糖尿病性单神经病的护理个案

糖尿病性单神经病的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男，65岁，因“右侧下肢疼痛、麻木3个月，加重1周”于2025年3月10日入院。患者2型糖尿病病史12年，长期口服“二甲双胍缓释片0.5gbid、格列齐特缓释片60mgqd”降糖治疗，血糖控制情况欠佳，未规律监测血糖。否认高血压、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。患者小学文化，退休工人，家庭经济状况良好，配偶及子女均健康，家属对患者病情较为关心。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现右侧下肢疼痛，以小腿后侧为主，呈针刺样疼痛，夜间明显，伴麻木感，行走时症状加重，休息后可稍缓解。自行涂抹“红花油”后症状无明显改善，未及时就医。1周前上述症状加重，疼痛评分由原来的4分升至7分（NRS评分法），麻木范围扩大至足底，影响夜间睡眠，每晚睡眠时间仅3-4小时，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“2型糖尿病、糖尿病性单神经病（右侧坐骨神经）”收入院。患者自发病以来，精神状态差，食欲尚可，睡眠差，大小便正常，体重近3个月下降约3kg。（三）既往史与用药史既往史：2型糖尿病病史12年，确诊时空腹血糖10.2mmol/L，餐后2小时血糖15.6mmol/L，糖化血红蛋白8.5%。曾规律门诊随访，近2年因自觉无明显不适，未按时复诊。否认高血压、高脂血症、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认输血史，预防接种史随当地。用药史：长期口服二甲双胍缓释片0.5gbid（早餐后、晚餐后）、格列齐特缓释片60mgqd（早餐前）降糖治疗，未规律服用其他药物。近1周因疼痛自行服用“布洛芬缓释胶囊0.3gqn”，疼痛缓解效果不佳。（四）体格检查1.一般情况：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg，身高170-，体重62kg，BMI21.4kg/m²。神志清楚，精神萎靡，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。2.专科检查：神经系统检查：右侧下肢小腿后侧、足底皮肤痛觉、触觉减退，针刺觉较左侧明显迟钝，温度觉正常。右侧踝反射减弱，左侧正常。右侧足背动脉搏动可触及，双侧对称。肌力检查：右侧下肢肌力Ⅳ级，左侧Ⅴ级。直腿抬高试验阴性，四字试验阴性。3.其他系统检查：头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱生理曲度存在，无畸形，活动度正常。（五）辅助检查1.血糖及糖化血红蛋白：空腹血糖8.9mmol/L，餐后2小时血糖13.2mmol/L，糖化血红蛋白7.8%。2.肝肾功能、电解质：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，尿素氮5.6mmol/L，肌酐78μmol/L，尿酸320μmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L。3.血脂：总胆固醇5.2mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.4mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。4.神经电生理检查：右侧坐骨神经运动传导速度减慢（42m/s，正常参考值≥45m/s），感觉传导速度减慢（38m/s，正常参考值≥40m/s），波幅降低。左侧坐骨神经传导速度正常。5.下肢血管超声：双侧gu动脉、腘动脉、胫前动脉、胫后动脉未见明显狭窄及斑块形成，血流信号良好。6.