抑郁心理疏导的护理个案

抑郁心理疏导的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女性，45岁，汉族，已婚，育有一子（16岁，在读高中），丈夫为企业职员，家庭经济状况良好。患者本人为某事业单位行政人员，工作强度中等。于2025年3月10日因“情绪低落、兴趣减退伴失眠3月余，加重1周”就诊于我院心理科门诊，门诊以“抑郁发作”收入院。患者无烟酒嗜好，无药物过敏史，无传染病史。家族史：母亲曾有“抑郁症”病史，经治疗后好转，目前病情稳定。（二）主诉与现病史患者3月前无明显诱因出现情绪低落，对以往感兴趣的养花、读书等活动失去兴趣，觉得生活无意义，时常唉声叹气。夜间入睡困难，平均入睡时间需2-3小时，睡眠浅，易醒，醒后难以再次入睡，每日睡眠时间约4小时。白天精神萎靡，注意力不集中，工作中频繁出现失误，受到领导批评后情绪进一步加重。近1周来，患者情绪低落明显加剧，出现自责自罪感，认为自己是家庭和单位的负担，进食量减少，每日进食约往日的1/2，体重较3月前下降5kg（入院时体重52kg，身高160-，BMI=20.31kg/m²）。偶有消极想法，但无具体自杀计划和行为。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊完善相关检查后以“抑郁发作”收入院。（三）既往史与个人史既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史。个人史：自幼性格内向，敏感多疑，追求完美，做事认真负责。成长过程中父母对其要求严格，使其养成了较强的自我约束能力，但也导致其心理压力较大时不善于表达。大学毕业后进入现单位工作，工作业绩良好，但与同事交往较少。婚姻关系尚可，与丈夫沟通交流逐渐减少，尤其近3月来，因情绪问题常与丈夫发生轻微争执。儿子处于高中关键时期，学习压力大，患者担心儿子的学习成绩，进一步加重心理负担。（四）精神状态检查1.意识状态：意识清晰，定向力完整，对时间、地点、人物及自我定向准确。2.感知觉：无幻觉、错觉及感知综合障碍。3.思维活动：思维迟缓，语速慢，回答问题耗时较长，内容切题。无思维破裂、思维云集等思维形式障碍。存在轻度自责自罪观念，认为自己工作没做好，给领导添麻烦，对家庭照顾不周。4.情感活动：情绪低落，表情愁苦，眉头紧锁，语调低沉，缺乏情感反应。对周围环境变化无明显情绪波动，内心体验与外在表现一致。5.意志行为：意志活动减退，主动活动减少，坐在床边不愿起身，生活自理能力尚可，但需他人提醒才能完成个人卫生整理。无冲动、攻击行为，无自杀行为，但有消极想法。6.自知力：自知力完整，承认自己情绪存在问题，主动要求治疗。（五）辅助检查1.心理评估x：（1）抑郁自评x（SDS）：标准分72分，提示重度抑郁。（2）焦虑自评x（SAS）：标准分58分，提示中度焦虑。（3）汉密尔顿抑郁x（HAMD-24）：评分30分，提示重度抑郁。（4）汉密尔顿焦虑x（HAMA）：评分22分，提示中度焦虑。（5）症状自评x（SCL-90）：总分185分，阳性项目数45项，其中抑郁因子分3.8分，焦虑因子分3.2分，人际关系敏感因子分2.5分，其余因子分均在正常范围。2.实验室检查：（1）血常规：白细胞计数5.6×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10⁹/L，各项指标均正常。（2）肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，肌酐65μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，尿酸320μmol/L，均在正常参考范围内。