双入口房室连接的护理个案

双入口房室连接的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女，4岁，因“反复咳嗽、气促2月余，加重3天”于2025年6月10日入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，生后常规体检时听诊发现心脏杂音，当时行心脏超声检查提示“先天性心脏病：双入口房室连接（左室型），室间隔缺损（膜周部，直径约8mm），肺动脉高压（中度）”，家长因患儿无明显症状未予特殊治疗。平素患儿活动耐量较同龄儿童差，跑跳后易出现气促、乏力，休息后可缓解。近2月来患儿反复出现咳嗽，伴活动后气促加重，夜间可平卧，无发热、咯血、水肿等症状，在外院予“头孢类抗生素”抗感染治疗后症状可暂时缓解，但易复发。3天前患儿咳嗽加重，咳白色泡沫痰，气促明显，活动后尤甚，休息时亦感呼吸费力，遂来我院就诊，门诊以“先天性心脏病：双入口房室连接，肺动脉高压”收入儿科心脏监护病房。（二）主诉与现病史主诉：反复咳嗽、气促2月余，加重3天。现病史：患儿2月前无明显诱因出现咳嗽，呈阵发性干咳，伴活动后气促，无发热、喘息、呕吐等症状，就诊于当地医院，查胸片提示“心影增大，肺血增多”，予“头孢克洛”口服3天后咳嗽稍缓解，但气促症状仍存在。此后患儿咳嗽、气促症状反复出现，先后2次在当地医院住院治疗，均予抗感染、止咳、平喘等对症处理后症状缓解出院。3天前患儿咳嗽加重，咳白色泡沫痰，量不多，气促明显，活动后即出现，休息时呼吸仍较急促，夜间能平卧，无呼吸困难、发绀。为求进一步诊治，今日来我院门诊，行心脏超声检查示“双入口房室连接（左室型），室间隔缺损（膜周部，直径约9mm），肺动脉高压（重度，估测肺动脉收缩压85mmHg），左心室增大（LVEDD42mm，LVESD28mm，LVEF58%）”，门诊遂以“先天性心脏病：双入口房室连接，肺动脉高压”收入院。患儿自发病以来，精神欠佳，食欲有所下降，睡眠尚可，大小便正常，体重近2月增长约0.3kg。（三）既往史与个人史既往史：平素体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。预防接种按国家计划进行。个人史：G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，出生时无窒息史。混合喂养至1岁，1岁后改为普食，现饮食规律，无挑食、偏食。大运动发育稍落后于同龄儿童，1岁会坐，2岁会走，现能独立行走，但跑跳时易疲劳。语言发育正常，能说完整句子，可与家人正常交流。（四）身体评估T36.8℃，P132次/分，R32次/分，BP95/60mmHg，SpO92%（自然空气下），体重15kg，身高98-。患儿神志清楚，精神欠佳，营养中等，发育稍落后。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，无发绀。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，前囟已闭，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度对称，呼吸稍促，节律规整，双肺叩诊清音，双肺听诊可闻及散在湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外1.5-，搏动范围约2-×2-，未触及震颤。心界向左下扩大，心率132次/分，律齐，心音尚有力，P2亢进，胸骨左缘第3-4肋间可闻及Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音，传导广泛。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿，神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.