腰椎MRI：腰椎轻度骨质增生，L3-L4、L4-L5椎间盘轻度膨出，未压迫脊髓及神经根。（六）护理评估1.疼痛评估：采用NRS评分法，患者入院时疼痛评分为7分，夜间疼痛明显，影响睡眠，疼痛性质为针刺样，主要位于右侧小腿后侧及足底。2.感觉障碍评估：右侧下肢小腿后侧、足底痛觉、触觉减退，存在感觉异常，有发生皮肤损伤的风险。3.睡眠评估：患者因疼痛影响睡眠，每晚睡眠时间仅3-4小时，睡眠质量差，精神状态不佳。4.焦虑评估：采用SAS焦虑自评x，患者得分为58分，存在轻度焦虑，担心病情恢复及疼痛持续。5.知识缺乏评估：患者对糖尿病性单神经病的病因、临床表现、治疗及护理知识了解甚少，血糖控制不佳，未规律监测血糖及复诊。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.慢性疼痛：与糖尿病性神经病变导致坐骨神经损伤有关。2.感觉紊乱：与神经传导功能障碍有关。3.睡眠形态紊乱：与疼痛刺激有关。4.焦虑：与疾病预后不确定及疼痛困扰有关。5.知识缺乏：缺乏糖尿病性单神经病的疾病知识及自我护理技能。6.有皮肤完整性受损的风险：与感觉减退有关。（二）护理目标1.患者疼痛得到缓解，NRS评分降至3分以下，夜间疼痛明显减轻，不影响睡眠。2.患者感觉障碍区域的感觉功能逐渐恢复，未发生皮肤损伤。3.患者睡眠质量改善，每晚睡眠时间达到6-8小时。4.患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下。5.患者及家属掌握糖尿病性单神经病的疾病知识、血糖监测方法、饮食及运动护理要点。6.患者住院期间皮肤保持完整，无压疮、烫伤等皮肤损伤发生。（三）护理措施1.疼痛管理（1）药物护理：遵医嘱给予甲钴胺注射液0.5mgimqd营养神经，前列地尔注射液10μgivgttqd改善微循环，加巴喷丁胶囊0.3gpotid缓解神经痛。用药前向患者及家属讲解药物的作用、用法、剂量及可能的不良反应，如加巴喷丁可能引起头晕、嗜睡等，告知患者用药期间避免突然改变体位，防止跌倒。密切观察患者用药后的疼痛缓解情况及不良反应，及时记录并报告医生。（2）物理干预：给予右侧下肢红外线照射治疗，每次20分钟，每日2次，温度控制在40-45℃，距离皮肤30-50-，防止烫伤。照射时密切观察皮肤情况，询问患者感受。指导患者进行温水足浴，水温37-40℃，每次15-20分钟，每日1次，促进下肢血液循环，缓解疼痛。（3）体位护理：指导患者采取舒适的体位，避免长时间站立或行走，休息时抬高右侧下肢15-30°，促进静脉回流，减轻疼痛。避免右侧下肢受压，选择宽松、柔软的衣物及鞋袜。2.感觉障碍护理（1）感觉功能监测：每日评估患者右侧下肢感觉功能，包括痛觉、触觉、温度觉等，记录感觉减退的范围及程度变化。（2）安全防护：告知患者及家属感觉减退区域避免接触尖锐物品、高温物体（如热水袋、热水壶），防止烫伤、割伤。洗澡时水温由家属协助调节，避免自行调节水温。行走时穿防滑鞋，地面保持干燥，避免滑倒。床旁加床栏，防止坠床。（3）皮肤护理：每日检查右侧下肢皮肤情况，包括有无红肿、破损、压疮等。保持皮肤清洁干燥，避免潮湿刺激。指导患者正确翻身，每2小时翻身1次，避免*局部皮肤长期受压。3.睡眠改善护理（1）环境营造：保持病房安静、整洁、光线柔和，温度控制在22-24℃，湿度50-60%。减少夜间不必要的操作，避免打扰患者睡眠。（2）睡眠指导：指导患者养成良好的睡眠习惯，每天固定作息时间，睡前避免饮用咖啡、浓茶等刺激性饮品，避免剧烈运动及情绪激动。睡前可给予温水泡脚、听轻音乐等放松措施，促进睡眠。（3）疼痛控制：确保疼痛护理措施落实到位，减轻夜间疼痛对睡眠的影响。如患者夜间疼痛明显，及时报告医生，遵医嘱调整止痛药物剂量或用药时间。4.焦虑缓解护理（1）心理沟通：主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的主诉及担忧，给予心理支持和安慰。