播散性球孢子菌病的护理个案

播散性球孢子菌病的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，45岁，已婚，建筑工人，籍贯为美国亚利桑那州凤凰城，因“反复发热伴咳嗽、乏力2月，加重伴呼吸困难1周”于2025年3月15日入院。患者2月前无明显诱因出现发热，体温波动于37.8-38.5℃，伴干咳、夜间盗汗，自觉全身乏力，活动后明显，在外院就诊予“头孢呋辛”抗感染治疗1周，症状无明显缓解。1周前上述症状加重，体温升至39.2℃，咳嗽较前频繁，偶有少量白色黏痰，伴活动后呼吸困难，平地行走20米即感气促，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“发热待查：肺部感染？”收入呼吸与危重症医学科。（二）现病史患者入院前2月无明显诱因出现发热，以午后及夜间明显，体温最高38.5℃，无需药物可自行降至正常，伴持续性干咳，无咳痰、咯血，无胸痛、胸闷。同时出现全身乏力，食欲减退，体重较前下降约5kg（入院前体重65kg，目前60kg）。在外院查血常规：白细胞计数8.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比72%，淋巴细胞百分比20%；胸部CT示：双肺多发斑片状模糊影，以双下肺为主。予“头孢呋辛钠1.5givgttq12h”抗感染治疗7天，患者体温仍波动于37.5-38.3℃，咳嗽、乏力症状无改善。1周前患者发热加重，体温最高达39.2℃，需服用“布洛芬缓释胶囊”才能降至正常，咳嗽频率增加，偶有白色黏痰，量约5ml/日，同时出现活动后呼吸困难，休息后可稍缓解，无头晕、头痛，无腹痛、腹泻，无皮疹、关节疼痛。为明确诊断来我院，门诊复查胸部CT示：双肺病灶较前增多、增大，部分病灶融合，伴双侧少量胸腔积液。门诊以“发热待查：特殊病原体感染可能”收入院。（三）既往史与个人史既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。个人史：长期在建筑工地工作，2024年11月曾赴美国亚利桑那州凤凰城参与工程项目，停留1个月，期间有频繁户外作业史，接触过扬尘环境。吸烟史20年，每日约10支，未戒烟。少量饮酒史，每周饮酒1-2次，每次约50ml白酒。婚育史：已婚，配偶及子女均体健。家族史：否认家族性遗传病史，否认传染性疾病史。（四）体格检查T38.8℃，P102次/分，R24次/分，BP125/80mmHg，SpO₂92%（自然空气下）。发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，急性病容，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音，以双下肺明显。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿、压痛，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数9.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比75.3%，淋巴细胞百分比18.2%，单核细胞百分比5.5%，嗜酸性粒细胞百分比0.8%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L；C反应蛋白（CRP）85mg/L；降钙素原（PCT）0.3ng/ml；血沉（ESR）65mm/h；血生化：谷丙转氨酶（ALT）45U/L，谷草转氨酶（AST）40U/L，总胆红素（TBIL）15μmol/L，直接胆红素（DBIL）5μmol/L，白蛋白（ALB）32g/L，球蛋白（GLB）35g/L，尿素氮（BUN）5.2mmol/L，肌酐（Cr）85μmol/L，电解质正常；血气分析（自然空气下）：pH7.42，PaO₂65mmHg，PaCO₂38mmHg，HCO₃⁻24mmol/L，BE-1mmol/L；真菌G试验：120pg/ml；曲霉半乳甘露聚糖试验（GM试验）：阴性；球孢子菌抗原检测：阳性（滴度1:32）；球孢子菌抗体IgM：阳性，IgG：阳性（滴度1:64）。