心电图（2025年6月10日）：窦性心动过速，心率130次/分，左心室肥厚伴劳损，电轴左偏（-30°），ST-T改变（Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5、V6导联ST段压低0.1-0.2mV，T波倒置）。2.胸片（2025年6月10日）：心影增大，呈“二尖瓣型”，心胸比0.62，左心室增大为主，肺动脉段突出，肺门血管影增粗，肺野透亮度降低，肺血增多，肋膈角清晰。3.心脏超声（2025年6月10日）：心房正位，心室右襻，房室连接方式为双入口房室连接（左室型），即左右心房均通过共同房室瓣开口于左心室，右心室发育不良（RVEDD15mm），室间隔缺损（膜周部，直径约9mm），缺损位于室间隔流入道与小梁部交界处，左向右分流为主，分流速度3.2m/s，跨瓣压差41mmHg。共同房室瓣形态尚可，活动可，轻度反流。肺动脉瓣形态及活动正常，肺动脉主干内径22mm，左肺动脉内径10mm，右肺动脉内径9mm，估测肺动脉收缩压85mmHg（重度肺动脉高压）。左心室增大（LVEDD42mm，LVESD28mm），左心室壁厚度正常（室间隔厚度6mm，左室后壁厚度6mm），左心室射血分数58%。右心房稍大（RA25mm×30mm），左心房大小正常（LA28mm×32mm）。主动脉瓣形态及活动正常，主动脉根部内径18mm。4.血常规（2025年6月10日）：WBC11.2×10/L，N65%，L30%，Hb125g/L，PLT230×10/L。5.生化检查（2025年6月10日）：肝肾功能、电解质、血糖均正常，CK-MB25U/L（正常参考值0-24U/L），BNP350pg/ml（正常参考值0-100pg/ml）。6.动脉血气分析（2025年6月10日，自然空气下）：pH7.42，PaO65mmHg，PaCO35mmHg，BE-1.5mmol/L，HCO23mmol/L。（六）诊断与鉴别诊断1.主要诊断：先天性心脏病：双入口房室连接（左室型），室间隔缺损（膜周部），重度肺动脉高压，左心室增大，心功能Ⅲ级（NYHA儿童分级）。2.鉴别诊断：（1）完全性房室间隔缺损：患儿心脏超声提示双入口房室连接，左右心房均连接至左心室，而完全性房室间隔缺损表现为房室瓣上下均有缺损，形成共同房室瓣，左右心房分别连接至左右心室或共同心室，心脏超声可明确鉴别。（2）单心室：单心室是指一个心室腔同时接受左右心房的血液，常合并大动脉转位等畸形，而双入口房室连接是指两个心房均连接至一个心室（通常为左心室），另一个心室发育不良，两者在心脏结构上有一定区别，心脏超声可清晰显示心室结构及房室连接方式，有助于鉴别。（3）肺动脉闭锁合并室间隔缺损：此类患儿常表现为发绀明显，肺动脉瓣闭锁，肺动脉血供依赖动脉导管或侧支循环，心脏超声可见肺动脉瓣闭锁，与该患儿肺动脉瓣形态正常不符，可排除。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.气体交换受损与肺动脉高压、肺血增多导致肺淤血有关。2.活动无耐力与心功能不全、氧供不足有关。3.营养失调：低于机体需要量与心功能不全导致食欲下降、能量消耗增加有关。4.焦虑与疾病认知不足、担心手术效果有关（患儿及家属）。5.有感染的危险与机体抵抗力下降、肺淤血有关。6.知识缺乏与家属对疾病治疗、护理及康复知识不了解有关。7.潜在并发症：心力衰竭、心律失常、肺栓塞。（二）护理目标1.患儿气体交换功能改善，SpO维持在95%以上，呼吸平稳，双肺湿性啰音消失。2.患儿活动耐力逐渐提高，能耐受日常轻微活动（如自行进食、玩耍）而无明显气促、乏力。3.患儿营养状况改善，体重在住院期间增长0.5kg以上，食欲恢复正常。4.患儿及家属焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理。5.患儿住院期间无感染发生，体温正常，血常规等感染指标正常。6.家属掌握疾病相关知识、护理要点及康复注意事项。7.患儿未发生心力衰竭、心律失常、肺栓塞等并发症，或并发症发生时能及时发现并处理。（三）护理计划1.气体交换受损的护理计划：（1）环境与体位：保持病室安静、整洁，温度控制在22-24℃，湿度55-65%。给予患儿半卧位或抬高床头30°-45°，以减轻肺部淤血，改善呼吸。