中国淋巴瘤治疗指南(2025年版)

中国淋巴瘤治疗指南(2025年版)一、淋巴瘤概述淋巴瘤是一组起源于淋巴造血系统的恶性肿瘤的总称，主要分为霍奇金淋巴瘤（HL）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）两大类。HL具有特征性的里-施（R-S）细胞，预后相对较好；NHL病理类型复杂多样，生物学行为和临床表现各异，治疗方案也更为多样化。淋巴瘤的发病原因尚不明确，可能与感染（如EB病毒、人类T细胞白血病病毒Ⅰ型等）、免疫功能异常、遗传因素、环境因素（如化学物质暴露）等有关。近年来，淋巴瘤的发病率呈上升趋势，严重威胁着人们的健康。二、诊断（一）临床表现淋巴瘤最常见的临床表现为无痛性淋巴结肿大，可发生于颈部、腋窝、腹股沟等浅表部位，也可累及纵隔、腹膜后等深部淋巴结。部分患者还可能出现发热、盗汗、体重减轻等全身症状，称为B症状。此外，根据淋巴瘤侵犯的部位不同，还可能出现相应的器官功能障碍，如胃肠道淋巴瘤可出现腹痛、腹泻、便血等症状。（二）实验室检查1.血常规：可了解患者的血细胞数量和形态，部分患者可能出现贫血、白细胞或血小板异常。2.生化检查：包括肝肾功能、乳酸脱氢酶（LDH）等指标。LDH水平升高常提示肿瘤负荷较大，预后可能较差。3.血清学检查：检测病毒相关抗体，如EB病毒抗体、人类免疫缺陷病毒（HIV）抗体等，有助于明确病因。4.骨髓穿刺和活检：对于判断淋巴瘤是否累及骨髓具有重要意义，同时可以进行骨髓细胞形态学、免疫学和遗传学检查。（三）影像学检查1.超声检查：常用于检查浅表淋巴结和腹部脏器，可发现肿大的淋巴结和占位性病变，初步判断其性质。2.CT检查：是淋巴瘤诊断和分期的重要手段，能够清晰显示全身各部位的淋巴结和脏器情况，对于判断肿瘤的大小、位置、与周围组织的关系等具有重要价值。3.PET-CT检查：结合了正电子发射断层显像（PET）和CT的优势，能够检测全身肿瘤细胞的代谢活性，对于淋巴瘤的诊断、分期、疗效评估和复发监测具有重要意义。（四）病理诊断病理诊断是淋巴瘤诊断的金标准。常用的取材方法包括淋巴结切除活检、粗针穿刺活检等。病理检查应包括常规的苏木精-伊红（HE）染色、免疫组织化学染色和分子遗传学检测，以明确淋巴瘤的病理类型和分子特征。三、分期目前，常用的淋巴瘤分期系统是AnnArbor分期系统，该系统主要根据淋巴瘤侵犯的淋巴结区域和有无结外器官受累进行分期，具体如下：-Ⅰ期：病变局限于单个淋巴结区域（Ⅰ）或单个结外器官或部位（ⅠE）。-Ⅱ期：病变累及横膈同侧的两个或两个以上淋巴结区域（Ⅱ），或病变局限于单个结外器官或部位并伴有横膈同侧的一个或多个淋巴结区域受累（ⅡE）。-Ⅲ期：病变累及横膈两侧的淋巴结区域（Ⅲ），可伴有或不伴有结外器官或部位受累（ⅢE）。-Ⅳ期：病变广泛累及一个或多个结外器官或组织，伴或不伴有淋巴结受累。此外，根据患者是否有B症状，可将各期进一步分为A（无B症状）和B（有B症状）两组。四、治疗（一）霍奇金淋巴瘤的治疗1.早期霍奇金淋巴瘤（Ⅰ、Ⅱ期）-化疗：对于预后良好的早期HL，常用的化疗方案为ABVD方案（阿霉素、博来霉素、长春花碱、达卡巴嗪），一般化疗4-6周期。对于预后不良的早期HL，可采用更强的化疗方案，如BEACOPP方案（博来霉素、依托泊苷、阿霉素、环磷酰胺、长春新碱、甲基苄肼、泼尼松），化疗4-6周期。-放疗：化疗后可根据患者的情况进行受累野放疗，以降低局部复发率。2.晚期霍奇金淋巴瘤（Ⅲ、Ⅳ期）-化疗：主要采用ABVD方案或BEACOPP方案进行化疗，化疗周期一般为6-8周期。-造血干细胞移植：对于一线化疗耐药或复发的患者，可考虑进行自体造血干细胞移植（ASCT）。