代谢性碱中毒的治疗策略 附代谢性碱中毒发病机制与诊断和治疗

长期以来，代谢性酸中毒(metabolicacidosis)是最为受到关注的一种酸碱紊乱，首先因其常

见，如不作紧急有效处理彳艮快会影响生命体征。然而，代谢性碱中毒(metabolicalkalosis,下称代

碱),也是临床非常常见的一种酸碱紊乱，其发生率约占全部酸碱紊乱的50%,远高于代谢性酸

中毒［1］。根据Wilson等⑵报道的177例治疗结果,pH7.54〜7.56者，死亡率为40%;pH7.65〜

7.70者，死亡率为80%oAnderson等⑶报道显示，动脉血pH为7.55和7.65的病人，其死亡率

分别为45%和80%o

两项报道均提示代碱相关死亡率极高，且死亡率与动脉血pH呈正相关。产生如此严重后

果的主要原因与代碱常发生在罹患严重基础疾病的危重病人有关。代碱对机体的严重影响主

要有:①氧离解曲线左移，如不及时纠正将导致组织器官持续严重缺氧:②离子钙水平降低，可

引起手足抽搐和惊厥;③发生与钾缺失和严重心室律紊乱有关的致命合并症。有关代碱的治

疗应当引起临床重视。为此，本文根据文献及个人经验对代碱的治疗策略作初步探讨。

补足细胞外液是治疗轻度代碱的主要措施

代谢性碱中毒的治疗在原则上需纠正已存在的碱过剩，同时还需治疗继续发生的碱过剩

和导致代碱的病因。但对轻度代碱通常不需处理，这是因为任何原因的代碱，只要病人肾功能

完好，仔脏都能将多余的HCO3—排出体外，碱中毒发生后不可能持久存在，除非仔排泄

11(：03—有缺陷［4,5］。引起肾脏排泄HCO3—受抑的常见原因为容量不足、缺钾和(或〕盐皮

质激索过多等。上述原因中，最为常见的是血容量不足，此时醛固酮分泌增加，致使肾脏对钠潴

留和HCO3—重吸收增加，导致代破持续。故对持续存在轻度代碱(剩余碱(BE)>+6mmol)

