸痰-当患者出现呼吸困难、发绀、痰液堵塞气道等情况时，应及时进行吸痰。吸痰前要严格遵守无菌操作原则，选择合适的吸痰管，调节好负压（一般成人40.0-53.3kPa，儿童＜40.0kPa）。-吸痰时动作要轻柔，避免损伤呼吸道黏膜，每次吸痰时间不宜超过15秒，以免引起患者缺氧。吸痰过程中要密切观察患者的面色、心率、呼吸等变化，如有异常应立即停止吸痰并给予相应处理。（二）吸氧护理1.吸氧方式选择-根据患者的病情和缺氧程度选择合适的吸氧方式，如鼻导管吸氧、面罩吸氧、呼吸机辅助呼吸等。对于轻度缺氧患者，可采用鼻导管吸氧，氧流量一般为2-4L/min；对于中度缺氧患者，可适当提高氧流量至4-6L/min；对于严重缺氧患者，可能需要使用面罩吸氧或呼吸机辅助呼吸。2.吸氧注意事项-保持吸氧装置通畅，定期检查吸氧管有无扭曲、堵塞等情况。湿化瓶内的蒸馏水要定期更换，防止细菌滋生。-观察患者吸氧后的效果，如患者的呼吸、面色、血氧饱和度等是否改善。同时，要注意避免长时间高浓度吸氧，以免引起氧中毒。（三）气管插管及气管切开护理1.气管插管护理-妥善固定气管插管，防止其移位或脱出。一般采用胶布或专用气管插管固定装置进行固定，气管插管外露长度要做好标记，每班进行检查。-保持气管插管通畅，及时清除气道内的分泌物。气囊压力要保持在合适范围（25-30cmH₂O），防止压力过高损伤气管黏膜或压力过低导致漏气。-观察患者的呼吸情况，如有无呼吸困难、发绀等，听诊双肺呼吸音是否对称。同时，要注意观察气管插管周围有无渗血、红肿等情况，如有异常应及时处理。2.气管切开护理-保持气管切开处伤口清洁干燥，每天更换切口敷料1-2次，严格遵守无菌操作原则。-气管内套管要定期清洗、消毒，一般每4-6小时清洗一次，防止痰痂堵塞。清洗后要及时放回气管内，确保气道通畅。-观察气管切开处有无出血、皮下气肿等并发症，如有异常应立即报告医生进行处理。同时，要注意观察患者的呼吸情况和痰液的性质、量等。三、循环系统护理（一）建立静脉通路1.选择合适的静脉-根据患者的病情、治疗需要和血管条件选择合适的静脉进行穿刺。一般首选上肢静脉，如贵要静脉、正中静脉等，避免在关节、受伤、感染等部位穿刺。-对于需要长期输液或输入刺激性药物的患者，可考虑使用中心静脉导管，如经外周静脉穿刺中心静脉置管（PICC）、锁骨下静脉穿刺置管等。2.静脉穿刺注意事项-严格遵守无菌操作原则，穿刺部位要进行严格消毒。穿刺时动作要轻柔，避免损伤血管。穿刺成功后，要妥善固定输液针头或导管，防止其移位或脱出。-观察输液部位有无红肿、疼痛、渗血、渗液等情况，如有异常应及时处理。同时，要根据患者的病情和药物性质调节输液速度，避免过快或过慢。（二）心电监护1.电极片粘贴-正确粘贴心电监护电极片，一般将白色电极片置于右锁骨中线第2肋间，黑色电极片置于左锁骨中线第2肋间，红色电极片置于左腋前线第5肋间，绿色电极片置于右腋前线第5肋间，棕色电极片置于剑突下。-粘贴电极片前要清洁皮肤，去除油脂和污垢，以保证电极与皮肤的良好接触，减少干扰。2.心电监护观察-持续观察心电图的波形、心率、心律等变化，及时发现心律失常、心肌缺血等异常情况。当出现异常心电图时，要及时报告医生，并记录心电图的特征和出现时间。-同时，要观察患者的症状和体征，如有无心悸、胸闷、头晕等，结合心电图变化进行综合判断。