（3）电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯100mmol/L，血钙2.2mmol/L，血镁0.9mmol/L，无电解质紊乱。（4）血糖、血脂：空腹血糖5.2mmol/L，总胆固醇4.5mmol/L，甘油三酯1.2mmol/L，高密度脂蛋白1.5mmol/L，低密度脂蛋白2.8mmol/L，均正常。（5）甲状腺功能：促甲状腺激素（TSH）2.0mIU/L，游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）4.5pmol/L，游离甲状腺素（FT4）15pmol/L，甲状腺功能正常，排除甲状腺功能异常所致情绪问题。3.影像学检查：（1）头颅CT：未见明显异常，排除脑部器质性病变。（2）胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，未见明显异常。（六）评估总结根据患者的病史、精神状态检查及辅助检查结果，目前诊断为“抑郁发作（重度）伴中度焦虑”。患者主要存在以下护理问题：1.情绪低落：与抑郁情绪有关；2.睡眠形态紊乱：与抑郁状态导致的入睡困难、睡眠浅有关；3.营养失调：低于机体需要量，与进食量减少有关；4.自责自罪：与抑郁发作时的认知偏差有关；5.社交孤立：与情绪低落、兴趣减退、人际交往敏感有关；6.有自伤的风险：与抑郁情绪加重、消极想法有关。二、护理计划与目标（一）护理原则以生物-心理-社会医学模式为指导，坚持个体化护理原则，综合运用心理疏导、药物护理、生活护理、社会支持等多种护理措施，帮助患者缓解抑郁、焦虑情绪，改善睡眠和营养状况，纠正认知偏差，提高社交能力，降低自伤风险，促进患者身心康复，回归家庭和社会。（二）护理目标1.短期目标（入院1-7天）：（1）患者情绪有所缓解，SDS评分较入院时下降≥10分，HAMD评分下降≥5分。（2）睡眠状况改善，入睡时间缩短至1小时内，每日睡眠时间达到6-7小时。（3）进食量增加，每日进食量达到往日的3/4，体重无进一步下降。（4）患者能主动与护士沟通，表达自己的内心感受，消极想法减少。（5）无自伤行为发生。2.中期目标（入院8-30天）：（1）患者抑郁、焦虑情绪明显缓解，SDS评分降至53分以下（轻度抑郁），SAS评分降至50分以下（轻度焦虑），HAMD评分降至17分以下（轻度抑郁），HAMA评分降至14分以下（轻度焦虑）。（2）睡眠形态恢复正常，入睡时间≤30分钟，每日睡眠时间7-8小时，睡眠质量良好。（3）营养状况改善，每日进食量恢复至正常水平，体重较入院时增加2-3kg。（4）患者能正确认识自己的病情，自责自罪观念明显减轻，能积极配合治疗和护理。（5）主动参与病房内的集体活动，与其他患者和医护人员建立良好的人际关系。3.长期目标（入院31-60天，出院后3个月内）：（1）患者抑郁、焦虑情绪基本消失，SDS、SAS评分恢复至正常范围，HAMD、HAMA评分降至7分以下。（2）睡眠、饮食、生活作息规律，生活自理能力良好。（3）能正确应对生活中的压力和负性事件，认知功能恢复正常，无明显自责自罪观念。（4）社交功能恢复，能主动与家人、朋友、同事沟通交流，积极参与社会活动。（5）掌握自我心理调节方法，预防抑郁复发，顺利回归家庭和工作岗位。三、护理过程与干预措施（一）生理护理1.睡眠护理：（1）创造良好的睡眠环境：保持病房安静、整洁，温度控制在22-24℃，湿度50%-60%，光线柔和。夜间关闭不必要的灯光，拉上窗帘，减少外界干扰。（2）建立规律的作息时间：督促患者每日固定时间上床睡觉和起床，即使周末和节假日也不例外，帮助患者建立良好的生物钟。早晨7点准时叫醒患者，避免白天过多睡眠影响夜间睡眠。（3）睡前放松指导：每晚睡前30分钟，协助患者进行放松训练，如深呼吸训练（用鼻缓慢吸气4秒，使腹部膨胀，然后用口缓慢呼气6秒，重复10-15次）、渐进式肌肉放松法（从脚部开始，依次收缩和放松各部位肌肉，每个部位保持5-10秒）。