的病人，需口服或静注Neal,待细胞外液(cxtraccllularfluid,ECF)量的缺失恢复正常，代碱随即能

消除。

根据氯-反应性不同采用不同的治疗

C1-是肾小管中惟一易与Na+相继重吸收的阴离子，当原尿中C1-降低时，肾小管便加强

H+、K+的排出，并换回Na+和HCO3-。因此，低氯血症，会引起失H+、K+而NaHCO3重吸收

增加，导致代碱发生。这一类代碱由于没有充分可与HC03—交换的氯，在代碱发生后,肾髓质

仍保持对HCO3-的重吸收，故低氯又参与代碱的持续机制。通过补氯，肾小管和细胞内氯化物

浓度和量增加,HCO3—迅速被排出，代碱才可被纠正。临床上有多种原因可造成血氯丢失，如

胃液大量流失、襟利尿剂的应用等，故而成为代碱的常见原因。区分对氯有反应的和抗氯的

代碱，对其治疗有重要意义。前者有引起低氯的原因，同时尿CL常<10mmol/L,后者尿

Cl—>20mmol/L,并伴有正常ECF湛至ECF过多。

一、氯-反应性代谢性碱中毒

氯-反应性代碱(chloride-responsivealkalosis)多见「呕吐、持续胃液引流及应用襟利尿剂

后，病人常伴有细胞外液减少、血容量不足、低钾和低氯，由于肾小管没有充分的能与HCO3-

交换的氯影响肾脏排出HCO3-的能力。通过摄入盐水补充C1-能促进过多的HCO3-经肾脏

排出，倘若病人的肾功能正常，补充C1-时HCO3-和碱基便随钠和钾的排泌而被排出，代谢性碱

中毒可迅速得以纠正。所以,又将其称为盐水反应性代碱，占代碱的大多数。

氯-反应性代碱的治疗，补充C1-的重要性远大于单纯补充血容量。尽管氯缺失的替代是

根本的治疗措施，但合理选择阳离子(Na+、K+和H+)也很重要。阳离子的选择主要取决于ECF

的状态和K+缺失的程度，可酌情选用NaCKKC1或HC1溶液。

1.氯化物和ECF缺失共存:这是代碱一种很常见的表现。补充生理盐水是最恰当的治疗,

可同时纠正二者的缺失。对低血容量征象明显者,纠正容量缺失和代谢性碱中毒至少需补充

生理盐水3L,有的甚至需要5L以上。如ECF正常,总氯化物缺失量可用下列公式估算:0.2x

体重(kg)x(血浆氯离子正营值一实测值)。在补氯(容量)方案中，应在计算值的基础上增加持续

存在的水和电解质丢失量，

2.低氯伴容量过负荷:如充血性心力衰竭，输注NaCl起然不妥当,可以静脉滴注KC1来补

充Cl-。但对高钾血症或对钾负荷的排泌存在缺陷者，禁忌使用KClo

3.低氯伴钾缺失:低氯、低钾碱中毒在临床十分多见。作为代碱的原因，低血钾时细胞内3

个K+与细胞外2个Na+及1个H+交换,同时肾脏增加H+与Na+交换，出现反常性酸尿，并可

加重低氯性代碱。反之，大多数代谢性碱中毒的病人伴有某种程度的低血钾。这是由于代谢

性碱中毒时肾脏钠、钾交换增加的缘故，在这一过程，不但尿钾大量丢失导致低血钾，且还进一

步加重碱中毒。因此，必须积极地纠正低血钾,在生理盐水治疗方案中增加KCII0-20mmol/L,

静脉滴注,既补充C1-又补充K+,既能有效治疗代碱，又能避免钾缺失的其他潜在有害作用，是

最为适用的治疗方案。随着缺失的氯和钾趋向正常，碱性尿重乂出现，血浆碳酸氢盐减少，代碱

便得以纠正。但补充KC1的过程中,应反复多次监测血钾浓度，以及时调整治疗方案。

4.静脉滴注NaCl和KC1的禁忌证:对该类有禁忌证的病人有如下方案可供选择:①氯化

铉何经外周静脉给药，输注率不＞300mmol/24h。由于该药可使肾功能不全病人的氮质血症加

重,使肝功能衰竭病人血氨升高而诱发肝昏迷，故肝肾功能不全者忌用。②乙酰喋胺:丸量为

250〜500mg/d.该药为碳酸酎酶抑制剂，通过碳酸肝酶抑制作用产生.利尿，主要排出NaHCO3,

适用于有足够肾小球滤过率、血清肌酊＜354pmol/L者。当需维持较高的尿钠排出率或存在

高血钾时•，该药特别有效;但对尿钠排泄持续不变的同时代硬呈进行性加重者应避免使，书;如

不存在高血钾，应同时应用KC1,因为随着病人排出碱性尿，低血钾很可能接踵而来。③盐酸缓

冲液:自1955年Elkington首次报道用盐酸治疗碱中毒获得显效以来，主要用于严重代碱。

盐酸直接进入血循环、可直接中和多余的BHCO3,形成DC1和II2CO3-O由于不需月］肾参

与代谢，盐酸缓冲液适用于氯化钱和乙酰喋胺禁忌者。但静脉用盐酸缓冲液未与渗透强的分

子混合，最终在循环中生成纯水，虽临床未发现溶血现象，但仍需引起注意,严格掌握指征、注意

输注速度。盐酸缓冲液主要用于动脉血pH＞7.55,并存在肝性脑病、心律失常、洋地黄心脏毒

性或精神状态改变的病人严.重代碱经常规补钾等方法治疗无效时，也可应用。

初始剂量的治疗目标只为部分恢复血浆HCO3—浓度，使之接近正常即可。所用盐酸的

量可按目标碳酸氢盐计算,公式为:0.5x体重(kg)x血浆碳酸氢盐目标下降幅度可

按BE计算，总剩余碱的计算公式为:总剩余碱二碱剩余x0.3x体重(kg),如病人总碱量增多

200mmol,可给0.15N盐酸缓冲液20()0ml［7］。文献建议，根据需要将盐酸加入等渗盐水或5%

葡萄糖溶液中，配制成0.1〜0.2N的盐酸缓冲液静脉点滴。盐酸缓冲液必须新鲜配制,经腔静

脉或其他深静脉途径缓慢滴注(滴注16〜24h)。为确保经大静脉滴注，置入深静脉导管的位置

必须经X线检查证实,因为盐酸渗漏会腐蚀血管周围组织，如渗漏至纵隔可致灾难性后果。治

疗宜在ICU中进行，用药期间需监测血清电解质、动脉血pH和PCO2,每4〜6小时•次。用

这种方法暂时纠正代碱通常是有效的，但应当尽可能纠正基础病因。

5.代碱合并肾功能障碍的治疗:由于肾功能障碍对补氯治疗无反应或肾功能衰竭本身需

要透析者，可借助血液或腹膜透析用氯化物去置换碳酸氢盐能有效地纠正碱中毒。由于常用

的透析液含有高浓度的碳酸氢盐或代谢前体，故不宜采用，可改用150mmol/L的灭菌NaCl溶

液进行腹膜透析，同时经静脉途径补充上述电解质，以维持其正常血浓度。

6.高碳酸血症后代碱的治疗:高碳酸血症持续多天后，肾脏通过潴留HCO3-代偿呼吸性酸

