肾衰竭病历范文

肾衰竭病历范文一、患者基本信息患者姓名：[具体姓名]性别：[具体性别]年龄：[具体年龄]职业：[具体职业]婚姻状况：[具体状况]民族：[具体民族]出生地：[具体出生地]现住址：[详细住址]入院日期：[具体日期]记录日期：[具体日期]病史陈述者：患者本人（可靠）二、主诉反复水肿伴乏力[X]年，加重[X]个月。三、现病史患者于[X]年前无明显诱因出现眼睑及双下肢水肿，呈凹陷性，同时伴有乏力症状，活动耐力较前下降。当时未予以重视，未进行系统诊治。此后水肿及乏力症状时有发作，期间曾在当地诊所就诊，给予“利尿剂”（具体药物及剂量不详）治疗后，水肿可稍有缓解，但仍有反复。近[X]个月来，患者自觉水肿症状明显加重，不仅眼睑及双下肢水肿加剧，且出现腹部胀满不适，活动后气喘明显，乏力感也进一步加重，伴有恶心、食欲减退，偶有呕吐，呕吐物为胃内容物。尿量较前减少，每日约[X]ml。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“肾衰竭待查”收入我科。自发病以来，患者精神欠佳，睡眠差，大便正常，体重较前增加约[X]kg。四、既往史既往有高血压病史[X]年，最高血压达[X]mmHg，平时规律服用“硝苯地平缓释片”（具体剂量不详）降压治疗，血压控制情况不详。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大外伤、手术史，否认输血史，预防接种史随当地进行。五、个人史生于本地，久居当地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史。吸烟[X]年，平均[X]支/日，未戒烟；偶尔饮酒，量不多。生活规律，无特殊不良嗜好。六、家族史家族中无遗传性及传染性疾病史，父母体健。七、体格检查1.生命体征-体温：36.5℃-脉搏：88次/分-呼吸：20次/分-血压：160/95mmHg2.一般情况-发育正常，营养中等，慢性病容，神志清楚，精神萎靡，自动体位，查体合作。3.皮肤黏膜-全身皮肤黏膜苍白，弹性差，无黄染、皮疹及出血点，眼睑及颜面水肿，双下肢重度凹陷性水肿。4.头部及其器官-头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑水肿，结膜苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇苍白，口腔黏膜无溃疡，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。5.颈部-颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，气管居中，甲状腺无肿大。6.胸部-胸廓：胸廓对称，无畸形。-肺部：双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺底可闻及少量湿啰音。-心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界向左下扩大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。7.腹部-腹部膨隆，呈蛙状腹，腹壁静脉曲张不明显，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阳性，肠鸣音正常，约4次/分。8.脊柱四肢-脊柱无畸形，四肢关节无红肿、疼痛及活动受限，双下肢重度凹陷性水肿。9.神经系统-生理反射存在，病理反射未引出。八、实验室及辅助检查1.血常规-血红蛋白65g/L，红细胞计数2.1×10¹²/L，白细胞计数7.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比72%，血小板计数180×10⁹/L。提示中度贫血。2.