经皮超选择性动脉置管术个案护理

经皮超选择性动脉置管术个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，58岁，因“右上腹隐痛伴乏力2月余，加重1周”入院。患者既往有慢性乙型病毒性肝炎病史15年，未规律抗病毒治疗；有高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mgbid）控制血压，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。入院时神志清楚，精神状态欠佳，营养中等，自动体位，查体合作。（二）主诉与现病史患者2月前无明显诱因出现右上腹隐痛，呈持续性，程度较轻，可忍受，伴乏力、食欲减退，无恶心、呕吐，无黄疸、发热等不适。自行口服“胃药”（具体不详）后症状无缓解，未予重视。1周前上述腹痛症状加重，疼痛评分由3分升至5分（NRS评分法），乏力明显，活动后加重，食欲进一步下降，每日进食量约为平时的1/2。为求进一步诊治来我院就诊，门诊行腹部超声检查提示：肝右叶占位性病变（大小约5.2-×4.8-），考虑肝癌可能；肝内多发转移灶。门诊以“肝占位性病变待查：肝癌伴肝内转移？慢性乙型病毒性肝炎”收入我科。（三）身体评估T：36.8℃，P：82次/分，R：19次/分，BP：145/90mmHg，身高172-，体重65kg，BMI21.8kg/m²。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染。全身浅表淋巴结未触及肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，右上腹压痛（+），无反跳痛及肌紧张，Murphy征（-），肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音正常，约4次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62.3%，血红蛋白125g/L，血小板计数158×10⁹/L。肝功能：谷丙转氨酶（ALT）85U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）72U/L（参考值0-40U/L），总胆红素（TBIL）19.5μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素（DBIL）6.8μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），白蛋白（ALB）38g/L（参考值35-50g/L），球蛋白（GLB）32g/L（参考值20-35g/L），白球比1.2。凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5s（参考值11-14s），活化部分凝血活酶时间（APTT）35.2s（参考值25-37s），纤维蛋白原（FIB）2.8g/L（参考值2-4g/L）。肿瘤标志物：甲胎蛋白（AFP）890ng/ml（参考值0-25ng/ml），癌胚抗原（CEA）5.2ng/ml（参考值0-5ng/ml），糖类抗原19-9（CA19-9）35U/ml（参考值0-37U/ml）。乙肝病毒相关检查：乙肝表面抗原（HBsAg）阳性，乙肝表面抗体（抗-HBs）阴性，乙肝e抗原（HBeAg）阴性，乙肝e抗体（抗-HBe）阳性，乙肝核心抗体（抗-HBc）阳性，乙肝病毒脱氧核糖核酸（HBVDNA）3.5×10⁴IU/ml。2.影像学检查：腹部增强CT：肝右叶见一大小约5.3-×4.9-的低密度灶，动脉期明显强化，门脉期及延迟期强化程度下降，呈“快进快出”表现；肝内可见多发大小不等的类圆形低密度灶，增强扫描强化方式与肝右叶病灶相似，考虑肝内转移灶；门静脉主干及分支未见明显癌栓形成；胆囊、胰腺、脾脏未见明显异常；腹腔及腹膜后未见肿大淋巴结。胸部CT：双肺纹理清晰，未见明显结节及肿块影，纵隔内未见肿大淋巴结，心影大小形态正常。心电图：窦性心律，大致正常心电图。（五）专科评估患者拟行经皮超选择性肝动脉置管术，术前需评估穿刺部位情况：双侧gu动脉搏动良好，左侧gu动脉搏动强度3级，右侧gu动脉搏动强度3级，穿刺部位皮肤无红肿、破损、感染及瘢痕形成，双下肢感觉、运动功能正常，足背动脉搏动良好。