（2）氧疗护理：根据患儿SpO情况给予鼻导管或面罩吸氧，维持SpO在95%以上。密切观察氧疗效果，及时调整氧浓度，避免氧中毒。（3）病情观察：密切监测患儿生命体征，尤其是呼吸频率、节律、深度及SpO变化，每1-2小时记录一次。观察患儿有无呼吸困难、发绀加重等情况，听诊双肺呼吸音，及时发现肺部啰音变化。（4）用药护理：遵医嘱给予利尿剂（如呋塞米）、血管扩张剂（如西地那非）等药物治疗，观察药物疗效及不良反应。使用呋塞米时注意监测电解质，防止低钾血症；使用西地那非时观察患儿有无头痛、面部潮红、低血压等不良反应。2.活动无耐力的护理计划：（1）活动指导：根据患儿心功能情况制定合理的活动计划，急性期卧床休息，减少活动量。病情稳定后逐渐增加活动量，从床上翻身、坐起开始，过渡到床边站立、行走，每次活动时间不宜过长，以患儿不感到疲劳为宜。（2）生活护理：协助患儿完成日常生活活动，如进食、穿衣、洗漱等，避免患儿过度劳累。将患儿常用物品放在易取处，减少患儿活动距离。（3）观察活动反应：每次活动后观察患儿的心率、呼吸、SpO及精神状态，若出现心率加快（超过基础心率20次/分）、呼吸急促、SpO下降、乏力明显等情况，应立即停止活动，给予休息。3.营养失调的护理计划：（1）饮食指导：给予高热量、高蛋白、易消化的饮食，如牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼肉等。少量多餐，避免一次进食过多增加心脏负担。食物宜清淡，避免过咸、过甜、油腻食物。（2）进食护理：创造安静、舒适的进食环境，鼓励患儿进食。对于食欲差的患儿，可遵医嘱给予助消化药物，如胃蛋白酶合剂。进食时采取半卧位，避免进食时呛咳、误吸。（3）营养监测：每周测量患儿体重2次，记录进食量，评估营养状况改善情况。监测血常规、生化指标，了解蛋白质、电解质等营养物质的摄入与代谢情况。4.焦虑的护理计划：（1）沟通与心理支持：主动与患儿及家属沟通，耐心倾听其诉求，向其介绍疾病的病因、治疗方案、预后及成功案例，减轻其对疾病的恐惧和担心。对于患儿，可通过玩具、动画片等方式转移其注意力，缓解焦虑情绪。（2）家庭参与：鼓励家属参与患儿的护理过程，如喂食、陪伴玩耍等，增强患儿的安全感。给予家属心理支持，帮助其树立治疗信心。5.有感染危险的护理计划：（1）预防感染：严格执行无菌操作技术，加强皮肤、口腔护理，每日为患儿擦浴、口腔护理2次。保持病室空气流通，每日开窗通风2-3次，每次30分钟。限制探视人员，避免交叉感染。（2）病情观察：密切监测患儿体温变化，每日测量体温4次。观察患儿有无咳嗽、咳痰加重、肺部啰音增多等感染迹象，及时发现并处理。（3）疫苗接种：在患儿病情稳定后，根据医生建议及时补种预防接种疫苗，增强机体抵抗力。6.知识缺乏的护理计划：（1）健康宣教：通过口头讲解、图文资料、视频等方式向家属普及疾病相关知识，包括疾病特点、治疗过程、护理要点、用药注意事项等。定期组织家属座谈会，解答家属疑问。（2）出院指导：提前向家属做好出院后的康复指导，包括饮食、活动、用药、复查等方面的内容，确保家属能正确护理患儿。7.潜在并发症的护理计划：（1）心力衰竭：密切监测患儿心率、呼吸、血压、尿量变化，观察有无呼吸困难、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰、肝脾肿大、下肢水肿等心力衰竭表现。遵医嘱给予强心、利尿、扩血管药物，严格控制液体入量和输液速度，避免加重心脏负担。（2）心律失常：监测患儿心电图变化，观察有无心律失常的迹象，如心率过快、过慢、心律不齐等。备好抗心律失常药物及除颤仪，一旦发生心律失常，及时通知医生并配合处理。（3）肺栓塞：观察患儿有无突发胸痛、呼吸困难、咯血、SpO急剧下降等肺栓塞表现。鼓励患儿在床上适当活动，定时翻身，避免长时间卧床导致血栓形成。对于长期卧床的患儿，遵医嘱给予抗凝药物预防血栓。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（入院第1-3天）患儿入院时精神欠佳，呼吸急促，SpO92%（自然空气下），双肺可闻及散在湿性啰音。