口腔门诊客户退款协议书

口腔门诊客户退款协议书甲方（口腔门诊）：名称：[口腔门诊全称]统一社会信用代码：[具体代码]法定代表人：[法定代表人姓名]地址：[详细地址]联系电话：[电话号码]乙方（客户）：姓名：[客户姓名]身份证号：[身份证号码]地址：[详细地址]联系电话：[电话号码]鉴于乙方曾在甲方口腔门诊接受口腔相关服务，现因[具体退款原因，如治疗效果未达预期、服务质量问题等]，经甲乙双方友好协商，就乙方所支付费用的退款事宜达成如下协议：一、服务详情说明（一）服务项目乙方于[具体日期]至[具体日期]期间，在甲方口腔门诊接受了以下口腔服务项目：1.牙齿矫正服务甲方为乙方制定了个性化的牙齿矫正方案，采用[矫正器品牌及类型]矫正器进行牙齿矫正治疗。该服务包含了前期的口腔检查、方案设计、矫正器安装、定期复诊调整等环节。矫正治疗的预期效果为[具体预期效果，如牙齿排列整齐、改善咬合关系等]，治疗周期预计为[X]个月。2.牙齿美白服务甲方运用[美白技术名称]为乙方进行牙齿美白服务。服务过程包括口腔清洁、美白剂涂抹、光照等步骤。预期达到的美白效果为[具体美白程度，如牙齿颜色提升[X]个色阶等]。（二）费用支付情况乙方就上述服务项目向甲方支付了费用共计人民币[X]元（大写：[大写金额]），支付方式为[具体支付方式，如现金、银行卡、微信支付等]，支付时间为[具体支付日期]。甲方已向乙方开具了相应的收费凭证。二、退款金额及方式（一）退款金额经双方协商一致，甲方同意退还乙方已支付费用中的人民币[X]元（大写：[大写金额]）。该退款金额是综合考虑乙方接受服务的进度、未完成服务部分的费用以及双方的责任等因素后确定的。（二）退款方式甲方应在本协议生效之日起[X]个工作日内，将上述退款金额以[具体退款方式，如银行转账、微信转账等]的方式支付至乙方指定的账户。乙方指定的收款账户信息如下：开户银行：[银行名称]账号：[银行账号]账户名称：[账户姓名]三、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权要求乙方配合提供办理退款所需的相关资料，如收费凭证、身份证复印件等。在乙方存在故意隐瞒重要信息、提供虚假资料等影响退款办理的情况下，甲方有权暂停退款流程直至问题解决。2.义务按照本协议约定的时间和方式向乙方退还相应款项。对乙方的个人信息和诊疗信息予以保密，不得向任何第三方泄露，但因法律法规要求或司法机关依法调取的除外。协助乙方妥善处理与本次服务退款相关的后续事宜，如提供必要的证明文件等。（二）乙方权利与义务1.权利有权按照本协议约定的金额和时间获得退款。如甲方未按照本协议约定履行退款义务，乙方有权追究甲方的违约责任。2.义务如实向甲方提供办理退款所需的真实资料和信息。在收到退款后，不得再就本次服务向甲方主张除本协议约定之外的其他任何费用或赔偿。配合甲方完成与退款相关的手续办理，如签署相关文件等。四、违约责任（一）甲方违约责任若甲方未按照本协议约定的时间和金额向乙方退还费用，每逾期一日，应按照未退还金额的[X%]向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方一次性退还全部应退款金额及支付违约金，同时承担乙方因主张权利而产生的合理费用，包括但不限于律师费、诉讼费、差旅费等。（二）乙方违约责任若乙方提供虚假资料或故意隐瞒重要信息，导致退款无法正常办理或给甲方造成损失的，乙方应承担相应的赔偿责任，赔偿金额以甲方实际遭受的损失为准。五、争议解决如甲乙双方在本协议履行过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款（一）协议生效本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。（二）保密条款甲乙双方应对本协议的内容及在签订和履行本协议过程中知悉的对方商业秘密、个人隐私等信息予以保密，未经对方书面同意，不得向任何第三方披露。（三）通知与送达甲乙双方在本协议中预留的联系地址和联系电话为双方认可的有效送达地址和联系方式。一方变更联系地址或联系电话的，应及时书面通知对方。否则，因未通知而导致的送达不能的后果由变更方自行承担。甲方（盖章）：[口腔门诊公章]法定代表人或授权代表（签字）：[签字]签订日期：[具体日期]乙方（签字）：[客户签字]签订日