患者疼痛评估：右上腹疼痛NRS评分5分，疼痛性质为隐痛，持续存在，无放射痛。心理状态评估：患者因对疾病预后及手术安全性担忧，出现焦虑情绪，焦虑自评x（SAS）评分65分，属于中度焦虑。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.疼痛：与肝癌病灶压迫周围组织及肝包膜牵拉有关。2.焦虑：与对疾病性质、手术过程及预后不了解有关。3.有出血的风险：与手术穿刺操作、患者肝功能异常及凝血功能潜在异常有关。4.有感染的风险：与手术创伤、穿刺部位暴露及患者机体抵抗力下降有关。5.知识缺乏：与对经皮超选择性动脉置管术的术前准备、术后护理及注意事项不了解有关。6.潜在并发症：穿刺部位血肿、假性动脉瘤、动脉夹层、造影剂肾病、肝功能进一步损害等。（二）护理目标1.患者术前疼痛得到有效控制，NRS评分降至3分以下。2.患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下，能积极配合治疗与护理。3.患者手术前后未发生出血或出血得到及时有效处理。4.患者手术部位未发生感染，体温及血常规等感染指标正常。5.患者及家属掌握经皮超选择性动脉置管术的术前准备、术后护理及注意事项。6.患者未发生严重并发症，或并发症发生后得到及时发现与处理。（三）护理计划1.术前护理计划：（1）疼痛管理：遵医嘱给予止痛药物，观察药物疗效及不良反应；（2）心理护理：与患者及家属沟通，讲解疾病知识及手术相关信息，缓解焦虑情绪；（3）术前准备：完善各项检查，做好皮肤准备、肠道准备、药物准备等；（4）健康宣教：向患者及家属讲解术前注意事项，如禁食禁水时间、配合要点等。2.术中护理计划：（1）生命体征监测：密切观察患者心率、血压、呼吸、血氧饱和度等变化；（2）体位护理：协助患者保持正确手术体位，确保舒适与安全；（3）配合医生操作：准确传递器械、药品，做好造影剂过敏反应的观察与急救准备；（4）心理支持：术中给予患者适当安慰，缓解紧张情绪。3.术后护理计划：（1）病情观察：密切观察患者生命体征、意识状态、穿刺部位情况、腹部症状及体征等；（2）穿刺部位护理：压迫止血、沙袋加压包扎，观察有无出血、血肿等；（3）并发症预防与护理：针对可能出现的并发症制定相应的观察与护理措施；（4）饮食与活动指导：指导患者合理饮食，根据病情指导适当活动；（5）健康宣教：向患者及家属讲解术后注意事项、康复要点等。三、护理过程与干预措施（一）术前护理干预1.疼痛管理：患者入院时右上腹疼痛NRS评分5分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，q12h。用药后30分钟评估疼痛评分降至3分，2小时后降至2分。密切观察患者用药后的不良反应，如有无胃肠道不适、头晕等，患者未出现明显不良反应。同时，指导患者采用深呼吸、放松训练等非药物止痛方法，如取舒适体位，闭眼，缓慢深呼吸，吸气4秒，屏气2秒，呼气6秒，重复进行，每次10-15分钟，每日3次，帮助缓解疼痛。2.心理护理：针对患者中度焦虑情绪，责任护士主动与患者及家属沟通，耐心倾听患者的担忧与顾虑。向患者详细讲解肝癌伴肝内转移的病情特点、经皮超选择性动脉置管术的目的、手术过程、安全性及预期效果，展示同类手术成功案例的相关资料（隐去隐私信息）。同时，告知患者手术团队的专业水平和丰富经验，增强患者对手术的信心。鼓励家属多陪伴、支持患者，给予情感安慰。通过沟通交流，患者焦虑情绪逐渐缓解，入院第3天SAS评分降至45分，属于轻度焦虑，能主动与护士交流手术相关问题，表示愿意配合治疗。3.术前检查完善：协助患者完成血常规、肝功能、凝血功能、传染病筛查、心电图、胸部CT等各项术前检查。关注检查结果，发现患者ALT85U/L、AST72U/L轻度升高，及时告知医生，医生给予还原型谷胱甘肽1.2g加入5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注，qd，以保护肝功能。术前1天复查肝功能，ALT降至70U/L，AST降至65U/L，肝功能有所改善。4.皮肤准备：术前1天为患者进行手术区域皮肤准备，范围为双侧腹gu沟区及会阴部。用肥皂水清洁皮肤后，剃除毛发，动作轻柔，避免损伤皮肤。剃毛后用温水擦拭干净，检查皮肤有无破损、红肿等情况，确认无误后用碘伏消毒*局部皮肤。