2.影像学检查：胸部CT（2025年3月15日）：双肺野可见多发斑片状、结节状高密度影，部分病灶融合成大片状，边界模糊，以双下肺及外带为主，病灶内可见空气支气管征；双侧胸腔可见少量弧形液性低密度影，最大深度约1.5cm；纵隔内未见明显肿大淋巴结；心影大小形态正常。腹部超声：肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常。3.病原学检查：痰涂片：革兰染色未见细菌，抗酸染色阴性，墨汁染色阴性，真菌涂片可见酵母样孢子；痰培养：需氧菌培养无致病菌生长，真菌培养提示球孢子菌生长；支气管镜检查：气管、左右主支气管及各叶段支气管黏膜充血、水肿，于右肺下叶基底段行灌洗术，灌洗液送病原学检查，球孢子菌抗原阳性，真菌培养检出球孢子菌。（六）诊断与病情分析根据患者流行病学史（有美国西南部球孢子菌病流行区暴露史）、临床表现（反复发热、咳嗽、乏力、呼吸困难，双肺湿性啰音）、辅助检查（球孢子菌抗原及抗体阳性，痰及支气管灌洗液培养检出球孢子菌，胸部CT示双肺多发感染灶伴胸腔积液），诊断为播散性球孢子菌病（肺部为主）。病情分析：患者目前存在明显的肺部感染症状，呼吸功能轻度受损（SpO₂92%，PaO₂65mmHg），炎症指标（CRP、ESR）升高，提示感染处于活动期；白蛋白水平偏低，提示存在营养风险；精神状态及食欲差，影响疾病恢复。需积极抗感染治疗，同时加强护理干预，改善患者症状及营养状况，预防并发症。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体温过高与球孢子菌感染引起的炎症反应有关。2.气体交换受损与双肺感染灶导致肺通气及换气功能障碍有关。3.营养失调：低于机体需要量与发热、食欲减退、感染消耗增加有关。4.疲乏与感染、发热、缺氧、营养摄入不足有关。5.焦虑与疾病认知不足、担心治疗效果及预后有关。6.有皮肤完整性受损的风险与长期卧床、出汗增多有关。7.有药物不良反应的风险与使用抗真菌药物（如氟康唑）有关。（二）护理目标1.患者体温在3天内降至正常范围（36.3-37.2℃），并维持稳定。2.患者呼吸困难症状缓解，SpO₂维持在95%以上（自然空气或低流量吸氧下），PaO₂恢复正常。3.患者营养状况改善，食欲增加，体重每周增长0.5-1kg，白蛋白水平恢复至35g/L以上。4.患者疲乏感减轻，活动耐力逐渐提高，能完成日常活动（如洗漱、进食）无明显不适。5.患者焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通，了解疾病相关知识及治疗方案。6.患者住院期间皮肤黏膜完整，无压疮及皮肤破损发生。7.患者药物不良反应得到及时发现和处理，无严重药物不良反应发生。（三）护理措施计划1.体温过高的护理：密切监测体温变化，每4小时测量一次体温并记录；当体温超过38.5℃时，遵医嘱给予物理降温（温水擦浴、冰袋冷敷）或药物降温（布洛芬缓释胶囊）；鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以补充水分丢失；及时更换汗湿的衣物及床单，保持皮肤干燥清洁；观察降温效果及患者有无不适反应。2.气体交换受损的护理：给予低流量吸氧（2-3L/min），监测SpO₂变化，每2小时记录一次；协助患者采取半坐卧位或舒适的体位，以利于呼吸；指导患者进行有效咳嗽、咳痰，协助拍背排痰，必要时给予雾化吸入（生理盐水+氨溴索）促进痰液排出；保持呼吸道通畅，及时清除口腔及呼吸道分泌物；观察患者呼吸困难症状有无缓解，定期复查血气分析及胸部CT，评估肺部感染控制情况。3.