指导患者听舒缓的音乐，如古典音乐、自然音效等，避免睡前看手机、电视等刺激性内容。（4）密切观察睡眠情况：每日记录患者的入睡时间、睡眠时长、睡眠质量、夜间醒来次数等睡眠指标。对于入睡困难明显的患者，及时报告医生，遵医嘱给予佐匹克隆片3mg口服，每晚一次，用药后观察患者的睡眠改善情况及药物不良反应。2.营养护理：（1）评估饮食情况：每日询问患者的进食量、进食喜好、食欲变化等，记录患者的体重变化。根据患者的口味和营养需求，与营养科沟通，制定个性化的饮食计划，保证蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素和矿物质的均衡摄入。（2）营造愉快的进食氛围：进食时保持病房安静、整洁，鼓励患者与其他患者共同进餐，增加进食的乐趣。护士陪伴患者进食，给予鼓励和表扬，对于进食量少的患者，耐心劝导，避免强迫进食。（3）饮食指导：指导患者少食多餐，避免暴饮暴食。多食用富含蛋白质的食物，如鱼、虾、瘦肉、鸡蛋、牛奶等，促进身体恢复；多食用新鲜的蔬菜水果，补充维生素和膳食纤维，预防便秘；避免食用辛辣、刺激性食物及含咖啡因的饮料，以免影响睡眠和情绪。（4）营养支持：对于进食量持续减少、体重下降明显的患者，及时报告医生，遵医嘱给予营养支持治疗，如静脉输注复方氨基酸、脂肪乳等，保证机体的营养需求。3.生活护理：（1）个人卫生护理：督促患者每日进行个人卫生整理，如洗脸、刷牙、梳头、洗澡等。对于生活自理能力较差的患者，护士给予协助，保持患者皮肤清洁、干燥，头发整齐，指甲修剪整齐。（2）活动指导：根据患者的身体状况和情绪状态，制定适当的活动计划。入院初期，鼓励患者进行床边活动，如散步、伸展运动等，每次10-15分钟，每日2-3次。随着病情好转，逐渐增加活动量和活动时间，如参加病房内的健身操、太极拳等集体活动，每次30-40分钟，每日2次。活动过程中密切观察患者的面色、呼吸、心率等情况，避免过度劳累。（二）心理干预1.建立良好的护患关系：护士以真诚、热情、耐心的态度对待患者，主动与患者沟通交流，倾听患者的内心感受和需求，尊重患者的隐私和权利。在与患者沟通时，保持目光接触，语气温和，语速适中，避免使用专业术语过多，让患者感受到被理解和关心。每日安排固定的时间与患者进行一对一的沟通，每次30-40分钟，了解患者的情绪变化和心理状态，建立信任的护患关系。2.认知行为疗法：（1）认知重构：帮助患者识别和纠正负面的自动思维和认知偏差。通过提问、引导等方式，让患者意识到自己存在的自责自罪、消极悲观等不合理认知，如“我工作没做好，我就是个失败者”“我给家庭带来了负担，我活着没有意义”等。然后引导患者寻找证据来反驳这些不合理认知，如“我以前工作业绩一直很好，这次失误只是偶然的”“我为家庭付出了很多，家人都很关心我”等，帮助患者建立积极、合理的认知模式。（2）行为激活：鼓励患者参与一些自己以前感兴趣或容易完成的活动，如养花、读书、听音乐、绘画等，通过活动来增加正性体验，改善情绪。护士根据患者的兴趣爱好和能力，制定行为激活计划，从简单的活动开始，逐渐增加活动的难度和种类。例如，第一天让患者给病房内的花草浇水，第二天让患者读一篇短文，第三天让患者听一首自己喜欢的音乐并分享感受等。每次患者完成活动后，及时给予肯定和表扬，增强患者的自信心和成就感。（3）问题解决训练：帮助患者学会解决生活中遇到的问题，提高应对压力的能力。当患者遇到问题时，护士引导患者分析问题的原因、可能的解决方法，然后协助患者选择最佳的解决方法，并制定具体的实施步骤。例如，患者担心儿子的学习成绩，护士引导患者分析儿子学习成绩不理想的原因，如学习方法不当、学习压力大等，然后共同探讨解决方法，如与儿子沟通交流、帮助儿子制定学习计划、鼓励儿子参加学习辅导班等。