尿常规-蛋白（+++），潜血（++），红细胞10-15/HP，白细胞3-5/HP，管型2-3/LP。3.肾功能-血肌酐850μmol/L，尿素氮30mmol/L，尿酸520μmol/L。提示肾功能严重受损。4.电解质-血钾5.8mmol/L，血钠132mmol/L，血氯90mmol/L，血钙1.8mmol/L，血磷2.2mmol/L。存在高钾血症、低钠血症、低氯血症、低钙血症及高磷血症。5.肝功能-白蛋白28g/L，谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶40U/L。提示低蛋白血症。6.凝血功能-凝血酶原时间14秒，活化部分凝血活酶时间38秒，纤维蛋白原2.5g/L。大致正常。7.甲状旁腺激素-280pg/ml。明显升高。8.心电图-窦性心律，T波高尖，提示高钾血症心电图改变。9.肾脏超声-双肾体积缩小，皮质变薄，实质回声增强，皮髓质分界不清。提示慢性肾脏病变。10.胸部X线-双肺纹理增粗、模糊，心影增大。提示肺淤血、心影增大。九、初步诊断1.慢性肾衰竭（尿毒症期）2.肾性贫血3.肾性高血压4.高钾血症5.低钠血症6.低氯血症7.低钙血症8.高磷血症9.低蛋白血症10.心功能不全十、诊断依据1.慢性肾衰竭（尿毒症期）-患者有反复水肿伴乏力[X]年病史，近[X]个月症状加重，结合肾功能检查血肌酐850μmol/L，尿素氮30mmol/L，且肾脏超声提示双肾体积缩小，皮质变薄，实质回声增强，皮髓质分界不清，符合慢性肾衰竭尿毒症期表现。2.肾性贫血-血常规示血红蛋白65g/L，红细胞计数2.1×10¹²/L，结合患者慢性肾衰竭病史，考虑为肾性贫血。3.肾性高血压-患者有高血压病史[X]年，结合慢性肾衰竭病情，考虑为肾性高血压，目前血压160/95mmHg。4.高钾血症-电解质检查血钾5.8mmol/L，心电图提示T波高尖，符合高钾血症表现。5.低钠血症-电解质检查血钠132mmol/L，低于正常范围。6.低氯血症-电解质检查血氯90mmol/L，低于正常范围。7.低钙血症-电解质检查血钙1.8mmol/L，低于正常范围。8.高磷血症-电解质检查血磷2.2mmol/L，高于正常范围。9.低蛋白血症-肝功能检查白蛋白28g/L，低于正常范围。10.心功能不全-患者有活动后气喘，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，双肺底可闻及少量湿啰音，胸部X线提示肺淤血、心影增大，结合慢性肾衰竭病史，考虑心功能不全。十一、鉴别诊断1.急性肾衰竭-急性肾衰竭起病急，常有明确的病因，如肾缺血、肾毒性药物应用等，肾脏大小正常或增大。而该患者病史长达[X]年，肾脏超声提示双肾体积缩小，故可排除急性肾衰竭。2.其他原因导致的贫血-如缺铁性贫血、巨幼细胞贫血等，常有相应的病因及临床表现，如缺铁性贫血有铁摄入不足或丢失过多等病史，血清铁、铁蛋白降低等；巨幼细胞贫血有叶酸、维生素B₁₂缺乏等病史，血清叶酸、维生素B₁₂降低等。该患者结合慢性肾衰竭病史，考虑为肾性贫血，可进一步完善血清铁、铁蛋白、叶酸、维生素B₁₂等检查以鉴别。3.原发性高血压-原发性高血压多无肾脏基础疾病，血压升高为主要表现。该患者有慢性肾衰竭病史，且高血压与肾脏病变相关，故考虑为肾性高血压，可进一步观察血压控制情况及肾功能变化以鉴别。十二、诊疗计划1.一般治疗-卧床休息，避免劳累，给予优质低蛋白、低盐、低钾、低磷、高钙饮食，控制水的摄入，记录24小时出入量。2.纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱-高钾血症：给予10%葡萄糖酸钙10-20ml缓慢静脉注射，拮抗钾离子对心肌的毒性作用；50%葡萄糖溶液50ml加普通胰岛素6U静脉滴注，促进钾离子向细胞内转移；同时给予聚苯乙烯磺酸钙散口服降钾。密切监测血钾变化，必要时行血液透析治疗。