营养失调的护理：评估患者营养状况，制定个性化营养计划；给予高热量、高蛋白、高维生素易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜及水果等；少食多餐，避免辛辣、油腻、刺激性食物；遵医嘱给予肠内营养制剂（如蛋白粉）补充营养，必要时静脉输注白蛋白；监测患者体重、白蛋白水平变化，每周测量体重1-2次，定期复查血生化。4.疲乏的护理：创造安静、舒适的休息环境，减少外界干扰，保证患者充足的睡眠；合理安排护理操作时间，避免在患者休息时进行不必要的操作；根据患者体力状况，指导患者适当进行床上活动或床边活动，逐渐增加活动量；鼓励患者表达疲乏感受，给予心理支持，减轻患者心理负担。5.焦虑的护理：主动与患者沟通，了解患者焦虑的原因及程度；向患者及家属讲解播散性球孢子菌病的病因、临床表现、治疗方案及预后，提高患者对疾病的认知水平；介绍成功治愈的病例，增强患者治疗信心；鼓励患者家属给予患者情感支持，多陪伴、关心患者；必要时请心理医生会诊，给予专业的心理干预。6.皮肤完整性受损风险的护理：保持床单位清洁、干燥、平整，无渣屑；协助患者每2小时翻身一次，避免局部皮肤长期受压；翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤；观察患者皮肤状况，特别是骨隆突部位（如骶尾部、肩胛部、足跟部）有无红肿、压红等情况；指导患者保持皮肤清洁，出汗后及时擦拭，避免潮湿刺激。7.药物不良反应风险的护理：遵医嘱准确给予抗真菌药物，严格掌握药物的剂量、用法及输注速度；观察患者用药后的反应，如有无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道反应，有无头痛、头晕等神经系统症状，有无皮疹、瘙痒等过敏反应，有无肝功能异常（定期复查肝功能）；告知患者药物可能出现的不良反应，如出现不适及时告知医护人员；发现药物不良反应及时报告医生，遵医嘱给予相应处理。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（第1-3天）患者入院时体温38.8℃，SpO₂92%，精神萎靡，咳嗽频繁。立即给予低流量吸氧（2L/min），监测SpO₂升至94%；每4小时测量体温，入院当日14:00体温升至39.1℃，遵医嘱给予温水擦浴（擦拭前额、颈部、腋窝、腹股沟等大血管处），30分钟后复测体温38.5℃，16:00体温仍38.6℃，遵医嘱口服布洛芬缓释胶囊0.3g，1小时后体温降至37.8℃。协助患者采取半坐卧位，指导有效咳嗽、咳痰，每2小时协助拍背一次，拍背时由下向上、由外向内轻轻拍打，力度适中。遵医嘱给予生理盐水20ml+氨溴索30mg雾化吸入，每日2次，每次15分钟，雾化后协助患者咳嗽排痰，患者咳出少量白色黏痰，呼吸道通畅度改善。营养方面，患者食欲差，每日进食量约300g。与营养科沟通后，为患者制定饮食计划：早餐给予小米粥、鸡蛋、馒头；午餐给予米饭、清蒸鱼、炒青菜；晚餐给予面条、瘦肉末、豆腐。同时给予蛋白粉10g，每日2次，用温水冲服。协助患者进食，鼓励患者少量多餐，当日进食量较前略有增加。药物治疗方面，遵医嘱给予氟康唑注射液400mgivgttqd（首日负荷剂量），次日起改为200mgivgttqd。输注时严格控制速度，避免过快引起不适。观察患者用药后无明显胃肠道反应及过敏反应。每日复查血常规、CRP，第3天血常规示白细胞计数8.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比70%，CRP降至65mg/L，体温波动于37.2-37.8℃，病情较前稳定。心理护理方面，患者因对疾病不了解，担心治疗效果，表现出焦虑情绪。主动与患者沟通，详细讲解疾病相关知识及治疗方案，告知氟康唑是治疗球孢子菌病的有效药物，多数患者预后良好。介绍同病房病情相似的患者交流治疗经验，患者焦虑情绪有所缓解，能主动配合治疗。（二）住院中期护理（第4-10天）患者体温逐渐降至正常范围，波动于36.5-37.2℃，停止物理降温和药物降温。