向患者讲解疾病的病因、治疗方案及预后，让患者了解疾病是可以控制和改善的，增强患者的治疗信心。（2）家属支持：鼓励家属多陪伴患者，给予患者情感上的支持和关心。指导家属参与患者的护理过程，如协助患者进行康复锻炼、监测血糖等，让患者感受到家庭的温暖。（3）放松训练：指导患者进行深呼吸放松训练，每次10-15分钟，每日2次。方法：取舒适体位，闭上眼睛，缓慢深呼吸，吸气时腹部鼓起，呼气时腹部收缩，重复进行，帮助患者缓解焦虑情绪。5.知识宣教（1）疾病知识宣教：采用通俗易懂的语言向患者及家属讲解糖尿病性单神经病的病因、临床表现、诊断方法、治疗原则及预防措施。发放疾病知识手册，让患者及家属随时查阅。（2）血糖监测指导：教会患者正确使用血糖仪监测血糖，包括采血方法、血糖记录及注意事项。指导患者每日监测空腹及三餐后2小时血糖，将血糖控制在目标范围内（空腹4.4-7.0mmol/L，餐后2小时＜10.0mmol/L）。（3）饮食护理指导：根据患者的体重、身高、活动量等制定个性化的饮食计划。指导患者控制总热量摄入，合理分配三餐，碳水化合物占总热量的50-60%，蛋白质占15-20%，脂肪占20-30%。避免食用高糖、高脂肪、高盐食物，多吃新鲜蔬菜、粗粮等富含膳食纤维的食物。戒烟限酒。（4）运动护理指导：指导患者进行适当的运动，如散步、太极拳、骑自行车等，每周运动3-5次，每次运动30分钟左右，运动强度以心率控制在（170-年龄）次/分钟为宜。避免在空腹或血糖过高、过低时运动，运动时携带糖果或饼干，防止低血糖发生。6.病情观察与基础护理（1）病情观察：密切观察患者的生命体征、意识状态、血糖变化及右侧下肢疼痛、感觉功能变化。观察药物不良反应，如甲钴胺可能引起皮疹，前列地尔可能引起面部潮红、头痛等，一旦出现异常及时报告医生处理。（2）基础护理：保持患者口腔清洁，每日进行口腔护理2次。协助患者进行个人卫生清洁，如洗脸、刷牙、擦身等。保持床单位整洁、干燥、平整，及时更换床单、被套。三、护理过程与干预措施（一）入院第1-3天患者入院第1天，神志清楚，精神萎靡，右侧下肢疼痛明显，NRS评分7分，夜间难以入睡。护理人员首先为患者安排舒适的病房，介绍病房环境、主管医生及护士，缓解患者的陌生感。遵医嘱为患者采集血标本，完善各项辅助检查。给予甲钴胺注射液、前列地尔注射液及加巴喷丁胶囊治疗，用药后密切观察患者有无不良反应，患者未出现头晕、皮疹等不适。给予右侧下肢红外线照射治疗，治疗过程中患者感觉*局部温热舒适，无烫伤发生。指导患者进行温水足浴，水温38℃，患者感觉舒适。夜间患者仍有疼痛，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，1小时后疼痛评分降至5分，患者逐渐入睡，睡眠时间约4小时。入院第2天，患者疼痛评分5分，精神状态较前稍有改善。护理人员再次评估患者的感觉功能，右侧下肢痛觉、触觉仍减退，范围无明显变化。向患者及家属进行疾病知识宣教，讲解糖尿病性单神经病的相关知识及治疗护理要点，患者及家属表示理解。指导患者正确监测血糖，患者空腹血糖8.5mmol/L，餐后2小时血糖12.8mmol/L，告知医生后，医生调整降糖方案为二甲双胍缓释片0.85gbid、格列齐特缓释片80mgqd。给予患者心理疏导，倾听患者的担忧，给予安慰和鼓励，患者焦虑情绪稍有缓解。夜间患者疼痛评分4分，睡眠时间约5小时。入院第3天，患者疼痛评分4分，右侧下肢麻木感稍有减轻。继续给予药物治疗及物理干预，患者无不良反应。指导患者进行深呼吸放松训练，患者能正确掌握训练方法，训练后感觉心情放松。饮食方面，患者能按照饮食计划进食，避免食用高糖食物。运动方面，指导患者在病房内缓慢散步，每次10分钟，每日2次，患者无不适。夜间患者疼痛评分3分，睡眠时间约6小时。（二）入院第4-7天入院第4天，患者疼痛评分3分，精神状态明显改善。复查血糖，空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖11.5mmol/L，血糖较前有所下降。