中毒。当采用机械通气，迅速矫正高碳酸血症后,潴留的HCO3-不可能及时排此因而导致代

碱。这种高碳酸血症后代碱，可通过适当降低分钟通气量获得部分纠正,但碱中毒仍将持续。

完全纠正碱中毒,仍需依电补氯(容量)。由于部分病人有容量过负荷倾向，使用NaCl溶液应谨

慎,可采用KC1治疗。

二、氯-对抗性代谢性碱中毒

氯-对抗性代碱(chloride-resistantalkaloses)即盐水抵抗性碱中毒，主要原因包括低血钾、原

发性醛固酮增多症、Cushing综合征、Baruer综合征等所致的盐皮质激素过多。

1.低血钾所致代碱:通过补钾代碱才可能被纠正。钾丢失伴轻、中度代碱者，每天4〜5次

口服40〜60mmolKCI，通常可满足纠正碱中毒的需要。然而，存在心律失常或全身软弱的代碱,

应静脉滴注KC1予以补充,浓度不＞60mmol/L,在遭遇致命性情况时可以40mmol/h速度输注。

补钾之初，由于肌肉Na、K-ATPase下调，肌肉对钾的摄取不如正常时多,更需谨慎监测血钾变

化并对病人进行心电监护。由于葡萄糖可刺激胰岛素分泌，会引起血钾进一步降低，故治疗初

的补钾溶液不应使用含糖溶液。

2.盐皮质激素过多所致代碱:根本的治疗方法为去除原因或阻断盐皮质素的作用。保钾利

尿剂尤其是安体舒通可有效地逆转高醛固酮血症对钠、钾和碳酸氢盐的排出;限钠和增加钾

的摄入,也可改善碱中毒和高血压。但纠正钾缺失仅可部分逆转碱化作用，而消除过多醛固酮

才能较有效地纠正碱中毒，由于糖皮质激素可抑制高醛固酮血症，故可采用地塞米松（晨

0.25mg,晚0.75mg）进行治疗。许多原发性盐皮质激素过剩的决定性治疗需作肿瘤切除或消融

术,才能从根本上纠正碱中毒。

三、氯-反应和氯-对抗状态并存的代碱

襟利尿剂是引起此类代碱的最常见原因。不适当的应用利尿剂可使细胞外液量急剧减少

（排NaCl,不排碳酸氢根）、细胞外液碳酸氢根浓度增加和氯化物减少，对给予氯（容量补充）有

反应。氯对抗状态可以发生在利尿剂治疗引起严重钾缺失时。合并代碱的混合性酸碱紊乱合

并代碱的混合性酸碱平衡紊乱主要有5种不同的组合形式，包括呼吸性碱中毒（呼碱）合并代

碱、呼吸性酸中毒（呼酸）合并代碱、代谢性酸中毒（代酸）合并代碱、呼酸合并代酸和代碱，以

及呼碱合并代酸和代碱。除呼碱合并代碱属相加性酸碱平衡紊乱,动脉血气有规律性表现外,

其余4种均属酸碱混合型（或称相消性）酸碱平衡紊乱，后两种为三重性酸碱平衡紊乱,动脉血

气均变化不定。纠正混合性酸碱紊乱时，对代碱的治疗应作如下考虑。

1.呼碱合并代碱:呼碱合并代碱的动脉血气多表现为pH明显升高、PaCO2降低、血浆

HCO3-升高，并有血K+浓度降低。可按呼碱和代碱同时处理的原则予以治疗。对于高热合并

呕吐引起者，按氯-反应性代碱治疗原则,以等渗NaCl迅速补足容量，并适当补充KCL对肝硬

化应用裸利尿剂治疗引起者，按氯-抵抗性代碱处理,可给予保钾利尿剂和（或）积极补钾.并根

据有效循环血容量监测，对容量问题作相应处理。

2.呼酸合并代碱:呼酸合并代碱的动脉血pH不变、略升高或降低，而PaCO2和血浆HCO3-

升高。对这一类酸碱紊乱的治疗，与高碳酸血症后代碱的治疗原则基本相同。但由于这类酸

碱紊乱，常发生在慢性阻塞性肺疾患病人，常见容量过负荷，治疗过程中NaCl须慎用。

3.代酸合并代碱、呼酸合并代酸和代碱、呼碱合并代酸和代碱:这些酸碱紊乱病人的动脉

血pH、PaCO2和血浆HCO3•变化多没有固定规律,其病理生理变化更为复杂。如何纠正代

碱,要根据动脉血pH及其对病理生理的影响来决定。混合型酸碱平衡紊乱都不是一成不变的,

随着疾病的发展和治疗措施的影响，原有的酸碱失衡也可能转变成其他类型的酸碱平衡紊

乱。因此，在诊断和治疗混合型酸碱平衡紊乱时,一定要紧密结合病史，密切监测血pH、PaCO2

及HCO3-的动态变化，通过综合分析，及时调整治疗方案。此外，不论单纯的代碱还是混合性酸

碱紊乱中合并代碱的治疗、积极治疗基础疾病，去除代碱原因,才能取得持久的治疗效果。

代谢性碱中毒发病机制、诊断和治疗

代谢性碱中毒是•种常见的酸碱紊乱，特征为血清碳酸氢盐和动脉血pH值原发性升高,

以及代偿性通气不足导致的PCO2相应性增加。

代谢性碱中毒的发病机制涉及细胞外液中游离酸的丢失或碳酸氢盐的净蓄积。酸隹丢失

可能通过胃肠道或肾脏，而过量碱可能通过口服或胃肠外碱摄入。重症患者的严重代谢性碱

中毒（动脉血pH值27.55）与死亡率显著增加相关。

肾脏通过复杂的机制增强碳酸氢盐排泄来避免代谢性碱中毒的产生或持续（维持）。这

些机制包括滤过增加以及以及特定肾单位节段中的特殊转运蛋白导致的碳酸氢盐吸收减少

和分泌增加。干扰这些机制的因素将损害肾脏清除过量碳酸氢盐的能力，从而促进代谢性碱

中毒或损害代谢性碱中毒的纠正。这些因素包括容量下降、肾小球滤过率降低、低钾、低氯

血症、醛固酮增多、动脉血二氧化碳升高等。

引言

细胞外液中碱增加或酸丢失是代谢性碱中毒发病机制的基础。酸丢失可能通过胃肠道

（GI）或肾脏。口服或胃肠外碳酸氢盐（HCO3・）给药或补充乳酸盐、醋酸盐或柠檬酸盐可

能会蓄积过量的碱。胃肠道或肾脏的酸丢失直接与细胞内生成HCO3-偶联，然后细胞内的

HC03转运至血液，从而增加血液HC03.浓度和pH值。

为将全身酸碱状态维持在较窄的生理范围内，肾脏能很好地清除过量的HCO3-0血液

HCO3-浓度的任何增加（生成期）都会引起一系列适应性机制，增强肾脏对HCO3-的排泄。

因此，只要肾脏增强HC03-排泄的能力不受影响，无论增加的HC03-来源，显著的代谢性

碱中毒将不会持续存在。

代谢性碱中毒的发病包括生成和维持2个不同的阶段，虽某些疾病中这两个阶段可能存

在某些重叠。

生成阶段定义为H+:酸）和氯化物（CL）通过胃肠道（例如，呕吐）或肾脏（例如，

排氯性利尿剂）初始损失的阶段。

维持阶段是指酸的主动丢失已消退或正在消退（即呕吐或利尿剂使用已停止），但因肾

脏HC03-排泄受损，代谢性碱中毒持续存在的时期。在纠正现有容量和电解质缺失（低钾

血症和低氯血症）并治疗诱发事件（GI或肾脏酸损失）后从维持期进入纠正（恢复）阶段。