对于高危患者，异基因造血干细胞移植（Allo-SCT）可能是一种有效的治疗选择。（二）非霍奇金淋巴瘤的治疗1.惰性非霍奇金淋巴瘤-观察等待：对于无症状的早期惰性NHL，可采取观察等待的策略，定期复查，当疾病进展或出现症状时再进行治疗。-化疗：常用的化疗方案包括苯达莫司汀、氟达拉滨联合环磷酰胺等。对于CD20阳性的患者，可联合使用利妥昔单抗进行治疗，以提高疗效。-放疗：对于局部病变的患者，放疗可作为一种有效的局部治疗手段。2.侵袭性非霍奇金淋巴瘤-化疗：CHOP方案（环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、泼尼松）是治疗侵袭性NHL的经典方案，对于CD20阳性的患者，应联合利妥昔单抗进行治疗，即R-CHOP方案。对于高危患者，可采用更强化的化疗方案，如Hyper-CVAD/MA方案（环磷酰胺、长春新碱、阿霉素、地塞米松/甲氨蝶呤、阿糖胞苷）。-造血干细胞移植：对于一线化疗耐药或复发的患者，ASCT是一种重要的挽救治疗手段。对于高危患者，Allo-SCT可能具有更好的疗效。3.高度侵袭性非霍奇金淋巴瘤-化疗：采用高强度的化疗方案，如CODOX-M/IVAC方案（环磷酰胺、长春新碱、阿霉素、大剂量甲氨蝶呤/异环磷酰胺、依托泊苷、大剂量阿糖胞苷）。-支持治疗：由于高度侵袭性NHL病情进展迅速，患者常伴有严重的骨髓抑制和感染等并发症，因此需要加强支持治疗，包括成分输血、抗感染等。（三）靶向治疗随着对淋巴瘤发病机制的深入研究，越来越多的靶向治疗药物应用于临床。例如，针对CD20抗原的单克隆抗体利妥昔单抗，已广泛用于CD20阳性淋巴瘤的治疗；针对B细胞受体信号通路的抑制剂，如伊布替尼、泽布替尼等，对于某些类型的NHL具有较好的疗效。（四）免疫治疗1.免疫检查点抑制剂：如帕博利珠单抗、纳武利尤单抗等，通过阻断免疫检查点分子，激活机体的免疫系统，增强抗肿瘤免疫反应。目前，免疫检查点抑制剂在淋巴瘤的治疗中显示出了一定的疗效，尤其是在经典型霍奇金淋巴瘤和某些类型的NHL中。2.过继性细胞免疫治疗：如嵌合抗原受体T细胞（CAR-T）治疗，是一种新型的免疫治疗方法。CAR-T细胞能够特异性识别肿瘤细胞表面的抗原，发挥强大的抗肿瘤作用。目前，CAR-T治疗在复发难治性大B细胞淋巴瘤等疾病中取得了显著的疗效。五、疗效评估和随访（一）疗效评估在化疗周期结束后，应进行全面的疗效评估，常用的评估方法包括体格检查、实验室检查、影像学检查等。疗效评估标准主要根据肿瘤的大小变化、代谢活性等进行判断，分为完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、疾病稳定（SD）和疾病进展（PD）。（二）随访淋巴瘤患者治疗后需要定期进行随访，随访内容包括病史询问、体格检查、实验室检查和影像学检查等。随访的目的是及时发现疾病复发和治疗相关的并发症，以便采取相应的治疗措施。一般来说，治疗后的前2-3年应每3-6个月随访一次，3-5年后可每6-12个月随访一次。六、特殊情况的处理（一）老年患者老年淋巴瘤患者常伴有多种基础疾病，身体机能较差，对化疗的耐受性较低。在治疗时，应充分评估患者的身体状况，选择合适的治疗方案，避免过度治疗。对于无法耐受强烈化疗的患者，可采用温和的化疗方案或姑息治疗。（二）合并HIV感染的患者HIV感染患者由于免疫系统受损，发生淋巴瘤的风险增加。对于合并HIV感染的淋巴瘤患者，应在积极抗HIV治疗的基础上进行淋巴瘤的治疗。化疗方案的选择应根据患者的免疫功能和病情进行调整，同时要注意预防和治疗感染等并发症。（三）中枢神经系统受累的患者对于中枢神经系统受累的淋巴瘤患者，应采用大