立即将患儿安置于儿科心脏监护病房，给予半卧位，鼻导管吸氧（氧浓度30%），监测生命体征、SpO及心电监护。遵医嘱急查血常规、生化、BNP、动脉血气分析等检查，建立静脉通路，给予呋塞米10mg静脉推注（q12h）利尿，减轻肺部淤血；西地那非15mg口服（tid）降低肺动脉压；头孢曲松钠1.0g静脉滴注（qd）抗感染治疗；同时给予营养心肌药物（如磷酸肌酸钠）保护心肌细胞。护理人员密切观察患儿病情变化，每1小时监测一次生命体征及SpO，记录出入量。入院第1天下午，患儿SpO升至95%，呼吸频率降至28次/分，双肺湿性啰音较前减少。但患儿尿量较少，仅200ml/24h，遵医嘱增加呋塞米剂量至15mg静脉推注（q12h），并监测电解质，结果提示血钾3.4mmol/L，给予口服补钾溶液（10%氯化钾）5ml口服（tid）。入院第2天，患儿尿量增至450ml/24h，双肺湿性啰音基本消失，呼吸平稳，SpO维持在96-98%。患儿食欲略有改善，能进食少量牛奶（约100ml/次，每日5次）。此阶段重点加强氧疗护理和用药护理，密切观察药物疗效及不良反应。同时与患儿家属进行充分沟通，向其介绍病房环境、医护团队及治疗方案，缓解家属的焦虑情绪。由于患儿年龄较小，对医院环境陌生，表现出哭闹不安，护理人员通过玩具、讲故事等方式与患儿建立良好的护患关系，减轻其恐惧心理。（二）病情稳定期护理（入院第4-7天）患儿病情逐渐稳定，呼吸平稳，精神状态好转，能自行玩耍。心电监护示心率维持在110-120次/分，血压90-100/55-65mmHg，SpO96-98%（自然空气下）。遵医嘱停用鼻导管吸氧，改为自然空气呼吸。调整药物剂量：呋塞米改为10mg口服（q12h），西地那非继续15mg口服（tid），头孢曲松钠使用5天后停用。护理人员根据患儿心功能情况，指导其进行适当活动，如在床上翻身、坐起，床边站立等，每次活动时间10-15分钟，每日3-4次。活动后患儿无明显气促、乏力表现。饮食方面，鼓励患儿进食高热量、高蛋白食物，如鸡蛋羹、鱼肉泥等，患儿食欲明显改善，每次进食量增至150-200ml，每日5-6次，每周测量体重增至15.5kg。此阶段加强活动指导和营养支持，同时开展健康宣教工作。向家属详细讲解药物的服用方法、剂量及注意事项，如呋塞米应在早餐后服用，避免夜间排尿过多影响睡眠；西地那非可能引起头痛、面部潮红等不良反应，如出现应及时告知医护人员。指导家属如何观察患儿病情变化，如呼吸、心率、精神状态等，以及如何做好皮肤、口腔护理，预防感染。（三）术前准备期护理（入院第8-14天）患儿经治疗后病情稳定，心功能改善至Ⅱ级，肺动脉高压较前有所降低（复查心脏超声提示估测肺动脉收缩压65mmHg），符合手术指征，医生决定为其行“双入口房室连接矫治术+室间隔缺损修补术”。术前完善各项检查，如凝血功能、传染病筛查、胸片、心电图等，均未见明显手术禁忌证。术前护理重点包括：1.心理护理：患儿及家属对手术存在恐惧和担心，护理人员再次与家属沟通，详细介绍手术过程、麻醉方式、术后监护及预后情况，邀请已手术成功的患儿家属分享经验，增强其信心。对于患儿，通过给予安抚奶嘴、喜欢的玩具等方式，减轻其对手术的恐惧。2.术前准备：遵医嘱进行术前禁食禁水（术前6小时禁食，4小时禁水），备皮（胸部、会阴部），留置胃管、导尿管，术前30分钟给予抗生素（头孢呋辛钠0.5g）静脉滴注预防感染。完善术前健康教育，指导患儿及家属术后配合要点，如术后咳嗽、咳痰的方法，如何配合呼吸机治疗等。3.病情监测：术前密切监测患儿生命体征、SpO及心功能变化，确保患儿以最佳状态迎接手术。患儿术前生命体征平稳，精神状态良好，无感染迹象。（四）术后监护期护理（术后第1-7天）患儿于入院第15天在全麻体外循环下行“双入口房室连接矫治术+室间隔缺损修补术”，手术过程顺利，历时4小时，术后转入心脏外科重症监护病房（CSICU）。1.循环系统监护：术后给予心电监护，监测心率、心律、血压、中心静脉压（CVP）变化。患儿返回ICU时心率125次/分，心律齐，血压85/50mmHg，CVP8-HO。遵医嘱给予多巴胺5μg/（kg·min）、米力农0.5μg/（kg·min）静脉泵入，维持循环稳定。