为了更好地理解促进代谢性碱中毒生成、维持或恢复的潜在机制，详细了解调节肾小管

泌酸和HC03-重吸收的途径和受体至关重要。该问题将在以下讨论。

碳酸氢盐在肾脏中的吸收、分泌和生成：一种相互协调的作用

近曲小管的酸分泌和碳酸氢盐重吸收（再生）

约85%-90%滤过的HC03.在近曲小管被重吸收，其余被髓神升支粗段、远曲小管和集

合管重吸收。近曲小管主要通过Na+/H+交换体3（NHE3）和H+转运腺俘三磷酸的（H+-ATP

酶）通过泌H+入管腔而重吸收HC03-。在管腔膜碳酸酊酶（CAIV）的催化下，分泌的H+

与管腔HC03-反应，迅速解离为二氧化碳（C02）和H20,C02进入近曲小管细胞，通过

胞质碳酸酎酶（CAII）转化为HCO3-,然后由基底外侧Na+/HCO3-协同转运蛋H（NBCel）

转运至血液。图1描述了肾近曲小管顶端NHE3和H+-ATP酶、基底外侧NBCel以及CAIV

和CAII在泌H+和HC03-重吸收中的作用。

图1.酸碱转运蛋白和碳酸肝胸在肾小管酸（HD和碳酸氢盐（HCOC转运中的部位和作用

示意图.通过顶侧膜上的Na7H•交换蛋白3（NHE3；由SLC9A3编码）和H•转运腺昔三磷

酸陶（H'-ATPJW）与基底侧膜上的NaTHCO:协同转运蛋白（NBCel；由SLC4A4编码）

的协调作用，多数流过的HCO「在近曲小管中被重吸收.分别作用于顶储膜和细胞班的碳酸

酎的IV和n《CAIV和CAID促进了该过程.在皮侦集合管＜CCD）中，A国细胞顶膜上

的H-ATP酶和H/K^-ATP酶介导H•分泌到管腔内，导致细胞内HCCV的生成，通过基底

外侧CITHCOjAEl（由SLC4Al编码）转运到血液中.非A闰窈胞顶膜上的C17HCO「交换

体pcndrin（由SLC26A4编码）介导HCO：分泌到CCD的管腔中，重吸收CI.钠（NaD

和HQ分别被主细胞上皮钠通道（ENaC）和水通道蛋白2（AQP2）吸收.缩略语：ADP二

磷酸腺昔、AE1阴原子交换蛋白1、AQP2水通道蛋白2、ATP三硝酸腺昔、CAII碳酸酊

陶、CCD皮质集合管、DCT远曲小管、ENaC上皮钠通道、NBCel基底外侧Na'/HCOj协

同转运蛋白、NHE3NaTlT交换蛋白3、NKCCNa'/K72Cl•协同转运蛋白、PCT近曲小管、

砥无机磷酸盐、TALH前样升支粗段.

远端肾单位（包括集合管）的碳酸氢盐吸收和分泌

集合管通过微调酸碱排泄，在全身酸碱平衡中起主要作用。皮质集合管包括3种细胞类

型：分泌H+（酸）的A闰细胞、分泌HCO3・（碱）的B闰细胞、吸收Na+和水并分泌钾

离子（K+）的主细胞。A闰细胞泌H+主要由顶端H+-ATP酶（和H+/K+-ATP酶）催化，

并在胞质CAI1的控制下生成新的HCO3.。该HCO3-通过基底外侧CL/HCO3-阴离子交换蛋

白1（AE1）输送到血液中以交换CL。

A闰细胞位于皮质和髓质集合管，而B闰细胞主要位于皮质集合管，很少见于罐质集

合管。主要因B闰细胞顶端有CL/HCO3-交换体pendrin,B闰细胞泌HCO3-进入皮质集合

管腔，以交换管腔中的Cl-oB闰细胞因泌HCO3-导致的细胞内酸通过基底外侧H+-ATP酶

转运到血液中。皮质集合管（CCD）中的3种主要细胞及其参与H+、HCO3-或电解质转运

的顶端和基底外侧转运蛋白见图1。

产氨及其产氨在新的碳酸氢盐生成中的作用

近曲小管中的氨（NH3）是由谷氨酰胺通过生氨过程生成的（图2）o作为一种弱碱，

NH3结合H2O中分解的H+,在生理pH下产生NH4+（镂）。然后NH3/NH4+分泌到近曲

小管腔中，若是NH3的形式则被（由H+-ATP酹或NHE3分泌）的H+捕获，或被NHE3

以NH4+的形式转运，NHE3可作为Na+/NH4+交换器发挥作用。负责生成氨的酶受细胞内

pH值（并间接受细胞内K+）调节。NH4+沿整个近曲小管转运至髓伴升支粗段，在那里主

要通过顶端Na+/K+/2Q-协同转运蛋白（NKCC2）吸收至微质间质。NH4+分泌到集合管腔

涉及同时的H+和NH3分泌。一旦进入集合管腔，NH3就被闰细胞分泌的H+（由H+-ATP

能和H+/K+-ATP酹催化）捕获为NH4+o集合管泌NH4-部分依赖F连接小管和集合管的A

闰细胞的顶侧和基底侧膜1：的非红系Rh蛋白RhCG。肾脏泌NH4+导致集合管中排酸，从

而使近曲小管获得新的HC03-O通过调节K+稳态以及H+分泌到集合管腔内，醛固酮在

NH4+/NH3生成中起着举足轻重的作用。

图2.负责产氨和钺/氨转运的机制以及肾单位节段的示意图。铉（NH4+）由近曲小管中

的谷氨酰胺生成。谷氨酰胺通过谷氨酰胺酶和谷氨酸脱氢酶转化为3酮戊二酸（并最终转

化为HCO3-）和NH4+oNH4+由管腔NHE3转运到管腔中，并被H+-ATP酶介导的H+分泌

捕获。NH4+在TAL中通过顶端Na+/K+/2C1-协同转运蛋白（NKCC2,由SLC12Al编码）

重吸收，并主要以NH3的形式分泌到集合管腔中，然后被H+-ATP陋分泌的H+捕获，形成

NH4+。然后NH4+与滤过的阴离子。-结合成氯化钱排泄到尿液中。这就通过谷氨酰胺代谢

产生了新的HC03-,同时排泄酸（氯化钱），HC03-通过NBCel入血液。

与基线状态（A）相比，低钾血症（B）增强近曲小管氨生成，刺激近曲小管H+分泌和

HCO3-重吸收，激活A闰细胞H+-ATP能和CL/HCO3-AE1,诱导集合管非胃部位的

H+/K+-ATP的的表达和活性，下调B闺细胞分泌HCO3-的转运蛋白pendrin的表达。粗体

箭头表示激活的途径和受体：细筋头表示低钾血症的非活性过程和受体。

缩略语：ADP二磷酸腺甘、AE1阴离子交换蛋白1、AQP2水通道蛋白2、ATP三磷酸

腺背、CAII碳酸酊•酶、CCD皮质集合管、DCT远曲小管、ENaC上皮钠通道、NBCel基底

外侧Na+/HC03-协同转运蛋白、NHE3Na+/H+交换蛋白3、NKCCNa+/K+/2cl.协同转运蛋白、

PCT近曲小管、Pi无机磷酸盐、TALH储祥升支粗段。

.框1代谢性碱中毒的病因.