SpO₂维持在95-97%（低流量吸氧2L/min），呼吸困难症状明显缓解，可在床上进行简单活动（如翻身、坐起）。咳嗽次数减少，痰液由黏痰变为稀痰，量减少至1-2ml/日。继续给予雾化吸入及拍背排痰，呼吸道通畅。营养状况改善，患者食欲明显增加，每日进食量约500g，能主动进食蛋白粉。第7天测量体重61kg，较入院时增长1kg；复查血生化示白蛋白33g/L，较前升高1g/L。遵医嘱减少肠内营养制剂用量，改为蛋白粉10g，每日1次。药物治疗方面，继续给予氟康唑注射液200mgivgttqd，用药过程中患者出现轻微恶心，无呕吐，告知患者为药物常见胃肠道反应，指导患者进食后用药，症状缓解。定期复查肝功能，第7天肝功能示ALT42U/L，AST38U/L，无明显异常。皮肤护理方面，协助患者每2小时翻身一次，床单位保持清洁干燥，患者皮肤状况良好，无压红、破损。鼓励患者适当增加活动量，由床上活动逐渐过渡到床边站立、行走，每次活动时间从5分钟逐渐增加至15分钟，患者活动后无明显疲乏感。复查胸部CT（第10天）示：双肺感染灶较前明显吸收，双侧胸腔积液基本消失。球孢子菌抗原滴度降至1:16，抗体IgG滴度1:32，提示感染控制良好。（三）住院后期护理（第11-14天）患者体温持续正常，SpO₂在自然空气下维持在96-98%，停止吸氧。呼吸困难症状消失，可自主完成日常活动（如洗漱、进食、如厕），活动耐力明显提高。咳嗽、咳痰症状基本消失。营养状况进一步改善，体重增至62kg，白蛋白水平恢复至35g/L，达到正常范围。患者能正常进食，饮食结构合理，停止给予蛋白粉。药物治疗方面，遵医嘱将氟康唑注射液改为口服氟康唑片200mgpoqd，指导患者正确服药方法，告知患者需坚持服药，不可自行停药或减量。患者口服药物后无明显不良反应。心理状态良好，患者对疾病治疗充满信心，能主动与医护人员交流病情，积极配合出院前的各项检查。出院指导：告知患者出院后注意休息，避免劳累；加强营养，保持良好的饮食规律；继续口服氟康唑片200mgqd，疗程为6-12个月，定期复查血常规、肝肾功能、球孢子菌抗原及抗体、胸部CT；注意个人卫生，避免去人群密集场所，预防呼吸道感染；如有发热、咳嗽、呼吸困难等不适症状，及时就诊。第14天，患者病情稳定，各项指标恢复良好，办理出院手续。四、护理反思与改进（一）护理成功经验1.精准的病情评估：入院时及时对患者的体温、呼吸功能、营养状况、心理状态等进行全面评估，为制定个性化护理计划提供了依据。通过密切监测生命体征及各项检查指标，及时掌握病情变化，为治疗方案的调整提供了参考。2.有效的症状管理：针对患者体温过高、气体交换受损等主要症状，采取了及时有效的护理措施。如合理使用降温方法，保持呼吸道通畅，给予吸氧等，有效缓解了患者的不适症状，改善了患者的生活质量。3.全面的营养支持：重视患者的营养状况，制定了科学合理的营养计划，通过饮食指导、补充肠内营养制剂等方式，改善了患者的营养状况，增强了患者的机体免疫力，为疾病的恢复奠定了基础。4.个性化的心理护理：关注患者的心理状态，针对患者的焦虑情绪，采取了沟通交流、疾病知识宣教、案例分享等方式，缓解了患者的焦虑情绪，增强了患者的治疗信心，提高了患者的治疗依从性。5.密切的药物不良反应监测：严格按照医嘱给予抗真菌药物，密切观察药物不良反应，及时发现并处理轻微的胃肠道反应，确保了用药安全。（二）护理不足之处1.对疾病的认知不足：初期对播散性球孢子菌病的流行病学特点、临床表现及治疗护理要点掌握不够深入，导致在护理过程中对一些细节问题关注不够，如患者的暴露史询问不够详细，对球孢子菌抗原及抗体检测结果的解读不够及时。2.康复指导的针对性有待加强：在患者康复过程中，虽然给予了活动指导，但缺乏对患者活动强度及时间的个体化评估，导致部分患者在活动初期出现轻微疲乏感；出院指导内容不够具体，对患者服药依从性的关注和干预措施不足。3.多学科协作不够紧密：在患者的营养支持方面，虽然与营养科进行了沟通，但缺乏定