密切观察患儿四肢末梢循环情况，如皮肤温度、颜色、毛细血管充盈时间，每小时记录一次。术后第2天，患儿循环稳定，逐渐减少血管活性药物剂量，术后第4天停用多巴胺和米力农，血压维持在90-95/55-60mmHg，CVP6-8-HO。2.呼吸系统监护：术后患儿带气管插管接呼吸机辅助通气，模式为SIMV，潮气量8ml/kg，呼吸频率20次/分，FiO40%，PEEP5-HO。密切监测血气分析结果，根据血气调整呼吸机参数。术后第1天血气分析：pH7.43，PaO95mmHg，PaCO38mmHg，BE-0.5mmol/L，逐渐降低FiO至30%。术后第3天，患儿自主呼吸良好，意识清楚，遵医嘱拔除气管插管，改为鼻导管吸氧（氧浓度25%），SpO维持在97-98%。指导患儿有效咳嗽、咳痰，给予雾化吸入（生理盐水+布地奈德）q6h，促进痰液排出，双肺呼吸音清晰，未闻及啰音。3.引流管护理：术后留置纵隔引流管、心包引流管各一根，妥善固定引流管，保持引流通畅，观察引流液的颜色、性质和量。术后第1天引流液为血性，量约150ml，术后第2天引流液逐渐减少，颜色变淡，术后第3天引流液量＜50ml/24h，遵医嘱拔除引流管。留置导尿管期间，保持尿管通畅，观察尿量及尿色，术后第1天尿量约500ml，尿色清亮，术后第4天拔除导尿管，患儿能自主排尿。4.伤口护理：观察手术切口有无渗血、渗液，保持切口敷料清洁干燥。术后第1天切口敷料干燥，无渗血渗液，术后第7天切口愈合良好，给予拆线。5.疼痛护理：患儿术后出现切口疼痛，哭闹不安，评估疼痛评分4分（FLACC评分法），遵医嘱给予布洛芬混悬液5ml口服（q6h），疼痛缓解，患儿能安静休息。6.营养支持：术后第1天给予肠内营养（鼻饲牛奶），从20ml/h开始，逐渐增加至50ml/h，观察患儿有无腹胀、腹泻等不适。术后第3天拔除胃管，改为经口进食，从少量流质饮食开始，逐渐过渡到半流质饮食、软食，患儿进食良好，无消化道不适。（五）术后康复期护理（术后第8-14天）患儿术后病情稳定，转入普通病房继续治疗。此阶段护理重点为康复指导和出院准备。1.活动指导：根据患儿恢复情况，逐渐增加活动量。术后第8天，患儿能在病房内缓慢行走，每次10-15分钟，每日3-4次；术后第12天，能自主上下楼梯，活动后无明显气促、乏力。指导患儿避免剧烈运动，如跑跳、攀爬等，防止过度劳累。2.用药护理：术后遵医嘱继续服用西地那非10mg口服（tid），螺内酯5mg口服（qd），呋塞米5mg口服（qd），阿司匹林50mg口服（qd）。向家属详细讲解药物的作用、服用方法及注意事项，如阿司匹林应在饭后服用，避免胃肠道刺激；定期复查凝血功能，根据结果调整药物剂量。3.复查与随访：术后第10天复查心脏超声，提示“双入口房室连接矫治术后，室间隔缺损修补完整，肺动脉收缩压降至40mmHg（轻度），左心室大小基本正常（LVEDD38mm，LVESD25mm），左心室射血分数65%，共同房室瓣轻度反流”。告知家属出院后1个月、3个月、6个月、1年定期复查心脏超声、心电图、血常规、生化等检查，如有不适及时就诊。4.出院指导：（1）饮食：给予高热量、高蛋白、易消化的饮食，少量多餐，避免过饱。保持饮食均衡，多吃新鲜蔬菜水果，预防便秘。（2）活动：逐渐增加活动量，避免剧烈运动，可进行散步、慢跑等轻度运动，以不感到疲劳为宜。（3）用药：严格按照医嘱服药，不可自行增减剂量或停药。注意观察药物不良反应，如出现异常及时就医。（4）预防感染：注意保暖，避免受凉，少去人群密集的场所。保持皮肤清洁，勤换衣物，预防皮肤感染。（5）伤口护理：出院后保持手术切口清洁干燥，避免抓挠，如出现切口红肿、渗液等感染迹象，及时就诊。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.多学科协作护理：在患儿治疗过程中，护理团队与医生、营养师、康复师等密切配合，制定个性化的护理方案。如营养师根据患儿营养状况制定饮食计划，康复师指导术后康复训练，形成了全方位的护理模式，促进了患儿的康复。2.精细化病情监测：术后采用多参数监护仪密切监测患儿生命体征、循环、呼吸等指标，及时发现病情变化并采取