3.支持性心理治疗：给予患者情感上的支持和安慰，让患者感受到被关爱和重视。当患者情绪低落时，护士陪伴在患者身边，给予拥抱、抚摸等肢体安慰，表达理解和同情。向患者讲解抑郁症的相关知识，如病因、症状、治疗方法和预后等，让患者了解抑郁症是一种可治愈的疾病，消除患者的恐惧和担忧。鼓励患者表达自己的情绪和感受，对于患者的痛苦和困难，给予积极的回应和帮助。4.团体心理治疗：每周组织一次团体心理治疗活动，每次60-90分钟，参与患者人数8-10人。团体活动内容包括自我介绍、情绪分享、经验交流、角色扮演、心理游戏等。通过团体活动，让患者感受到自己不是孤独的，其他患者也面临着类似的问题，增强患者的归属感和安全感。患者在团体中可以相互支持、相互鼓励，分享自己的治疗经验和心得体会，学习他人的应对方法和技巧。例如，在“情绪分享”环节，患者们轮流分享自己近期的情绪变化和感受，其他患者给予回应和支持；在“角色扮演”环节，模拟患者与家人、同事沟通的场景，帮助患者提高沟通能力和应对人际关系的能力。（三）药物护理患者入院后，医生根据其病情给予舍曲林片50mg口服，每日一次，逐渐加量至100mg口服，每日一次；奥氮平片2.5mg口服，每晚一次，辅助改善睡眠和情绪。护士做好以下药物护理工作：1.用药前指导：向患者及家属详细讲解所用药物的名称、剂量、用法、作用机制、疗程及可能出现的不良反应，如舍曲林可能出现恶心、呕吐、腹泻、头晕、失眠等不良反应，奥氮平可能出现嗜睡、体重增加、口干等不良反应。告知患者不良反应多为暂时的，随着用药时间的延长会逐渐减轻或消失，避免患者因出现不良反应而自行停药。2.用药过程观察：严格按照医嘱给药，按时按量发放药物，x患者服药到口，避免漏服、误服或自行增减药量。密切观察患者用药后的情绪变化、睡眠改善情况及不良反应发生情况。每日询问患者有无恶心、呕吐、头晕等不适，定期监测患者的体重、血常规、肝肾功能等指标。如患者出现严重的不良反应，如严重的恶心呕吐、呼吸困难、意识改变等，及时报告医生，给予相应的处理。3.用药后随访：出院时，告知患者及家属需坚持规律服药，不可自行停药或调整药量，定期到门诊复查。指导患者及家属观察病情变化，如出现情绪再次低落、睡眠障碍、食欲减退等症状，及时就医。（四）安全护理1.环境安全：保持病房环境安全，定期检查病房内的设施设备，如窗户、阳台、床栏等，确保无安全隐患。病房内不放置尖锐的物品、绳索、药品等危险物品，防止患者自伤或自杀。2.病情观察：密切观察患者的情绪变化和行为表现，尤其是有无消极想法和自伤行为的迹象。每日定时巡视病房，每次巡视时与患者进行简短的沟通，了解患者的心理状态。对于有消极想法的患者，加强监护，必要时采取一对一的护理措施，确保患者的安全。3.安全宣教：向患者及家属宣传安全知识，告知患者自伤、自杀的危害，鼓励患者在出现消极想法时及时向医护人员或家属求助。指导家属加强对患者的陪伴和监护，避免患者单独外出或独处。（五）社会支持系统干预1.家庭支持：（1）家属教育：定期组织家属座谈会，向家属讲解抑郁症的相关知识、护理方法和注意事项，让家属了解患者的病情和需求。指导家属如何与患者沟通交流，如何给予患者情感上的支持和鼓励，避免对患者进行指责、批评或过度保护。（2）家庭治疗：邀请患者家属参与心理治疗过程，通过家庭治疗改善患者与家属之间的沟通模式和关系。例如，在家庭治疗session中，引导患者和家属表达彼此的感受和需求，解决家庭中存在的矛盾和问题，增强家庭的凝聚力和支持力。（3）鼓励家属参与患者的护理过程：鼓励家属陪伴患者进食、活动、参加团体活动等，让患者感受到家庭的温暖和关爱。指导家属协助患者完成日常生活护理，如个人卫生整理、服药等，提高患者的生活自理能力。2.社会支持：（1）与患者单位沟通：在患者病情稳定后，与患者单位的领导和同事进行沟通，向他们说明患者的病情和治疗情况，争取单位的理解和支持。