同时，指导患者术前沐浴，更换清洁病号服。5.肠道准备：术前1天晚给予患者聚乙二醇4000散137.15g溶于1500ml温水中口服，指导患者在1-2小时内匀速服完，以清洁肠道，减少术中肠道积气对手术操作的影响。观察患者排便情况，患者服药后约1小时开始排便，共排便4次，最后一次为清水样便，肠道准备合格。术前6小时禁食、禁水，防止术中呕吐引起窒息或吸入性肺炎。6.药物准备：术前遵医嘱给予患者苯巴比妥钠0.1g肌内注射，以镇静催眠；给予维生素K110mg静脉注射，改善凝血功能。同时，准备好造影剂（碘海醇）、生理盐水、肝素钠、急救药品（如肾上腺素、地塞米松、多巴胺等）及急救器械（如除颤仪、呼吸机等），确保手术顺利进行。7.健康宣教：向患者及家属详细讲解术前注意事项，包括禁食禁水时间、手术时间、手术大概时长、术中配合要点（如保持体位不动、如有不适及时告知医护人员等）。告知患者术后可能出现的不适及应对方法，如穿刺部位疼痛、腹胀等，减轻患者术后焦虑。指导患者术前训练床上排尿、排便，避免术后因体位改变导致尿潴留、便秘。（二）术中护理干预1.患者交接：手术当日早晨，责任护士与手术室护士进行患者交接，核对患者姓名、性别、年龄、x（隐去后四位）、手术名称、手术部位等信息，确认无误后将患者送至手术室。2.体位护理：协助患者平卧于手术台上，取仰卧位，双下肢伸直，暴露双侧腹gu沟区。在患者头部垫软枕，双臂自然放于身体两侧，用约束带适当固定四肢，防止术中体位移动影响手术操作。注意约束带松紧适宜，避免过紧影响血液循环。3.生命体征监测：连接心电监护仪，监测患者心率、血压、呼吸、血氧饱和度等生命体征。手术开始前，患者生命体征：T36.7℃，P78次/分，R18次/分，BP140/85mmHg，SpO₂98%。术中每5-10分钟记录一次生命体征，密切观察有无异常变化。4.建立静脉通路：协助麻醉医生建立静脉通路，选用18G静脉留置针穿刺右上肢贵要静脉，固定牢固，确保输液通畅。术中根据患者情况调节输液速度，维持有效循环血量。5.造影剂过敏反应观察：手术开始后，遵医嘱缓慢推注造影剂碘海醇，推注过程中密切观察患者有无造影剂过敏反应，如皮疹、瘙痒、呼吸困难、血压下降等。推注完毕后，继续观察15-20分钟，患者未出现过敏反应，生命体征平稳。6.配合医生操作：准确传递手术器械和药品，如穿刺针、导丝、导管、肝素钠等。医生进行gu动脉穿刺时，协助按压穿刺部位周围皮肤，固定血管。当导管送至肝动脉时，密切观察患者反应，及时告知医生患者的生命体征变化。手术过程中，患者出现轻微腹胀，告知医生后，医生给予适当调整导管位置，患者腹胀症状缓解。7.心理支持：术中护士始终陪伴在患者身边，用温和的语言给予患者安慰和鼓励，如“手术x顺利，请您放松，不要紧张”。当患者出现紧张情绪时，指导患者进行深呼吸，缓解紧张。患者术中情绪稳定，能积极配合手术操作。8.手术结束处理：手术历时约90分钟，顺利完成经皮超选择性肝动脉置管术，导管固定良好。协助医生拔除穿刺针，用无菌纱布压迫穿刺部位15-20分钟止血，然后用沙袋加压包扎6小时。观察穿刺部位无出血后，协助患者整理衣物，将患者送至恢复室。（三）术后护理干预1.病情观察：患者返回病房后，安置于监护病房，给予心电监护，密切监测生命体征。术后24小时内每30分钟监测一次心率、血压、呼吸、血氧饱和度，24小时后改为每1-2小时监测一次，直至生命体征平稳。术后患者生命体征平稳，未出现明显异常。同时，密切观察患者意识状态、面色、皮肤温度等，判断有无休克早期表现。观察患者腹部症状及体征，如腹痛、腹胀、恶心、呕吐等，术后患者右上腹疼痛NRS评分2分，较术前明显减轻，未出现恶心、呕吐等不适。2.穿刺部位护理：术后患者取平卧位，穿刺侧下肢伸直制动6小时，避免弯曲，防止沙袋移位导致出血。观察穿刺部位有无渗血、渗液、血肿形成，每30分钟观察一次，并用手指触摸穿刺部位周围有无搏动感，判断有无假性动脉瘤形成。术后2小时，发现患者左侧gu动脉穿刺部位有少量渗血，立即通知医生，医生给予重新压迫止血10分钟，然后更换无菌纱布，继续沙袋加压包扎。之后密切观察，未再出现渗血。术后6小时拆除沙袋，继续观察穿刺部位情况，术后24小时拆除包扎敷料，穿刺部位皮肤完整，无红肿、渗血、血肿。3.导管护理：妥善固定肝动脉导管，用3M透明敷贴固定导管，标明导管名称、置入日期、长度等信息。防止导管扭曲、打折、脱出，告知患者及家属避免牵拉导管。