（三）抗休克护理1.补充血容量-快速建立两条以上静脉通路，遵医嘱及时补充晶体液和胶体液，如生理盐水、葡萄糖溶液、羟乙基淀粉等。在补液过程中，要密切观察患者的血压、心率、尿量等变化，根据患者的反应调整补液速度和量。-对于失血过多的患者，要及时输血，输血前要严格进行血型鉴定和交叉配血试验，确保输血安全。2.应用血管活性药物-根据患者的病情和血压情况，遵医嘱使用血管活性药物，如多巴胺、去甲肾上腺素等。使用血管活性药物时，要注意药物的浓度、剂量和滴速，密切观察患者的血压变化，防止血压波动过大。-同时，要注意观察药物的不良反应，如多巴胺可能引起心律失常、恶心、呕吐等，去甲肾上腺素可能导致局部组织缺血坏死等，如有异常应及时处理。四、泌尿系统护理（一）留置导尿护理1.导尿管固定-妥善固定导尿管，防止其移位或脱出。一般采用胶布或专用导尿管固定装置将导尿管固定在大腿内侧或腹壁上，导尿管的长度要适宜，避免扭曲、受压。2.保持引流通畅-定期检查导尿管和引流管有无堵塞、扭曲等情况，确保尿液引流通畅。如发现尿液引流不畅，可挤压导尿管或用无菌生理盐水冲洗膀胱，但要注意冲洗的压力和量，避免损伤膀胱黏膜。3.预防泌尿系统感染-严格遵守无菌操作原则，每天用碘伏消毒尿道口1-2次，保持尿道口清洁。定期更换尿袋，一般每周更换1-2次。-鼓励患者多饮水，每天饮水量不少于2000ml，以增加尿量，起到自然冲洗尿道的作用。同时，要观察尿液的颜色、性状和量，如有异常应及时报告医生。（二）肾功能监测1.观察尿量-准确记录患者的24小时尿量，每小时尿量不少于30ml。少尿或无尿可能提示肾功能衰竭，应及时报告医生进行进一步检查和处理。2.监测肾功能指标-定期抽血检查血肌酐、尿素氮等肾功能指标，了解患者的肾功能情况。同时，要观察患者有无水肿、高血压等症状，结合肾功能指标进行综合判断。五、消化系统护理（一）饮食护理1.营养评估-评估患者的营养状况，包括体重、身高、血清蛋白水平等。根据患者的病情和身体状况制定合理的饮食计划，保证患者摄入足够的热量、蛋白质、维生素和矿物质。2.饮食选择-对于昏迷患者或不能自主进食的患者，可采用鼻饲饮食。鼻饲饮食应选择营养丰富、易消化的食物，如牛奶、豆浆、米汤、果汁等，温度要适宜，一般为38-40℃。-对于能够自主进食的患者，根据病情给予相应的饮食，如高热量、高蛋白、高维生素的饮食，或给予低脂、低盐、低糖的饮食等。同时，要注意饮食的卫生，避免食用生冷、不洁食物。（二）胃肠减压护理1.保持胃管通畅-妥善固定胃管，防止其移位或脱出。定期检查胃管是否通畅，可通过向胃管内注入少量空气，用听诊器在胃部听诊，判断胃管是否在胃内。-保持胃肠减压装置的负压吸引，及时清除胃内的气体和液体，减轻胃肠道的压力。观察引流液的颜色、性状和量，如有异常应及时报告医生。2.口腔护理-由于胃肠减压患者不能经口进食，口腔自洁作用减弱，容易发生口腔感染。因此，要每天进行口腔护理2-3次，保持口腔清洁。六、皮肤护理（一）预防压疮1.评估压疮风险-使用压疮风险评估量表，如Braden量表，对患者进行压疮风险评估。根据评估结果采取相应的预防措施，如对于高风险患者要增加翻身次数、使用减压设备等。2.定期翻身-对于长期卧床的患者，要定时翻身，一般每2小时翻身一次，必要时每1小时翻身一次。