建议单位在患者出院后给予适当的工作安排，避免患者工作压力过大，帮助患者顺利回归工作岗位。（2）鼓励患者参与社会活动：指导患者出院后积极参与社区组织的活动，如抑郁症康复小组、文化娱乐活动等，扩大社交圈子，增强社会支持。鼓励患者与朋友保持联系，定期聚会、交流，丰富自己的生活。四、护理反思与改进（一）护理成效总结患者经过60天的住院治疗和护理后，病情得到明显改善，达到了预期的护理目标。具体表现如下：1.情绪状态：患者情绪低落、焦虑症状基本消失，SDS评分降至45分（正常范围），SAS评分降至42分（正常范围），HAMD评分降至6分，HAMA评分降至5分。患者能主动表达自己的情绪，面部表情轻松愉快，对生活充满信心。2.睡眠状况：睡眠形态恢复正常，入睡时间约20分钟，每日睡眠时间7-8小时，睡眠质量良好，无夜间醒觉现象。已停用佐匹克隆片，未出现失眠反弹。3.营养状况：进食量恢复至正常水平，每日三餐规律，食欲良好。体重较入院时增加4kg，达到56kg，BMI=21.88kg/m²，营养状况良好。4.认知功能：患者能正确认识自己的病情，自责自罪观念完全消失，能客观评价自己的能力和价值。掌握了有效的应对压力和负性事件的方法，认知功能恢复正常。5.社交功能：患者能主动与家人、朋友、同事沟通交流，积极参与病房内的集体活动和社区组织的康复活动。与丈夫的关系得到改善，沟通交流增多，家庭氛围和谐。与儿子的关系也更加亲密，能给予儿子适当的学习和生活指导。6.生活自理能力：生活作息规律，能独立完成个人卫生整理、饮食、活动等日常生活事项，生活自理能力良好。7.安全状况：住院期间无自伤、自杀行为发生，出院时患者及家属安全意识较强，能正确应对可能出现的安全问题。（二）护理过程中的不足在本次护理过程中，虽然取得了较好的护理成效，但也存在一些不足之处，主要表现在以下几个方面：1.心理干预的个性化程度有待提高：虽然采用了认知行为疗法、支持性心理治疗、团体心理治疗等多种心理干预方法，但在针对患者具体的认知偏差和心理需求方面，个性化的干预措施还不够丰富。例如，患者存在较强的完美主义倾向，在护理过程中对这一特点的关注和干预不够深入。2.家庭治疗的参与度不够：虽然邀请了患者家属参与家属座谈会和部分心理治疗session，但家属的参与度和积极性还有待提高。部分家属对抑郁症的认识仍然存在误区，对患者的支持方式不够恰当，需要进一步加强对家属的教育和指导。3.出院后的延续性护理计划不够完善：虽然在出院时给予了患者及家属用药指导和病情观察指导，但缺乏系统的出院后延续性护理计划，如定期随访的频率、随访的方式、随访的内容等不够明确，可能会影响患者出院后的康复效果和预防复发。4.护士的专业素养有待进一步提升：抑郁症的护理需要护士具备扎实的心理学知识和丰富的临床经验。在本次护理过程中，护士在运用认知行为疗法等专业心理干预技巧时，还存在不够熟练的地方，需要进一步加强专业培训和学习。（三）护理改进措施针对以上护理过程中存在的不足，提出以下护理改进措施：1.加强心理干预的个性化设计：在患者入院初期，通过详细的心理评估，了解患者的认知特点、人格特征、心理需求等，制定更加个性化的心理干预计划。对于存在完美主义倾向、敏感多疑等特殊人格特征的患者，针对性地采取相应的心理干预措施，如认知重构时重点关注患者的完美主义认知，引导患者树立合理的自我期望。2.提高家庭治疗的参与度和效果：（1）增加家属教育的频次和内容：每周组织一次家属教育讲座，内容包括抑郁症的病因、症状、治疗方法、护理技巧、复发预防等，邀请心理专家进行授课，提高家属对抑郁症的认识水平。（2）开展家庭治疗工作坊：每月组织一次家庭治疗工作坊，通过角色扮演、家庭互动游戏等形式，帮助家属掌握与患者沟通交流的技巧，改善家庭关系，提高家庭支持的质量。（3）建立家属微xin群：建立患者家属微xin群，及时向家属发送抑郁症的相关知识