-低钠血症、低氯血症：根据患者具体情况，适当补充氯化钠，但需注意避免加重水肿及心脏负担。-低钙血症、高磷血症：给予碳酸钙D₃片口服补钙、降磷，同时给予骨化三醇胶丸促进钙的吸收。3.控制血压-调整降压药物，给予硝苯地平控释片30mg每日1次口服，联合缬沙坦胶囊80mg每日1次口服，密切监测血压，根据血压情况调整药物剂量。4.纠正贫血-给予重组人促红细胞生成素皮下注射，初始剂量100-150U/kg，每周2-3次，同时补充铁剂（如硫酸亚铁片）、维生素B₁₂及叶酸，定期复查血常规，根据血红蛋白情况调整促红细胞生成素剂量。5.改善心功能-给予呋塞米注射液20-40mg静脉注射利尿消肿，减轻心脏前负荷；给予单硝酸异山梨酯片20mg每日2次口服，扩张血管，改善心肌供血。密切观察患者症状及体征变化。6.肾脏替代治疗-患者目前已处于慢性肾衰竭尿毒症期，有血液透析指征，待患者病情相对稳定后，尽快建立血管通路，行血液透析治疗。7.其他治疗-给予复方α-酮酸片口服，补充必需氨基酸，减少尿素氮生成。同时给予护胃、止吐等对症支持治疗，如给予奥美拉唑肠溶胶囊20mg每日1次口服护胃，甲氧氯普胺片10mg每日3次口服止吐。8.病情观察-密切观察患者生命体征、症状及体征变化，包括水肿程度、尿量、血压、心率、呼吸等，定期复查血常规、肾功能、电解质、凝血功能等指标，根据检查结果及时调整治疗方案。十三、病程记录第1天患者今日入院，完善各项检查。目前诊断为慢性肾衰竭（尿毒症期）、肾性贫血、肾性高血压、高钾血症、低钠血症、低氯血症、低钙血症、高磷血症、低蛋白血症、心功能不全。给予卧床休息，优质低蛋白、低盐、低钾、低磷、高钙饮食，控制水摄入。针对高钾血症，给予10%葡萄糖酸钙10ml缓慢静脉注射，50%葡萄糖溶液50ml加普通胰岛素6U静脉滴注，聚苯乙烯磺酸钙散口服；调整降压药物为硝苯地平控释片30mg每日1次口服，缬沙坦胶囊80mg每日1次口服；给予碳酸钙D₃片、骨化三醇胶丸口服纠正钙磷代谢紊乱；给予呋塞米注射液20mg静脉注射利尿消肿，单硝酸异山梨酯片20mg每日2次口服改善心功能；给予重组人促红细胞生成素皮下注射纠正贫血，硫酸亚铁片、维生素B₁₂及叶酸口服；给予复方α-酮酸片口服补充必需氨基酸，奥美拉唑肠溶胶囊护胃，甲氧氯普胺片止吐。密切观察患者病情变化。第3天患者仍感乏力、恶心，水肿较前稍有减轻，尿量约800ml/日。复查电解质：血钾5.2mmol/L，血钠134mmol/L，血氯92mmol/L，血钙1.9mmol/L，血磷2.0mmol/L；肾功能：血肌酐820μmol/L，尿素氮28mmol/L；血常规：血红蛋白68g/L。高钾血症较前改善，继续目前治疗方案，加强对患者的饮食指导，控制钾的摄入。第7天患者乏力、恶心症状有所缓解，水肿进一步减轻，尿量约1000ml/日。复查电解质：血钾4.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯94mmol/L，血钙2.0mmol/L，血磷1.8mmol/L；肾功能：血肌酐800μmol/L，尿素氮26mmol/L；血常规：血红蛋白70g/L。继续目前治疗，准备为患者建立血管通路，行血液透析治疗。第10天今日在局部麻醉下行右颈内静脉临时导管置入术，手术顺利，术后安返病房。给予局部压迫止血，观察有无渗血、血肿等并发症。继续维持原治疗方案，密切观察患者病情变化及导管情况。第12天患者今日开始首次血液透析治疗，透析过程顺利，血流量200-250ml/min，超滤量1500ml。透析后患者自觉腹胀、水肿症状明显减轻，精神状态较前好转。继续规律血液透析治疗，每周3次，同时调整其他治疗方案，如适当减少利尿剂用量等。第15天患者经过多次血液透析治疗后，水肿基本消退，乏力、恶心症状明显缓解，食欲较前改善。复查肾功能：血肌酐500μmol/L，尿素氮18mmol/L；电解质：血钾4.2mmol/L，血钠136mmol/L，血氯96m