翻身时要注意动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止损伤皮肤。3.保持皮肤清洁干燥-每天为患者擦拭皮肤，保持皮肤清洁。及时清理患者的排泄物和分泌物，避免皮肤长时间受潮湿刺激。对于出汗较多的患者，要及时更换衣物和床单。4.使用减压设备-根据患者的情况选择合适的减压设备，如气垫床、减压坐垫等，以减轻皮肤受压。（二）皮肤损伤处理1.轻度皮肤损伤-对于皮肤发红、破损等轻度皮肤损伤，要保持局部清洁干燥，可涂抹碘伏等消毒剂，防止感染。同时，要避免继续受压，定时更换体位。2.严重皮肤损伤-对于压疮等严重皮肤损伤，要根据伤口的情况进行相应的处理。如伤口有感染，要遵医嘱使用抗生素；对于较深的伤口，可能需要进行清创、换药等处理，促进伤口愈合。七、基础护理（一）口腔护理1.口腔评估-评估患者的口腔卫生状况，包括口腔黏膜、牙龈、牙齿等情况。观察有无口臭、口腔溃疡、牙龈出血等问题。2.口腔护理方法-根据患者的病情和口腔情况选择合适的口腔护理溶液，如生理盐水、复方硼砂溶液等。对于昏迷患者，要使用开口器协助张口，防止咬伤舌头。-用棉球或口腔护理刷按照一定的顺序清洁口腔各个部位，包括牙齿的内外侧、舌面、颊黏膜等。操作时要注意动作轻柔，避免损伤口腔黏膜。（二）眼部护理1.评估眼部情况-观察患者的眼部有无分泌物、红肿、疼痛等情况。对于昏迷患者，要注意观察角膜有无干燥、溃疡等。2.眼部护理方法-用生理盐水棉球轻轻擦拭眼部，清除分泌物。对于角膜干燥的患者，可遵医嘱使用眼药水或眼药膏，保持角膜湿润。（三）会阴部护理1.保持会阴部清洁-每天用温水清洗会阴部，对于女性患者要注意从前往后清洗，防止逆行感染。2.留置导尿患者的会阴部护理-对于留置导尿的患者，要特别注意会阴部的清洁。每天用碘伏消毒尿道口和导尿管周围，保持局部清洁干燥。八、心理护理（一）评估患者心理状态1.观察患者情绪-密切观察患者的情绪变化，如有无焦虑、恐惧、抑郁等情绪。对于意识清醒的患者，可通过与患者沟通交流，了解其心理感受和需求。2.了解患者心理压力来源-了解患者心理压力的来源，如对疾病的担忧、对治疗效果的不确定、对经济负担的焦虑等。（二）心理支持与疏导1.与患者建立良好的护患关系-护士要关心、体贴患者，耐心倾听患者的诉说，给予患者充分的理解和支持。通过与患者的交流，建立良好的护患关系，增强患者对治疗的信心。2.提供疾病相关信息-向患者和家属介绍疾病的治疗方案、预后情况等相关信息，让患者和家属对疾病有更全面的了解，减轻其焦虑和恐惧情绪。3.鼓励患者积极面对疾病-鼓励患者树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。可以介绍成功治疗的案例，让患者看到希望。同时，鼓励患者适当进行活动和康复训练，提高自我护理能力。九、安全护理（一）防止坠床和跌倒1.评估患者跌倒风险-使用跌倒风险评估量表对患者进行评估，对于高风险患者要采取相应的预防措施，如加床档、使用约束带等。2.环境安全-保持病房地面干燥、整洁，无障碍物。在卫生间、走廊等地方安装扶手，方便患者行走。3.加强护理巡视-增加对患者的护理巡视次数，特别是在患者起床、如厕等活动时，要给予协助，防止坠床和跌倒。（二）防止烫伤和冻伤1.使用热水袋和冰袋的注意事项-在使用热水袋时，水温不宜过高，一般不超过50℃，并要用毛巾包裹，避免直