保持导管通畅，每日用肝素盐水（10U/ml）20ml脉冲式冲管一次，冲管时动作轻柔，避免用力过猛导致导管损伤或血栓形成。观察导管穿刺部位有无红肿、疼痛、分泌物等感染迹象，每日更换敷贴一次，严格无菌操作。术后患者导管固定良好，通畅，无感染迹象。4.并发症预防与护理：（1）出血与血肿：除加强穿刺部位观察与护理外，遵医嘱监测凝血功能，术后给予止血药物氨甲环酸0.5g加入5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注，qd。告知患者避免剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便等增加腹压的动作，防止穿刺部位再次出血。（2）感染：术后遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g加入0.9%生理盐水100ml静脉滴注，bid，预防感染。保持穿刺部位清洁干燥，严格无菌操作。监测患者体温变化，每日测体温4次，术后患者体温波动在36.5-37.2℃，无发热。（3）造影剂肾病：术后鼓励患者多饮水，每日饮水量2000-2500ml，促进造影剂排泄。密切观察患者尿量、尿色变化，记录24小时出入量。术后患者尿量每日约1800-2200ml，尿色淡黄色，无异常。复查肾功能，血肌酐、尿素氮均在正常范围内。（4）肝功能损害：继续给予还原型谷胱甘肽1.2g静脉滴注，qd，保护肝功能。术后3天复查肝功能，ALT60U/L，AST55U/L，较术前进一步改善。（5）动脉夹层与假性动脉瘤：密切观察患者穿刺侧下肢感觉、运动功能、皮肤温度、足背动脉搏动情况，与对侧对比，判断有无动脉夹层或假性动脉瘤导致的下肢缺血。术后患者穿刺侧下肢感觉、运动正常，皮肤温度正常，足背动脉搏动良好，与对侧无明显差异。5.饮食与活动指导：术后6小时可给予患者少量温流质饮食，如米汤、菜汤等，观察患者有无恶心、呕吐等不适。术后12小时过渡到半流质饮食，如粥、烂面条等，术后24小时可恢复普通饮食。饮食宜清淡、易消化、富含营养，避免辛辣、油腻、刺激性食物，多吃新鲜蔬菜水果，保持大便通畅。术后6小时可协助患者在床上进行轻微活动，如翻身、活动非穿刺侧下肢，术后24小时可协助患者坐起，逐渐下床活动，但避免剧烈运动和长时间站立。指导患者循序渐进增加活动量，防止体位性低血压。6.疼痛管理：术后患者右上腹疼痛NRS评分2分，无需使用止痛药物。指导患者采用非药物止痛方法，如听音乐、聊天等分散注意力，缓解疼痛。术后3天，患者疼痛评分降至1分，基本无明显疼痛。7.健康宣教：向患者及家属详细讲解术后注意事项，包括导管护理方法、穿刺部位护理要点、饮食与活动要求、并发症观察方法等。告知患者定期复查肝功能、凝血功能、肿瘤标志物及影像学检查，了解病情变化。指导患者按医嘱服用抗病毒药物（恩替ka韦），不可自行停药或调整剂量，定期监测乙肝病毒相关指标。告知患者如出现穿刺部位出血、肿胀、疼痛加剧，或出现腹痛、腹胀、黄疸、发热等不适，应及时就医。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化心理护理：针对患者术前中度焦虑情绪，责任护士采用一对一沟通、案例分享、家属支持等多种方式进行心理干预，有效缓解了患者的焦虑情绪，使患者能积极配合治疗与护理。术前SAS评分从65分降至45分，达到了预期的护理目标。2.细致的术前准备：严格按照手术要求完成各项术前准备工作，如皮肤准备、肠道准备、药物准备等，确保手术顺利进行。特别是肠道准备过程中，密切观察患者排便情况，确保肠道准备合格，为手术操作提供了良好的条件。3.严密的术中监测与配合：术中密切监测患者生命体征，及时发现并处理患者出现的轻微腹胀等不适，准确传递手术器械和药品，为手术的成功完成提供了有力保障。4.全面的术后并发症预防：术后针对可能出现的出血、感染、造影剂肾病等并发症，制定了详细的观察与护理措施，密切观察患者病情变化，及时发现并处理了穿刺部位少量渗血的情况，未发生严重并发症，促进了患者的顺利康复。（二）护理不足1.疼痛评估频次不足：术后虽然对患者疼痛进行了评估，但在患者病情变化时（如活动后）未能及时增加评估频次，可能导致对患者疼痛变化的掌握不够及时。2.出院随访计划不够完善：虽然向患者及家属进行了出院健康宣教，但未制定详细的出院随访计划