.1、血管内容量减少伴低氯血症.

.（目酸（HCD丢失：呕吐、鼻胃引流.

■ii.肾氯化物消耗■

■a.样利尿剂（如味塞米、布美他尼等）、哩嗪类（如氢氯哩嗪）■

■b.遗传性疾痞：巴特综合征、古特曼综合征______________________________________■

.iii.泻药过度使用■

.iv.失氯性腹泻（获得性或遗传性）.

.v.奏性纤维化■

.5.而碳酸血症后状态■

.vii.大量【可肠内容物经造口输出■

■viii.无血容珏不足的低氯血症？.

.2、血管内高容伴低钾.

■发性醛固一增多症■

■ii.分泌肾素的肿相■

■血肾动脉狭窄：单侧或双侧■

■泣假性旌固潮增多症或表观盐皮多激素过多综合征■

■&MR突变■

.b.HSDUB2突变：导致.醇刺激MR.

■C.2型11-羟类固醉脱翅例活性改变（过量摄入甘珀酸、甘草或葡葡柚）■

.d■原发性脱一反质崩过性：17a-羟化醉和HB-羟化酶基因缺乏________________________■

.如嫩综合征：ENaC中功能获得性突变.

■vi.库欣综合征：臼于肾上腺肿瘤或异位促肾上腺皮质激素的产生，肾上腺产生过量的皮质■

■醉（过fit的皮侦呼占据并激活MR,异位促肾上腺皮侦激素是比肾上腺或垂体痛更强的低■

■钾性代谢性丁中毒的病因）___________________________________________________________.

■vii前皮质激素可治疗的麋同第增多症■

ENAC上皮性钠通道、MR盐皮质激素受体。

代谢性碱中毒的发病机制

胃丢酸性碱中毒

因胃出口梗阻引起呕吐或鼻胃管吸引，从而导致胃酸（通过壁细胞产生）和液体的丢失,

从而引起代谢性碱中毒。如图3所示，壁细胞泌H+和C1•进入胃腔，产生消化所需的盐酸

（HC1）。壁细胞泌H+与激活CAII促进HC03-的产生发生偶联。H+通过胃H+/K+-ATP酎

被泌入胃腔，而HC03-离子主要通过基底外侧Q-/HC03-阴离子交换蛋白2（AE2）转运到

血液中，“生成”被称为“碱潮”的碱剩余。H+分泌到胃腔和HCO3-转运到血液是生理消化过

程和呕吐所致胃液丢失的初始步骤。只要个体血容量、血氯和血钾正常，血清HCO3-浓度

的初始增加将是短暂的。然而，显著的胃液损失（如鼻胃管抽吸或严重呕吐），由于HC1从

胃腔直接损失，将导致细胞外液（ECF）下降和低氯血症。此外，血容量不足将激活肾素血

管紧张素•醛固酮系统（RAAS）,导致肾脏K+丢失增加，从而产生低钾血症。总之，这些因

素对维持代谢性碱中毒至关重要，尤其是胃液丢失致代谢性碱中毒的病因停止后。

Parietalcell

图3.顶端胃H'/K-ATP酶、胞浆CAII和基底外侧C17HCO3.阴离子交换蛋白2（AE2；由

SLC4A2编码）在邮细胞泌酸和碳酸氢盐吸收中的部位和作用示意图.胃过量损失HC1导致

血液中H8「的增加。缩略语：AE-2：阴离子交换蛋白2；CAII：碳酸肝酶：NHE：Na'/H

'交换蛋白。

利尿剂诱导的代谢性碱中毒

作用于肾脏髓神升支粗段和远曲小管的。-吸收抑制剂可在盐（Na。）和体液丢失后引

起代谢性碱中毒。口塞嗪类（Na+/CL协同转运蛋白［NCC］抑制剂）可引起轻度代谢性碱中毒，

而髓稗利尿剂（陕塞米及其类似物）可在NKCC2抑制后产生严重的代谢性碱中毒。祥利尿

剂产生代谢性碱中毒是由于几个连续步骤，主要从盐耗开始，导致容量耗竭和肾素-醛固酮

系统（RAS）激活，随后盐耗增加了Na+（和C1-）向更远段（如连接小管和集合管）的输

送，其中Na+将通过上皮钠通道（ENaC）吸收，泌K+（主要通过肾外髓质K+通道［ROMK］）

和泌H+（通过H+-ATP酷和部分H+/K+-ATP酹）（图4A）。在醛固酮作用下，这些过程显

著放大（图4B）,醛固酮对髓质集合管的泌H+也有直接影响。

碳酸酊能抑制剂（如乙酰喋胺）是用作充血性心力衰竭患者的利尿剂。此外，还用于治

疗各种疾病（如某些类型的癫痫发作、青光眼、高原病和特发性颅内高压），通过抑制近曲

小管和集合管的HC03-吸收引起HCO3-排出，导致非阴离子增高（高氯血症）性代谢性酸

中毒。此外，它们还会排K+,从而导致低钾血症。

0

<sn

图4.M样开支粗段和集合1?的盐吸收和泌酸机制示意图.（A）・容信正常时，NKCC的

抑制将埔加盐向集合钟等远端的输送，其中Na•通过ENaC吸收，泌K•（通过ROMK）和

逐（通过HATP睥和部分H7K--ATPIW）.通过pcndrin蛋白埠强的HCO「分泌可抵消

碳酸瓠盐吸收的增加,温轻酸分泌对全身酸辣稳态的影响.（B）当使用科利尿剂引起血容

・不足时,RAAS被激活.在酷冏IM作用下，集合管中Na.吸收和泌K\IT过程明显放大.