神经电生理检查结果回报：右侧坐骨神经运动传导速度42m/s，感觉传导速度38m/s，医生根据结果调整治疗方案，继续目前治疗。护理人员加强感觉功能监测，患者右侧下肢痛觉、触觉较前稍有恢复。安全防护方面，患者及家属能注意避免接触高温、尖锐物品，床旁加床栏，无安全隐患。入院第5天，患者疼痛评分3分，夜间睡眠良好，睡眠时间约7小时。给予患者出院后的饮食、运动及血糖监测指导，患者及家属认真倾听，提出疑问，护理人员耐心解答。指导患者进行下肢功能锻炼，如直腿抬高、踝关节屈伸等，每次15分钟，每日2次，患者能积极配合锻炼。入院第6天，患者疼痛评分2分，右侧下肢麻木感明显减轻。复查糖化血红蛋白7.5%，较入院时有所下降。护理人员再次评估患者的焦虑情绪，SAS评分52分，焦虑情绪缓解。继续给予心理支持，鼓励患者坚持治疗和康复锻炼。入院第7天，患者疼痛评分2分，感觉障碍区域感觉功能进一步恢复。血糖控制情况：空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖10.8mmol/L。护理人员协助患者整理个人物品，为出院做准备。向患者及家属强调出院后的注意事项，如按时服药、定期复查、坚持康复锻炼等。（三）入院第8-14天入院第8天，患者疼痛评分2分，右侧下肢活动自如，肌力恢复至Ⅴ级。继续给予药物治疗，患者无不良反应。饮食和运动方面，患者能严格遵守饮食计划，每日坚持运动30分钟左右。血糖监测结果：空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小时血糖10.0mmol/L，血糖控制在目标范围内。入院第9-13天，患者病情稳定，疼痛评分维持在1-2分，感觉功能基本恢复正常，睡眠质量良好，焦虑情绪消失，SAS评分45分。患者及家属已熟练掌握血糖监测方法、饮食及运动护理要点。护理人员每周对患者进行一次全面评估，各项指标均符合护理目标。入院第14天，患者右侧下肢疼痛、麻木症状基本消失，NRS评分1分，感觉功能恢复正常，肌力Ⅴ级。血糖控制良好，空腹血糖6.5mmol/L，餐后2小时血糖9.5mmol/L。患者及家属要求出院，医生同意出院。护理人员为患者办理出院手续，发放出院指导手册，告知患者出院后1个月、3个月复诊，如有不适及时就诊。（四）出院前1-2天出院前1天，护理人员对患者进行出院前评估，患者各项护理目标均已达成。再次向患者及家属强调出院后的用药、饮食、运动、血糖监测及复诊等注意事项，确保患者及家属能够掌握。患者及家属对护理工作表示满意，感谢护理人员的精心护理。出院当天，护理人员协助患者整理物品，送患者出院。出院后通过电hua随访，了解患者的病情变化及自我护理情况，患者表示出院后能按时服药、监测血糖、坚持康复锻炼，无不适症状。四、护理反思与改进（一）护理成效总结通过对该糖尿病性单神经病患者的精心护理，患者的疼痛症状得到明显缓解，NRS评分从入院时的7分降至出院时的1分；感觉障碍区域的感觉功能基本恢复正常，未发生皮肤损伤；睡眠质量显著改善，每晚睡眠时间达到6-8小时；焦虑情绪得到缓解，SAS评分从58分降至45分；患者及家属熟练掌握了糖尿病性单神经病的疾病知识、血糖监测方法、饮食及运动护理要点；患者住院期间皮肤保持完整，无并发症发生。血糖控制情况也得到改善，空腹血糖从8.9mmol/L降至6.5mmol/L，餐后2小时血糖从13.2mmol/L降至9.5mmol/L，糖化血红蛋白从7.8%降至7.5%。护理目标基本达成，患者及家属对护理工作满意度较高。（二）护理过程中存在的问题1.疼痛评估不够精准：在患者入院初期，主要采用NRS评分法进行疼痛评估，虽然该方法简单易行，但对于疼痛的性质、持续时间等方面的评估不够全面，可能影响疼痛护理措施的针对性。2.功能锻炼依从性有待提高：在护理过程中，发现患者在进行下肢功能锻炼时，有时会因疼痛或疲劳而减少锻炼次数或缩短锻炼时间，依从性不够理想，影响康复效果。3.延续性护理机制不健全：患者出院后，虽然进行了电hua随访，但随访的频率和内容不够规范，缺乏系统的延续性护理计划，可能影响患