急性腰扭伤的中医病历范文

急性腰扭伤的中医病历范文一、一般情况患者姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]职业：[职业]婚育状况：[婚育情况]民族：[民族]籍贯：[籍贯]就诊日期：[具体年月日]发病节气：[节气]病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠二、主诉腰部疼痛伴活动受限[X]天。三、现病史患者于[具体日期]因搬抬重物时姿势不当，突然感觉腰部一侧剧烈疼痛，疼痛性质为刺痛，活动腰部时疼痛明显加剧，无法挺直腰部，当时未进行特殊处理。之后疼痛持续不缓解，且逐渐加重，腰部活动明显受限，屈伸、转侧困难，咳嗽、打喷嚏时疼痛亦加重。患者自发病以来，精神稍差，睡眠欠佳，因腰部疼痛难以平卧，饮食尚可，二便正常。四、既往史既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史随当地进行。五、个人史生于本地，久居当地，无疫区、疫水接触史，无特殊毒物、粉尘接触史。生活起居尚规律，喜食辛辣食物，吸烟[X]年，平均[X]支/日，偶尔饮酒。六、婚育史适龄结婚，配偶体健。育有[X]子/女，均体健。七、家族史家族中无遗传性及传染性疾病史。八、体格检查1.生命体征体温：36.5℃脉搏：78次/分呼吸：18次/分血压：120/80mmHg2.整体状况神志清楚，精神稍差，面色正常，形体适中，自动体位，查体合作。3.头面五官头颅大小正常，无畸形，头发润泽。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇红润，牙龈无红肿，伸舌居中，舌质淡红，苔薄白，脉弦紧。4.颈部双侧对称，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。5.胸部胸廓对称，双侧呼吸运动一致，触觉语颤正常，叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动不弥散，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。6.腹部腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4-5次/分。7.脊柱四肢脊柱生理弯曲存在，腰椎活动明显受限，前屈约10°，后伸约5°，侧屈约5°。腰[X]棘突旁右侧压痛明显，可触及条索状硬结，直腿抬高试验双侧均为阴性，加强试验阴性，双下肢肌力、肌张力正常，感觉无减退，腱反射正常引出，病理反射未引出。8.专科检查腰部肌肉紧张，以右侧竖脊肌为著，腰[X]-[X]棘突旁右侧压痛（++），叩击痛（+），向臀部放射不明显。梨状肌压痛阴性，坐骨神经走行处无压痛。“4”字试验阴性，骨盆挤压分离试验阴性。九、辅助检查1.腰椎X线正侧位片：腰椎生理曲度存在，各椎体骨质未见明显异常，椎间隙等宽，未见椎弓根断裂等征象。2.腰椎CT平扫：腰椎间盘未见明显突出或膨出，腰椎骨质结构完整，未见骨折及其他骨质病变。十、中医辨病辨证依据1.辨病依据患者以腰部疼痛伴活动受限为主症，符合中医“腰痛”的范畴。《素问·脉要精微论》云：“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣。”明确指出了腰部与肾脏的密切关系。患者因外力扭伤腰部，导致气血运行不畅，经络阻滞不通，不通则痛，故发为腰痛。2.辨证依据患者有明确的腰部扭伤史，起病急骤，疼痛剧烈，痛有定处，拒按，舌质淡红，苔薄白，脉弦紧。弦脉主痛、主肝病，紧脉主寒、主痛。综合分析，此为气滞血瘀证。因腰部突然扭伤，气血骤然瘀滞于腰部经络，气血运行不畅，故见腰部刺痛、痛有定处；气血瘀滞，经络不通，故腰部活动受限；舌质淡红、苔薄白、脉弦紧均为气滞血瘀之象。十一、西医诊断依据1.有明确的腰部扭伤史，搬抬重物时姿势不当后突然发病。2.腰部疼痛剧烈，活动明显受限，腰[X]棘突旁右侧压痛明显，可触及条索状硬结。3.腰椎X线及CT检查排除了腰椎骨折、腰椎间盘突出等其他腰部疾病。十二、诊断1.中医诊断病名：腰痛证型：气滞血瘀证2.西医诊断急性腰扭伤十三、鉴别诊断1.中医鉴别诊断与肾虚腰痛相鉴别：肾虚腰痛多起病缓慢，以腰部酸痛为主，劳累后加重，休息后缓解，常伴有头晕耳鸣、腰膝酸软、性功能减退等肾虚症状。