由此引起的容量耗竭和低氯血症以及RAAS激活和低钾血症将增强碳酸氨盐吸收，抑制集

合管细胞碳酸氢盐分泌.租体箭头表示激活的通路和分子.缩略谙:ADP：二硝酸腺仔、AEI：

阴离子交换蛋白1、Aldo：姓周制、AQP2：水通道蛋白2、ATP：三璘酸腺昔、CAII：碳酸

肝睥、*%钙敏感受体.CCD：皮质集合管、CFTR；囊性钎雒化跨膜传导调节因子、DCT：

远曲小管、ENaC：上皮钠通道、K-：钾离子、MR：盐皮质激素受体、NCC：Na//Cl称同转

运蛋白、NCX：钠-钙交换蛋白、NKCC：Na7K>2a协同转运蛋白、PCT：近曲小管、Pi：

无机磷酸盐、RAAS：肾*-血管紧张素-醛固制系统、ROMK：仔外IHK谕道、TAL：升支

粗裨、TRPV5：瞬时感受器电位存草酸成员5.

盐皮质激素过量和代谢性碱中毒

几乎所有代谢性碱中毒病例均表现为盐皮质激素过量。大多数病例都因血管内容量减少

导致的RAS刺激，包括真正的血管容量不足（即呕吐、过度使用泻药或过度使用利尿剂）

或有效血管容量减少（即充血性心力衰竭）。盐皮质激素增加的代谢性碱中毒的另一主要类

别包括血容量正常或扩大的患者，如原发性醛固酮增多症。盐皮质激素过量在容量耗竭或容

量扩张状态下代谢性碱中毒的产生和/或维持中的作用将在以下讨论。

容量下降时代谢性碱中毒的维持期

与疾病导致ECF容量下降时代谢性碱中毒的维持期是指：导致动脉pH值和HC03.浓

度升高的启动因素（呕吐或利尿剂过度使用）可能已经减轻，但代谢性碱中毒持续的时期。

妨碍消除过量血清HC03-的因素将阻止代谢性碱中毒的纠正。其中最重要的因素是容量下

降导致的肾小球滤过率（GFR）降低、低氯血症、K+缺乏和类固醇（醛固酮）过量。这些

因素在维持胃碱中毒和利尿剂诱导的碱中毒中的作用将在以下讨论。

肾脏灌注减少

呕吐（或鼻胃管抽吸）和排氯性利尿剂过度使用均与ECF容量下降相关，分别导致胃

或肾小管中富含CL的液体下降，导致肾脏灌注和GFR降低。GFR的降低减少了漉过的

HCO3-量，阻止了从血液室中有效清除过量的HC03-。

低氯血症

几乎所有代谢性碱中毒和血容量耗竭患者均表现为低氯血症和肾脏低灌注（低GFR）。

胃和肾小管腔内CL丢失直接导致低氯血症。低氯血症通过几种机制干扰肾脏HC03.排泄，

其中一种机制是通过pendrin蛋白损害B闺细胞的HC03-分泌（图5A）,由于管腔C1-浓度

较低和K+耗竭导致的转录下调，使其失活（图5B）。

图5.低城血症对皮质集合管泌HCO,的影响.（A）在基线状态下，B闰细胞就犁的Cl/HCOj

交换体pendrin是沿肾小管唯一已知的HCO「分泌体.在生理条件下，Penkin泌HCO「以

吸收管腔中的CT・（B）低氯血症时，管腔氯化物的映失通过pendrin投皆HCO「分泌.低

钾血症独立下调pendrin,通过该交换器进一步阻断泌HCO「.缩略语：ADP：二硝酸腺替、

ATP：三R酸腺苛、CFTR：囊性纤雒化跨膜传导调节因子、CAII：胞质碳酸醉醉.

