胃溃疡的住院病历范文

胃溃疡的住院病历范文一、一般资料患者姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]民族：[民族]婚姻状况：[婚姻状况]职业：[职业]出生地：[出生地]现住址：[现住址]入院日期：[入院日期]记录日期：[记录日期]病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠二、主诉反复上腹部疼痛5年，加重1周。三、现病史患者于5年前无明显诱因出现上腹部疼痛，疼痛性质为隐痛，程度较轻，可忍受，无放射痛，疼痛多在餐后1-2小时出现，持续1-2小时后可自行缓解，伴有反酸、嗳气，偶有恶心，无呕吐。曾在当地诊所就诊，诊断为“胃炎”，给予“奥美拉唑、阿莫西林”等药物治疗（具体剂量不详），症状有所缓解，但仍有反复发作。近1周来，患者上腹部疼痛加重，疼痛性质转为胀痛，程度较前明显加剧，发作频繁，几乎每天均有发作，疼痛持续时间延长至3-4小时，服用上述药物后症状缓解不明显。同时伴有纳差，进食量减少约1/3，体重较前下降约2kg。无呕血、黑便，无发热、黄疸，无腹泻、便秘等症状。为进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“胃溃疡待查”收入院。四、既往史既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性疾病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认重大手术、外伤史，否认输血史，预防接种史随当地进行。五、个人史生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史。吸烟10年，平均10支/天；饮酒5年，平均每周饮酒2-3次，每次饮用白酒约100ml。饮食不规律，喜食辛辣食物。六、婚育史适龄结婚，配偶体健。育有[子女数量]子/女，均体健。七、家族史父母健在，家族中无类似疾病患者，无遗传性疾病及传染病家族史。八、体格检查1.生命体征体温：36.5℃脉搏：78次/分呼吸：18次/分血压：120/80mmHg2.一般情况发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。3.头部及其器官头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，口腔黏膜无溃疡，牙龈无出血，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。4.颈部颈软，无抵抗，双侧颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。5.胸部胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。6.心脏心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。7.腹部腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，上腹部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝区、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4-5次/分。8.脊柱四肢脊柱无畸形，活动自如，四肢关节无红肿、疼痛，活动正常，双下肢无水肿。9.神经系统生理反射存在，病理反射未引出。九、实验室及辅助检查1.血常规：血红蛋白120g/L，红细胞计数4.0×10¹²/L，白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比65%，淋巴细胞百分比30%，血小板计数200×10⁹/L。2.尿常规：未见异常。3.粪便常规：外观黄色软便，潜血试验阴性。4.生化检查：肝功能、肾功能、血脂、血糖均正常，血淀粉酶正常。5.幽门螺杆菌检测：尿素呼气试验阳性。6.胃镜检查：胃窦部可见一大小约1.5cm×2.0cm的溃疡，边界清晰，底部覆有白苔，周围黏膜充血、水肿。病理检查结果提示：胃黏膜慢性炎症，可见少量中性粒细胞浸润，未见癌细胞。十、初步诊断1.胃溃疡2.幽门螺杆菌感染十一、诊断依据1.