而本患者起病急，有明确的腰部扭伤史，疼痛以刺痛为主，痛有定处，故可与之鉴别。2.西医鉴别诊断与腰椎间盘突出症相鉴别：腰椎间盘突出症也可出现腰痛及下肢放射性疼痛，但多有下肢麻木、无力等神经受压症状，直腿抬高试验及加强试验多为阳性，腰椎CT或MRI检查可发现腰椎间盘突出的征象。本患者直腿抬高试验及加强试验阴性，腰椎CT未见腰椎间盘突出表现，故可排除腰椎间盘突出症。十四、治疗方案1.中医治疗-中药内服治法：活血化瘀，理气止痛。方剂：身痛逐瘀汤加减。药物组成：秦艽10g，川芎12g，桃仁10g，红花10g，甘草6g，没药10g，羌活10g，五灵脂10g（包煎），当归12g，香附10g，牛膝15g，地龙10g。用法：每日1剂，水煎400ml，分早晚2次温服。方解：方中桃仁、红花、川芎、当归活血化瘀；没药、五灵脂祛瘀止痛；香附理气行滞；秦艽、羌活祛风除湿，通络止痛；牛膝引药下行，且能强腰健骨；地龙通经活络；甘草调和诸药。全方共奏活血化瘀、理气止痛之功。-针灸治疗选穴：肾俞、委中、腰阳关、大肠俞、阿是穴。操作方法：患者取俯卧位，常规消毒穴位皮肤后，选用0.30mm×40mm毫针，肾俞、委中、腰阳关、大肠俞直刺1-1.5寸，阿是穴采用围刺法，即围绕压痛最明显处向中心斜刺3-4针，进针深度约0.8-1寸。得气后行提插捻转补泻手法，以患者有酸麻胀感为度，留针30分钟，期间每隔10分钟行针1次。每日1次，10次为1个疗程。方义：肾俞为肾之背俞穴，可益肾壮腰；委中为足太阳膀胱经合穴，“腰背委中求”，可疏通腰部经络气血；腰阳关为督脉穴位，能温通阳气，通络止痛；大肠俞为大肠之背俞穴，可调理腰部气血；阿是穴能直达病所，疏通局部气血，起到活血止痛的作用。-推拿治疗患者取俯卧位，先在腰部疼痛部位及周围肌肉施以揉法、滚法、按法等手法，以放松腰部肌肉，缓解肌肉紧张，时间约10分钟。然后重点在阿是穴及条索状硬结处采用弹拨法，力度由轻到重，以患者能耐受为度，弹拨3-5次。接着进行腰椎斜扳法，患者侧卧，患侧在上，医者一手抵住患者肩前部，另一手抵住患者臀部，两手相对用力，使腰部旋转至最大限度后，突然发力，可听到“咔嗒”声，但不可强求此声。最后再用揉法、滚法等手法放松腰部肌肉5分钟。每周治疗3次，2周为1个疗程。推拿作用：通过手法的作用，可促进腰部血液循环，改善局部气血瘀滞状态，缓解肌肉痉挛，纠正腰椎小关节紊乱，从而达到止痛和恢复腰部功能的目的。-中药熏蒸药物组成：乳香15g，没药15g，苏木20g，透骨草30g，伸筋草30g，威灵仙30g，木瓜20g，防风15g，艾叶20g。方法：将上述药物装入布袋中，放入锅中加水煎煮30分钟，然后将药袋取出，趁热放在腰部疼痛部位进行熏蒸，温度以患者能耐受为度，每次熏蒸20-30分钟，每日1次，10次为1个疗程。中药熏蒸原理：药物通过热力作用，渗透到腰部皮肤，直达病所，起到活血化瘀、通络止痛、祛风除湿的作用。2.西医治疗-卧床休息：嘱患者绝对卧床休息1-2周，以减轻腰部肌肉负担，促进损伤组织的修复。-药物治疗非甾体类抗炎药：布洛芬缓释胶囊0.3g，口服，每日2次，以减轻炎症反应，缓解疼痛。同时可加用肌肉松弛剂，如氯唑沙宗片0.2g，口服，每日3次，缓解腰部肌肉痉挛。-物理治疗超短波治疗：采用超短波治疗仪，将电极板置于腰部疼痛部位，微热量，每次治疗20分钟，每日1次，10次为1个疗程。超短波可改善局部血液循环，促进炎症吸收，缓解疼痛。红外线照射：用红外线灯照射腰部，距离以患者感觉温热舒适为宜，每次照射30分钟，每日1次，10次为1个疗程。红外线能使局部组织温度升高，血管扩张，加速新陈代谢，减轻疼痛。十五、调护1.生活调护嘱患者卧床休息时应选择硬板床，保持腰部自然生理曲度。起床活动时可佩戴腰围，以保护腰部。避免腰部再次受伤，避免弯腰搬重物、久站、久坐等不良姿势。注意腰部保暖，避免受寒。2.饮食调护饮食宜清淡、易消化，富含营养。可适当多食用一些具有活血化瘀作用的食物，如山楂、桃仁、玫瑰花等。避免食用辛辣、油腻、生冷等刺激性食物，戒烟戒酒。3.情志调护向患者解释病情，使其了解急性腰扭伤的治疗过程和预后情况，消除患者的紧张、焦虑情绪，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。十六、复诊计划1.治疗3天后复诊，观察患者腰部疼痛缓解情况及腰部活动改善情况，根据病情调整治疗方案。2.治疗1周后复诊，复查腰椎局部体征，评估治疗效果，判断是否需要进一步检查或调整治疗方法。3.治疗2周后复诊，了解患者腰部疼痛及活动恢