醛固酮过量

容量不足刺激RAAS.为减轻钠损失将增加Na+吸收随之增加K+和H+分泌。集合管腔

内H+分泌增加导致A闰细胞的HCO3-吸收增强，从而导致代谢性碱中毒（图4B）o通过

ENaC刺激K+分泌到集合管以交换Na+吸收，导致K+耗竭，低钾通过几种机制损害碱中毒

的纠正（见以下）。血管紧张素II作用于近端和远端肾单位节段的直接泌H+,导致容量耗竭

时HC03-吸收增强和代谢性碱中毒的维持。

钾缺乏（或低钾血症）

无论是血容量不足（胃性或利尿剂诱导的碱中毒）芯是血容量扩张时，低钾血症都对肾

小管产生多种具有维持碱中毒净效应的作用。

低钾血症以及代谢性酸中毒可强效刺激氨生成，通过增加谷氨酰胺摄取和增强近曲小管

中产氨醐的表达，最终生成并提高血HCO3-（图2B）。这种增高的HCO3-可能是适应不良

的，因为它可能促进代谢性碱中毒（如：原发性醛固酮增多症），或阻碍容量耗尽（如：呕

吐或伴利尿剂诱导的碱中毒）时碱中毒伴继发性醛同酮增多症的纠正。

低钾血症激活近曲小管顶端NHE3和基底外侧NBCel,刺激HC03-重吸收，增强A闰

细胞H+-ATP酶和AE1活性，诱导集合管非胃原因的H+/K+-ATP酶的表达和活性（Fig2B）。

此外，低钾血症下调了B闰细胞中分泌HC03-的转运蛋白pendrin的表达（图2B）。总体而

言，这些效应在容量耗尽时（如：呕吐、过度使用科利尿剂等）减弱了过量HC03-的消除,

或在容量扩张时（如：原发性醛固酮增多症）促进了代谢性碱中毒的产生。

简言之，通过（1）增强近曲小管细胞中的氨生成，导致新的HC03.生成、（2）增加近

曲小管重吸收，消除HC03-、（3）增加集合管A闺细胞HCO3-生成和吸收、（4）减少集合

管B闰细胞HCO3-分泌，低钾血症是代谢性碱中毒恶化的关键因素，尤其在容量极低时。

PC02升高

代谢性碱中毒的代偿性肺泡通气不足导致高碳酸血症（PaCO2升高），高碳酸血症部分

代偿因HC03-浓度升高而升高的动脉pH值。虽然高碳酸血症作为代谢性碱中毒的呼吸代偿

而逐渐发生，但它增强了仔小管HC03-重吸收能力，从而阻止了HC03-排泄。高碳酸血症

以及血管内容量耗竭、低氯血症、低钾血症和盐皮质激素过量均是持续性代谢性碱中毒的发

生因

容量扩张时代谢性碱中毒的维持

循环盐皮质激素或糖皮质激素原发性增加的疾病，曰于集合管盐吸收增加，血管内容量

增加（图4B）。这时，主要因闰细胞中排H+增加，代谢性碱中毒逐渐发生，该过程是由于

醛固酮依赖的Na+吸收（通过顶端钠通道ENaC）而增加的管腔负电性所驱动的。类似的驱

动力增强泌K+至集合管腔内，产生K+丢失。如前所述，醛固酮诱导的低钾血症通过增加

多个肾单位节段泌酸和HC03-吸收，在代谢性碱中毒的产生和维持中发挥关键作用（图2B）。

原发性醛固酮增多症和库欣综合征等疾病会有这种异常，过量摄入廿草也是如此。在与

RAAS原发性刺激相关的疾病中（肾动脉狭窄、肾素生成肿瘤等），血管紧张素n水平升高

增强了远端肾单位酸的净排泄，从而促进了代谢性碱中毒的产生和维持。

代谢性碱中毒恢复期

当容量不足、低CI-/K+得到纠正、（通过肾脏或胃肠道的）持续酸丢失停止、停用导致

酸丢失（即髓祥利尿剂、甘草等）或碱增加（口服碳酸氢盐或柠檬酸盐）的药物时，就会进

入恢复期。

代谢性碱中毒的检查和治疗

代谢性碱中毒对机体的影响是多样的，包括对中枢珅经系统（从意识模糊到昏迷〕、周

围神经系统（神经病症状如刺痛和麻木）、心肌（心律失常）和骨骼肌（无力和抽搐）等的

影响。其中一些体征和症状可能是由于细胞内外变化导致的重度电解质紊乱（低钾血症和低

磷血症）或继发于游离离子与结合离子（钙）的比值改变。根据ECF容量状态是降低还是

增大，代谢性碱中毒分为2大类（框I）。在血清HC03-浓度较高时，加上血液pH值升高＞7.44,

确定代谢性碱中毒的诊断3如果诊断存在疑问，则需要动脉血气（ABG）或至少VBG确定

（图6）。

全面的病史可以发现代谢性碱中毒的潜在原因，如呕吐或过量摄入利尿剂、泻药、外源

性HC03-或甘草。病史还可为原发性醛固酮增多症、囊性纤维化或可能的药源性碱中毒药

物（青霉素、拨苇青霉素等）等疾病提供线索。体格检查有助于明确是否ECF容量下降。

Na+、K+、CL、Mg2+、SUN和Scr的基本生化检查有助于评价肾功能，并可能为碱中毒的

病因提供线索。

根据全身血压和尿液电解质，将代谢性碱中毒患者分为氯敏感（尿液Ci-<20mmol/L）

和氯对抗（尿液Cl->20mmol/L）型（图6）。

不受容量状态影响的某些代谢性碱中毒的重要病因包括低钾、低镁血症、再喂养综合征、

GFR降低个体的碱负荷以及不可再吸收的阴离子（如青霉素和峻茉青霉素）。

怀疑原发性醛固酮增多症的患者需要在基线时测量肾素和醛固酮，必要时盐水抑制试验

后测量。巴特、吉特尔曼、囊性纤维化和彭德莱综合征需要基因检测进行诊断。诊断因1甲-

或17a羟化酶缺乏引起的先天性仔上腺增生需要特异性睑查测量11-脱氧皮质酮、皮质酮、

肾素和醛固酮以及皮质醇及其17-羟化前体的血药浓度。

图7.高钙血症在钙碱绿介征盐耗和代谢性碱中毒中的作用示意图.高钙血症激活开支粗段

基底侧膜上的酬&，贪接抑制ROMK介导的K•泌入管腔，从而使顶膜上的NKCC失活.

这模拟/味塞米的作用，导致盐耗和容量卜降，从而增强RAAS（甘素•-血管紧张素-酸同加

系统）.盐向集合管的输送增加增加了Na，的吸收和H，和K.向竹腔的分泌，引起低钾血症

并加重碱中毒。缩略吾：ADP二硝酸腺甘、AE1阴离子交换蛋白1、AQP2水通道蛋白2,

ATP三磷酸腺普、CAH碳酸肝而、3§氏钙般感受体、DCT远曲小管、NCX钠-钙交换器、

NKCCNaVK-/2cl•协同转运蛋白、RAAS肾素.血管紧张素随同丽系统、ROMK肾外髓IC

通道、TRPV5,瞬时掇受器电位香草酸5.