症状：反复上腹部疼痛5年，疼痛具有节律性，餐后1-2小时出现，持续1-2小时后缓解，近1周疼痛加重，伴有反酸、嗳气、纳差等症状。2.体征：上腹部压痛明显。3.实验室及辅助检查：幽门螺杆菌检测阳性，胃镜检查发现胃窦部溃疡，病理检查排除癌变。十二、鉴别诊断1.十二指肠溃疡：十二指肠溃疡疼痛多在空腹时发作，疼痛节律为疼痛-进食-缓解，与胃溃疡的餐后痛不同。胃镜检查可明确诊断。2.胃癌：胃癌患者多有食欲不振、消瘦、乏力等全身症状，疼痛无明显节律性，胃镜下可见溃疡形态不规则，边界不清，底部凹凸不平，病理检查可发现癌细胞。该患者胃镜病理检查未见癌细胞，可基本排除胃癌。3.胆囊炎、胆石症：胆囊炎、胆石症患者疼痛多位于右上腹，可向右肩部放射，伴有恶心、呕吐，Murphy征阳性，腹部超声检查可发现胆囊炎症或结石。该患者无右上腹疼痛及放射痛，Murphy征阴性，可排除本病。十三、诊疗计划1.一般治疗（1）休息：嘱患者卧床休息，保证充足的睡眠，避免劳累和精神紧张。（2）饮食：给予清淡、易消化、富含营养的食物，避免食用辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒，少食多餐。2.药物治疗（1）根除幽门螺杆菌治疗：采用质子泵抑制剂+铋剂+两种抗生素的四联疗法。具体方案为：奥美拉唑肠溶胶囊20mg，每日2次，口服；枸橼酸铋钾颗粒220mg，每日2次，口服；阿莫西林胶囊1.0g，每日2次，口服；克拉霉素片0.5g，每日2次，口服。疗程为14天。（2）抑制胃酸分泌治疗：在根除幽门螺杆菌治疗结束后，继续给予质子泵抑制剂抑制胃酸分泌，促进溃疡愈合。奥美拉唑肠溶胶囊20mg，每日1次，口服，疗程为4-6周。（3）保护胃黏膜治疗：给予铝碳酸镁咀嚼片1.0g，每日3次，餐后1-2小时嚼服，可中和胃酸，保护胃黏膜。3.病情观察（1）密切观察患者上腹部疼痛的变化情况，包括疼痛的性质、程度、发作频率、持续时间等，观察疼痛是否缓解或加重。（2）观察患者的生命体征，如体温、脉搏、呼吸、血压等，如有异常及时处理。（3）观察患者的大便颜色、性状，定期复查粪便潜血试验，警惕消化道出血的发生。4.复查计划（1）治疗结束后4周复查幽门螺杆菌，了解幽门螺杆菌是否根除。（2）治疗结束后6-8周复查胃镜，观察溃疡愈合情况。十四、病程记录[入院第1天]患者因“反复上腹部疼痛5年，加重1周”入院。入院后完善相关检查，包括血常规、尿常规、粪便常规、生化检查、幽门螺杆菌检测、胃镜检查等。目前诊断为“胃溃疡、幽门螺杆菌感染”，给予一般治疗、根除幽门螺杆菌治疗、抑制胃酸分泌治疗及保护胃黏膜治疗。向患者及家属交代病情，告知治疗方案及注意事项，患者及家属表示理解并配合治疗。[入院第3天]患者诉上腹部疼痛较前有所缓解，仍有轻度反酸、嗳气。生命体征平稳，体温36.6℃，脉搏76次/分，呼吸18次/分，血压122/82mmHg。腹部查体：上腹部压痛较前减轻。复查血常规、粪便常规未见异常。继续目前治疗方案，密切观察病情变化。[入院第7天]患者上腹部疼痛明显缓解，反酸、嗳气症状基本消失，食欲较前好转。生命体征正常，腹部无明显压痛。今日已完成14天的根除幽门螺杆菌治疗，停用阿莫西林胶囊、克拉霉素片、枸橼酸铋钾颗粒，继续给予奥美拉唑肠溶胶囊抑制胃酸分泌，铝碳酸镁咀嚼片保护胃黏膜治疗。[入院第14天]患者一般情况良好，无明显不适症状。生命体征平稳，腹部查体无异常。复查血常规、生化检查均正常。患者要求出院，经评估后同意出院。出院后继续服用奥美拉唑肠溶胶囊20mg，每日1次，口服，疗程为2-4周；铝碳酸镁咀嚼片1.0g，每日3次，餐后1-2小时嚼服。嘱患者注意休息，合理饮食，避免食用辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒，按时服药，定期复查。十五、出院小结1.入院日期：[入院日期]2.出院日期：[出院日期]3.住院天数：[住院天数]天4.入院情况：患者因反复上腹部疼痛5年，加重1周入院。上腹部疼痛具有节律性，餐后1-2小时出现，持续1-2小时后缓解，近1周疼痛加重，伴有反酸、嗳气、纳差等症状。上腹部压痛明显。5.入院诊断：-胃溃疡-幽门螺杆菌感染6.诊疗经过：入院后完善相关检查，确诊为胃溃疡、幽门螺杆菌感染。给予一般治疗、根除幽门螺杆菌治疗（质子泵抑制剂+铋剂+两种抗生素）、抑制胃酸分泌治疗及保护胃黏膜治疗。治疗过程中密切观察病情变化，根据病情调整治疗方案。7.出院诊断：-胃溃疡-幽门螺杆菌感染8.出院情况：患者一般情况良好，无明显不适症状。生命体征平稳，腹部查体无异常。复查血常