补足细胞外液是治疗轻度代碱的主要措施

代谢性碱中毒的治疗在原则上需纠正已存在的碱过剩，同时还需治疗继续发生的碱过剩

和导致代碱的病因。但对轻度代碱通常不需处理，这是因为任何原因的代碱，只要病人肾功能

完好，肾脏都能将多余的HCO3—排出体外，碱中毒发生后不可能持久存在，除非肾排泄

HC03—有缺陷［4,5］。引起肾脏排泄HC03—受抑的常见原因为容量不足、缺钾和（或）盐皮

质激素过多等。上述原因中，最为常见的是血容最不足，此时醛固酮分泌增加，致使肾脏对钠潴

留和HCO3—重吸收增加，导致代碱持续。故对持续存在轻度代碱（剩余碱（BE）才+6mmol）

的病人，需口服或静注Neal,待细胞外液（extraccnularfluid,ECF）量的缺失恢复正常，代碱随即能

消除。

根据氯■反应性不同采用不同的治疗

CL是肾小管中惟一易与Na+相继重吸收的阴离子，当原尿中Q-降低时，仔小管便加强

H+、K+的排出，并换回Na+和HCO3-。因此，低氯血症，会引起失H+、K+而NaHCO3重吸收

增加，导致代碱发生。这一类代碱由于没有充分可与HC03—交换的氯，在代碱发生后,肾髓质

仍保持对HC03-的重吸收，故低氯又参与代碱的持续机制。通过补鼠肾小管和细胞内氯化物

浓度和量增加HCO3-迅速被排出，代碱才可被纠正。临床上有多种原因可造成血氯丢失，如

胃液大量流失、棒利尿剂的应用等，故而成为代碱的常见原因。区分对氯有反应的和抗氮的

代碱，对其治疗有重要意义。前者有引起低氯的原因，同时尿C1-常后者尿

Cl—>20mmol/L,并伴有正常ECF,甚至ECF过多。

氯离子反应性碱中毒

氯-反应性代碱（chloride-responsivealkalosis侈见「•呕吐、持续胃液引流及应用襟利尿剂

后，病人常伴有细胞外液减少、血容量不足、低钾和低氯，由于肾小管没有充分的能与HCO3-

交换的氯,影响肾脏排出HCO3-的能力。

通过摄入盐水补充C1-能促进过多的HCO3-经肾脏排出，倘若病人的肾功能正常,补充

C1-时HC03-和碱基便随讷和钾的排泌而被排出，代谢性碱中毒可迅速得以纠正。所以，又将

其称为盐水反应性代碱，占代碱的大多数。

静脉输注含Cl.的液体可扩大血管内容量，恢复GFR,破坏Na+、K+、HC03-、。.和

水的过度重吸收，以及促进HCO3-排泄。尿C1-升高表明充分扩容，低钾血症时的补K+可

减少氨生成和新HC03-的生成以及减少HC03-的吸收。恢复K+平衡可重建pendrin表达和

活性，从而增强HC03-的分泌。总之，这种以含。-的静脉输液和补K+治疗纠正了容量耗

竭代财性碱中毒的多种持续性致病因素。

氯-反应性代碱的治疗，补充C1-的重要性远大于单纯补充血容量。尽管氯缺失的替代是

根本的治疗措施，但合理选择阳离子（Na+、K+和H+）也很重:要。阳离子的选择主要取决于ECF

的状态和K+缺失的程度，可酌情选用NaCKKC1或HC1溶液。

1.氯化物和ECF缺失共存：

这是代碱一种很常见的表现。补充生理盐水是最恰当的治疗，可同时纠正二者的缺失。

对低血容量征象明显者，纠正容量缺失和代谢性碱中毒至少需补充生理盐水3L,有的甚至需

要5L以上。如ECF正常，总氯化物缺失量可用下列公式估算:0.2x体重（kg）x（血浆氯离子正常

值-实测值）。在补氯（容量：）方案中，应在计算值的基础上增加持续存在的水和电解质去失量。

2.低氯伴容量过负荷：

如充血性心力衰竭，输注NaCl显然不妥当,可以静脉滴注KC1来补充C1.。但对高钾血症

或对钾负荷的排泌存在缺陷者，禁忌使用KCL

3.低氯伴钾缺失：

低氯、低钾碱中毒在临床十分多见。作为代碱的原因，低血钾时细胞内3个K+与细胞外

2个Na+及1个H+交换洞时肾脏增加H+与Na+交换，出现反常性酸尿，并可加重低氯性代碱。

反之，大多数代谢性碱中毒的病人伴有某种程度的低血钾。这是由于代谢性碱中毒时肾脏钠、

钾交换增加的缘故，在这一过程，不但尿钾大量丢失导致低血钾，且还进一步加重碱中毒。因此,

必须积极地纠正低血钾,在生理盐水治疗方案中增加KC1I0〜20mmol/L,静脉滴注,既补充C1-

又补充K+,既能有效治疗代碱，又能避免钾缺失的其他潜在有害作用,是最为适用的治疗方

案。随着缺失的氯和钾趋向正常，碱性尿重又出现，血浆碳酸氢盐减少，代碱便得以纠正。但补

充KC1的过程中，应反复多次监测血钾浓度，以及时调整治疗方案。

4.静脉滴注NaCl和KC1的禁忌证：

对该类有禁忌证的病人有如下方案可供选择:①氯化钱:可经外周静脉给药，输注率

不＞300mmol/24h。由于该药可使仔功能不全病人的氮质血症加重，使肝功能衰竭病人血氮升

高而诱发肝昏迷，故肝肾功能不全者忌用。②乙酰哇胺:剂量为250〜500mg/d。该药为碳酸酊

酹抑制剂，通过碳酸肝陋执制作用产生利尿，主要排出NaHCO3,适用于有足够肾小球滤过率、

血清肌酊v35%imol/L者。当需维持较高的尿钠排出率或存在高血钾时，该药特别有效;但对尿

钠排泄持续不变的同时代碱呈进行性加重者应避免使用;如不存在高血钾，应同时应用KC1,

因为随着病人排出碱性尿低血钾很可能接踵而来。③盐酸缓冲液:自1955年Elkington首次

报道用盐酸治疗碱中毒获得显效以来,主要用于严重代碱。盐酸直接进入血循环，可直接中和

多余的BHCO3,形成BO和H2CO3-O由于不需肝肾参与代谢，盐酸缓冲液适用于氯化铁和乙

酰睫胺禁忌者。但静脉用盐酸缓冲液未与渗透强的分子混合，最终在循环中生成纯水,虽临床

未发现溶血现象，但仍需引起注意,严格掌握指征，注意输注速度。盐酸缓冲